头痛

头痛 　　

头痛是指因风寒湿热之邪外袭，或痰浊瘀血阻滞，致使经气上逆，或肝阳郁火上扰清空，或气虚清阳不升，或血虚脑髓失荣等所致的慢性反复发作性且经久不愈的头部疼痛。 　　【范围】 　　西医学的传染性及感染性发热病、高血压、颅内疾病、神经官能症及偏头痛型血管性头痛均可见头痛一症。而偏头痛包括典型偏头痛、基底动脉偏头痛、眼肌瘫痪型偏头痛、颜面型偏头痛、组织胺性头痛、肌紧张性头痛、心因性头痛、外伤后神经综合征。以上疾病及枕大神经痛、颈椎病头痛可参照本篇辨证论治。 　　【病因病机】 　　一、病因 　　1．六淫外袭，上犯巅顶风为百病之长，多夹时气为患，且伤于风者，上先受之，故头痛以风邪所致者最多。风邪常兼夹寒、湿、热邪为患，或直犯清空，或循经络上千。若风寒袭表，太阳经受邪，寒凝血涩，经脉不畅则见头痛项强而恶寒战栗；风热袭表上犯清空，则头痛而身热心烦；风湿侵袭，上蒙清窍，则头痛而重；若湿邪中阻，清阳不升，浊阴不降亦可引起头痛。 　　2．情志失调，郁火上扰忧郁恼怒太过，肝失条达，肝气郁结，气逆上犯于头则头痛，并见胸胁胀满，善太息，女子或见经前乳胀等症；肝气郁结化火，火随气逆上扰巅顶，亦可致头痛，并见眩晕而胀，头筋突起，口干口苦心烦易怒。 　　3．脾胃气虚，痰蒙清窍饮食不节或忧愁思虑过度，劳伤脾胃，致脾阳不振，运化失职，饮食水谷不化气血精微，反蕴湿生痰，痰湿中阻，清阳不升则清空失养；或痰阻脑脉，气血不通，均可致头痛，且头痛昏重。 　　4．跌扑损伤，瘀阻脑络跌打坠仆，脑脉损伤，瘀血停留，或气滞血瘀，久病入络，阻滞脑窍脉络，致气血不能上荣头目，则头痛如刺，经久不愈。 　　5．肝肾阴亏，肝阳上扰长期情志刺激，气郁化火或气火内郁，耗伤阴液；或年老体虚，房劳伤肾，肾精亏虚，水不涵木，木少滋荣则可致肝阳上亢，上扰清空而致头痛，并见头目眩晕、目涩、耳鸣等头目清窍失养之症。 　　6．内伤不足，脑窍失养 先天禀赋不足，或年老气血衰败，或久病体弱，或饮食劳倦内伤脾肾。伤于脾，气血生化无权，气血亏虚，气虚则清阳不升，血虚则脑髓失养而致头痛；伤于肾者，肾精亏损，髓海空虚；或肾阳衰微寒从内生，清阳失旷，二者均可致头痛。 　　二、病机 　　1．发病外感头痛起病多较急，经适当治疗，病症祛除亦较快。内伤头痛病势缓，病程较长，多反复发作，常因劳累紧张、情志不遂或受外邪而诱发或加重。 　　2．病位在脑，涉及肝、脾、肾三脏。 　　3．病性有虚有实。外感头痛以实证居多；内伤头痛以虚证、虚中夹实多见。本虚以气血虚弱，中气不足，肝肾阴精亏虚等常见，标实则以风寒湿热、痰浊、瘀血等常见。 　　4．病势外感头痛一般多可向愈，经久不愈者可伤及气血阴阳，转为内伤头痛。内伤头痛初期病多在气血，以标实如痰浊、瘀血、气滞、肝阳上亢为多见，迁延不愈者，气血阴阳俱损，脏腑功能失和，甚则久病及肾，肾精虚损，则病以气血、阴精本虚为主，多可夹邪反复发作，久治不愈。 　　5．病机转化诸种头痛的病机可相互转化。外感头痛可因体质因素、感邪性质不同而从化不同。如阳盛体质，感受风寒日久，寒易从热化；阴盛体质，风热束表，热亦可从寒化，在移行中二者又可相兼为病。正虚邪盛，外邪久滞，耗伤气血，脏腑功能受损，又可转化为内伤头痛。 　　内伤头痛常为气血阴阳受损，脏腑功能失调，痰瘀风火等实邪滞留脑络或扰动清窍所致。初期以肝肾阴虚、肝阳上亢，或夹痰瘀、风火上扰清窍，本虚标实之中标实证为突出、多见。此外，常可见脾胃虚弱，气血亏虚夹湿、痰蒙窍，瘀血、寒邪内阻等证。久病不愈，可进一步由气血深入及精髓，出现以气血亏虚，肾精亏耗，气血阴阳俱不足等以本虚为主之证。虚中夹实，病程缠绵，反复发作，每因外感或情志不遂或劳累过度诱发或加重，虚实相因，虚实兼夹，较为复杂。 　　一、诊断依据 　　1．以头痛为主症。一侧或双侧或全头部疼痛，呈跳痛、灼痛、胀痛、重痛、针刺痛等。痛甚者伴恶心呕吐，难以忍受。 　　2．外感头痛多急性发作，且伴外感表证；内伤头痛多反复发作，且病史多在一年以上。 　　3．遇七情变化、劳累、月经期等诱发或加重。 　　4．结合脑电图、头颅CT扫描检查，以明确诊断。 　　二、鉴别诊断 　　头痛须与雷头风、鼻渊相鉴别。 　　1．雷头风二者均以头痛为主症。雷头风起病急骤，头痛如雷鸣，头面部起核块，红肿热痛，常伴恶寒发热、大便燥结等，多为湿热或痰火上冲所致。 　　2．鼻渊 二者均有头痛。鼻渊存在鼻的局部病变，并由之引发头痛。其部位多在前额，呈持续性。 　　【辨证论治】 　　一、辨证要点 　　1．辨头痛之属外感或内伤外感与内伤头痛从起病形式，疼痛特点，伴随症状诸方面均有不同。外感头痛一般起病较急，疼痛因外感风寒、风热及风湿之不同呈现不同特点。同时伴随相应的表证。内伤头痛，一般起病较缓，疼痛反复发作，时轻时重，因气虚、阳虚、阴血不足及肾精亏虚的不同，所夹诸邪之不同，呈现不同疼痛特征。 　　2．辨头痛的所属部位头为诸阳之会，手足三阳经均循头面，厥阴经亦上会于巅顶，头痛部位可因受邪脏腑经络之不同而异。一般太阳头痛，多在头后部，并连及顶部；阳明头痛，多在前额部及眉棱等处；少阳头痛，多在头之两侧，并连及耳部；厥阴头痛，则在巅顶部位，或连于目系。 　　3．辨头痛之急重证凡起病急骤，头痛如裂，短时间内出现神昏伴颈项强痉，呕吐如喷，甚或旦发夕死，夕发旦死者，属真头痛；凡外伤后头痛剧烈，或见神识变化，或见肢体强痉抽搐者，为脑髓受损或脑络破裂所致；若头痛伴高热抽搐，角弓反张，或喘促气急，或腹胀黄疸，或癃闭尿少者，为热毒或湿浊扰犯元神所致；若头痛伴半身不遂，口舌喁斜，言謇者，多为肝阳化风，气血逆乱，直冲犯脑之类中风所致。以上诸种头痛患者，均须紧急抢救处理，不可等闲视之。此外，对反复发作，痛势愈演愈烈之头痛者，应谨慎处之，警惕脑岩之可能。 　　二、治疗原则 　　外感头痛以邪实为主，治疗首当祛邪，据邪气性质之不同，分别采用疏风、散寒、化湿、清热等法，诸邪多以风邪为首，故强调风药的使用。内伤头痛初期多为虚实夹杂，治疗应祛邪扶正兼顾，采用平肝、化痰、活血、益气、养血、滋阴等法；后期病久及肾，肾精亏耗，则当益肾填精补髓。 　　三、分证论治 　　1．风寒头痛 　　证候头痛连及项背，常喜裹头，恶风寒，遇冷风则疼痛加剧，舌质暗，苔薄白，脉紧或浮紧。 　　证候分析太阳主一身之表，足太阳膀胱经循项背，上行巅顶，风寒外袭，邪客太阳经脉，循经上犯，故头痛连及项背；若沿孙络窜留于少阳，则产生偏侧头痛；风寒伏留经筋，卫阳被伤，故恶风寒；寒为阴邪，故得温则减，遇冷风则疼痛加剧；舌质暗，苔薄白，脉紧或浮紧，为风寒外袭，寒凝血涩之象。 　　治法　疏风散寒。 　　方药运用 　　(1)常用方川芎茶调散加减。药用川芎、羌活、荆芥、防风、白芷、细辛、当归、赤芍、薄荷、甘草、清茶。 　　