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病例解析与评价 step1 病从口入 考虑急性胃肠炎 患者，男，15岁，因“发热、腹痛、腹泻3天”来本院急诊。患者3天前进冷食后出现上腹部持续性绞痛，阵发性加重，数小时后弥漫至全腹，排黄绿色稀便，量较多，无里急后重，便后腹痛无缓解；伴发热，体温最高39.5℃，有畏寒寒颤；无恶心呕吐，无黄疸。当地医院予补液及头孢曲松治疗，病人体温降至38℃，腹痛、腹泻有所好转，转入我院进一步诊治。 【分析讨论】青年男性，急性起病，表现为发热、腹痛、腹泻，抗生素治疗有好转。初步印象是夏季常见的急性胃肠炎。应重点询问病人有无不洁饮食史，有无其他同时进餐者发病，并立即行粪便常规和病原学检验。治疗上采取肠道隔离，充分补液，纠正肠道菌群紊乱，由于病人全身症状较重且抗生素治疗有效，应继续用抗生素治疗。
step2 波澜不惊 初诊急性阑尾炎
进一步追问病史，患者否认不洁饮食史，亦无明确的流行病学史。查体：T 38.4℃，P 130次/分，R 25次/分，BP 100/70 mmHg。急性病容，巩膜无黄染。心肺(-)。腹肌较紧，肝脾肋下未及，中上腹、麦氏点及左下腹压痛明显，反跳痛(±)，Murphy氏征(-)，肠鸣音活跃。 【分析讨论】 对于肠道感染而言，本例患者全身症状更重，腹部体征更为明显，压痛点多，有腹膜炎体征。少数肠道感染病原体能造成出血坏死性小肠炎，如耶尔森菌肠炎，但应警惕在“感染性肠炎”背后隐藏着严重急腹症的可能。一些急腹症可能以腹痛、腹泻为首发表现，如阑尾炎、空腔脏器穿孔、高位小肠梗阻、缺血性肠坏死等。 1.急性阑尾炎 患者虽有麦氏点压痛，但压痛点分散，也没有典型的转移性右下腹痛的病史，阑尾炎目前难以诊断。但是青年人急性阑尾炎炎症不易局限，容易发生坏死穿孔，穿孔后临床表现可能很不典型，必须保持警惕。 2.空腔脏器穿孔 在穿孔早期受腹膜炎症刺激，患者可表现为腹痛、腹泻。但是患者没有消化性溃疡病史，且餐后穿孔会引起严重的弥漫性腹膜炎，而患者起病已经3天，症状和体征又似乎太轻，整个临床经过难以用空腔脏器穿孔来解释。 3.缺血性肠坏死 患者3天来始终有排气排便，没有恶心、呕吐和血便，既往没有腹部手术史，也没有血栓形成的危险因素。查体肠鸣音活跃。因此高位小肠梗阻和缺血性肠坏死可能性较小。目前诊断尚不明确，应密切注意患者临床表现的变化，观察其对治疗的反应。
step3 山重水复 疑诊急性胰腺炎 实验室检查：急查血白细胞(WBC)12.8×109/L，中性粒细胞(GR)89.8%，血红蛋白(Hb)132 g/L，血小板(PLT)197×1012/L。粪便隐血(OB)(+)， WBC 18～22/μl，未见红细胞。予头孢哌酮+舒巴坦 2 g bid静点，整肠生口服，同时充分补液。但是患者症状无好转，体温升高至39.8℃，口服补液后腹痛明显加重，主要位于中上腹，屈曲位稍缓解。查体：中上腹压痛，肌紧张及反跳痛(+)。肠鸣音4～5次/分，调不高。 【分析讨论】 患者血WBC明显升高，粪便中有较多WBC，似乎支持急性胃肠炎。但经积极治疗24小时后症状反而加重，需认真考虑其他疾病的可能。目前无论症状还是体征均指向中上腹，应警惕该部位常见的急腹症，如急性胆囊炎、胰腺炎、肠梗阻及空腔脏器穿孔等。腹部X线平片和腹部超声检查很有必要，另外应查血肝肾功、淀粉酶(AMY)和脂肪酶(LIP)。 次日查血肝肾功正常，sAMY 112 U/L，LIP 508 U/L，8小时后复查sAMY 151 U/L，LIP 1138 U/L。腹部超声：脂肪肝，肝内胆汁淤积，胆囊大小正常，壁无增厚，内有泥沙样结石，肝内外胆管无扩张，因肠胀气严重，胰腺显示不清。腹部X线平片：左上腹数个气液平，未见膈下游离气体。 【分析讨论】 患者有中上腹的症状和体征，腹痛屈曲位缓解，超声发现胆囊结石，血中LIP明显升高，应考虑急性胰腺炎的可能。