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民医讲汤液经法第10讲:肾脏病方

 武沄居 2014-02-01

日期:10.10.03

肾脏病大小补泻四方


赤脚民医(404993129)  19:30:15
大家好,今天是双休日,我们继续学习汤液经法。

赤脚民医(404993129)  19:31:22
今天学习的内容是:肾脏病证方治。准备快一点讲,把四个方子全讲完。告一段落,后面的内容不准备再讲了。
小泻肾汤:主小便赤少,少腹满,时足胫肿者。方:茯苓,甘草,黄芩各三两。以水三升煮取一升,顿服。
第一,组方结构。茯苓味甘属土,甘草味甘属土,黄芩味苦属水。二土一水,泻水中寓补水,使泻而勿过。是名小泻肾汤。是泻肾汤的基础方。
茯苓为君,甘草为臣,黄芩为使,无佐监。
主病者为君。条文方证中的主要几个证候,是茯苓证。第一证,小便赤少这个证。小便少,就是不利的表现形式之一,是茯苓证。小便赤,一般应当是黄柏证,这里证轻且表现为有水气,水与热互结,并且可能有潜血的证。所以用黄芩更确切一些。当然,如果没有水气,用黄柏是完全可以的。
黄芩所主,不仅主上焦之热,主止血,并主下焦,在少腹部位。也就是与厥阴相表里的地方,是通过少阳这个通道过来异地管辖的。
少腹满这个证。这个少字是有的版本加上去的,本来是没有问题的。但是,这里的问题的,这个方子里的茯苓甘草相配,不只是主少腹满,也并能主大腹满。仲景方中就有腹满者加茯苓的法则,就是有水气而虚的时候的腹满。茯苓本身主小便不利而少腹满。加了甘草就并主大腹了。
所以这个字去掉也不影响方证意义。
时足胫肿者,这是有水气,肾邪外现,肾实,就是肾邪水邪实的证候。这个是茯苓证,利水气。同时黄芩助茯苓。这是黄芩与茯苓配伍产生一个药能,就是本经中黄芩所主的逐水的药能补激发出来了。当然,黄芩与芍药配伍会产生下血痹的药能。单用没有这个药能。
所以,足胫肿是茯苓黄芩合证。

这个方子可以变化出很多类方。这是基础方。如果临床见证有变,就可以在这个方子的基础上加以变化,不是死扳硬套这个方子的。目前在医界出现了一股小小的潮流,就是用易术法推测哪一脏虚或实,就套用汤液经法中的固定的方子来施治,并美其名曰,汤液三十六方可以包治一切疾病。这是机械论的表现,不可取的。
如果这个证中没有热象,水气不是在下部,而是在上焦,例如表现为胸中满,短气,咳痰,气道不利。则去黄芩,改用杏仁。就是茯苓杏仁甘草汤。这是仲景根据这个方子变化出的一个经方。
算是一个变化。
如果兼目赤,可加牡丹。小便有血或潜血,可以用阿胶,或地榆。
这里只是举几个变化的例子。大家自己可以按照经方法则临证自行推演。

