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对疾病概念的宏观认识 王不留行： 我就尝试着用系统的思路来帮助解决自己的困惑——就是“病和证”的关系问题。大约在98年吧，整理自己的一些心得写成了《生命系统自稳调节论和中医现代化》一文，文中我借鉴了西医病理生理学的疾病定义：“疾病是机体在一定病因的损害作用下，因机体自稳调节紊乱而发生的异常生命活动过程”，提出在病因的损害刺激下，人体这个高度自组织系统自稳调节紊乱，但是这个过程并不是一蹴而就的，而是一个有规律的发展过程，在系统自组织力与偏离力的相互斗争中，在量变与质变的相互转化中，在一定阶段上质具有相对稳定性，从而形成了相对固定的生命系统异常状态，我认为这种具有相对稳定的质的生命系统异常态就是中医所谓的证。不经过一定量的积累，就不能产生一种生命态到另一种态的飞跃，尽管导致疾病的病因不同，却可能引起生命系统自稳调节大致相同的反应，这就是中医异病同证的基础。在此基础上我提出了证候就是“能反映机体自稳调节紊乱所致的相对稳定的生命系统异常状态实质的、特征性的、具有内在联系的各种症状、体征以及各种检查结果的总和”，这样终于对病和证、证候概念有了比较清晰的认识。 引自《我对营卫认识的历史（代序言）》 杨鸿智： 《王不留行》的文章，提出了对疾病概念的宏观认识问题。即：疾病的“定义”，什么是“疾病”？这个问题是个非常基本的问题。医学的主要问题就是对于疾病的治疗，那么，怎样认识疾病，就关系到怎样治疗疾病。如果对于疾病的概念认识不正确，那么治疗也一定不正确。所谓名不正，言不顺。 现代医学认为，“疾病是机体在一定病因的损害作用下，因机体自稳调节紊乱而发生的异常生命活动过程”。这句话，表面看没有什么不对的地方。但是，对于这句话应该有进一步的说明： 一 二 三 《王不留行》的文章，对现代医学的疾病概念进行了补充。认为，机体从正常到疾病的出现，“这个过程并不是一蹴而就的，而是一个有规律的发展过程”，这个过程又按量变与质变的不同阶段，有不同的表现，《王不留行》把这些排列在疾病发展过程中的许多不同的表现，认为就是中医所谓的证。 《王不留行》的文章，说明了西医与中医的不同。西医把疾病看作是一个点状事件，中医把疾病看作是一个过程。我认为《王不留行》文章的这个说明是正确的。在这个基础上，我认为还应该进一步对机体与至病因子作用的具体内容作出说明。 现代医学只是说，疾病是机体与至病因子的斗争。我认为，这个斗争有两个阶段，如果这个斗争中，我们机体是胜利的，那么，我们就没有疾病的表现。而在这个阶段中，我们自己也就没有什么感觉。如果在这个斗争中，我们机体失败了，我们才有了疾病的表现，有了疾病的感觉。所以，我认为，我们所说的疾病，应该是专门指在机体与至病因子的斗争中，机体失败以后的这个阶段。 还需要说明的是，机体失败了以后又怎样呢？原来。机体的免疫机制还是非常认真和负责的，虽然失败了，仍旧会继续进行自己的免疫工作。现在，大家已经知道，这样的，在已经无效果的情况下继续进行的免疫工作叫做“免疫过度”，或者叫“反应过度”。 这样，我的补充就是：疾病是机体对于至病因子的已经失败了的过度的免疫反应。就是说， 1疾病是对于至病因子的免疫反应 2这个反应已经失败 3失败了还在进行 “反应过度”这个概念，对于医学界来说是个新概念。在2003年“非典”时期，医生开始认识到，病人所受到的破坏，主要的不是因为病毒的直接的破坏，而是自己身体免疫机制对自己机体的破坏。那时候，医生认识的这样的免疫是“反应过度”了。现在，我把这样一个特殊的概念扩大化和泛化，认为所有疾病都是因为免疫的“反应过度”造成的。 