食管裂孔疝的内镜诊断价值

食管裂孔疝的内镜诊断价值

    食管裂孔疝( h i a t u s   h e r ni a ， H H) 以往主要靠x线诊断，近年来随内镜的普及，内镜下诊断的报道日渐增多， 但H H的内镜诊断价值研究较少， 且本病内镜下常与逆行性胃黏膜脱垂相混淆，易于误诊和漏诊。为提高对HH的内镜下认识， 我们对 1 1 2例H H患者的内镜下特征进行分析， 以探讨内镜对 H H的诊断价值。 

    1 资料与方法

    1.1 一般 资料 2 0 0 6年 7月 ～2 0 0 7年 7月， 在我院门诊接受胃镜检查6 4 8 2例，内镜诊断滑动型HH 1 1 2例， 其中6 2例于内镜检查前或检查后进行了x 线造影检查。男 6 0例，女5 2例；年龄 3 0～8 2岁， 其中< 4 0岁 9例，4 0～5 0岁1 1例， > 5 0～6 0岁 1 5 例，> 6 0～ 7 0岁 3 4例，>7 0岁以上 4 3例。主要症状有胸骨后疼痛， 上腹部或剑突下烧灼样痛、 腹胀、 反酸、 嗳气、 胸闷、 进食不畅等， 6例出现上消化道出血。

    1.2 检 查方法 应用 O l y mp u s及 P e n t a x型电子胃镜进行常规胃镜检查， 进入 胃内后反转胃镜观察胃底、贲门口。根据胃镜镜身的尺寸标志测量门齿至齿状线的长度和门齿至食管裂孔压迹的距离， 二者之差为疝囊的长度。并在退镜过程中观察食管黏膜的炎症改变情况。2 5例在食管下段齿状线附近取活检， 送病理检查。 

    1.3 诊断标准内镜诊断以叶萍等HH内镜诊断为标准， x线诊断以许国铭等  所著现代消化病学H H X线的直接和间接征象为标准。 

    2  结果

    2.1  HH内镜表现 胃镜下可见齿状线上移明显，门齿至齿状线的距离2 8～4 4 cm； 门齿至食管裂孔压迹的距离3 5～4 9 cm； 齿状线至食管裂孔压迹距离 2～1 0 c m，其 中 <4 c m者 2 3例( 2 0 ． 5 ％ ) ， 4—6 cm者73例 ( 6 5 .2 ％) ， >6 c m者1 6例 ( 1 4 ． 3 ％) 。静息状态下贲门口( 食管裂孔压迹) 松弛扩大，胃底u形倒镜观察有1 0 1例同时见到双环，即下面的裂孔压迹环和上面的贲门环。胃底黏膜松弛。合并反流性食管炎9 8例( 8 7 .5％) ，以食管下段炎症表现为重，尤其是齿状线附近明显，胃镜下见黏膜粗糙、充血、糜烂、溃疡、出血，部分可见黏膜隆起、占位；2 5例活检患者中，病理报告为炎性表现者2 1 例，4例为癌。 

    2.2  HH  X线表现钡餐透视检查6 2例，x线下膈上显示疝囊及食管胃环( B环) 出现者5 0例，疝囊内有粗大迂曲的胃黏膜皱襞影者2 6例， H i s角变钝者1 8例，7例未见明确表现。x线诊断与胃镜诊断符合者5 5例， 诊断符合率 8 8 .7 ％。 

    3 讨 论

    3.1  H H检出率和病因 以往文献报道 H H 的发病率多根据上消化道造影检查结果判断，以欧美发病率高，亚洲发病率低。本病在上消化道造影检出率为0 .1 8 ％ ～ 2 .1 9 ％，其中滑动型裂孔疝占7 0 ％ ～ 9 0 ％。内镜诊断 H H在国外已成为常规，国内内镜对HH的检出率各家报道不一， 为 0 .7 4 ％ ～  2 4.5％，男女性别相近。本组检出率为1 .7 2 ％。 H H的病因与某些先天性和后天性因素有关，以后天性因素为多。随着年龄增长，构成食管裂孔的肌肉组织及膈食管膜弹力组织萎缩，食管裂孔增宽，同时固定食管的有关韧带松弛，固定食管的能力减退，腹压增高时食管容易滑入胸腔，形成H H。发病率随年龄增高而增高，但与青年人胃癌不同，H H青年人发病率低，本组4 0岁以下占8 ％，6 0岁以后占6 8 .8 ％， 说明了后天因素的重要性。

