胸痹

2014-03-26  学中医书馆

胸痹心痛    

 胸痹心痛是由心气血不足,阴寒、痰浊、瘀血等邪气留踞胸中,郁阻脉络而致胸闷,胸膺、背、肩胛间痛,两臂内痛,短气等为特征的一种常见的心胸病证。轻者仅膻中或胸部憋闷、疼痛,可伴有心悸,称为厥心痛;重者心痛彻背,背痛彻心,疼痛剧烈而持续不能缓解,四肢厥逆,面色苍白,冷汗淋漓,脉微欲绝,旦发夕死,夕发旦死,称为真心痛。   
【范围】   西医学中冠状动脉粥样硬化性心脏病,以及心包炎、风湿性心瓣膜病、梅毒性心脏病、病毒性心肌炎、心肌病、二尖瓣脱垂综合征等疾患,出现以胸闷、短气、心背彻痛等为主要临床表现者,均可参照本篇进行辨证论治。   
【病因病机】   《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》云:“阳微阴弦,即胸痹而痛。”“阳微”即本虚,即是“阳虚知在上焦”,为心之阴阳气血的虚损。“阴弦”即标实,为邪气郁阻脉络。兹将本病的病因病机叙述如下:   一、病因   1.素体虚损先天禀赋不足,或年迈体虚,或劳倦内伤,或久病耗损,脏腑功能失调,致使心之气、血、阴、阳不足,脉络受损,均易发生本病。     2.外邪侵袭气候骤变,风、寒、暑、湿、燥、火六淫邪气均可诱发或加重心之脉络损伤,发生本病。然尤以风冷邪气最为常见,寒主收引,既可抑遏心阳,所谓暴寒折阳,又可使心之脉络血行瘀滞,从而发为本病。   3.饮食失节过食肥甘,或饮食生冷,或饥饱无度,或嗜酒成癖,损伤脾胃,运化失司,气血生化乏源,心之脉络失养;水湿不运,聚湿生痰,上犯心胸清旷之区,清阳不展,气机不畅,心之脉络闭阻,遂致心痛;痰浊留恋日久,可致痰热互结,痰瘀交阻,使病情缠绵难愈。   4.情志失调指喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七情致病因素。盖情志失调,气机失和,伤及脏腑,造成脏腑功能紊乱,而气机失和日久,又易产生瘀血痰浊停阻心之脉络,致心之脉络不畅,发为心痛。   本病之病因有以上几种,临床上常两个或两个以上病因同时存在,长期为患,终可导致本病的发生。此外素有旧疾之人,外邪侵袭,饮食不节,情志失调又常为本病重要的诱发因素。   二、病机   1.发病心主血脉的功能与人体的经络系统有非常密切的关系。经直行,主气,在里;络横行,主血,表里皆有。从经脉别出的络脉干线部分为大络,从大络别出的细小分支为孙络,浮现于体表的络脉为浮络,浮络显露于皮肤的微细脉络为血络,至络末亦有缠络之谓。络脉网络全身,无处不到。心主血脉即是指在心气的鼓动下,经脉气血通过络脉系统而营养人体组织器官、四肢百骸,从而维持人体的正常生理机能。反之经脉、络脉系统失常,亦能影响到心。大凡情志、劳逸、饮食、感邪、内虚等外有所触,内有所发,致使病邪郁阻心之经脉,深入其络脉,心之脉络受损,气血痹阻可发为本病。亦可邪客心之络脉,渐损其经脉,心之脉络受损,气血痹阻而发为本病。