下面，从几个方面进一步说明这个问题： 一 在现代医学中，应激反应是一个基本的病生理概念。它是指机体在某些强烈刺激时的功能和代谢的改变。这里面有两个内涵：第一，这个反应，是机体在受到刺激后的反应。第二，这个刺激是强烈的。由于在传统的现代医学中把应激反应与强烈刺激相联系，因此，应激成为一种相对较少的病理现象。现在，我们要在后现代医学系统调节的观点上，重新认识应激问题。所谓应激，就是机体对刺激的反应。这个反应是在机体整体调节机制控制下进行的。由于刺激源的刺激强度有强、中、弱的区别，刺激的作用有长、中、短的区别，所以，机体的反应也有强、中、弱的区别。任何疾病，从某种意义上讲都是一种刺激源对机体的刺激，所以，任何疾病也都是机体所做出的某种强度的应激反应。如果我们暂时不去研究各种疾病的具体的特殊的内容，我们也都可以将各种疾病按应激反应的强度进行分类。这样，我们借用了应激反应的概念，并将这个概念扩大化。机体是一个开放的复杂系统，机体有一个神经体液系统负则整体调节。任何对机体的刺激，机体都会在神经体液系统的调节下做出反应。通过反应，能维持机体内环境平衡的，属生理反应范围，不能维持平衡的，属病理反应范围。在经典的应激反应的研究中，主要研究了两个反应过程。一个是交感神经-肾上腺髓质反应。第二个是下丘脑-垂体前叶-肾上腺皮质反因。这两个反应，对维持生命都是有重要意义的。但是，这两个反应都有自身的弱点。交感神经-肾上腺髓质反应引起血管的强烈收缩和血液在体内的重新分配。时间较长之后，将因缺血器官的病变而使机体进入不可逆病理过程。而下丘脑-垂体前叶-肾上腺皮质反应，因大量糖皮质激素的分泌，抑制了炎症反应，同时也抑制了机体的免疫功能。时间较长之后，机体将陷入更严重的感染的危险。这两种反应，是机体不得不做出的反应，然而，又是预后不良的反应。正因为如此，虽然对应激反应的研究使我们对生命运动有了深入的理解，但是，在临床治疗中，我们并没有得到更好的理论指导。 最近关于肽神经问题的研究使我们对应激反应有了进一步的认识。研究表明，中枢阿片肽的作用是反馈性地抑制上面所讲的应激反应的两个反应过程。所谓反馈性抑制，就是在这两个反应过程开始节段，抑制作用不强，而越是这两个反应强烈时，阿片肽的抑制作用也就表现得越强。这样，当这两个反应表现出对机体的危害作用时，机体就用阿片肽机制纠正这两个反应。阿片肽机制的揭示，除了丰富对应激反应的知识外，也为我们调节应激反应提供了一个新的有力的手段。免疫系统，作为参与应激反应的组织系统之一，它在应激反应中功能状态处于全面降低状况。人们很早就发现，在应激反应中，人们易患各种传染病及肿瘤等，并且死亡率大增。对此，研究人员的结论是：应激使免疫功能下降。进而导至多种相关疾病的发生。现在，当我们将免疫系统不是作为应激反应的受害者，而是应激反应的参与者时，我们发现，在应激中，免疫功能的下调是为了缓解交感神经-肾上腺髓质的强烈反应给机体代来的不利因素。这可以从两方面理解：A，在交感神经高度兴奋的状态中，机体无法完成正常的免疫活动。B，正常的免疫活动如果继续进行，免疫活动所产生的多种病理反应会加重机体的损害，不利于应激反应的顺利完成。这样，我们的新观点认为，在应激中，免疫功能的下降是一种主动的有利于机体的调节过程。但是，如果应激长时间不能解除，免疫低下则转化为不利方面。而此时应使用混沌边缘疗法强行终止应激，可使免疫功能迅速恢复。 二 中枢的调节一般是负反馈调节。如果这个负反馈调节是成功的，那幺，机体便不会有疾病发生。因此，所谓疾病，一定是中枢调节失败后的表现。然而，此时虽然失败，中枢仍不能不调节。