文章

氯吡格雷是目前临床常用血小板受体P2Y12抑制剂[1]，属噻吩并吡啶类无活性前体药物，其经肝脏细胞色素酶P450系统代谢后，转化为活性产物，通过阻断二磷酸腺苷（ADP）受体抑制血小板聚集，进而阻止病理性血栓形成。氯吡格雷在临床被广泛应用于急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）和经皮冠状动脉支架植入术（percutaneous coronary stent implantation，PCI）后患者，可显著降低ACS非血运重建患者的病死率及其他心血管事件发生率[2]。
　　然而，临床研究发现，在服用常规剂量的氯吡格雷患者中，有4%～30%在24小时内达不到预期的抗血小板作用[3]。这类患者在服用常规剂量的氯吡格雷后仍有很高的血小板反应性，容易发生心血管事件[4]。有专家把该现象称为氯吡格雷无反应[5]、氯吡格雷低反应、或统称之为氯吡格雷抵抗[1,6,7]。
　　发生氯吡格雷抵抗的可能机制主要有外在和内在两方面因素：外在因素包括患者的生活习惯（如吸烟[8]/饮酒）、用药依从性及药物—药物相互作用[9]等；内在因素主要是个体遗传差异[3,10]。氯吡格雷需经肠道P-糖蛋白转运体转运后吸收入血，在肝脏经细胞色素P450酶代谢转化生成为有活性的产物。其活性代谢产物选择性地、且不可逆地与血小板表面受体P2Y12结合，从而发挥抗血小板活性的作用[11]。因此，转运体、药物代谢酶和受体的基因多态性均可能与氯吡格雷抵抗有关[12]。其中，药物代谢酶的基因多态性是影响氯吡格雷疗效的主要因素，也是近年来国内外研究最多的因素。
　　越来越多的研究发现，CYP2C19基因多态性主要由两类突变引起：一类是降低酶活性的突变，如CYP2C19*2、*3、*4、*5、*7、*8等[13,14]；另一类是增强酶活性的突变，目前仅发现有CYP2C19*17[14,15]。相应地，其表型则有三种，即慢代谢型、快代谢型和中间代谢型[16]。慢代谢型个体携带两个降低CYP2C19酶活性的突变位点，如CYP2C19*2/*2、CYP2C19*3/*3；快代谢型者则携带两个增强酶活性的突变位点，如CYP2C19*17/*17；中间代谢型者只携带一个降低或增强酶活性的突变位点，如CYP2C19*1/*2、CYP2C19*1/*3、CYP2C19*1/*17[17-19]。为方便数据归类分析，本研究将慢代谢型和CYP2C19*1/*2、CYP2C19*1/*3中间代谢型的患者统称为CYP2C19*2、*3基因携带者。2010年3月12日美国食品药品监督管理局（FDA）发出警示，CYP2C19*2、*3基因携带者不能有效将氯吡格雷转化为活性产物，故不能象CYP2C19*1基因携带者一样从氯吡格雷抗血小板的作用中获益。因此对要服用氯吡格雷的患者需先测定CYP2C19 的基因型[20]。究竟CYP2C19*2、*3基因携带者服用氯吡格雷后会出现哪些危险，CYP2C19*2、*3基因多态性与氯吡格雷临床疗效之间存在何种关系，这些问题均有必要搞清楚。
　　本研究采用Cochrane系统评价方法，分别就CYP2C19*2、*3基因多态性与不同临床终点的关系进行Meta分析，以期为其安全使用提供可靠证据。

