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药物：医患的默契 药物一直是人类与疾病抗争的主要武器。处方是医生资格、权威、经验和学识的象征，更是不堪病痛困扰的病人们托付的希望。在很多情况下，处方越稀奇、越神秘、越复杂、越新鲜、越昂贵，便越能得到病人的信赖（20年前，还有些我认识的老医生们坚持要用拉丁文开处方）。医生们越有经验，对处方的魔力越能心领神会，驾轻就熟。处方的这种象征意义，古今中外似乎大同小异。我年轻时为应付考试背“新概念英语”，每读到英国外科医生沃克尔（Kenneth Walker）的《病人与医生》，总是忍俊不禁。写到这里时，自然而然地想到这段绝妙好词。我原本在此写的一大堆话，意思相近，但远不如50多年前沃克尔所叙述的那样生动有趣，因此统统删去，且当回文抄公，将沃克尔的文字译录于此： 这是一个怀疑的时代。对祖先笃信的许多事物，我们的信仰已减弱，但对瓶装药物治愈疾病的能力，我们的信念仍与祖辈一样坚定。国家卫生服务系统的药费已上升到了天文数字，且尚无停止攀升的迹象，足以证明现代人对药物的信仰。大多数去医院内科门诊就医的病人觉得，如果不能带回一些实实在在的东西，如一瓶药水、一盒药丸、一小瓶药膏回家，就不算得到了充分的治疗。门诊医生更是很乐意满足病人的这些要求。再没有比给予病人所要的东西而能更快地将他们打发走的方法了。因为国家卫生服务系统的大多数医生都在超负荷工作，很少有时间给病人提出忠告，如合理饮食、生活规律、克服坏习惯等等，所以他们几乎总是把瓶药、盒药、罐药开给病人。 也并非只有文盲和未受过良好教育的人才迷信药瓶，特别是那些由精明的药师用白纸包装、红蜡封口的药瓶。据记载，托马斯?卡莱尔听说朋友亨利?泰勒生病，立即前去探望，兜里揣着一瓶他夫人微恙时所用的剩药。对瓶中所装何药、他的朋友所患何病、他夫人以前所患又为何病，卡莱尔全不知情，但既然这药对他夫人的病如此有效，对另一种病也肯定同样有益。想到能对朋友有所帮助，他深感欣慰，急急忙忙赶到泰勒家里。他的朋友是否接受了他的药物帮助，历史没有记载，但极可能是接受了。服药的优点在于，服药者只需暂时忍受一下令人作呕的滋味，其他别无要求。这也正是所有病人对医生的要求——不添麻烦地将病治好。 药物：利益的诱惑 我接诊过一位老年女性病人。一个多月来，她感到头晕、无力、恶心、食欲不振。细问病史，得知她一个多月前体检做心电图发现有“房性早搏”，医生给她开了一种主要含有“苦参”的中成药，总共20瓶，嘱咐她每天三次，按时服药，服完后再来复查。 十几年过去了，我还记得这件事，是因为这位给老人开药的医生，我恰好认识。她是个文静秀气的姑娘，刚从医科大学毕业两三年，看上去纯朴天真，对人也很有礼貌。“房性早搏”是一种非常多见的心律失常，尤其是老年人，几乎人人都有，如果没有症状，无需特别治疗。我对体检发现的无症状性房性早搏，一般都不会告知病人，以免增加不必要的担忧。这种中成药，大约20多块钱1瓶，医生每开1瓶药，可得1元5角的“处方费”。利益之下，凡心易动。但这位姑娘的处方，却令我有些难过。我看过几篇国外学者的研究文章，得出的结论是，医务人员的医德水平随着从医时间的延长，会逐年下降，表现为利益欲求的增强及同情心的减弱。我觉得这些研究不无道理，因此年轻医生的逐利和冷漠，更使我感慨。 医生处方回扣，为祸甚烈，已引起众怒多年，但当事者对此总不能理直气壮，而是犹抱琵琶，半遮半掩。而医疗机构的药价加成，则是收入的主要来源之一，让病人多消费药物，是公认的买卖规则，自管理部门到医生护士，大家都心照不宣，共同维护集体的利益。多少病人不仅为此蒙受经济损失，更承受了许多额外的健康风险。