那幺在疾病已经发生之后的中枢调节都属于无用的调节。这在临床上就表现为机体自身调节失败所造成的付作用。既然调节已经失败，付作用已经发生，而中枢调节仍按此方向继续进行。对于这种状态，我们就称之为“反应过度”。从某种意义上讲，疾病都是机体自身对外界刺激反应过度造成的。所谓治疗，主要就是如何减弱机体的这个过度的反应。或许干脆终止机体的反应。现代医学认为应激反应是机体自我保护的反应，所谓疾病，就是这些反应的强度还不够，所谓治疗，就是如何用药物加强这些反应。对于外来刺激是反应好，还是不反应好呢？我们已经习惯于做出反应的理论，而后现代医学却提出不做出反应可能是一种好的选择。 “种系免疫”给我们的启示：动物或人体对某些病原微生物的刺激，天然不感受或感受性甚低。这是先天性非特异性免疫中最明显而且作用较强的一种因素。它取决于不同种系或个体的体质不同而对某些感染原的易感性有所差异。例如，人对鸟型结核杆菌，狗对破伤风毒素或鸡对碳疽杆菌均无感受性。这种免疫力为先天所故有的而且是相当稳定的。这称为“种系免疫”。我们传统的免疫概念是识别非己，并杀灭、排除非己。总之，要对非己有所反应才可称为免疫。而种系免疫的实质是对非己的不反应。这个问题应该说是对免疫概念提出了挑战。如果要承认不反应也是一种免疫功能，那幺就得修改免疫概念的定义。即不论是使用反应，或不反应的方法，只要能保证机体的生存，就属免疫功能。因为免疫研究的重点是在如何反应方面，因此，至今，我们对种系免疫的了解还很少。但是，种系免疫毕竟为我们提供了一种免疫的方式：即，不反应。联系到我们现在的观点，如果已经认识到疾病是由机体反应过度造成的，那幺我们更应当坚信，降低或停止反应，对保存机体生命是有治疗作用的。也就是说，种系免疫为混沌边缘疗法提供了一个旁证材料。原来，“不反应”是机体早就应用的有效的免疫方法。我们现在的任务，就是如何用药物的、人工的方法，使患病机体主动地进入“不反应”状态。 美国已故著名医学家刘易斯、托马斯在其《细胞生命的礼赞》一书中对“反应过度”造成疾病的观点进行了生动的描述，现抄录如下： 细察之下，最居心叵测的微生物——那些似乎真的希望我们得病的细胞，倒更想旁观者、流浪汉和偶来避寒的陌生客。它们一有机会就侵入人体，进行繁衍。有一些会到达我们机体最深处的组织，闯入血流。但还是我们对它们的存在作出的反应使我们得病。我们身体中用以迎战细胞的火药这样猛烈，又牵涉这样多的防御机制，它们对我们的危险性比入侵者还要大。我们周身都是爆炸装置。我们全身都布满了地雷。是细胞带来的信息让我们受不了。革兰氏阴性菌就是这方面的最好例子。它们在细胞壁里产生类脂多糖内毒素，我们的组织接触这些大分子，就似乎得到了最坏不过的消息。一旦感觉到类脂多糖，我们就可能多员一切可用的防御手段。我们会轰炸、洒落叶剂、堵截、封锁、直到毁掉那一地区的所有组织。白血球活跃起来，变得更具吞噬作用，释出溶菌酶，变得粘稠，成群密集在一起，堵住毛细血管，切断血液供给。血清防御素相机而动，释放趋化性信号，从全身召集白细胞。血管变得对肾上腺素过度敏感。于是，生理上的集中反应突然具有了使组织坏死的性质。白细胞中放出发热源，又在出血、坏死和休克之上发烧。一切全乱套了。所有这些似乎都是不必要的恐慌。内毒素并非生来有毒。但是一旦被细胞感知，它便显得面目可憎，或令人可怕。细胞认为，内毒素的出现，意味着革兰氏阴性菌的存在。于是，它们就奋起抵抗这一威胁，谁也挡不住它们的行动了。我原以为，只有高度进化、高度文明的动物才上这个当。但事情不是这样。鲎是一种极原始的化石动物，渊源古老，开化未深。但它像兔子和人一样，容易在内毒素面前崩溃瓦解。