日久痰浊、血瘀、气结、热郁、寒凝等病邪蕴结成毒,内生毒邪,损耗脉络,败坏形体,从而使病情不断加深,缠绵难愈,反复发作。   2.病位本病病位在心及心之脉络,并涉及肝、脾、肾三脏。   3.病性属本虚标实,虚实夹杂之证。本虚常为心气、血、阴、阳不足;标实常为痰热、痰浊、毒热、阴寒、瘀血、气滞等病邪郁阻脉络。   4.病势总的趋势是由标及本,由轻转剧。寒邪伤及阳气,痰亦耗气伤阳,留瘀日久,气阳痹遏,新血不生,气虚不复,阳亦衰微,心阴不复,阴损及阳。心肾阳伤,根本不固,心阳既脱,阴阳离决,危在旦夕。   5.病机转化病之早期,多以邪实为主,病之后期多为本虚标实,虚实夹杂。痰浊痹阻胸阳,久郁不解可郁而化热,形成痰热壅阻胸膈,或病延日久,耗气伤阳损阴,向心气不足或阴阳并损证转化;阴寒凝结,气失温煦,暴寒折阳,阳气受损,病向心肾阳微转化;瘀阻脉络,气血运行不畅,水停脉外,聚湿成痰,痰瘀互结,瘀血不去,新血不生,日久可转化为心气血不足;心气不足,鼓动无力,易致气滞血瘀,瘀血阻络;心气血不足,El久伤及阴阳,可致阴阳并损之证;心肾阳微,易为风冷阴寒邪气所伤,致阴寒凝结等等。总之各证候之间在一定条件下,常可互相转化或兼夹,临证时必须细审。 胸痹心痛病因病机见图2—2。   【诊断与鉴别诊断】   一、诊断依据   1.膻中或心前区憋闷疼痛,甚则痛及左肩背、咽喉、牙齿、左上臂内侧等部位,   发作性,一般持续几秒至几分钟而缓解,常伴有心悸、气短、自汗等。病情严重者可疼痛剧烈,并持续不解,汗出肢冷,面色苍白,唇甲青紫,心跳加快,或有心律失常等危象,可发生猝死。   2.多见于中年以上,常因操劳过度,抑郁恼怒,或暴饮暴食,感受寒冷而诱发。   3.周围血白细胞计数升高,或血沉、抗“0”增高,丙反应蛋白阳性,或抗心肌抗体阳性,或谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、肌酸磷酸激酶等酶指标升高。   4.心电图中有T波、s—T段改变,或心电图出现典型的心肌梗塞演变规律,心电图中有广泛的Q波出现。   5.心脏超高速CT有冠状动脉钙化,心脏核磁共振有心肌缺血、坏死改变。   二、鉴别诊断   1.悬饮悬饮、胸痹心痛均有胸痛。悬饮之痛,痛在胸胁,痛势持续,常因呼吸、咳嗽、体位改变而增剧,可伴有咳嗽等肺系症状,检查可见病侧肋间隙饱满。与胸痹心痛,痛在胸前,可向左肩或左臂内侧放射,常因受寒、饱餐、情绪激动、劳累而突然发作,经用药、休息可迅速缓解迥异。   2.胃脘痛胸痹心痛之痛在胸前,呈发作性,常伴有胸闷、气短与胃脘痛不难鉴别。但胸痹心痛之不典型者,其疼痛可在胃脘部,而易与胃脘痛混淆。胃脘痛多伴有嗳气呃逆,泛吐酸水或清涎,疼痛剧烈而全身状况尚好;且常有饮食损伤,情志不遂史,必要时查心电图有助于鉴别。   3.类心胸痛类心胸痛是指由于颈椎病压迫交感神经或副交感神经引起的类似心胸痛的病证。可因转颈等缓解或加重。心电图多正常,颈椎正侧位X光片可帮助诊断。   4.脾心痛 脾心痛是一种常见的急腹症,发病急骤,左上腹或整个上腹部剧烈疼痛,痛如刀割,可伴有恶心呕吐、发热等,多发于青壮年。