方中川芎味辛，行血中之气，祛血中之风，上行头目，为止痛之要药，羌活辛温疏风散寒，治太阳经头痛及项背不舒，两药共用为君；白芷、细辛、荆芥、防风辛温升散上行，疏风散寒止痛，治头面部诸风百疾，用以为臣；薄荷辛凉、轻扬升浮，可清利头目，当归、赤芍祛血中之风，疏通脉络，助川芎行散瘀滞，薄荷、赤芍性较寒凉，可佐制诸药辛温之燥性，共用为佐；甘草和中，调和诸药，清茶苦寒，清上而降下，使升中有降，共用为使。本方用药多祛风解表散寒之品，所谓“高巅之疾，非风药不能到达”，故诸药相伍，疏风散寒止痛力胜，可谓风寒头痛之第一良方。 　　(2)加减风寒夹湿，头痛如裹者，加苍术、藁本、半夏、陈皮；项背发僵而酸楚者，加藁本、葛根；兼阳虚者，加人参、附子、桂枝；兼气虚者，加太子参、茯苓；若寒邪侵犯厥阴经脉，引起巅顶痛，甚则四肢厥冷、苔白，脉弦者，加吴茱萸、生姜、大枣等；咳嗽痰多者，加杏仁、苏子、半夏。 　　(3)临证参考本证属外感头痛，确有虚象者，酌量加入补虚之品，不可过于滋补，以防恋邪。 　　2．风热头痛 　　证候　头胀痛，甚则如裂，遇热则加剧，面红目赤，发热恶风，舌红，苔薄黄，脉浮数。 　　证候分析　风热之邪伏留阳经，窜留头窍，上炎于头面，故头胀痛较剧，面红目赤；风热郁于肌表，则发热恶风；热为阳邪，得冷则缓，遇热则两阳相助故疼痛加剧；舌质红、苔薄黄、脉浮数均为风热外袭之征。 　　治法　祛风清热。 　　方药运用 　　(1)常用方芎芷石膏汤加减。药用生石膏、菊花、川芎、白芷、藁本、羌活、牛蒡子、黄芩、连翘、当归。 　　方中石膏辛甘大寒，既清肺胃郁热，又能解肌透表，菊花辛甘苦凉，可透表泄热，清利头目，二药共用为君；川芎辛温疏风止痛，上行头目，达少阳、厥阴经，白芷辛香温散，祛风止痛，善治阳明经头痛，共用为臣，君臣相伍可清透热邪疏风止痛；连翘、黄芩、牛蒡子辛苦寒凉，清热解毒透邪，可助君药以清散上焦风热，羌活、藁本辛温香燥，散风胜湿止痛，可入太阳、厥阴经，当归助川芎辛温通络，活血行气止痛，共为佐药。方中以辛甘苦寒、辛凉为主配伍辛温之品，疏散风热，清热解毒，同时兼可疏风止痛，清透并用，相得益彰。辛温香燥之川芎、当归与辛寒之石膏相伍则活血行气止痛而无温燥伤阴助热之弊。诸药合用共奏疏风清热，通络止痛之功。为治疗风热头痛之效方。 　　(2)加减风热夹湿，头痛且重，胸闷口渴者，加藿香、佩兰、黄连等；发热甚者，酌减当归、藁本、羌活用量，加金银花、栀子；便干便秘者，加少量大黄，以通为度；兼心烦急躁者，加丹皮、栀子、玄参。 　　(3)临证参考本证属风热头痛，应忌用温补之品。对于风热头痛之轻症，亦可用桑菊饮加蔓荆子治疗。对于头痛如雷鸣，头面起核或肿痛红赤，名“雷头风”，多是风邪湿毒上冲，宜用清震汤合普济消毒饮加减，以祛风燥湿，清热解毒。 　　3．肝阳头痛 　　证候 　头胀头痛，或伴眩晕，或双侧或头顶甚或全头痛，持续性头痛或阵发性加剧，心烦易怒，少寐多梦，面红目赤，口苦，舌红，苔薄黄，脉弦有力，每因情志变化而诱发加重。 　　证候分析“诸风掉眩，皆属于肝”。肝肾阴亏，肝阳上亢，风阳循经上扰头窍，故头胀痛伴眩晕，头两侧属少阳，巅顶属厥阴，故这两处头痛较常见；肝胆之火上炎，故心烦易怒，目赤口苦，若因情志刺激，则肝火阵旺而头痛加剧；舌红、苔黄、脉弦有力为肝火偏亢之象。 　　治法　平肝潜阳。 　　方药运用 　　(1)常用方镇肝熄风汤加减。药用牛膝、生牡蛎、生龙骨、钩藤、生白芍、生地黄、玄参、麦芽、川芎、菊花、夏枯草、甘草。 　　方中重用牛膝引血下行，并能滋补肝肾用以为君；龙骨、牡蛎、钩藤平肝潜阳镇肝熄风，共为臣药；白芍、玄参、生地黄滋养阴液，补阴配阳，则阴液充而亢阳得制，肝风自熄，生麦芽清泄肝阳之余并条达肝郁，川芎行血中之气，上行头目，通络止痛，菊花、夏枯草清肝火，散郁止痛，共为佐药；甘草调和诸药，与麦芽相伍，能和胃调中，减少金石药物碍胃之弊，以为使药。方中药物升降并用，寒温相伍，务使肝阳潜降而血络通和，为镇肝潜阳，柔润熄风，通络止痛。标本同治之良方。 　　(2)加减肝阳化风上旋者，加羚羊角、水牛角、天麻；肝肾阴亏，水不涵木者，加龟甲、鳖甲、知母、黄柏；腑实便秘者，加全瓜蒌、枳实、大黄；肝火盛者，加龙胆草、丹皮，或用龙胆泻肝汤；若跳痛重，舌质紫而瘀斑者，加水蛭、鬼箭羽、桃仁等。 　　(3)临证参考本证属内伤头痛，以肝阳上亢标实为主，治疗重在平肝潜镇，疏散肝经风热，重用血中气药川芎，一般20----30g，配以牛膝、白芍等以防其升散太过。临证用之，每每取效。 　　肝郁、肝火、肝阳皆可致头痛，有偏头或巅顶胀痛，但伴随症状不同，胸胀胁痛、心情郁闷属肝气郁结；烦躁、口苦咽干、溲赤、便秘属肝郁化火；咽干目赤、耳鸣眩晕、面部烘热或腰膝酸软属肝阳上亢见症，三者病机上常相互联系，治疗亦据肝郁、肝火、阴虚阳亢三者病机上的关系，兼顾气、火、阳(风)诸方面，治疗肝阳、肝风头痛，常用代表方剂还有天麻钩藤饮、羚羊钩藤汤、钩藤饮。 　　需要注意的是，现代医家在长期临床实践中，通过对症、舌、脉的观察，发现单纯肝阳头痛者有之，然而更多见的是肝阳夹痰浊瘀血上扰清窍所致，此类患者证多兼夹，症状复杂，一般治疗难获良效，患者往往反复发作，迁延难愈。根据对病因病机的独到认识，以及长期广博的临床实践经验，王永炎提出治疗上当平肝熄风与化痰通络并重，创立川芎定痛饮，由川芎、赤芍、川牛膝等药组成，重用川芎，配以牛膝，则升降有序，辛散不过。经大量临床验证，本方对一些长期顽固性头痛，有显著的治疗作用。 　　4．痰湿头痛 　　证候　头痛且闷重，或全头麻木而痛，脘痞恶心，或呕恶痰涎，胸膈满闷，舌胖嫩，苔白腻，脉缓或濡滑，每遇阴天发作或加剧。 　　证候分析脾失健运，聚湿生痰，痰浊中阻，风痰上扰清空，清阳不升则头痛且闷重，或全头麻木而痛；痰浊中阻胸膈，浊气不降反而上逆则胸脘痞闷，呕恶痰涎；遇阴天则脾阳受困，清阳不升益甚，故每遇阴天头痛沉重发作或加剧；舌胖嫩、苔腻、脉缓或濡滑为脾虚痰湿中阻之征。 　　治法　化痰祛湿降逆。 　　方药运用 　　(1)常用方半夏白术天麻汤加减。药用清半夏、天麻、生白术、茯苓、生薏苡仁、橘红、白芷、白蔻仁、丹参、赤芍。 　　方中半夏辛温燥湿化痰，降逆和胃，天麻甘平化痰熄风而止头眩，二者合用为治风痰头痛眩晕要药，用以为君；白术、茯苓、生薏苡仁健脾燥湿、渗湿，以治生痰之源，橘红理气化痰，白芷芳香化浊，辛温升散，上行头目而止痛，共为臣药；丹参、赤芍活血通络，白蔻仁化浊降逆、醒脾和胃，共用为佐药。诸药相伍，化痰祛湿降逆，醒脾和胃，共用为佐药。诸药相伍，化痰祛湿降逆，醒脾健脾助运，升降相因，降中有升，为治痰湿头痛之良方。 　　