因病程已有4天，LIP升高对急性胰腺炎的诊断意义已经超过了sAMY，并且有较高的特异性。但是急性胰腺炎多表现为显著的肠胀气和便秘，也不好解释病程初期弥漫性腹痛。检查结果不支持急性胆囊炎及空腔脏器穿孔。虽然腹平片有小肠梗阻表现，但是有排便和肠鸣音，不能诊断完全性机械性肠梗阻。外科会诊意见：暂时没有急诊手术指征。 step4 突起风波 肠梗阻、盆腔脓肿接踵而至 对病人禁食水，补液，予奥美拉唑抑酸治疗，除头孢哌酮+舒巴坦外，加用甲硝唑1 g bid静点。患者腹痛明显缓解，体温降至正常，但出现恶心、呕吐，排便次数明显增多，10～15分钟1次，每次量少，有里急后重。查体：中上腹无压痛，下腹部压痛明显，左右对称，肌紧张及反跳痛(+)，肠鸣音减弱。直肠指诊：直肠前壁触痛明显。发病第5天查：血WBC 9.4×109/L， GR 74.7%，Hb 129 g/L，PLT 234×1012/L。黄软便，粪便常规+OB(-)。
【分析讨论】患者发热和上腹痛症状缓解，血WBC下降，说明治疗有效。但是又出现了左半结肠性腹泻，里急后重明显。由于粪便检查阴性，下腹部出现腹膜炎体征，结合直肠指诊应考虑盆腔脓肿形成。呕吐和肠鸣音减弱提示有肠梗阻的可能。这些用急性水肿性胰腺炎很难解释。应行影像学检查证实，并行诊断性穿刺。
step5 峰回路转 诊断重新回到原点
发病第6天复查腹部平片：左上腹及中腹部气液平明显增多，左上腹肠管明显扩张，呈“马蹄形”，肠壁增厚，不除外闭袢性肠梗阻。腹部CT：小肠明显扩张，机械性肠梗阻可能性大。胰腺未见异常。盆腔包裹性积液。盲肠粪石形成，小肠肠壁增厚，肠壁间积液。在超声引导下穿刺盆腔积液抽出少量黄色脓性液体。检验：细胞总数 14450/μl，WBC 1160/μl，多核89%，黎氏试验(+)。 【分析讨论】急性胰腺炎可以排除了。男性盆腔脓肿常见于急性阑尾炎、弥漫性腹膜炎治疗后及结直肠术后。该病人目前存在手术指征，需立刻手术治疗。 病人于发病第7天(就诊第4天)接受剖腹探查术。术中见大网膜向盆腔移行，部分充血坏死，伴有肠系膜根部扭转，造成屈氏韧带下约50 cm空肠高度扩张，肠壁缺血。阑尾坏死、穿孔、内有少量粪石。盆腔脓肿形成，包裹完整。 术后诊断：急性坏死性阑尾炎，阑尾穿孔，盆腔脓肿，继发性闭袢性肠梗阻。
step6 解疑释惑 掩卷谈谈常见与罕见
急性阑尾炎造成机械性肠梗阻虽然少见，但并非不可能。Gupta曾经报道过7例急性阑尾炎造成机械性肠梗阻的病例。Harris分析了194例穿孔坏死性阑尾炎，其中10例发生机械性肠梗阻，肠梗阻的病因包括：肿大的阑尾压迫末端回肠；阑尾炎症波及肠系膜上动脉，造成血栓形成，导致部分肠段缺血；大网膜移行包裹阑尾的过程中引起肠扭转。由于阑尾穿孔发生早，且受肠梗阻症状的掩盖，这类患者往往临床表现不典型，容易延误诊断。Smith分析了3418例急性阑尾炎，死亡31例，其中就有5例合并机械性肠梗阻。
这是一例不典型的急性坏死穿孔性阑尾炎，临床表现和手术所见与文献报道完全一致。病人最先表现出的“急性胃肠炎”实际上是阑尾炎症刺激肠道的结果，随后在大网膜移行包裹阑尾的过程中发生了肠系膜扭转，造成闭袢性肠梗阻。由于患者年轻，大网膜发育尚不完全，未能充分包裹阑尾，造成阑尾坏死穿孔后脓液流入盆腔。通过抗生素治疗患者脓肿得以局限，体温也有所下降，但闭袢性肠梗阻却趋于严重，影响血运几乎造成肠坏死。阑尾迅速发生穿孔可能是本例临床表现不典型的重要原因之一，在大网膜移行和脓液引流的过程中，患者的症状和体征一再发生变化，先后被怀疑为“急性胃肠炎、急性胰腺炎和肠梗阻”，致诊断“扑朔迷离”。但是临床医师坚持从最基本的病史和体征出发，密切追踪病人的病情变化，不断推敲自己的诊断，及时发现问题并下定决心剖腹探查，最终明确诊断为：急性坏死性阑尾炎，阑尾穿孔，盆腔脓肿，继发性闭袢性肠梗阻，及时挽救了患者的生命。
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