|
患者基本情况，女，58岁，糖尿病史10余年。现注射诺和灵30R,早32U,晚26U,述空腹血糖12.4mmol/L,希望调整治疗方案。 问题1:接诊患者时，应了解患者的哪些病史信息？ 患者为中老年女性，糖尿病病程较长，现已应用胰岛素治疗。每日胰岛素用量较大，自测空腹血糖较高，血糖控制不理想。患者需要医生帮助她找出血糖控制不佳的原因，并指导其改善血糖控制。 血糖水平的影响因素血糖的高低受很多因素的影响，主要有饮食（品种、量），运动（量、持续时间），用药，情绪，睡眠等。此外，血糖监测有偶然性，单凭一次监测来判断患者血糖控制水平是不够的，应多次监测不同时间的血糖，找到其血糖波动的规律，同时配合糖化血红蛋白检查结果以了解患者的总体血糖控制水平。 应询问的情况 首先，应询问其饮食控制情况，饮食控制是降糖治疗的基础；体重变化可间接反映出患者摄入热量的多少。另外，患者用药依从性好坏直接影响到治疗效果。对于注射胰岛素的患者，低血糖发生率比口服药治疗的患者高，要注意识别低血糖后的高血糖。尿量也可间接反映出患者平素血糖的高低。睡眠好坏亦可影响空腹血糖的高低。询问有无其他可能影响血糖的疾病也是必不可少的。 临床信息 患者每日进食主食250g,有时进食水果；患者体重略有增加；用药无遗漏；有时感饥饿，进食后好转，多于下午及睡前发生；无多尿；无其他病史；睡眠不佳。 信息分析 ●患者每日主食量不多，有时进食水果可能对血糖有些影响。 ●体重略增加，说明每天进食食物的热量较其每日消耗量略多，故而其多余的营养物质可储存下来增加体重。 ●其用药依从性较好，不会因遗漏胰岛素而引起血糖波动。 ●有时饥饿感，则提示有可能有轻度低血糖，有待于进一步检测确定。 ●患者睡眠不佳，也可能成为其空腹血糖高的一个次要原因。 问题2:体检应注意的体征有哪些？ 对于糖尿病患者，控制体重也是糖尿病治疗中的一项内容，身高、体重是重要的体检项目，体重指数可间接反映患者的胰岛素抵抗情况。注意患者有无并发症，需要检查患者有无水肿、足背动脉搏动情况及皮肤有无破溃。皮肤感染亦可引起血糖升高。 临床信息 BP 130/70 mm.Hg.P 78次/分，身高155 cm,体重61 kg.心肺肝脾无异常，无皮肤感染，无水肿，足背动脉搏动好。 信息分析 目前评价患者是肥胖还是消瘦最简单的指标是体重指数，即体重（kg）/身高（m）2.体重指数18-24为正常，24~28为超重，>28为肥胖。从患者的身体及体重来看，属于“超重”状态。目前无严重糖尿病慢性并发症症状。 问题3:需要安排哪些辅助检查？ 患者已测空腹血糖，还需要测餐后2小时血糖及糖化血红蛋白。尿常规及肝肾功能是糖尿病患者的常规检查，对于选择用药有指导意义。血脂也是影响血糖的一个因素。 临床信息 患者早餐后2小时血糖高于正常值，但较空腹血糖低，糖化血红蛋白增高，肝肾功能正常，血脂增高。 信息分析 患者早餐后2小时血糖低于空腹血糖，考虑其早晚胰岛素用量比例不合适。糖化血红蛋白增高提示患者平素血糖控制不佳。尿常规蛋白阴性，血肌酐正常提示患者无明显肾脏并发症。患者肝肾功能正常，在考虑进一步用药时可不必过多考虑肝肾对药物排泄的影响。患者血脂增高可加重高血糖。 问题4:根据以上结果，考虑患者血糖控制不理想的原因有哪些？ ①该患者体重超重且体重仍在继续增加，提示其进食的热量有所超标。②患者空腹血糖高于餐后2小时血糖，说明其早餐前胰岛素用量足够，需调整晚餐前用药量。③患者高血脂、超重提示有胰岛素抵抗，影响患者的血糖控制。④睡眠不佳也可能造成空腹血糖少量增高。 问题5:根据患者情况，可从哪几个方面来调整患者的治疗方案？ 临床上血糖控制不佳的主要情况 ①患者血糖总体控制不良，任何时候血糖均高。②患者白天的血糖控制较好，晚餐后的血糖较高，持续到空腹血糖也较高。③患者白天的血糖控制较好，只是习惯于睡前进食一些食物而导致空腹血糖增高。④患者夜间出现低血糖，而引起低血糖后的高血糖。⑤黎明现象，即患者夜间血糖不高，也无低血糖，仅晨起时血糖增高。 鉴于上述各种情况，需加强血糖监测的密度。很多患者只要没有不适症状就认为血糖控制很好，平素很少测血糖或仅偶尔测一次空腹血糖，这样其出现高血糖时常不易察觉，导致血糖增高很长一段时间才被发现。而仅凭1~2次血糖高低，很难判断其血糖的波动规律，因此也很难及时合适地调整用药。因此，三餐前、三餐后2小时、睡前血糖都要监测，必要时还要监测夜间血糖，这样才能掌握一天中血糖的变化情况。 针对不同情况应给予调整的治疗方案①若此患者晚餐后血糖一直持续在较高水平，则增加其晚餐前的胰岛素用量；②若患者睡前及夜间有低血糖发生，则减少晚餐前的胰岛素用量，以避免发生低血糖，患者的空腹血糖会下降；③若患者夜间无低血糖发生，而晨起血糖升高，则可于睡前加用中效或长效胰岛素来降低空腹血糖；④若患者血糖波动大不易平稳，则可考虑将其胰岛素改为每日注射4次，白天三餐前注射短效或超短效胰岛素，睡前注射中效或长效胰岛素。 本例患者的治疗方案调整 ①首先应详细给患者制定饮食方案，嘱患者规律饮食。②密切监测各时间点的血糖（7~8个点，三餐前、三餐后、睡前及凌晨2:00时），了解其血糖波动规律，并发现有无低血糖。③联合应用二甲双胍、胰岛素增敏剂可减轻胰岛素抵抗，达到良好的降糖效果。④患者血脂增高以胆固醇为主，可用他汀类降脂药物。⑤根据其血糖变化调整胰岛素用量。 |
|
|