我的一位远亲，上学体检时发现尿里有少许红细胞（医学上称为镜下血尿，多数难以明确原因，也不需特别治疗），被收进当地一家医科大学的附属医院。入院第一天起，医生们便往他的静脉和肌肉里注入五花八门的药物：两种抗生素、两种中药注射剂、一种“免疫调节剂”。住院第三天起，他出现持续发烧。父母焦急，和我通了电话。我让他出院休息，停用一切药物，很快热退康复。此类事情，远非个例。 药物回扣和以药养医，虽然千夫所指都是医生，但实际原因却涉及医疗体制和社会环境。相信随着相关管理措施的建立和落实，这些现象当可被遏制和改变。还有许多更为隐蔽的利益驱动，外行者则难窥其一二。美国一位女医生玛西娅?安吉尔（Marcia Angell）曾任世界上最权威的临床医学杂志——《新英格兰医学杂志》的主编。安吉尔医生在其所著的《制药业的真相》(The Truth about the Drug Companies)中，详细描述了制药公司如何采用种种手段，如赠送礼品、组织旅游、赞助“学术性会议”等，将医生们网罗门下，成为其产品的宣传者；如何通过铺天盖地的广告，夸大药物的作用或适用症，从而使美国成为一个过度用药的国家。 如何合理用药？ 合理用药，主要有两个方面：其一是用药均需有其特定的适应症，药物能不用者则不用，能精简者则精简；其二是恰当选药，即权衡利弊，尽量选用既有功效，副作用又小，且相对便宜的药物。 但要做到这两点，实非易事。我多年来对此常苦苦思考，但从未能想出一个对一般病人可普遍适用的建议。很多针对病人的科普文章，会列出详细的某类药物（如降压药或降糖药）的合理用药，我对这些建议是否有用或是否有益颇为怀疑，因为最终的具体用药仍取决于医生（也应当取决于医生）。对一般病人，以下几点，或能有所帮助： 第一，尽量不要自行用药。这些年来，由于医患的互信减弱，“自我医疗”类的宣传，包括图书、杂志、电视节目，很受欢迎。媒体、机构或个人，为能迎合大众，推销的“便方”、“验方”层出不穷。很多人喜欢听信宣传，按图索骥，以图方便。实际上，医疗是一门非常复杂的专业。学医之人，大多有过“三年级病”的经历，即在学习临床之初，似懂非懂之时，觉得教科书中的每一段症状描述，自己都有；每一项治疗方法，也都适合自己，因此满腹狐疑，忧心忡忡，恨不得穷尽检查，服尽药物。一般大众偶听宣传，自行用药，其滥用误用更是难以避免。 第二，和医生商量用药。有些人会在看病之前，先点药开方。这样做，不但失去了一个让医生进一步诊治的机会，有时还会损伤医生的自尊心。但在医生开完处方之后，则不必太顾及情面，而应以商量的口气和医生讨论以下问题：1所开药物，是否都有必要？2其效果如何？副作用如何？如同时服用其他药，它们的相互作用如何？ 3是否有其他副作用更小或更便宜些的药可替代？4自己的经济能力是否能负担得起？如果处方很大，或药物很昂贵，则不妨暂不取药，再找另一个医生商量。 第三，协调用药。很多人患病之后，求医心切，多方就医，也有人（特别是老年人）患有多种疾病，需在不同专业医生处就诊。现在医院分科很细，医生们往往只顾及自己专业的问题。因此，慢性病人到头来会发现自己的抽屉里所装的药物五花八门，甚至有十几二十种。药物之间，甚至中药西药之间都有相互的影响，或增加毒性，或降低疗效。在这种情况下，最好找一个自己比较信赖的医生，帮助对正在服用的所有药物进行一番梳理，必要时再和专科医生商量，调整或精简用药。 “瘾”这个字，按《辞海》的解释是指“特别深的嗜好”。医学上是指对某一事物或物质形成了生理上或心理上的依赖。从这点来说，当然并没有真正对抗生素成瘾的人。但我们中国人对抗生素的迷信和依赖程度以及对它们过度使用的普遍程度，或许用“瘾”来形容并不为过。
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