(2)加减舌苔水滑水湿盛者，合用五苓散；脘腹胀满，苔白腻而厚者，合用平胃散；纳差食少，胸闷脘痞者，加焦三仙、砂仁；呃逆者，加旋覆花、代赭石；寒饮内停者，加桂枝、干姜；痰郁化火者，用温胆汤加黄连、黄芩、天竺黄；头麻眩晕者，加生龙骨、生牡蛎、地龙、僵蚕；气虚甚者，可加人参或党参，或合补中益气汤。 　　(3)临证参考本证属虚实夹杂，治疗宜补虚与祛邪并重，而临床治疗时，孰轻孰重，又应以辨证为依据。此外，痰厥头痛，每易郁而化热兼扰心神，而见夜眠不安等症，治疗宜除痰降火，常选柴芩温胆汤加减，用药可选柴胡、黄芩、半夏、青皮、枳壳、竹茹、龙胆草、栀子、龙齿(先下)、珍珠母(先下)、夜交藤、制胆南星、天竺黄等。 　　5．瘀血头痛 　　证候头痛经久不愈，痛如锥刺，固定不移，妇人多在经期发作并伴痛经，舌质紫暗或有瘀斑，脉弦或细涩。 　　证候分析头痛经久不愈，久痛入络，血瘀络痹，或外伤后，脑脉损伤，瘀血停留，阻滞脑窍脉络，气血不能上荣于头目，故头痛如锥刺，痛处固定不移；瘀血阻络，妇人经行不畅则痛经，并头痛；舌质紫暗，脉弦或细涩均为瘀血之征。 　　治法活血通窍，通络止痛。 　　方药运用 　　(1)常用方通窍活血汤加减。药用桃仁、红花、赤芍、川芎、当归、人工麝香、川牛膝、枳壳、柴胡。 　　方中桃仁、红花、赤芍、川芎活血祛瘀，通络止痛，当归养血活血，通经止痛，共为主药；人工麝香辛温，芳香走窜，通行十二经，功专开窍通闭，活血解毒，开经络之壅滞，增强活血祛瘀之效为辅药；柴胡、枳壳、牛膝配川芎，调理升降气机，通经活血，三药用为佐药。诸药配伍，行气理气与活血祛瘀并用，通窍与通络相合，共奏通窍活血，祛瘀止痛之功效。 　　(2)加减痛甚者，加全蝎、地龙；因寒而诱发加重者，加细辛、桂枝；兼气虚乏力，自汗少气者，加黄芪，且重用至30～60g；妇女痛经者加益母草、延胡索、泽兰、桂枝等；恶心、呕吐者，加陈皮、半夏；眩晕甚者，加天麻、钩藤；阴虚内热者，加黄柏、知母；兼痰浊阻络者，加白芥子、石菖蒲、天麻、半夏等。 　　(3)临证参考通窍全凭好麝香，本证中麝香芳香开窍，是治疗头痛之要药。临证用之每每取效，但其药源紧缺，每用人工麝香、葱白、石菖蒲代之。 　　不通则痛，久痛入络，久病多瘀，因此头痛多主乎瘀。其证多见疼痛固定不移，痛如锥刺。清代医家王清任亦认为头痛者，无表症，无里症、无气虚，痰湿等症，忽犯忽好，百方不效者，为血瘀所致。 　　以活血化瘀为大法，治疗头痛的代表方剂有桃红四物汤、血府逐瘀汤、复元活血汤、补阳还五汤及大黄丸。其主要用药有川芎、当归、赤芍、丹参、桃仁、红花、牛膝、益母草、延胡索、廑虫、虻虫、水蛭等。其中以川芎应用最广，可谓治头痛第一要药，以其“上行头目，下行血海”，行气活血，走窜经脉，有升有降，先升而后降，可引清阳：气上升，“主中风入脑头痛”，一般可用20～309，多则用至509，川芎常与当归伍用，可加强活血止痛之功，并可防止川芎耗伤阴血，如芎归汤、佛手散，对于头痛顽症，则投以虫类重剂以破血逐瘀，搜风通络。 　　6．郁火头痛 　　证候偏头痛或两颞部疼痛，胸胁胀满，心烦易怒，口干口苦，耳鸣耳聋，面红目赤，或头痛多发于午后或夜半加重，妇女经前乳胀，舌红，苔白或黄，脉弦数。 　　证候分析　肝主疏泄，性喜条达，若精神抑郁不舒，则肝气郁结，气逆上犯可致头痛；肝脉布胁肋，肝气横逆，则胸胁胀满；肝郁化火，火随气逆上扰巅顶、扰乱心神，则头痛眩晕而胀，心烦易怒；口干口苦，耳鸣耳聋；面红目赤为肝经之火上炎之征；头痛于午后或夜半加重者，多兼阴亏，午后阴虚内热引动肝胆郁火上犯清窍，故易诱发；妇女经前乳胀，舌红，苔白或黄，脉弦数，为肝经郁火之征。 　　治法　解郁清火。 　　方药运用 　　(1)常用方丹栀逍遥散化裁。药用柴胡、香附、白芍、白术、陈皮、生地黄、丹皮、栀子、赤芍、菊花、夏枯草、黄连。 　　方中柴胡、香附辛苦之品，疏肝解郁，调理气机，用治肝气郁结要药，以为君药；生地、白芍养阴柔肝，滋肝阴、补肝体、助肝用，白术、陈皮健脾燥湿理气和中，脾运健而不致土壅木郁，上药共为臣药；丹皮、山栀清肝经血分郁热，赤芍清热凉血散瘀，菊花、夏枯草、黄连辛苦寒凉，清肝火，散郁结，以上共为佐药。诸药合用，体用并治，肝脾同调，标本兼顾，疏养清透之中，共奏木郁达之、火郁发之之效。 　　(2)加减溲赤便秘者，加木通、车前子、生大黄，或配用当归龙荟丸；吞酸烧心者，加吴茱萸；胸闷胁胀甚者，加郁金、瓜蒌、半夏；经前乳胀甚，加玫瑰花、益母草；头痛兼眩晕而胀者，可酌加天麻、钩藤。 　　(3)临证参考本证在临床上常可见到以肝郁头痛及肝火头痛为主之证，郁火头痛介于二者之间，治疗肝郁气逆之头痛，侧重在疏肝解郁兼清郁火；而以肝火上炎之头痛则重在清肝泻火兼以解郁。临证宜细分辨郁、火之轻重，合理遣方用药。肝郁化火每易耗伤阴津，乘脾犯胃，治疗在疏解肝郁，清热泻火同时，刻刻注意养肝柔肝及健脾实脾。肝火头痛属里热实火者，须忌用升散之品，以防更助其炎上之势。 　　7．气血虚头痛 　　证候　头痛隐隐，痛势绵绵不绝，或伴头晕，神疲纳少，面色少华，气短心悸，诸证劳累则加剧，舌淡苔白，脉细或细弱。 ． 　　证候分析　气血亏虚，不得上荣，脑髓失养，故头痛隐隐；劳则伤气耗血，每于劳累后诱发或加重；中气不足，生化乏源，故纳少神疲，面色少华；舌淡或舌体胖，苔白，脉缓或无力，均为气血虚少之征。 　　治法补养气血。 　　方药运用 　　(1)常用方补中益气汤合四物汤加减。药用炙黄芪、熟地黄、白术、党参、当归、赤白芍、陈皮、川芎、白芷、升麻、柴胡。 　　本方为补中益气汤与四物汤相合化裁之复方。方中以炙黄芪甘温健脾，补中益气，以甘微温之熟地黄滋阴养血，二者共用为君，气血双补；党参、白术甘温益气，健脾益胃，当归、白芍养血补血，当归又能和血调经，四药共用为臣’、助君药以补气生血；陈皮理气行滞，川芎活血行气，使全方补而不滞，白芷升散上行，与川芎均可上行头目而止疼痛，共用为佐药；柴胡、升麻升清阳之气，引药上行，用以为使。诸药相伍，气血双补，益气以生血，补血以载气，且补而不滞，补中兼升，务使气血上达头目以养清窍，则头痛自止。 　　(2)加减手足不温，便溏畏寒者，用理中汤加肉桂、何首乌；血虚甚者，可选用当归补血汤；若以心悸、失眠、健忘为主者，改用归脾汤加减；以气虚为甚者，可用补中益气汤加蔓荆子、白芷治疗。 　　(3)临证参考脾胃乃后天之本，气血生化之源，对于本证的治疗，健运脾胃是关键一环，人参、黄芪之类为首选。若属血虚不荣，阴不敛阳，虚阳上扰者，应重在养血育阴，以四物汤为主，切忌乱投风药。 　　气血虚弱头痛，临床往往见到或以气虚为主，或以血虚为主之头痛，以气虚为主者，头痛不剧烈，痛势绵绵，头部畏寒早晨尤甚，过劳易犯，舌淡少苔，脉细无力，因其为脾胃亏虚，中气下陷，清阳不升，脑失所养而致，故治疗以补益中气为主，代表方剂如补中益气汤、调中益气汤、聪明益气汤、顺气和中汤、升陷汤等。