与胸痹心痛以心胸、背、肩胛问痛,多见于中老年人有别。必要时心电图和血、尿淀粉酶动态检查有助于诊断。   【辨证论治】    一、辨证要点   1.辨病位病位在心及心之脉络,涉及肝、脾、肾三脏。胸闷,膺背肩胛间痛,短气,此病在心及心之脉络;病由暴怒、忧思而起,胸闷膺痛,尚有胸胁支满,胁下痛,此病位在心肝,以心为主;病因饮食无度而起,胸闷心痛,尚有形丰、脉滑、苔腻等症,此病位在心脾;病甚者,心痛彻背,喘不得卧,此心病及肾,病位在心肾;病情危急,汗出肢冷,脉微欲绝,此心肾元阳暴脱,病位在心肾。   2.辨病性年壮初痛者多实证,胸闷心痛,脘闷纳差,形体偏胖,苔腻脉滑者,屑痰浊;心痛彻背,形寒肢厥,唇青面白,脉弦紧者,属风冷;痛如针刺,入夜痛甚,舌黯紫有瘀斑瘀点,脉涩者,属瘀血。久病年老者多虚证,胸闷心痛歇息稍瘥,气促自汗,脉濡弱或结代者,属气虚;胸闷膺痛,虚烦不寐,口干便难,舌红少苔或有剥裂,脉细数者,属阴虚;胸痛彻背,形寒肢冷,舌淡胖,苔白滑,脉沉细者,属阳虚。   二、治疗原则   胸痹心痛之发病机理,以心之气血阴阳虚损为本,痰、瘀、风冷、毒热等邪气为标,临证每多虚实夹杂。初病年壮者,实证居多,治以豁痰、散寒、疏瘀、解毒等祛邪为主;久病年高者,虚证居多,治以益气、养阴、生血、温阳为主;虚实夹杂者,须权衡标本,分清孰轻孰重,孰急孰缓,或急者治标,缓者治本,或标本兼顾。   三、应急措施   1.胸闷气促,心痛彻背,喘息不得卧者,可急选下列药物以止痛   (1)心脉瘀阻者,可选用麝香保心丸,2粒,舌下含服;或速效救心丸,5~10粒,舌下含服。   (2)寒痰凝络者,可选冠心苏合丸,1丸含化,或嚼碎后咽服。   2.真心痛而面白唇青,汗出肢冷,脉微欲绝者,宜静脉滴注参附注射液,并以参附龙牡汤频频灌服。经治病情仍无好转者,宜积极中西医结合抢救,不得延误。   四、分证论治   1.阴寒凝结   证候心痛彻背,喘不得卧,遇寒痛剧,得暖痛减,面色苍白,四末欠温,舌淡,苔薄白,脉弦紧。   证候分析诸阳受气于胸中而转行于背,寒邪内侵,郁遏心阳,胸阳不振,气机阻痹,故见心痛彻背,喘不得卧,遇寒痛剧,得暖痛减;阳气不能布达于外,则见面色苍白,四末欠温;舌淡,苔薄白,脉弦紧,亦为阴寒凝结之象。   治法:辛温散寒,温振心阳。   方药运用   (1)常用方枳实薤白桂枝汤合乌头赤石脂丸加减。药用薤白、枳实、桂枝、乌头、炮附子、细辛、于姜、赤石脂。   方中薤白辛温通阳,宽胸散结,枳实下气破结,消痞除满,桂枝通阳散寒,降逆平冲,三药合用则通阳散结之力益强,共为君药;臣以乌头、附子、细辛、干姜辛温雄烈,散凝寒而振心阳;赤石脂性温,《本草纲目》谓其有补心血之功,为佐药。全方重在辛温散寒,温振心阳,散结止痛。   (2)加减兼见痰湿内盛,胸痛伴有咳唾痰涎,可加生姜、橘皮、茯苓、杏仁等以行气化痰;若兼见唇甲青紫,脉小涩者,加川芎、姜黄活血通脉;若症见心痛彻背,背痛彻心,痛剧而无休止,身寒肢冷,喘息不得卧,脉象沉紧,此为阴寒极盛之胸痹重证,宜合苏合香丸以开胸止痛,或合用冠心苏合丸治疗。   (3)临证参考据现代药理分析,赤石脂含有丰富的镁离子,能启动钠一钾泵,从而加强心肌收缩力。中医认为它能补心血,养心气,可酌情辨证加入,以提高疗效。   2.瘀阻脉络   证候胸部刺痛,固定不移,入夜更甚,甚则痛彻背膂,或见心悸不宁,口唇紫绀,舌质紫黯,或边有紫斑,脉象沉涩。   证候分析瘀血内停,络脉不通,心脉瘀阻,不通则痛,故见胸部刺痛,固定不移;血属阴,夜亦属阴,故入夜痛甚;瘀血阻塞,心失所养,故心悸不宁;口唇紫绀,舌质紫黯,或边有紫斑,脉象沉涩,均为一派瘀血内停之征。   治法 活血化瘀,通络止痛。   方药运用   (1)常用方血府逐瘀汤加减。药用当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、北柴胡、枳壳。方中当归、赤芍、川芎、桃仁、红花均为活血祛瘀之品,为治病之君药;臣以柴胡疏肝,枳壳理气,一升一降,调整气机,取气为血帅,气行则血行之意。   (2)加减若胸痛甚者,可酌加降香、郁金、延胡索以活血理气止痛;若夹痰浊者,加薤白、石菖蒲。   (3)临证参考若痛势剧烈,唇紫脉涩,可用通经逐瘀汤。若久病入络,一般活血化瘀治疗不效者,可加入全蝎、地龙、蜈蚣、水蛭、虻虫等虫类药,以搜剔经络瘀阻。本证可配合静点复方丹参注射液20~40ml,每日1次。   3.痰热壅塞   证候胸闷如窒而痛,或痛引肩背,气短口苦,痰多而粘,形体偏胖,舌质红,舌苔黄腻,脉滑数。   证候分析饮食不节,损伤脾胃,运化失司,聚湿生痰,郁而化热或情志不遂,气郁化火,炼液成痰,痰热壅塞心之脉络,脉络气血运行不畅,故胸闷如窒而痛,或痛引肩背;气机痹阻,则见气短;痰热内蕴,故见口苦,痰多而粘;舌红苔黄腻,脉滑数为痰热所致。   治法 清化痰热,宣通脉络。   方药运用   (1)常用方黄连温胆汤合瓜蒌薤白半夏汤加减。药用全瓜蒌、黄连、半夏、竹茹、胆南星、天竺黄、陈皮、茯苓、枳壳、菖蒲、郁金、薤白。   方中瓜蒌味甘微苦性寒,导痰热下行,黄连清热泄火,二药合用,清化痰热为君;竹茹、枳壳、胆南星、天竺黄清化痰热,半夏、陈皮、茯苓涤痰化浊,共为臣药;菖蒲、郁金化痰宣通,薤白味辛气温体滑,气辛则通,体滑则降,故能宣通心之经脉,宽胸下气,共为佐使药。   (2)加减热盛大便秘结者,则重用全瓜蒌,可加生大黄;痰盛苔厚腻者,可去黄连,加薏苡仁、白蔻仁;若热不显而痰浊壅塞者,可用二陈汤合瓜蒌薤白半夏汤加减。   (3)临证参考痰瘀同源,故临床常痰浊瘀血并见,且久蕴化热而成痰热瘀阻之证。治疗时需有所兼顾,若痰热夹瘀则清热化痰同时宜加入桃仁、琥珀、失笑散等活血散瘀通络之品。   4.心气不足   证候胸痛隐隐,时作时休,动则气促,自汗心悸,面色咣白,声息低微,舌边有齿痕,苔薄,脉濡弱或结代。   证候分析心气不足,鼓动血液无力,心脉失养,故胸痛隐隐,时作时休,动则气促,心悸;汗为心液,心气不足则自汗出;面色咣白,声息低微,舌边有齿痕,苔薄,脉濡弱或结代,均为一派气虚之象。   