    3.2  H H内镜特点  内镜下可以清晰看到 HH的改变征象。滑动型 HH内镜下可见如下特点：( 1 ) 齿状线上移。( 2 ) 食管裂孔压迹松弛、 宽大。胃底u形倒镜观察时多见到双环，即下面的裂孔压迹环和上面的贲门环，这是因为膈食管膜和食管周围韧带常松弛，食管裂孔增宽，逐渐失去了固定食管下段 和贲门的作用。( 3 ) 内镜下可见疝囊。在正常情况下，卧位时齿状线就在食管裂孔压迹处或其水平之下，当有裂孔疝时，随呼吸运动而开闭的食管裂孔压迹仍在原位， 而齿状线位置则上移，这两者之间形成 一袋状的疝囊。测量食管裂孔压迹处至齿状线的间距也就是疝囊长度，这是一绝对值，不受任何因素影响，是诊断裂孔疝的可靠依据。间距越长，内镜下疝囊越明显。( 4 )内镜下胃底黏膜松弛、 变浅或消失， 提示H i s角变钝或拉直。患者出现恶心症状时腹压增加，可见桔红色的胃底黏膜疝入食管内，此为内镜诊断裂孔疝的确凿证据。本组有6 8例可见此征象。

( 5 ) 反流性食管炎表现。多为黏膜粗糙，重者可见条形黏膜糜烂，甚至溃疡形成及食管狭窄。本组4例有癌变。 

    3.3  H H  X线特点x线对H H的诊断标准分直接征象和间接征象。x线直接征象为：( 1 ) 膈上显示疝囊； ( 2 ) 食管下括约肌环( A环) 升高和收缩； ( 3 ) 疝囊内有粗大迂曲的胃黏膜皱襞影； ( 4 ) 食管胃环( B环) 的出现， 为滑疝的特征。x线间接征象为：( 1 ) 膈食管裂孔增宽 > 2   e m； ( 2 ) 钡剂返流人膈 上疝囊；( 3 ) 食管胃角( H i s ) 变钝； ( 4)胃食管前庭部呈尖幕状。我院6 2例行钡餐透视检查，按此标准x线诊断与 胃镜诊断符合者 5 5例， 诊断符合率 8 8 .7 ％。7例未见明确表现者均是食管裂孔压迹至齿状线间距 <2 c m 以下， 说明内镜对H H的诊断比较灵敏、准确。

    3.4 鉴别诊断 H H是一种常见的消化系统疾病但在内镜下漏诊、 误诊时有发生。尤其易和逆行性胃黏膜脱垂混淆  ， 逆行性胃黏膜脱垂主要由于下食管括约肌松弛，加上剧烈的恶心、呕吐致腹内压增加， 将胃黏膜推入下段食管腔内。其内镜下特点有：( 1 ) 齿状线无移位； ( 2 ) 贲门部松弛，但无疝囊可见； ( 3 ) 当患者干呕或做腹压增加的动作时，胃黏膜突入食管腔， 当患者腹压减轻胃黏膜 自行返回至胃腔； ( 4 ) 可有反流性食管炎。两者鉴别的关键是注意有无齿状线上移。若在食管内观察到突人的胃黏膜， 同时齿状线无上移， 即诊断为逆行性胃黏膜脱垂；若同时齿状线上移，应诊断为滑动型 H H。

    3.5  临床特点 H H的临床表现多样 ， 症状从无到有， 甚至出现急症表现，易于误诊和漏诊 。主要症状有胸骨后痛、上腹部或剑突下烧灼样痛、腹胀、 反酸、嗳气、胸闷、进食不畅等，甚至上消化道出血，部分患者并发癌变。食管炎是 H H的主要并发症， HH中反流性食管炎的合并率为5 9 .6 ％ ～ 9 3 .7 ％。本组1 1 2例， 合并反流性食管炎 9 8例，与报道相符。 以食管下段炎症表现为重，尤其是齿状线附近明显，胃镜下见到黏膜粗糙、 充血、 糜烂、 溃疡、 出血表现，部分可见食管缩短、 狭窄及黏膜隆起、占位。本组2 5 例活检患者中，病理为炎性表现者2 1例，4例为癌。

    内镜对 HH的诊断具有观察直观、清晰、方便的特点，较X线诊断灵敏，且能观察有无并发症和活检，为 H H的有效检查手段。随着内镜检查的普及和内镜医师对 HH认识的重视，H H的内镜检出率会逐步提高。