1　资料与方法

1.1　纳入与排除标准
1.1.1　纳入标准
　　研究类型：观察性研究或临床试验。
　　研究对象：心血管疾病（包括冠心病、急性冠脉综合征、心绞痛、心梗和房颤）的患者，年龄、性别和种族均不限。
　　干预措施：单独使用氯吡格雷或与阿司匹林联用。
　　结局指标：① 心血管事件，包括心血管疾病引起的死亡、心梗、脑卒中、急性血管重建；② 支架植入后血栓再形成；③ 出血事件等。
　　特殊检查：测定CYP2C19基因的*1、*2和*3三个位点。
1.1.2　排除标准　会议摘要；无法获取原文的文献；未涉及氯吡格雷用药，未测定CYP2C19*1、*2、*3基因多态性，无终点事件数据的文献；Newcastke-Ottawa评分<6分。
1.2　检索策略
　　计算机检索EMbase、PubMed、The Cochrane Library、Clinical Trial、CBM和CNKI，查找有关心血管疾病患者CYP2C19*2、*3基因多态性影响与氯吡格雷疗效关系的观察性研究和临床试验，文献检索时限均从建库至2011年11月。
　　英文检索词：clopidogrel、 cytochrome P450/CYP、polymorphism。中文检索词：氯吡格雷、细胞色素P450CYP、基因多态性及其相应的不同表达，同时结合自由词和各数据库的主题词，运用逻辑符、通配符和范围运算符等制定检索模式。并通过手工方式筛查纳入文献的参考文献。
　　具体检索策略，以PubMed为例，见框1。
1.3　资料提取
　　制定文献数据提取表，由2位研究者独立阅读文献并提取相关信息，包括纳入试验的一般资料、设计类型、病例数、年龄、研究对象、干预措施、基因型测定、观察期、结局指标、不良反应及有效性指标结果等。对数据提取有不同意见时通过协商达成一致。
1.4　质量评价
　　根据Cochrane手册中干预性系统评价的Newcastle-Ottawa质量评估计分法，我们对纳入文献的研究方法进行了评价。为适应遗传关联性研究的需要，我们对其进行了少许修改。采用该方法评分最高可得8分，即满足以下8点要求中的任何一点即得１分：① 研究种族暴露组（即携带有相关基因型）需具有代表性；② 非暴露组（即未携带有相关基因型）与暴露组同为一个种族；③ 暴露组有足够样本量；④ 十分明确，在研究开始时无终点结果出现；⑤ 在携带组和非携带组之间，有人口与临床的可比性；⑥ 终点结果可检测；⑦ 随访时间足够长；⑧ 随访完整。
1.5　统计分析
　　采用Cochrane协作网RevMan 5.1软件进行数据处理，以相对危险度（RR）及其95%CI作为疗效分析统计量。采用χ2检验判断各研究间是否存在统计学异质性，当P<0.05，I2>50%时为有统计学异质性，采用随机效应模型进行Meta分析；当P≥0.05，I2≤50%时为无统计学异质性，采用固定效应模型进行Meta分析；必要时行敏感性分析。对原始数据加权后合并相对危险度（RR）及95%CI，并讨论纳入文献的发表偏倚。