若中气不足，进而至阳虚，出现头痛伴头面不耐寒证时，则宜以附子理中丸先温中阳，再用升麻汤加附子上行温达经络，药如升麻、葛根、白芷、黄芪、炙甘草、草豆蔻仁、人参、炮附子、益智仁、葱白。以血虚为主者，一般以加味四物汤为主。对于血虚兼风阳上扰者，则用养血胜风汤，药用四物汤加枸杞子、菊花、桑叶、黑芝麻、酸枣仁、五味子、红枣之类。 　　8．肾虚头痛 　　证候头痛且空，眩晕耳鸣，善忘，腰膝酸软，腰以下畏寒怕冷，尿频，或遗精带下，舌苔薄白，脉沉细无力。 　　证候分析肾主藏精而生髓，脑为髓海，肾虚精少，不能上荣充脑，髓海空虚，故头脑空痛，眩晕耳鸣，记忆力差；腰为肾之府，肾虚故腰膝酸软；肾虚精关不固而遗精，女子则带脉失束而带下；肾阳虚则腰以下畏寒、肢冷；苔薄、脉沉细无力为肾虚之象。 　　治法　温肾填精。 ． 　　方药运用 　　(1)常用方以右归饮加减。药用熟地黄、附子、肉桂、鹿角、人参、当归、山药、山萸肉、枸杞子。 　　右归饮出自《景岳全书》，由肾气丸加减而成。方中重用熟地为君药，益肾填精，所谓“精不足者补之以味”；以肉桂温肾补命门之火，附子峻补元阳，益火之源，用为臣药；鹿角乃血肉有情之品，功擅温补肾阳，填精补髓，山萸肉补肝益肾固精，山药健脾固肾益精，当归、枸杞子补肝肾精血，人参补气建中，大补元气以助命门之火，上药共用为佐药。诸药相伍，阴中求阳，温肾填精固精，与金匮肾气丸不同。本方补而不泻，为治肾阳不足，精亏不固，髓空头痛之良方。 　　（2)加减若遗精带下尿频者，加用芡实、桑螵蛸、沙苑子、覆盆子等；若见五更泄者，用四神丸，对于脾肾阳气俱虚者，基本方加理中丸加减；若兼见纳少，食后不消，呕恶吞酸者，加煨干姜；若肾阴不足，形瘦颧红，咽干口渴，五心烦热，舌红少苔者，选用河车大造丸；若见心肾不交证，用首乌阿胶汤或交泰丸。 ‘ 　　(3)临证参考本证属头痛顽症，较难取效，用药可选用血肉有情之品，如龟版、鳖甲、鹿茸、蛤蚧、阿胶等以温肾阳，填肾精，如滋腻太过，有碍脾胃，酌加砂仁、陈皮、厚朴之类，以助运化。亦可将本方药制成丸剂，以图缓治，长期服用，以固其本。 头痛用的方剂； A 外感 1.风寒头痛：头痛时作，痛边连项背。恶风寒，遇风尤剧。常喜裏头。口不渴。苔薄白，脉浮 1川芎茶调散；川芎12克　荆芥12克　白芷6克羌活6克甘草6克　赤芍6克　清茶6克　防风4.5克薄荷24克细辛3克（后下） 1.若头痛属风寒者，可重川芎，并酌加苏叶、生姜等以加强祛风散寒之功； 2.属风热者，去羌活、细辛，加蔓荆子、菊花以散风热； 3.若头痛日久不愈者，可配全蝎、僵蚕、桃仁、红花等以搜风活血止痛。 头痛加减： 1. 若头痛剧，无汗，遇寒即甚，寒象明显可加熟附子、麻黄。 2. 若兼见咳嗽，痰稀色白，可在上方基础上加杏仁、前胡、苏叶增强宣肺止咳之力。 头痛加减2； 1. 风寒夹湿，头痛如裹者，加苍术、蒿本、半夏、陈皮； 2. 项背发僵而酸楚者，加蒿本、葛根； 3. 兼阳虚者，加人参、附子、桂枝； 4. 兼气虚者，加太子参、茯苓； 5. 若寒邪侵犯厥阴经脉，引起巅顶痛，甚则四肢厥冷、苍白，脉弦者，加吴茱萸、生姜、红枣等； 6. 咳嗽痰多者，加杏仁、苏子、半夏。 若寒邪侵犯厥阴经，引起巅顶头痛，干呕吐涎沬，甚则四肢厥冷，苔白，脉弦。治宜温散厥阴寒邪， 2吴茱萸汤加减；吴茱萸24克 人参9克 生姜15克 红枣12枚 1.呕甚者，加陈皮、半夏、砂仁以降逆止呕； 2.头痛甚者，加川芎、当归以养血止痛， 3.寒甚者，加附子、干姜以温里散寒； 4.吞酸嘈杂，加乌贼骨、煅瓦楞子以制酸和胃。 头痛脑户觉冷，项背恶寒，名为“脑风”。时作时止，痛连眉梢，常如牵引状，目不能开，头不能抬举，头皮麻木 3神圣散加减；麻黄10克　细辛5克　全蝎10克　藿香10克本方可加川芎、白芷。蒿本为基础方，治疗偏寒头痛者。如头痛剧烈者，加蜈蚣、地龙、蝉衣。偏血虚者，加当归、白芍。寒甚者，加桂枝、生姜。 2 风热头痛：头胀而痛，甚则如裂。发热恶风。面红目赤。口渴欲引，便秘溲黄。舌苔黄，脉浮数 4轻证用桑菊饮加黄芩、栀子；桑叶7.5克　菊花3克　杏仁6克　连翘5克　薄荷2.5克　桔梗6克　黄芩6克　栀子6克　 生甘草2.5克　苇根6克 1..气粗似喘，气分热盛，加石膏、知母。 2.若舌降、暮热，是邪气入营，加犀角（水牛角代）、玄参。 3.若热入血分，舌质深降，躁扰或神昏谵语，恐耗血动血，宜去薄荷、苇根，加生地、丹皮、麦冬、玉竹。 4.若肺热甚，加黄芩。 5.若口渴甚者，加天花粉。 6.若兼咽喉红肿疼痛的，加玄参、板蓝根。 7.若咳嗽咯血者，加白茅根、茜草根、丹皮。 8.若目赤肿痛，宜加剌蒺藜、蝉蜕、木贼、决明子。 头痛证加减： 1. 若症见高热、口渴、鼻干、心烦、舌红、少津等热甚伤津之证，可加葛根以解肌，生石膏、知母、天花粉以清热生津。 2. 若咳嗽不爽，痰稠而黄，口渴咽痛，可于上方加川贝、瓜蒌仁、沙参等以化痰生津。 5重证用芎芷石膏汤加减；川芎10g、白芷10g生石膏15g菊花115g、藁本10g、羌活6~10g。牛蒡子　黄芩　连翘　当归头痛证加减： 1.风热夹湿，头痛且重，胸闷口渴者，加藿香、佩兰、黄连等； 2. 发热甚者，酌减当归、蒿本、羌活用量，加金银花、栀子； 3. 便干秘者，加少量大黄，以通为度； 4. 兼心烦急躁者，加丹皮、栀子、玄参。 若大便秘结，口鼻生疮，腑气不通，舌红苔黄，脉滑数，治宜苦寒降火，通腑泄热， 6黄连上清丸加减；大黄12.5克　黄芩12.5克赤芍12.5克荆芥穗12.5克　生栀子7.5克连翘7.5克当归7.5克　薄荷7.5克　 桔梗7.5克　元参7.5克　黄连7.5克　石膏7.5克　菊花7.5克　川芎7.5克　天花粉6克　甘草6克　黄柏6克临床： 1. 若见发热咽痛，可加金银花、板蓝根清热利咽。 2. 牙龈红肿疼痛，加知母、牛膝泻火清胃、导热下行。 3. 两眼红赤作痛，加车前子、蝉衣清胆疏邪　。 4. 小便黄赤，加木通、生地清心利尿。 若在夏令，多挟暑湿，临床表现为发热较高，有汗而热不解，身重倦怠，口渴，小便短赤，舌苔黄腻，脉多濡数， 7新加香薷饮加减；香薷6克　银花9克　鲜扁豆花9克　厚朴6克　连翘6克 1.暑热重者，加青蒿、滑石以清热解毒； 2.里热炽盛者，可加大黄以清热泻火； 3.湿偏重者，加藿香、茯苓以化湿利水。 若在秋季，多挟燥邪，症见头痛发热，咽干口燥，脉略数者，治宜疏风清燥热， 8桑杏汤加减；桑叶3克　杏仁4.5克　沙参6克　川贝3克　香豉3克　栀皮3克　犁皮3克 1.若表邪郁闭较重，症见恶寒无汗，发热者，加薄荷、荆芥以增强疏表发汗之效； 2.若咽干而痛者，可加牛蒡子、桔梗以清利咽喉； 3.若鼻衄者，加白茅根。旱莲草以凉血止血； 4.皮肤干燥，口渴甚者，加芦根、天花粉以清热生津。 