真武汤合五苓散原文地址：真武汤合五苓散治疗充血性心力衰竭的理论研究作者：张老师 心衰属于急症。但是从我们临床来看，中药治疗心衰效果很好，而且具有不容易反弹的特点。许多西医医师，普通病患及家属，包括很多中医师，并不知道这一点。这一误区需要纠正。 心力衰竭是一种复杂的临床症状群，是各种心脏病的严重阶段，其发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿。据我国50家医院住院病例调查，心力衰竭住院率只占同期心血管病的20%，但死亡率却占40%，提示预后严重。 真武汤系张仲景《伤寒杂病论》中所载。原文：少阴病，二、三日不已，至四、五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。真武汤方：茯苓三两，芍药三两，生姜三两切，白术二两，附子一枚炮去皮破八片。上五味，以水八升，去滓，温服七合，日三服。若咳者，加五味子半升，细辛、干姜各一两；若小便利者，去茯苓，若下利者，去芍药，加干姜二两；若呕者，去附子，加生姜，足前成半斤。 夫人一身制水者脾，主水者肾也。肾为胃关，聚水而从其类，倘肾中无阳，则脾之枢机虽运，而肾之关门不开，水即欲行以无主制，故泛滥妄行而有是证也。用附子之辛温壮肾之元阳，则水有所主矣。白术之温燥，建立中土，则水有所制矣。生姜之辛散，佐附子以补阳，于补水中寓散水之意。茯苓之淡渗，佐白术以建土，于制水中寓利水之道焉。而尤重在芍药之苦降，其旨甚微。盖人身阳根于阴，若徒以辛热补阳，不少佐以苦降之品，恐真阳飞越矣。芍药为春花之殿，交夏而枯，用之以极亟收散漫之阳气而归根。下利减芍药者，以其苦降涌泻也。加干姜者，以其温中胜寒也。水寒则肺则咳，加细辛、干姜者，胜水寒也。加五味子者，收肺气也。小便利者，去茯苓，恐其过利伤肾也。呕者，去附子倍干姜，以其病非下焦，水停于胃，所以不须温肾以行水，只当温胃以散水，且生姜功能止呕也。 真武汤治水三法临证运用 一、《伤寒论》真武汤组方特点 另一条是少阴病篇316条，“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便不利，或下利，或呕者，真武汤主之。” 前者为发汗过多，损伤阳气，外则不能解太阳之邪，内而伤及少阴之气；后者是少阴本经自病，阳虚水气内停证也。水的气化、温煦、统摄、输布等，主要依赖肾中阳气之蒸腾，如果肾中阳气虚弱，不能温化水气，则水便会成为致病因素而充斥于三焦，出现头眩、心下悸、气短、浮肿、畏寒肢冷、身痛，以及咳、呕等水气泛滥之证。真武汤正是为阳虚水泛而设，其方药不外乎扶阳与散水，即扶少阴心肾之阳，摄失约之水。方中用大辛大热之炮附子为主药，壮肾中之阳，使水有所主；辅以白术之苦燥，建立中气，使水有所制；佐以生姜温散水邪，更以芍药酸敛和营，使阳气归附于内，并可缓解附、姜之辛温，不使其伤阴。诸药相合，共奏温阳利水之功效。方名真武，盖取固肾之义。 二、真武汤治水三法 五苓散出自《伤寒论》。原文71条曰：“太阳病，发汗后，大汗出……若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”。74条云：“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入即吐者，名曰水逆，五苓散主之”。五苓散原为太阳蓄水证而设，其病机为：太阳外邪不解而随经入腑，邪与水结，膀胱气化失司，取五苓散通阳化气利水。 《素问.灵兰秘典论》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。