下一个方子。大泻肾汤:主小便赤少,或时溺血,少腹迫满而痛,腰中沉重如折,耳鸣者。

方:茯苓,甘草,黄芩各三两,大黄,芍药,干姜各一两。以水五升煮取二升,日二服。

这个由小变大的组方法则以前讲过了,不再重复。下面只讲方证。

小便赤少,这个证提示一下小方中的证还存在,但是不必全都一一列出了。然后接着提示几个新证。时溺血,这个下部出血,正是黄芩所主。是黄芩证。当然黄芩也主上部出血。包括肌皮渗血,也可以用黄芩粉粉之。鼻衄也可以黄芩粉吹鼻。黄芩的止血效果,与大黄相配,表现得更好。
我们看一下鲁府禁方,这本书里面就有一个小方子,叫将军丸,是主吐血上部出血的。同时在小注中强调,如果是下部出血,则用黄芩汤送服。
这个将军丸,就是单味大黄研末为丸。
下一证。少腹迫满而痛。迫是急迫,轻则芍药主之,重者甘草主之,或芍药甘草共主之。所以方中用了芍药。满,这个满在大腹则用厚朴,今在少腹而痛,同时有小便少这个证,小便少而少腹满,说明的水结在膀胱,是茯苓证,如果有急结现象,还得加桂枝开结气。这里不只是水结,并且痛了。不只痛,而且有时下血现象,说明同时还有血结。是水与血互结在下焦。因此是茯苓大黄合证。大黄主少腹满痛之属血结者,并主如狂,暮则谵语,如见鬼状。
虽然条文中没有明示,但是从药证一推测,就可以知道了。
只要掌握了经法,就可以见经方中未言之言。
下一证,腰中沉重如折。这个以前讲过,是干姜证。可是干姜与甘草合用共主之。就是寒着于肾之外府,水寒之气。局部有寒,局部有热。膀胱热而肾外府寒。所以方子也寒热并用。
耳鸣是茯苓证,水气所为患也。
在仲景的方子里面,水与血互结的有一个峻方,甘遂阿胶汤。而这个方子就比甘遂阿胶汤和缓很多。
如果其人面色黑,水气溢于皮内肉外。加防己黄芪石膏,如防己茯苓汤。
肾实则泻,这个肾不只是表现在水的一方面,同时也表现在寒的一方面。 这个汤液经中没有讲,只是提示了一下水气 为病。但是寒气为病的情况,我们也常会遇到。如:其人骨痛,阴痹,腹胀,腰痛,大便难,肩背项强痛,时眩仆等。这时,可以考虑桂枝加葛根汤。或其加减方。我们要知道有这样一种变例。

下面,小补肾汤:主虚劳失精,骨蒸,羸瘦,脉快者。方:地黄,竹叶,甘草各三两,泽泻一两。
第一,组方结构。地黄味苦属水,竹叶味苦属水,甘草味甘属土,泽泻味咸属火。是二水一土,补多泻少,是名小补肾汤。这是释汤名。

地黄为君,竹叶为臣,甘草为佐监,泽泻为使役。
第二,方证药证。这个方证主要体现在君药的药证上。就是地黄证。第一证,虚劳失精,有的版本做少精。这个说法是可取的,至少有重要的参考意义。这是地黄证。
少精主要是生地证。失精是熟地证。但看后面的证,骨蒸,这个与前面证一合看,就是生地黄证了。所以,本方中的地黄是生地黄。  
竹味主心烦,或烦热汗出。这里没有明显出来。做为潜在证,或隐证。同时主要是助地黄的,为臣药。虽不见其证,但有其用。后面的甘草证,泽泻证,都没有明确表现出来。也是一个道理,无其证,有其用。这个用是什么呢?
就是甘草制约地黄,使苦坚而勿过,用中焦之土来制约一下子下焦。  
地黄竹味之补,苦以坚肾,肾苦燥,食咸以润之。这个泽泻也是制约地黄的。泽泻与地黄的配伍法则,在仲景的肾气丸中就体现到了。得到了广泛的应用。
赢瘦,本是麦门冬证,但是,同时也是地黄证。是麦冬地黄共主之证。但是二者还是有差别的。侧重点不同。麦冬的枯瘦,兼咽喉不利,或汗出,口渴。地黄的瘦,可见夜半咽中干痛。并脐下不仁。这是麦冬所没有的。     
地黄补水,泽泻利水。这样形成一个良好的水循环,成为活水,而不是死水。这是经方的妙用之一。除了地黄常配泽泻外,地黄麦冬二味还常与半夏相配,这时可不必用酒。仍然使二味俱有流动之性。使方子有灵动性。  
但是,有见血出的时候,就不宜泽泻了。泻泽之咸,不利止血,所以见血去之。
小便见血,去泽泻,倍地黄。地黄主止血,不是直接的止血,是使血归肝。有这样一种趋势。
与当归相比较。当归养血也好,补血也好。是把血引到体表了。而地黄正相反,补血凉血的同时,把血引向里,引向血库,就是肝脏了。
所以,地黄主静而当归主动。这是二者的区别所在。不是见血虚就不分差别地用。这里须细心,有分别地用。
若大便见血,去泽泻,同时加灶心土。现在城市里这味药不好弄到了。大清朝的时候,陈修园替我们想出过一个代用药,很管用。就是用赤石脂代替。  