2　结果

2.1　文献检索结果和纳入研究的基本特征
　　初检出文献1 286篇，剔除重复文献1 085篇、与CYP2C19无关的文献596、综述文献138篇以及与CYP2C19基因多态性无关的文献220篇后，根据纳入和排除标准排除不符合文献116篇，最终纳入13篇文献[19,21-32]，均为英文文献，包含14个研究，共计36 855例受试者（图1）。各纳入研究的基本情况以及Newcastle-Ottawa质量评估结果见表1。
2.2　CYP2C19*2、*3基因多态性与心血管事件发生的关系
　　11篇文献[19,22-32]的12个研究报道了心血管疾病患者应用氯吡格雷后发生心血管事件的情况，共15 339例。在4 580例CYP2C19*2、*3基因携带者中，有519例发生心血管事件；在10 759例CYP2C19*1基因携带者中，有1 125例发生心血管事件。异质性检验结果显示，各研究间有统计学异质性（P=0.000 4，I2=68%），故采用随机效应模型进行合并分析。Meta分析结果显示：心血管事件发生率在CYP2C19*2、*3基因携带者与CYP2C19*1基因携带者之间差异无统计学意义［RR=1.21，95%CI（0.99，1.48），P=0.07］（图2）。漏斗图分析结果显示不对称，有1个研究[22]明显超出了95%CI，提示可能存在发表偏倚（图3）。
2.3　CYP2C19*2、*3基因型与发生支架植入后血栓的关系
　　8个研究[21-23,25,27,28,30,31]报道了心血管疾病患者植入支架并服用氯吡格雷后再发生血栓的情况，共10 773例。在2 991例CYP2C19*2、*3基因携带者中，有55例患者在植入支架1个月内发生血栓，有70例患者在植入支架6个月后发生血栓；在7 780例CYP2C19*1基因携带者中，有86例患者在植入支架1个月内发生血栓，有92例患者在植入支架6个月后发生血栓。异质性检验结果显示，各研究间无统计学异质性（随访1个月：P=0.13，I2=56%；随访6个月以上：P=0.12，I2=43%；合并：P=0.15，I2=35%）（图4），故采用固定效应模型进行合并分析。Meta分析结果显示：与CYP2C19*1型患者相比，CYP2C19*2、*3基因携带患者植入支架后发生血栓的相对危险度显著增加（P<0.000 01），在1个月内相对危险度增加了92%，6个月以后则增加77%，两组合并后总的相对危险度增加84%。显然，CYP2C19*2、*3基因携带者较CYP2C19*1基因携带者更容易发生支架植入后血栓，且短时间内的风险更高。漏斗图分析结果显示不对称，提示研究结果存在发表偏倚（图5）。
2.4　CYP2C19*2、*3基因型与出血性事件发生的关系
　　3篇文献[19,25,31]4个研究报道了心血管疾病患者应用氯吡格雷后发生出血事件的情况，共8 361例。异质性检验结果显示，各研究间无统计学异质性（P=0.28，I2=21%），故采用固定效应模型进行合并分析。Meta分析结果显示：出血事件的发生率在CYP2C19*2、*3基因携带者与CYP2C19*1基因携带者之间差异无统计学意义［RR=1.06，95%CI（0.90，1.25），P=0.50］（图6）。
2.5　敏感性分析
　　在CYP2C19*2、*3基因携带者与CYP2C19*1基因携带者心血管事件发生率的比较研究中，纳入12篇文献中有1篇文献[22]在漏斗图中超出了95%CI，将该文献剔除后合并相对危险度，结果［RR=1.06，95%CI （0.96，1.17）］与剔除前［RR=1.09，95%CI（0.98，1.20）］相比，差异无统计学意义；另有3篇文献[24,26,32]样本量较少，为避免小样本量引起的偏倚，将其剔除后合并相对危险度，结果［（RR=1.07，95%CI（0.97，1.18）］与剔除前［（RR=1.09，95%CI（0.98，1.20）］相比，差异无统计学意义。根据敏感性分析结果，上述结论稳定性较高。