头痛急性发作而伴有雷鸣之响者，称“雷头风”。症见头痛伴有雷鸣声响，头面起核块肿痛，憎寒壮热。此为湿热毒气上冲，扰乱清窍。 9清震汤；升麻10克、苍术10克、荷叶半张 1血管神经性头痛 本方加天麻、丹参，可治疗血管神经性头痛所致的偏头痛。 2如头痛剧烈，加藁本、白芷，肝阳、肝火甚，加龙胆草、夏枯草、钩藤；头痛如锥，加川芎、丹皮、赤芍。 3脑外伤后遗症 本方加黄芪、地龙，可治疗脑震荡、脑挫伤等所致的后遗症。 4如头晕，加杞子、菊花、桑椹子，头痛剧烈，加蜈蚣、全蝎，体虚，加党参、黄芪、黄精。 ‘ 10普济消毒饮加减;黄芩15克　黄连15克　人参3克　橘红6克　玄参6克　生甘草6克　连翘3克　板蓝根3克　马勃3克　 牛蒡子3克　炒白僵蚕2克　升麻2克　柴胡6克　桔梗6克 1.临证若见表证明显，里热不重的，可酌减黄芩、黄连用量，加荆芥、防风、蝉蜕、桑叶等。 2.若表证已罢，邪从火化，里热较甚，可去柴胡、薄荷，加金银花、青黛等。 3.若里热盛而燥结者，加大黄、枳实、玄明粉。 4.肿硬难消者，加牡丹皮、贝母、赤芍、丝瓜络、夏枯草、橘皮等。 5.兼有睾丸炎者，加川楝子、龙胆草。 3 风湿头痛：头痛如裏。肢体困重。纳呆胸闷，大便溏泻。小便不利。苔白腻，脉濡。 11羌活胜湿汤加减。羌活6克　独活6克　藁本3克　防风3克　炙甘草3克　川芎3克　蔓荆子2克　 1.如经中有寒湿，身重腰沉沉然，加酒洗汉防已5克，轻者再加附子3克，重者则加川乌3克。头痛证加减： 1. 若伴呕吐者，加姜半夏、姜竹茹以降逆止呕， 2. 若见烦闷、纳呆、口苦粘腻，小便黄，苔黄腻，脉濡数，此为湿郁化热所致，可加黄芩、黄连、黄柏、半夏以清湿热。 3. 如见胸闷腹胀，四肢困重，纳差，大便溏泻，可加苍术、厚朴、陈皮、枳壳等以燥湿和中。 若症见喘咳痰多而胸闷，咯出不爽，恶心，纳呆，舌苔白腻，脉滑，此为内有痰湿，外受风湿所致，祛风胜湿，祛痰平喘12二陈汤或三子养亲汤;半夏6克　陈皮3克　茯苓9克炙甘草2.4克生姜6克红枣2枚炒白芥子9克　炒苏子9克　炒莱菔子9克 1.风痰加南星、白附子、皂角、竹沥； 2.寒痰加半夏、姜汁； 3.火痰加石膏、青黛； 4.湿痰加苍术、白术； 5.燥痰加栝蒌、杏仁； 6.食痰加山楂、麦芽、神曲、莱菔子； 7.老痰加枳实、海石、芒硝； 8.风痰加南星、竹沥等，以熄风化痰； 9.热痰加黄芩、胆星等，以清热化痰； 10.寒痰加干姜、细辛等，以温化痰饮； 11.气痰加枳实、厚朴等，以理气化痰； 12.皮里膜外之痰加白芥子等，以通络化痰。 13.苔腻，痰湿盛，加川朴燥湿化痰。 14.痰多气逆，加杏仁、紫菀、旋覆花化痰肃肺降逆。 15.如以寒痰凝滞为主，则重用白芥子，酌加干姜、细辛、半夏等以助温化寒痰。 B 内伤 1肝阳头痛： 13天麻钩藤饮;天麻9克，钩藤15克，石决明15克，栀子9克，黄芩9克，牛膝15克，杜仲12克，益母草15克，寄生15克， 夜交藤9克，获神9克，生龙牡各30克。 2 肾虚头痛： 14大补元煎 ;人参少用10克， 熟地用6～9克，杜仲6克 当归6～9克(若泄泻者去之) 山茱萸3克(如畏酸吞酸者去之) 枸杞6～9克 炙甘草3～6克 若肾阴虚 15知柏地黄丸;知母 40g 黄柏 40g 熟地黄 160g 山茱萸（制）80g 牡丹皮 60g 山药 80g 茯苓 60g 泽泻 60g 若头痛而畏寒，面白，肾阳虚，四肢不温，舌淡，脉细而缓-- 16右归丸；熟地黄240克，炒山药120克、枸杞子(微炒)120克、鹿角胶(炒珠)120克、制菟丝子120克、 杜仲(姜汁炒)各120克，山茱萸(微炒)90克、当归(便溏勿用)各90克，肉桂、制附子各60克。 或金匮肾气丸 【组成】 （ 熟地24 淮山12 山萸12 丹皮9 茯苓9 泽泻9 桂枝3 附子3） 3 血虚头痛： 17加味四物汤.组成】熟地黄15g 白芍药10g 当归12g 川芎8g 桃仁6g 红花6g 4 痰浊头痛：半夏白术天麻汤【组成】半夏9克，天麻9克，白术9克，茯苓9克，橘红6克，甘草6克，生姜6克，大枣3枚。 5 瘀血头痛： 18通窍活血汤【组成】赤芍3克川芎3克桃仁9克红枣7个(去核) 红花9克老葱3根鲜姜9克(切碎) 麝香0.15克(绢包) 　四、其它疗法 　　1．中成药 　　(1)芎菊上清丸(强字牌，北京中药二厂)：每次1袋，每日2次，温开水冲服。用于外感风热之头痛鼻塞等症。 　　(2)川芎茶调丸(松年牌，康利生制药有限责任公司)：每次3－－6g，每日2次，饭后清茶冲服。用于风寒头痛，恶寒发热。 　　(3)正天丸(999牌，南方制药厂)。每次6g，每日2～3次，15天1疗程。用治各种头痛，尤其瘀血性头痛效佳。 　　(4)太极通天液(太极牌，四川太极制药有限公司)：每次10ml，每日3次，15天为1疗程。用治各种类型头痛，改善中风后遗症。 　　(5)血府逐瘀口服液(敖东牌，延边敖东药业股份有限公司)：每服1支，每日2～3次。用于瘀血头痛。 　　(6)牛黄降压丸(回生牌，天津达仁堂制药厂)：每次1～2丸，每日2次。用肝阳上亢，肝火痰热内扰之头胀痛，头晕目眩者。 　　(7)牛黄宁宫片(海洋牌，大连中药厂)：每次2"--4片，每日3次。用于治疗由高血压引起的头痛眩晕、高热神昏、惊风抽搐等症。 　　(8)镇脑宁(东宝牌，通化制药厂)：每服2片，每日3次。用于肝阳化风夹痰瘀内阻之头痛。 　　2．单验方 　　(1)治风寒头痛方 　　①苍术、细辛、白芷各lOg，共为细末，每服6g，日2次。 　　②川芎、蔓荆子各lOg，水煎服，日2次。 、 　　③制川、草乌各6g，白芷、僵蚕各6g，生甘草9g，研细末，分成6包。每日1包，分3次用绿茶送服。用治顽固性风寒头痛效佳。 　　(2)治肝阳头痛方 　　①夏枯草30g，菊花18g，川芎15g，草决明15g，水煎服，每日分3次服。 　　②槐花lOg，菊花lOg，白蒺藜lOg，水煎服，日2～3次。 　　(3)治顽固性头痛、偏头痛方 　　①全蝎、蜈蚣各等份，共为细末，每服29，日3次。 　　②川芎、白芷各15g，大头鱼鱼头1个，文火炖40分钟，饮汤。对偏头痛疗效尤佳。 　　(4)气血虚头痛方 　　黄芪40g，当归18g，川芎18g，牛蒡子20g，水煎服，日2--．3次。 验方 　　1．羌活、防风、红豆各等份为末。吹鼻取嚏，风寒头痛立止。(《玉机微义》) ． 　　2．川芎3克 茶叶6克，水煎5分钟，饭前热服，治风热头痛。(《简便方》) 　　3．荆芥穗、石膏等份为末，每服6克，清茶调下，治风热头痛．(《永类钤方》) 　　4．。散偏汤。；川芎30克 白芍工5克 白芷3克 郁李仁3克 治偏头痛。 　　5．乌星散；制川芎、南星、细辛、地龙各3克，菊花6克，冰片o．