治法 补益心气,养心通脉。 ‘   方药运用   (1)常用方生脉散合保元汤加减。药用人参、麦冬、五味子、黄芪、桂枝、炙甘草。方中人参甘温,益气养心怡神为君药;臣以麦冬甘寒,养心血而生脉,五味子收敛耗散之精气,引气归根,黄芪甘温,大补元气,更得人参、炙甘草之助,中气能鼓舞,心气能充沛,血脉自然流行。妙在桂枝一味,入血通脉,人参得桂枝之行导,心气能鼓舞,桂枝得甘草之和平,温心阳而和血脉。   (2)加减兼见血瘀者,加失笑散;若气虚血少,血不养心所致,可合炙甘草汤以养血益气,滋阴复脉。   (3)临证参考若药后痛势未见轻瘥,可予生脉注射液静脉滴注。实验证明,生脉注射液有正性肌力作用,可增加冠状动脉血流量,改善心肌缺血状况,减少心肌耗氧量。黄芪尚能使冠状动脉和肾动脉扩张。   5.心肾阳虚   证候胸痹心痛日久,胸闷且痛,心悸盗汗,心烦不寐,腰膝酸软,耳鸣头晕,舌红,苔光或有剥裂,脉细数或结代。   证候分析病延日久,耗伤心肾之阴,气血运行不畅,痹阻心脉,故见胸闷且痛;心阴虚,虚火扰神则见心悸盗汗,心烦不寐;肾阴虚,故见耳鸣,腰膝酸软;水不涵木,肝阳偏亢,则见头晕;舌红,苔光或脱剥,脉细数均为阴虚有热之象。   治法 育阴潜阳,养心安神。   方药运用   (1)常用方加减复脉汤加减。药用炙甘草、生地、麦冬、阿胶、火麻仁、人参、生龙骨、生牡蛎。   方中生地、麦冬、阿胶、生龙骨、生牡蛎育心肾之阴而潜摄浮阳,滋肾水而养心血,共为主药;辅以人参、火麻仁、炙甘草益心气养心血以安神;甘草又能调和诸药为使。   (2)加减若少寐心悸者,加柏子仁、炒枣仁;血枯肠燥者,加当归、何首乌;若入夜痛甚,刺痛,痛处不移者,加赤芍、丹皮等凉血活血而不伤阴之品。   (3)临证参考据报道,复脉汤有减低心脏异位起搏点兴奋性和调节心脏传导的作用,胸痹心痛而合并心律失常者,用之尤为合拍。   6.心肾阳微   证候胸闷气短,甚则心痛彻背,心悸自汗,形寒肢厥,面色苍白,腰酸乏力,唇甲淡白或青紫,舌淡白或紫黯,脉沉细或沉微欲绝。   证候分析阳气虚衰,胸阳不运,气机痹阻,血行瘀滞,故见胸闷气短,甚则胸痛彻背;心阳不振,则心悸汗出;肾阳虚衰,故见畏寒肢冷,腰酸乏力;面色苍白,唇甲淡白或青紫,舌淡白或紫黯,脉沉细或沉微欲绝,均为阳气虚衰,瘀血内阻之征。   治法 益气温阳,活血通络。   方药运用   (1)常用方轻者用冯氏全真一气汤加减。药用炮附子、人参、麦冬、五味子、熟地、当归、牛膝。   方中炮附子大辛大热,温振元阳为主药;辅以熟地、当归、牛膝滋阴养血活血,人参、麦冬、五味子益心气而养心脉,心肾兼顾。   重者有陶氏回阳救急汤。药用炮附子、肉桂、干姜、人参、麦冬、五味子、炙甘草、人工麝香。   方中附子、肉桂、干姜温振心肾阳气为君药;臣以人参、炙甘草益气生脉,麦冬养阴生脉,五味子收敛耗散之精气,引阳归根;人工麝香助参、桂、姜、附速建殊功,为佐使药。   (2)加减舌苔浊腻者,加薤白、石菖蒲;大便秘结者,加肉苁蓉。   (3)临证参考临床若见唇甲面色青紫,大汗出,四肢厥冷,脉沉欲绝者,乃心阳欲脱之危候,可重用红人参、附子,并加用龙骨、牡蛎以回阳救逆固脱,不得延误,必要时中西医结合抢救。若肾阳虚衰,不能制水,水气凌心,症见心悸喘促,不得平卧,小便短少,肢体浮肿者,宜用真武汤加防己、猪苓、车前子以温阳行水 胸痹方剂; 1 心血瘀阻:活血化瘀、通络止痛 血府逐瘀汤 【组成】当归9克 生地9克 桃仁12克红花9克枳壳6克赤芍6克柴胡3克 甘草6克 桔梗4.5克 川芎4.5克 牛膝9克 加减: 1.若瘀在胸部,宜重用赤芍、川芎,佐以柴胡、青皮; 2.瘀在脘腹部,重用桃仁、红花,加乳香、没药、乌药、香附; 3.瘀在少腹者,加蒲黄、五灵脂、官桂、小茴香等; 4.瘀阻致肝肿胁痛者,加丹参、郁金、土鳖虫、九香虫; 5.瘀积肝脾肿硬者,加三棱、莪术、大黄或水蛭、土鳖虫等; 6.血瘀经闭、痛经者,加用本方去桔梗加香附、益母草、泽兰等以活血调经止痛。 7.胸痛甚者,可去生地、牛膝,酌加降香、郁金、延胡,丹参以活血理气止痛。 8.血瘀气滞并重,胸痛甚者,可加沉香、檀香、荜拨等辛香理气止痛,并吞服三七粉。 9.若痛剧,伴恶寒肢冷等证,加细辛、桂枝(或肉桂)、高良姜等温通散寒之品。 变证  1.若见汗出肢冷,面色苍自,脉细弱等阳气欲脱者,急用四逆汤,加人参、龙骨、牡蛎,以回阳救逆固脱,或急服人参粉、独参汤、静脉点滴生脉散注射液。 2.胸闷胸痛,血瘀气滞夹痰湿者,可考虑用旋复花汤加郁金、归尾、桃仁、红花、桂枝、瓜蒌、薤白。  加减: 1. 若胸痛甚者,可酌加降香、郁金、延胡索以活血理气止痛; 2. 若夹痰浊者,加薤白、石菖蒲。 临证参考若痛势剧烈,唇紫脉涩,可用通经逐瘀汤。若久病入络,一般活血化瘀治疗不效者,可加入全蝎、地龙、蜈蚣 、水蛭、虻虫等虫类药,以搜剔经络瘀阻。本证可配合静点复方丹参注射液20~40ml,每日1次。 若气虚血瘀----人参养营汤和桃红四物汤【组成】人参3克 白术3克 茯苓3克 炙甘草3克 炙黄芪3克 熟地2.3克 远志1.5克 北五味子1.5克 陈皮3克 桂心3克 生姜3片 红枣3枚 酒当归9克 生地9克 白芍6克 川芎4.5克  桃仁9克 红花6克 加减: 1.遗精便泄,加龙骨; 2.咳嗽,加阿胶; 3.热象不显者,白芍之量宜减。 4.气虚甚者,党参改人参粉冲服,重用黄芪。 5.胸痛甚者加肉桂、丹参、三七粉、延胡。 6.兼有阴虚的,加玉竹、麦冬。 7.挟痰浊的,加栝萎、薤自、半夏、蓄蒲。 2气滞心痛 柴胡疏肝散【组成】陈皮(醋炒) 柴胡各6克川芎枳壳(麸炒)芍药各4.5克甘草(炙)1.5克 香附4.5克日久化热—丹栀逍遥散 方药为:炙甘草1.5克、当归3克、芍药3克、茯苓3克、炒白术3克、柴胡1.5克、炒栀子1.5克。 便秘者—当归龙荟丸 【处方】 当归(酒炒)100g 龙胆(酒炒)100g 芦荟50g 青黛50g 栀子100g 黄连(酒炒)100g 黄芩(酒炒)100g 黄柏(盐炒)100g 大黄(酒炒)50g 木香25g 麝香5g 3 痰浊壅塞:通阳泻浊、豁痰开结 瓜萎薤白半夏汤(组成】栝蒌实12克,薤白、半夏各9克,白酒70毫升(非现代之白酒,实为黄酒,或用醪糟代之亦可。)) 