3　讨论

　　在临床上，氯吡格雷抗血小板的作用存在较大的个体差异。越来越多的研究认为，药物代谢酶的基因多态性可能是造成这种差异的主要原因[33,34]。涉及氯吡格雷代谢的药物代谢酶较多，包括CYP1A2、CYP2B6、CYP2C9、CYP2C19 和CYP3A4/5，其中CYP3A4/5和CYP2C19酶是代谢氯吡格雷的关键酶[35-37]。而CYP2C19基因的多态性对氯吡格雷代谢的影响越来越受到重视，特别是CYP2C19*2和*3基因型。CYP2C19*2基因型是CYP2C19基因的第5外显子在第681位的突变（681G/A），可造成外显子5′端40 bp碱基缺失，并改变之后的mRNA阅读框架，产生出一个无功能的蛋白（CYP2C19*2酶）[38]；CYP2C19*3基因型是在第4外显子在第636位的突变（636G>A）造成终止码提前，产生出代谢功能极低的CYP2C19*3酶[38]。这两个无功能或极低功能的代谢蛋白难以将氯吡格雷代谢为活性产物，严重影响氯吡格雷的抗血小板能力。有研究报道，在服用氯吡格雷的急性心肌梗死患者中，CYP2C19基因有突变的患者较野生型患者发生心血管事件的概率更大，且这个差异在PCI术后患者中更加明显[39,40]。但临床数据不够充分，特别是心血管事件与手术后时间长短的关系尚缺乏相关的分析报道。
　　本研究对CYP2C19*2、*3基因多态性对氯吡格雷疗效的影响与PCI术后血栓再形成的关系进行了系统评价。结果提示，携带CYP2C19*2、*3基因患者植入支架后服用氯吡格雷，再形成血栓的风险比CYP2C19*1基因携带患者明显增大，而且短期（1个月）内形成血栓的风险更大（相对危险度增加92%），而6个月以后形成血栓的风险相对较小（相对危险度增加77%）。可能的解释是氯吡格雷的活性产物在CYP2C19*2、*3基因携带患者体内未达到有效的血药浓度，不能有效地抑制血小板活性，所以容易形成血栓，特别是在手术后1个月内患者生命体征变化较大的情况下。此现象可以部分解释有些患者在服用氯吡格雷出现氯吡格雷抵抗。但是，在心血管患者用氯吡格雷后出现心血管疾病和出血事件方面，CYP2C19*2、*3基因携带患者与CYP2C19*1基因携带患者差异无统计学意义。可能的解释是心血管疾病的发生、发展是一个长期过程，会受多种因素的影响，如遗传、生活习惯（吸烟/饮酒）和药物相互作用等。所以， CYP2C19基因多态性对氯吡格雷的影响，对心血管疾病的发生影响不大，但对支架植入后血栓再形成则可以看作一个独立影响因子。
　　本研究结果与以往相关系统评价结果有一致也有不同。如Zabalza等[41]在2011年的报道指出，CYP2C19*2、*3基因携带者中支架植入后血栓发生率远高于心血管事件发生率。Mega等[42]也指出PCI术后CYP2C19*2、*3基因携带者发生心血管事件（特别是支架植入后血栓）的例数多于CYP2C19*1基因携带者。Bauer等[43]虽发现CYP2C19*2、*3基因携带者比CYP2C19*1基因携带者支架植入后血栓发生率明显升高（P<0.001），但并未对此结果进一步分析，最终结论只说明CYP2C19基因多态性不足以影响氯吡格雷临床疗效。另外，这些系统评价文献均发表在2011年之前，而且Bauer等[43]和Zabalza等[41]的系统评价均未对CYP2C19*2、*3基因携带患者的出血事件进行评估。本研究纳入了2篇[28,32]最新文献，且观察指标包括心血管事件、支架血栓和出血事件三个方面，比以往的系统评价更为全面，数据更为详实，结果也更可靠。
　　当然，本研究也存在一些不足，主要有以下几方面。首先，由于造成心血管事件的情况较为复杂，又缺乏相应的亚组数据可供分析，可能导致结果产生一定偏倚；其次，尽管我们的检索策略相对比较全面，但仍不能囊括所有相关研究，这些均可能导致某些有意义的文章被排除；另外，本研究纳入的文献均为质量较高的文献，可能有些负面文献未能纳入，因此也可能造成偏倚；这些偏倚很可能会影响到本研究结果。
　　综上所述，在使用氯吡格雷的心脑血管疾病患者中，CYP2C19*2、*3基因携带者较CYP2C19*1基因携带者更易发生支架植入后血栓，且在植入支架1个月内形成血栓的风险更大。因此，对拟行PCI手术并用氯吡格雷的患者，我们建议先测CYP2C19基因型，再考虑是否或如何应用氯吡格雷抗血小板治疗，以预防血栓。

参　考　文　献

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