9克，先煎川芎、 南星、细辛、地龙四味， 菊花最后入，稍煎即成，分两次服，冰片另研极细，分做两份，临服药时冲入一份，服后略休息，头痛即止。 主要治阳气虚损，清阳不足于上的头痛。 　　6。地肤子同生姜研烂，冲酒热服，取汗即愈，治雷头风肿。(《圣济总录》) 　　7．鲜旱莲草拧汁滴鼻中，治偏头痛。(《圣济总录》) 　　8．制南星一两，荆芥叶一两为末，姜汁糊丸如梧桐子大，每食后，姜汤下二十丸，治风痰头痛不可忍。《济生方》) 　　9．大栝蒌一个，去瓤研末，放入碗中，用热水泡之，去滓服，治风热头痛。(《圣惠方》) 　　10。白芷、黄芩酒炒等份为末，每服6克清茶调下，治眉棱骨痛。(《丹溪纂要》) 　　3．药物外用及局部用药 　　风火头痛或阳虚寒凝头痛，可选用川芎lOg，细辛3g，白芷3g，冰片0．3g，研末取少许塞鼻，每日 3－-4次。 　　阳虚寒凝头痛，可用川乌20g，桂枝lOg，细辛lOg，白芷lOg，煎水熏洗疼痛部位。 　　4．针灸疗法 　　(1)外感头痛：巅顶部痛者，取百会、通天、阿是穴、行间等穴；前头部痛者，取上星、头维、阿是穴、合谷穴；后头部痛者，取后顶、天柱、阿是穴、昆仑穴。 　　(2)肝阳头痛：取风池、肝俞、肾俞、行间、侠溪刺之。 　　(3)痰湿头痛：取中脘、内关、丰隆、解溪刺之。 　　(4)气血亏虚头痛：取脾俞、肾俞、关元、足三里刺之。 　　5．外治法 　　(1)推三点：所谓“三点”指神庭穴、头维穴、太阳穴。推三点，即推此3点。其具体操作是先推神庭，用双拇指交替，从头发尖过神庭，入发际1寸，用力10次；然后推太阳，双拇指分别用力按住太阳穴，用力推至耳尖为止；最后推头维，方法同上。用此法治疗头痛，绝大部分立即缓解或疼痛暂消失，方法简便可靠。 　　(2)用Ⅱ—A型心脑检查治疗仪治疗：选用风池穴、角孙穴、第4颈椎或阿是穴，治疗8分钟后，头痛可大部分暂缓解或消失。 　　【转归与预后】 　　外感头痛，多属实证，待风寒湿热之邪解除，痛势亦随之减轻，以致痊愈。但有些病人，可因日久不愈，伤及经脉气血，则表邪虽除，而头痛仍在，甚可演为慢性头痛，每因气候变化等诱因而加重。内伤头痛病程较长，多虚实夹杂，但辨证准确，恰当地遣方用药，可以延长其发作周期，减轻发作程度，以致痊愈。一般在早期以痰浊、瘀血、肝阳亢逆等标实为主，常见肝阳上亢、瘀血阻窍、痰浊中阻等证。若因气血阴阳受损，则可见气血亏虚证，而气血亏虚又每多兼夹痰浊瘀血。年老体衰或久病体虚头痛病初即见肾精亏虚证，此类多治之不易。各证类间亦可相互转化，如气血亏虚证，由于气血不足，不能奉养先天之肾精，日久则可转化为肾精不足证。反之，肾精不足，不能化生气血，则又可出现气血阴阳俱亏之证。又如阴阳失调之肝阳偏亢，阳亢耗阴，日久及肾阴，进一步阴损及阳，出现阴阳俱亏。由于脏腑功能失调，痰瘀等病理产物内生，痰瘀相搏，作为重要的致病因素，可出现在头痛的各个证类中，治疗应予重视。 　　外感头痛，经积极适当治疗，一般预后良好。内伤头痛若治疗得当，可减轻缓解。若病久不愈，反复发作，症状重笃，影响工作及生活，多难于获得根治。若失治误治，妄用散风活血之品，亦可导致咽痛、乏力、妇女月经过多或再行及腹胀便溏等变证，不可不防。 　　【护理与调摄】 　　本病证一般不甚危重，应消除患者的恐惧心理，控制情绪波动，以利气血正常运行，防止头痛发作。按时起居，保证足够的睡眠与休息，适量增加体力劳动，不可过劳，减少脑力劳动。治疗期间，严禁吸烟与饮酒，对于肝阳头痛患者，禁酒更为重要。加强身体锻炼，可任选太极拳、八段锦、游泳、慢长跑中的一项或二项进行锻炼，以增强体质。注意气候变化，及时增减衣被，防止外感邪气，避免冷风吹头部及烈日曝晒头部。 　　【预防与康复】 　　头痛的发病率很高，病程长，反复发作，严重者多可影响患者的正常工作及生活，因此积极有效地预防具有重要意义。 　　头痛者应尽早明确诊断，积极治疗。调整七情，避免不良的精神刺激，亦是预防头痛的关键。常梳头，将双手指稍弯曲，呈耙子状，大拇指分别放在两太阳穴，双小指在神庭穴附近，反复用力向后梳理。由轻到重12～16次，每日可反复进行多次，可调整头部气血运行，防止头痛发作。生活应有节律，避免烟酒刺激，注意加强营养。避免接触有刺激性的毒物、药品等。 　　头痛的康复包括饮食、药物及体育锻炼几方面。 ， 　　饮食方面，尽量少食富含酪胺的食物如巧克力、奶酪及酒精类等，食疗应根据头痛性质、证候情况而予桑叶薄荷茶、桃仁决明菊花茶、天麻钩藤白蜜饮(天麻20g、钩藤30g、全蝎lOg)等等。 　　药物康复常可选用川芎、白芷、白芍、白芥子、柴胡、郁李仁、香附、甘草煎汤代茶饮；或服用“钩蝎散”，药用炙全蝎、钩藤、紫河车等份研末装胶囊服；或以天麻丸配合杞菊地黄丸早晚分服。 　　体育锻炼包括适度户外活动、气功、太极拳及保健按摩诸方面。按摩部位常选前额、太阳穴、百会、风池及沿疼痛部位循经取穴。 　　【医论提要】 　　头痛，首载于《内经》。《素问·平人气象论》：“欲知寸口太过与不及，寸口之脉中手短者，日头痛……。” 　　《内经》将头痛分为外感与内伤两类，或寒邪外侵，或下虚上实，或肠胃功能失调，致使经气逆上，干于清道，不得运行，壅遏而作痛。《素问·奇病论》：“帝日：人有病头痛以数岁不已，此安得之?名曰何病?岐伯日：当有所犯大寒，内至骨髓，髓者以脑为主，脑逆故令头痛，名日厥逆。”《素问·五脏生成篇》：“头痛巅疾，下虚上实，过在足少阴巨阳，甚则入肾。”《素问·通评虚实论》：“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也。”张仲景对头痛病因病机认识有了进一步发展，他认为风寒外袭，太阳经气郁滞可致头痛。《伤寒论·辨太阳病中》认为：“太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”阳明腑实，浊气上攻，也可致头痛，用承气汤治疗。 　　 巢元方在《诸病源候论·痰饮病诸候·膈痰风厥》中认为：“膈痰者，谓痰水在于胸膈之上，又犯大寒，使阳气不行，令痰水结聚不散，而阴气逆上，上与风痰相结，上冲于头，即令头痛，或数岁不已，久连脑痛，故云鬲痰风厥头痛，若手足寒冷至节即死。”这里已认识到风痰相结，上冲于头，可致头痛。李东垣认为，风寒、风热、湿热、痰浊或是阻滞经络，或是上扰神明，以及气血亏虚，髓海失养都可导致头痛，他在《兰室秘藏·头痛论》中进行了系统的论述。朱丹溪认为：“头痛多主乎痰，痛甚者多火……”，痰浊和火热上扰是发病主要病理。 　　王肯堂认为外感六淫、七情内伤等都可导致头痛，其病机是“或蔽覆其清明，或瘀塞其经络”。李用粹在《证治汇补·上窍门·头痛》中还补充了食积头痛和气逆头痛，他说：“因食痛者，噫酸发热而恶食，……气逆痛者，心头挨痛，其症胸腹胀满，呕吐酸水”。