合涤痰汤 (【组成】南星(姜制) 半夏(汤洗七次)各2.5克 枳实(麸炒) 茯苓(去皮)各6克 橘红4.5克 石菖蒲 人参各3克 竹茹2.1克 甘草1.5克) 痰郁化热用黄连温胆汤 组成】温胆汤加黄连,川连:6g,竹茹:12g,枳实:6g,半夏:6g,橘红:6g,甘草:3g,生姜:6g,茯苓:10g 4 阴寒凝滞:辛温通阳、开痹散寒 枳实薤白桂枝汤(【组成】枳实四枚(12g) 厚朴四两(12g) 薤白半升(9g) 桂枝一两(6g) 瓜蒌一枚,捣 (12g)) 合当归四逆汤(【组成】当归三两(12克)、桂枝三两(9克)、 芍药三两(9克)、 细辛三两(3克)、 通草二两(6克)、 大枣二十五枚(8枚、擘[bo])、 炙甘草二两(6克)。) 若阴寒极盛,胸痹重证(心痛彻背,背痛彻心)--乌头赤石脂丸(【组成】蜀椒14克 乌头7.5克(炮) 附子7克(炮) 干姜14克 赤石脂14克 ) +苏合香丸【处方】 苏合香50g 安息香100g 冰片50g 水牛角浓缩粉200g 麝香75g 檀香100g 沉香100g 丁香100g 香附100g 木香100g 乳香(制)100g 荜茇100g 白术100g 诃子肉100g 朱砂100g 5 心肾阴虚:滋阴益肾、养心安神 天王补心丹(组成:酸枣仁12 柏子仁10 当归10 天冬9 麦冬10 生地15 人参10 丹参9 玄参 天王补心丹10 云苓12 五味子8 远志肉9 桔梗8) 合炙甘草汤(【组成】 炙甘草四两(12克)生姜三两(9克)桂枝三两(9克)人参二两(6克) 干地黄一斤(30克)阿胶二两(6克) 麦门冬半升(10克) 麻仁半升(10克) 大枣三十枚掰(10枚)) 左归饮加减熟地9-30克 山药6克 枸杞子6克 炙甘草3克 茯苓4.5克 山茱萸3-6克加减: 1. 心痛、胸闷,加当归、丹参养血活血, 2. 以心肾虚为主要表现,症见心悸、气短、心烦、不寐、脉细数等。可加玉竹、黄精,麦冬、五味子、柏子仁、酸枣仁、 龙骨、牡蛎等。 变证 阴虚阳亢,风阳上扰,见头晕痛、目眩、舌麻、肢麻、面部烘热,或面红目赤,脉弦,可取羚角钩藤汤,并可根据情况选加天麻、稀莶草、臭梧桐是心非,夏枯草、石决明、牡蛎等药 羚角钩藤汤; 羚羊角4.5克(锉成粉,先30分钟) 霜桑叶6克 川贝12克(去心) 鲜生地15克 双钩藤9克(后下) 滁菊花9克(后下) 茯神木9克 生白芍9克 生甘草2.4克 淡竹茹15克(先煎)  1.气分热盛而见壮热汗多、渴欲冷饮者,加石膏、知母等以清气分之热; 2.营血分热盛而见肌肤发斑、舌质红或降者,加水牛角、丹皮、紫草等以清营凉血; 3.兼腑实便秘者,加大黄、芒硝以通腑泄热; 4.兼邪闭心包、神志昏迷者,加紫雪或安宫牛黄丸以凉开止痉; 5.抽搐不易止息者,加全蝎、僵蚕、蜈蚣等以熄风止痉; 6.高热不退,津伤较甚者,加玄参、天冬、麦冬等以滋补津液。 7.若无羚羊角,可用山羊角或珍珠母替代,但用量宜大。 