为了这个代用药,人们走过不少湾路,曾经有用过烧红的砖头的,有用生黄土的。  
后来临床实践发现,用赤石脂效果很好,优于其它的代用品。这个做为临床医生要知道。
小便血时,也可以加地榆。大便血时,也可以用槐花。   
若苦遗精者,易生地为熟地。但是,量要加大。
昨天把地黄竹味的药证都讲过了。这里还剩一味药证没讲。就是,泽泻证:主小便冷,茎中痛,小便不利,苦眩冒者,或渴。见血者去之,少腹苦挛急者去之。
所以,在加减方中,见小便冷,茎中痛,或渴而小便不利者,等等证时,虽然有前述之证,仍宜用泽泻。
少腹挛急,是津伤在厥阴分野,加牡丹。若挛急而痛者,并加芍药。牡丹与芍药共主于少腹,但牡丹的位置要低于芍药一点点。芍药并主大腹痛,挛急痛。牡丹专主少腹。同时,这二味药还有一个共证,就是都主四肢挛急。四肢挛急时,二味药同时用。
原方中应有心烦证。有竹味,所以在见心烦时,不必加其它药了。直接使用原方。
赤脚民医(404993129)  20:42:24
如果出现腹中热,兼小便也有热感时,心中烦闷,怏怏不乐等,加栀子。
如果只是腹中热,或兼热痛。这个是地黄证所主。生地即可以了。不必加栀子。如果腹中热痛而兼下利者,是黄连证。要加黄连。注意这个区别。
胸中窒闷,加豉。懊恼亦然。
最后一方,大补肾汤:主精气虚少,腰痛,骨痿,不可行走,虚热冲逆,头目眩,小便不利,腹中急,脉软而快者。
方:地黄,竹味,甘草各三两,泽泻,桂枝,干姜,五味子各一两。
组方结构。在小补肾汤基础上加上小补肝汤,为大补肾汤。去掉了大枣。
所以,从方证上见,不仅有小补肾汤的方证,还可以见到小补肝汤的方证。虽然条文中小补肝汤的证候没有写,但我们读书时要知道有这个证。要于无证处看出证来。
就是心中恐疑,时多恶梦等这些证。
本方中是有的。
精气虚少,地黄证。腰痛,干姜证,以中制下之义。骨痿,地黄证,竹味助之,苦以坚之之义。不可行走是解释骨痿的,是自注文。虚热冲逆,是桂枝五味子合证。头目眩,是桂味合证。在小补肝汤中就解释过了。小便不利,泽泻证。腹中急,甘草证,甘以缓其急之义。
赤脚民医(404993129)  20:58:30
我们从方证药证的维度上来解释古经方的条文,这还是探索性的,以前在出版过的书中还没有一本是专门系统地从这个维度上来解释古经方的。所以,不妥之处在所难免。希望大家给予更多的批评和指正。今天就向大家汇报到这里。对汤液经法的汇报也告一段落。后面的内容没有太大的讲解的必要了。因为方证药证的法则掌握了,有了经法法则,按照这个法则去看后面的内容,眼下便豁然而解。并持着这个理念去看仲景的大论,也是一样,一脉贯穿,皆依此法则而释之。如果后面的内容看不明白,讲了也是无益的,一样不会明白。因为法则已经讲完了,就像读佛经一样,读到开篇的几品,全经的大义就应当明了了。
赤脚民医(404993129)  20:58:47
好,谢谢大家。晚安。

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