可见宿食积滞，浊气上扰，气机逆乱，循经上犯皆可导致头痛。沈金鳌认为，肾虚髓海不足可致头痛发病，张介宾则论述了阳虚头目失于温养也是发病的一个重要方面。叶天士认为，风火上逆是头痛主要病机，尤其是阳虚浊邪阻塞，可导致气血痹阻不通则痛。 　　张景岳认为，对外感头痛主要是祛散寒邪，对于火邪头痛，“虽各经皆有火，而独惟阳明为最，正以阳明胃火，盛于头面而直达头维，故其痛必胜……”。治以白虎汤加泽泻、木通、生地、麦冬之类。对于血虚头痛，主要是水亏而虚火易动，火动则痛，治以滋阴，八味煎加减，火微者，六味、四物之类。对于阳虚头痛，必有畏寒、倦怠、脉微细等症状，治以理阴煎、理中汤之类。他强调头痛“亦有暂痛而虚，久痛而实者。”王肯堂在《证治准绳·杂病·头痛》中论述了头痛的证治，他认为热厥头痛宜清上泻火汤，冬月大寒犯肺所痛用羌活附子汤，辛散太过头痛用乳香盏落散，气虚者用顺气和中汤，伤食头痛宜治中汤，肝郁头痛则沉香降气散。并指出“东垣选奇汤治眉棱骨痛不可忍，神效。”沈金鳌在《杂病源流犀烛·头痛》中认为，气上不下，厥而为痛者，宜芎乌散，暑痛者，宜香薷饮，因湿热痛者宜清空膏，因郁热痛者，宜安神散，伤食痛者，宜红丸子、香砂枳术丸，元阳虚头痛如破者，宜川乌去皮炮、全蝎糯米炒，等分为丸，每十五丸，有辛热头痛者，宜僵蚕末，熟水下二钱。陈无择认为，“治伤风寒生冷，及气虚痰厥，头痛如破者”用芎辛汤(附子、乌头、天南星、干姜、甘草、川芎、细辛)。严用和推崇蝎附丸治气虚气攻的头痛。叶天士治疗头痛积累了丰富的经验，他认为“火风变动，与暑风邪气上郁而为头痛者，用鲜荷叶、苦丁茶、蔓荆、山栀等，辛散轻清为主；如阴虚阳越而 头痛者，用仲景复脉汤、甘麦大枣法加胶、芍、牡蛎，镇摄益虚，和阳熄风为主；如厥阴风木上触，兼内风而为头痛者，用首乌、柏仁、稽豆、甘菊、生芍、杞子辈，熄肝风、 滋肾液为主。”这些治疗方法对后世产生了极大的影响。 　　【医案选粹】 案一 　　劳倦，虚热头痛，脉芤。当从柔养，节力是要。 　　首乌9g 鳌甲9g 秦艽4．5g 远志4．5g 枣仁9g 生黄芪9g 白蒺藜6g 生地9g 茯神9g 陈皮2．4g 白豆蔻1．8g 　　(选自《清代名医何鸿舫医案》) 案二 　　穆文藻患头痛，入医院包治，西医以冰冰之，头痛益剧，口吐白沫，手足冷过肘膝，于是抬回穆庄，延余往诊。当时中医往诊者，皆日真痛头，不治之症也。予察其脉迟细，当麻黄附子细辛汤。 　　　麻黄　附子　细辛 　　(选自《温热经纬》) 案三 　　张姓妇女，43岁，头痛已历2载，时作时辍，发时前额剧痛，目胀，夜难安寐，脉弦滑，舌质红，苔薄黄，曾经西医检查，无器质性病变，诊为“神经痛”，脉证互号，断为肝阳头痛。肝开窍于目，公目胀如此，仍肝阳上亢之明征，治从清泄肝阳着手，似无不合。药用石决明、紫贝齿、天麻、钩藤、菊花、石斛、白芍、白蒺藜、桑叶、丹皮等，出入为方。先后两诊，讵料服之6剂仍不应。三诊服羚羊角粉吞服，亦无寸功。转而细想，泄肝潜降，乃治头痛之常法，用之不应，必有舛错。细细询问，得知其痛以眉棱为甚，且晨起口有秽味，大便经常干结，察其舌，根部黄腻，如此细究，始得其真。夫眉棱属阳明，阳明者胃府也，今大便干结，阳明郁火上蒸，所以致痛。治不清降阳明，徒泄厥明，故而无效。辨识既明，处方遂定，改用： 　　大黄9g 玄明粉5g 枳实6g 葛根12g 石膏30g 竹叶12g 甘草6g 　　(选自《王氏医案》) 　　【现代研究】 　　头痛是临床常见病、多发病。近10余年来关于头痛的中医药临床研究取得一定进展。现简述如下： 　　一、病因病机研究 　　近10年来通过大量临床实践，对头痛病因病机的研究进一步深化。多数学者认为头痛的主要致病因素为风、火、痰、瘀、虚；其病位在脑，涉及肝、脾、肾等多脏腑器官，提出肝阳化风、痰瘀阻窍、气血亏损、肝肾不足为头痛的主要病理机转(北京中医学院学报，1992，<1>：5)。 　　二、证候分类研究 　　1．按病因病机分：认为肝脾肾功能失调为病之本，是发病的基础。风火痰瘀为病之标，急性发作期多见。因而将证候分为肝阳上亢、肝郁化火、痰瘀互阻、营卫不和、气血亏虚、肝肾亏损等类型。统计分析表明，肝阳上亢或肝风上扰，痰瘀互阻为临床最多见的证类。 　　2．按头痛病期分：分为发作期、间歇期。而发作期又分为风痰阻窍、血瘀气滞、肝郁化火等证；间歇期又分为脾虚痰阻、肝肾阴亏、脾肾阳虚等证。结合临床演变过程，又可分为先兆期、急性期、缓解期、恢复期等。 　　3．按西医病名分类：重视辨证与辨病结合，探讨头痛的自身发展变化规律也是一种方法(北京中医学院学报，1992，<1>：5)。 　　三、诊断与疗效评定标准的研究 　　目前关于头痛的诊断与疗效评定标准尚不统一。从研究资料看，多数学者注重从发病形式，疼痛的部位、性质、症状及客观指标等方面综合判定。一般认为，头痛诊断指标为：①具有反复发作的病史，每次持续10分钟、数小时或数天。②发作时在一侧或双侧或全头部，其性质属跳痛、胀痛、针刺样疼痛等，疼痛剧烈时伴恶心、呕吐。③发作前可有眼前闪光、发黑等先兆症状。④结合脑电图、脑血流图以及实验室检测等(天津中医，1995，<6)：20～22)。 　　在疗效评定方面，许多学者重在强调近期疗效，结合随访及观察远期疗效。目前的疗效评定标准大致分为：①痊愈或基本痊愈：头痛及兼症完全消失，停药半年至1年无复发者。②好转：头痛及兼症基本消失，停药半年至1年有复发，但发作次数减少，疼痛程度减轻者。③无效：治疗后疼痛症状无好转(北京中医学院学报，1992，<1)：5)。 　　四、辨证与辨病治疗研究 　　(一)辨证论治研究 　　近10年来，许多学者以中医理论为指导，探讨辨证治疗头痛规律，取得一定效果。陈明信以疏风活血养血为大法，风寒型以麻黄附子细辛汤合桃红四物汤加减；风热型以桃红四物汤加黄芩、生石膏、防风、白芷等；痰湿型以二陈汤合桃红四物汤；肝肾阴虚型用杞菊地黄丸合桃红四物汤；瘀血型以血府逐瘀汤加鸡血藤、羌活、独活、白芷。在报告的147例中，治愈65例，显效53例，显效以上共118例，占80．3％，好转19例，总有效率93．12％。又创制具有消风、散瘀、祛湿、止痛作用的正天丸，由川芎、当归、生地、桃仁、红花、防风、羌活、独活、细辛、钩藤、白芷、泽泻等组成，经广州中医学院等4个科研、医疗单位350例的临床验证，其治愈率达33％，总有效率为98％，疗效显著优于天麻对照组(中西医结合杂志，1989，9<9>：5634--565)。胡庆铁总结血管神经性头痛辨证治疗经验，认为多由风邪上犯，痰浊上扰，厥阴寒气上犯，肝郁、肝火上炎，瘀血阻络，阴虚、气虚，肝阳上亢引起。立治头痛九法，分别为祛风止痛法，祛痰化浊法，温阳散寒法，舒肝解郁法，清肝泻火法，活血祛瘀法，滋阴养血法，益气升提法及平肝潜阳法。