Bang证明，在鲎的体腔内注射极小剂量的内毒素，就会引起大量血细胞凝聚、阻塞住脉管，胶状凝块使血液循环陷于中断。现在已知卷入反应的主要是鲎的凝血系统——恐怕是我们人类凝血系统的老祖宗。抽出的血细胞，加进极少量的内毒素就会凝固。全身注射内毒素后引起的整个生物自行解体，可以解释为机体所犯的错误：用心不错，却带来致命的结局。这个反应机制本身是相当好的，只要运用得当有度，其对付单个细菌侵入的作用还是大可赞叹的：它把血细胞召到现场，逐出可凝蛋白，细菌陷入罗网，失去活动能力。这事就整个地了结了。只有遭遇到大量内毒素自由分子的信号，让机体想起了大量弧菌的存在时，鲎才惊慌失措，一下子使出了自卫的浑身解数，着才把自己毁了。这种过程基本上是一种对于信号的反应，有点像蓄奴蚁分泌的外激素。这种外激素在受伤害蚁群中引起恐慌，导致受害蚁群的混乱和瓦解。我觉得我们的大多数疾病很可能都是这样得的。有些时候，滥杀的机制是有免疫作用的，但像鲎的例子中一样，经常是一些更加远古的记忆。我们因一些信号就把自己撕毁成碎片。我们在这些信号面前非常脆弱，比在任何食肉瘦群面前还要脆弱。实际上，我们在受着自身的五角大搂的摆布。大多时候是这样。（第67-68页） 该作者在《水母与蜗牛》一书中也有相关论述： 在细菌的确对寄主的细胞具有毒性和破坏性，如在一些制造外毒素的微生物的情况中那样，对于遭遇的直接性，还是不能不存疑问。白喉杆菌，假如不是由于它的毒素，它在任何意义上都不会是病原体。然而，毒素-细菌的关系必定是极其密切的双向关系。此外，说句公道话，毒素也不是白喉杆菌蓄意制造的。它当然是细菌制造的，但却是受了一种病毒——噬菌体的指使。白喉不单纯是白喉杆菌的感染，它是一种噬菌体的感染。那种噬菌体的平生事业就是感染那种细菌。甚至可以想见，使得噬菌体能够诱使该细菌产生某种毒素的遗传信息，乃是在别处，在同该动物寄主的长期密切关系中获至的。这或许可以解释，毒素跟寄主细胞本身的组成如此酷似。这实在是一种奇怪的关系，其中并没有我们关于传染病曾设想过的那种直来直去的捕食者-猎物之间的种种关系。很难看出，白喉杆菌能因它有产生重种毒素的能力而在生活中得到什幺好处。棒状杆菌属在人来呼吸道粘膜的表面过得相当好，而制造坏死性的假膜就要冒着杀灭寄主、结束关系的危险。简言之，这样做没什幺道理，看声去更像一场生物学混乱。对它的进化似乎无益。对人类来讲，最有恶意的微生物外毒素，要算肉毒杆菌。这里，毒素的不相干性是没有疑问的。破伤风及其毒素代表着同样意义的事故。不过，这些微生物，像白喉杆菌、还有A组链球菌及其生物毒素，是因为遭到某种噬菌体感染才产生毒素的。在大瘟疫的几个世纪里，微生物和人之间的战争也从不是大规模的事件。那些疾病之所以凶狠肆虐，首先归因于寄主防御机制的凶猛。麻风，像结核病一样，是极具破坏性的疾病，但那破坏主要是免疫性的，是由寄主支配的。梅毒中的主要损害，包括动脉损害，是基于，至少是部分基于针对螺旋体的免疫反应。今天有这幺多传染病得到了控制，剩下的是一系列要紧的疾病。渐趋时毛的叫法是：“退行性疾病”。包括脑脊髓的慢性病，慢性肾炎、关节炎、动脉硬化，以及各种各样由血液循环障碍引起的失调。虽然制约这些疾病的内在机制，基本声还是个迷，但越来越流行的观点是，其中的许多可能是环境影响的结果——我们吃的、呼吸的、或接触的种种。但是，一旦我们关于病理学知道得更多些，事情可能证明，在这些疾病中，组织破坏背后的多数事件是寄主的机制。是由寄主控制的。我们易受伤害，是因为我们过于复杂。我们是各种机制的不同系统。受各种各样微小干扰的影响。那是因粗心而落在机器里的小东西。它们能够最终把原本是协调的细微准确地定了是的相互作用的无尽链环摧折、撬散。