五苓散由桂枝、白术、茯苓、猪苓、泽泻五味药组成，其中桂枝通阳化气，兼以解表；茯苓、白术健脾利水；猪苓、泽泻利水渗湿，全方共奏通阳化气利水之功。五苓散虽为太阳蓄水兼有表证而设，然临证时，不论表证有无，但见小便不利，便可选用，药证合拍，每每获效。本方原为散剂，临床应用可改为汤剂，收效更速。再之，五苓散中用“桂”的问题，历代医家有主张用桂枝，取其利水解表；有主张用肉桂，用其辛热，引入膀胱以化气。我们认为：一般有表证用桂枝，无表证用肉桂，临床上则桂枝、肉桂同用，往往疗效更佳。 西医理论认为：心力衰竭是由于任何原因的初始心肌损伤（心肌梗死、血流动力学负荷过重、炎症），引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血功能低下。此外，心力衰竭是一种进行性的病变，一旦起始以后，即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍可自身不断发展（self-perpetuating）。顽固性心衰主要见于进入中、晚期的严重器质性心脏病患者,多年老体弱,病程迁延日久。 本病属于中医学心悸、怔忡、喘证、痰饮、水肿等范畴。病位在心,涉及肺、脾、肾等脏。证属虚实夹杂,虚主要表现为阳气不足,以心肾两脏为主,实则为血瘀、痰浊。病机较为复杂,由于体质及病理阶段的不同,病变脏腑可有侧重,血瘀、痰浊可有偏重,所以在临床应灵活辨证施治,方能奏效。我们认为本病多由心肾阳气虚衰,瘀血、水饮停聚为患,治宜温阳行水,活血化痰,泻肺平喘。方中制附子、肉桂、生姜温心、脾、肾之阳;茯苓之甘淡渗利,健脾渗湿,以利水邪;白术健脾燥湿,以助脾之运化;泽泻、猪苓利水渗湿；白芍酸敛和阴，使阳气归于内，具有缓解附、桂辛热之性的作用。 附子：具有回阳救逆，补火助阳的功效，用于亡阳虚脱，肢冷脉微，阴寒水肿，阳虚。现代研究显示：附子具有对特异性体液免疫有促进作用；抗炎作用（可能附子本身具有糖皮质激素样作用）；附子含有乌头碱、次乌头碱、消旋去甲乌药碱等,消旋去甲基乌药碱有强心作用,乌头碱、次乌头碱有抗心肌缺血、缺氧的作用强心作用，增加冠脉流量，扩张血管作用，抗心律失常作用，抗凝，抗血栓作用。白芍：具有平肝止痛，养血调经，敛阴止汗的功效。现代研究显示：具有抗炎及免疫调节作用；增加心肌的营养性血流量；具有止痛作用。白术：具有健脾益气，燥湿利水的功效。用于脾虚，腹胀，痰饮眩悸，水肿。现代研究显示：具有强壮作用；利尿作用；促进细胞免疫功能；有血管扩张作用。生姜：具有解表散寒，温中止呕，化痰止咳的功效。现代研究显示：具有清除自由基，提高总抗氧化活性的作用；具有直接兴奋心脏作用，具有升压作用。茯苓：具有利水渗湿，健脾宁心的功效。用于水肿尿少，痰饮眩悸，脾虚食少。现代研究：具有增强细胞免疫反应作用；具有促进红细胞的造血功能。肉桂：具有补火助阳，引火归元，散寒止痛，活血通经的功效。用于肾虚作喘，阳虚眩晕，心腹冷痛。现代研究：具有免疫、抗炎作用；具有减少血管阻力的作用；增加冠脉流量；抗凝血作用；升白细胞作用；具有促皮质激素样和促儿茶酚胺释放作用；具有平喘作用。泽泻：具有利小便的功效。用于小便不利，水肿胀满，泄泻尿少，痰饮眩晕，高脂血症。现代研究：有降压、降血脂作用；有轻度降血糖作用；具有抗血小板、抗血栓形成及促进纤溶酶活性等作用。猪苓：具有利水渗湿的功效。用于小便不利，水肿，泄泻。现代研究：具有利尿作用。 |
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