临床辨证九法化裁，疗效满意(新中医，1997，<10>：60,---．61)。 　　(－)专病专方的研究 ’ 　　1．以古方为规矩，合今病则变通历代医家对头痛研究颇为深入，创立了许多富有疗效的治法方药，当今学者师承前人，以古方法今病，取得较好的疗效。代表方剂有通窍活血汤、血府逐瘀汤、桃红四物汤、镇肝熄风汤、半夏白术天麻汤、吴茱萸汤等。袁桂生报道以王清任通窍活血汤加减治疗血管神经性头痛62例，结果治愈31例，占50％，好转27例，总有效率为93．5％(湖北中医杂志，1991，<1>：16～17)。周玉中将95例患者，按1988年国际头痛学会提出的分类和诊断标准，随机分成两组，治疗组50例，对照组45例。二组在性别、年龄、病程、病情严重程度方面无显著差异(P>o．05)。治疗组予血府逐瘀汤加引经药；对照组予尼莫地平40mg、谷维素及安定治疗，8周为一疗程，结果治疗组痊愈34例，显效11例，总有效率90％，对照组痊愈20例，显效11例，总有效率68．8％。二组痊愈率及总有效率差异明显(P<o．05)；治疗组血流变学检查结果用药前后在全血比粘度、血浆粘度、还原粘度、红细胞压积诸项均有显著改善(P<0．01)(中国中西医结合杂志，1995，15<7>：438)。还有用镇肝熄风汤治疗血管性头痛取得满意效果的报道(中西医结合杂志，1989，<9>：563)。 　　2．以法组方，创立新方药许多学者根据多年临床实践，创立许多治法，提炼、摸索出不少有效方药，现依法概括如下： 　　(1)平肝熄风法多数学者指出风邪为头痛的主要致病因素，肝为风木之脏，肝阳上亢，肝火上炎，肝风上扰，阻遏清阳，为头痛主要病机。认为平肝熄风为重要治法。代表方有川芎定痛饮、颅痛饮、头痛舒、芎牛琥珀汤、柴胡川芎饮等。汪文强认为本病多由情志失调，郁而化火，肝风内动，或木火伤阴，肾水不足，肝阳上亢，自拟平肝解痉汤，治疗162例，其中痊愈65例，占40．1％，好转87例，总有效率为93．89％(实用中西医结合杂志，1991，(8)：470)。 　　(2)活血化瘀法范吉平对近10年治头痛方药进行统计，以使用次数多少来决定先后次序，结果川芎、当归、赤芍、丹参、红花等活血化瘀之品排在前20位，其中以川芎应用最为广泛，可谓治头痛第一要药，许多学者力主本品宜重剂投入，常用量20～30g，多则至50g，常与牛膝配伍，或可与生地、白芍相伍，以防辛燥、升散太过(北京中医学院学报，1992，<1>：5)。黄庆区以川芎皂角汤治疗顽固性头痛24例，药用川芎30一-50g，丹参40g，红花lOg，皂角15g，细辛6～8g，天竺黄15g，白芍20g，桔梗12g，泽泻12g，全蝎12g，党参20g，白术15g，云苓20g，认为久病入络，痰瘀互阻为主要病机，痰瘀并治同时还注重脾胃功能，结果显效14例，占58．3％，总有效率95．8％(北京中医，1997，<2>：27)。朴志贤自拟化瘀止痛汤为细末，每服109，日3次，连续1～4周，在治疗97例中，治愈37例，显效25例，好转29例，总显效率63．9％，总有效率93．8％，止痛效果迅速，多数病人在10剂内获效(吉林中医药，1991，(5)：14)。高文武用大队虫药破瘀搜风止痛，自拟复方地甲猥虫汤，治疗偏头痛240例，基本痊愈218例，占90．8％，好转12例，无效10例，总有效率95．8％。追访1～3年，仅24例复发，若按1年不发为治愈，其实际治愈率也在80％以上，远期疗效较为满意(中西医结合杂志，1998，8(11>：653～655)。 　　(3)健脾化痰法简文欧以健脾益气、祛风止痛为法，治疗气虚者34例，方用补中益气汤加藁本、白芷、川芎、细辛，总有效率为100％(中医杂志，1983，<8)：42～43)。吴树忠自拟芎芷二陈汤治疗头痛60例，治愈43例，占71．7％，总有效率为80％(北京中医，1985，<3)：33)。 　　(4)温阳化浊法郭忠民用扶阳化浊法治疗慢性头痛50例，痊愈12例，占24％，总有效率为80％。对古有“细辛不过钱”之说，近年来许多学者在运用温阳化浊法治头痛临床实践中，已突破这一用药习惯，从资料统计看，细辛用量在15～209者不乏其人，认为重剂细辛止痛效果尤佳(江西中医药，1989，(4>：28～29)。何永田对细辛进行家兔毒性实验后指出：热煎后细辛毒性减低，大剂量应用，具有镇痛作用。治疗阳虚头痛，剂量从39逐渐至309，入汤药煎服，取得了很好疗效，未发现毒副作用。但对阴虚内热，素有高血压病史，肾功能减退者，无论煎剂、散剂均应慎用(浙江中医杂志，1981，(2>：70～72)。 　　(5)活血祛风法谢炜认为头风病共同的病理因素为风、瘀、湿、虚，主张疏风活血、祛湿补虚为治疗大法，在报道的用痛必克丹治疗341例头风病(偏头痛243例，混合性头痛48例，肌收缩性头痛31例，外伤后头痛19例)中，基本恢复率34．6％，总有效率98．2％。蒋森用活血搜风汤治疗偏头痛58例，并设西药对照组，治疗组药用川芎、白芍、赤芍、红花、全蝎、蜈蚣、天麻、细辛、甘草。结果治疗组总有效率明显高于对 照组(P<o．05)，复发率明显低于对照组(P<o．05)。认为本方有显著止痛效果(新中医，1995，(2>：27～28)。周英豪用活血平肝熄风祛痰法治疗血管性头痛119例，结果临床控制24例，显效55例，有效30例，总有效率91．6％，实验研究对患者5-HT、TXB。、PGF…PGE。等指标观察表明，该药对上述指标有双向调节作用(北京中医药大学学报，1996，<4)：53～54)。 　　(三)外治法研究 　　有报道用温经散寒中药额颞部外敷治疗偏头痛，药用艾叶、生姜、葱白、小麦捣碎成糊状，每晚9时加热至50。C左右，置布带上，使药覆盖额颞部，次晨取下，发作时连续用3夜，治疗20例疗效满意(中国中西医结合杂志，1995，15<9>：562～563)。 　　(四)剂型改进的尝试 　　由于口服汤药对迁延日久，反复发作且较急者有一定困难，许多学者对剂型改革进行了有益的尝试，针剂研究受到重视。王莉用川I芎注射液治疗偏头痛67例，显效25例，占37．3％，有效37例，无效5例，总有效率92．5％。有学者开展清开灵注射液治疗顽固性头痛的研究，用于肝风夹痰瘀上扰清窍的顽固性头痛，可以取得良效(云南中医杂志，1984，(8>：43)。李金田报道用“头痛立安”速效滴鼻剂治疗头痛40例，主要药物有川芎、冰片等。结果用药10分钟内头痛止者30例，11～30分钟内头痛止者7例，总有效率92．5％，且药效多能持续数小时以上(北京中医药大学学报，1995，(4>：35～36)。 　　冲剂、片剂、口服液等成药剂型使用方便，亦广受欢迎。