（第74-78页） 三 通过混沌理论的学习，我们总的收获是知道世界上的物质有简单与复杂二类，对于简单的物质来讲，对它的作用来自于物质的外部，这个作用会立即在简单物的相应变化中得到一个结果，这个因果关系是快速而直接的同时，这个关系也是用一些简单的物理、化学、数学规律就可理解的、可预测的。用专业术语讲是“线性”的。而对于复杂物质来讲，一个外力作用一个复杂物质，其实，从空间角度讲，它不是作用于复杂物质的整体，而只是作用于复杂物质的一个组成部分，一个子系统，这个作用，在复杂物质中通过子系统相互作用的网络，经过一段时间后，才会在整体上作出反应。这个反应，与简单物在受到外力时的反应不同，首先，反应的时间、速度不同。简单物质是立即作出反应，而复杂物质是“长程关联”，是经过一段时间以后才反应。第二，反应的内容不同，这个反应中包含的内容有两部分，一部分能看出来与外力的作用有关，而另一部分则是复杂物质内部子系统相互作用的产物，而这一部分，在简单物质与外力的相互作用关系中是没有的。所以，处理复杂物质与外力相互作用的关系时，要注意两点：（1）作用与反应之间有时间差。（2）作用与反应之间，实质内容上不协调、不匹配、不相关。 有了这些认识，我们就会明白，现代医学对应激的研究，是如何陷入了“简单物质”的机械论模式之中，现代医学的应激研究，首先是将生命体看作简单物质，其实这样说也不确切，因为当时现代医学还不知道简单物质与复杂物质的区别，他们只有一种关于简单物质的科学知识，所以，可以说成，现代医学是用简单科学来研究复杂的生命体。 这里所讲的，也就是说怎样用混沌理论来理解应激反应。 （1）是应认识到，应激原作用于机体，必定要作用于机体的某一具体系统、具体器官，这个系统和器官只是复杂有机体整体的一部分，这个具体受到作用的系统和器官一定会立即有一个反应，而我们应该知道这个反应，表现只是这个系统和器官的反应，还不是机体整体的反应，更不是机体整体的最后的反应。 ②在应激原与受作用系统器官相互作用之后，也即在受损系统器官作出最初的反应之后，机体内会发生一系列各系统、器官的相互作用，这些相互作用的具体内容，应该是应激研究的重点对象。 ③应激的后果，不是哪一个系统器官的具体病变，应该是机体整体的病变。而这个整体病变必将在多个系统器官的功能改变中有所表现。因此，在评价应激反应的最终后果时，绝不能忽视某一具体器官的病变，也不能忽视机体的整体病变。 ④关于应激疾病的治疗，现代医学根据机械论的线性逻辑，采取的治疗方针是直接针对受损器官的对症治疗。因为这些治疗没有考虑到机体内复杂网络的相互作用因素，没有考虑到混沌运动的长期相关机制，所以这些治疗往往效果不佳，而采用混沌理论指导后，治疗的重点不应放在最后受损器官的对症治疗方面，而是应放在机体内相互作用网络的调整方面。 ⑤小结，由上可知，对于混沌的研究和治疗，都应放在机体内部各系统、器官、组织相互作用的网络上。疾病发生在这个网络上，治疗也必须调整或重建这个网络。 《王不留行》看过第2篇文章以后的回信 杨教授您好！ 您的回信很有教益，我从中学到了很多，是的，相类似的视角会产生大约相同的观点，应激是个很好的角度，在起始是这样的，用不同的名词，只是从不同的侧面说，其实问题时一样的，可是要把这些散散碎碎的知识整合起来，需要相当大的投入。1）作用与反应之间有时间差。（2）作用与反应之间，实质内容上不协调、不匹配、不相关。高明，问题就处在这点上。 王不留行 2007-07-11 22:48:02 |
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