6 气阴两虚:益气养阴、活血通络, 生脉散合归脾汤加减;生晒人参3克(焗服) 白术3克  茯苓3克  炒酸枣仁3克  炙甘草1克  炙黄芪3克  远志3克  木香1.5克  当归3克 麦冬9克 五味子6克  龙眼肉3克  生姜3片  红枣3枚   胸痹证加减 1.如果脾虚发热的加入山栀子3克 丹皮3克 2.崩漏下血者,加艾叶炭、炮姜炭以温经止血; 3.偏热者,加生地炭、阿胶珠、棕榈炭以清热止血。 1. 阴虚较著者,可加玉竹、生熟地、首乌。 2. 气虚较著,见自汗、纳果、便溏、神倦者,去麦冬、当归、加白术、淮山药。 3. 心痛舌暗者,可加丹参、赤芍、郁金、红花、三七粉。 变证 若脉结代者,改用炙甘草汤.(炙甘草12克 生姜9克 生地黄48克 人参6克 桂枝9克 阿胶6克(包) 麦门冬12克 麻仁12克 红枣30枚)1.阴血虚甚,舌光萎者,宜以熟地易生地,加强滋补阴血之力; 2.心悸怔忡较甚者,加酸枣仁、柏子仁等以增养心安神定悸之效,或加龙齿、磁石以助重镇安神之力; 3.虚劳肺痿阴伤燥较著者,宜酌减桂枝、生姜、酒之剂量或不用,以防温药耗阴劫液之弊。 生脉散(组成人参(9克)麦门冬(9克)五味子(6克)) 合人参养营汤(白芍9克,当归、肉桂、炙甘草、陈皮、人参、炒白术、黄芪各30克,五味子、茯苓各22。5克,炒远志15克,研成粗末,每次12克,加生姜三片,大枣一枚,水煎服) 7 心肾阳虚:益气温阳、活血通络 加减复脉汤,炙甘草18克、生地18克、麦冬15克、阿胶9克、火麻仁9克、人参6克、生龙骨9克、生牡蛎9克加减: 1.若少寐心悸者,加柏子仁、炒酸枣仁; 2.血枯肠燥者,加当归、何首乌; 3.若入夜痛甚,剌痛,痛外不移者,加赤芍、丹皮等凉血活血而不伤阴之品。临证参考据报道,复脉汤有减低心脏异位起搏点兴奋性和调节心脏传导的作用,胸痹心痛而合并心律失常者,用之尤为合拍。 四肢厥冷,出冷汗。心悸气喘加重,神志淡漠或模糊不清。面色唇甲青紫。脉沉微欲绝四逆汤、参附汤、生脉散合方; 干姜4.5克(大的人可用9克) 炙甘草6克  附子10克 麦冬9克 生晒人参9克(焗服) 五味子6克胸痹加减: 1.寒气盛者,重用附子、干姜; 2.体虚脉弱者,加红参(党参)、黄芪; 3.脾气不足者,加焦白术、炒山药; 4.腰痛者,加桑寄生、杜仲; 5.下肢浮肿、小便少者,加连皮茯苓、泽泻。 6. 病情急者,可用红参粉调服,或独参汤灌服或鼻饲。 7.心悸、怔忡明显的,可加龙骨、牡蛎。可配合生脉散注射剂或复方丹参注射液肌注或静滴。 变证 8.如病情严重,喘不得卧,汗出肢冷,面青唇紫,重用人参、附子、并加服黑锡丹。 若肾阳虚衰,不能制水,水气凌心--心悸喘促,不能平卧,小便短少,肢全浮肿--真武汤组成为:茯苓 三钱9g 芍药 三钱9g 白术 二钱6g 生姜 三钱9g附子 炮去皮,一枚,破八片9g。       若阳虚厥逆—四逆加人参汤(组成:附子(15克) 干姜(25克) 人参(15克) 炙甘草(30克))或参附注射液 参附汤合桂枝去芍药汤,桂枝9克 炙甘草6克 生姜片9克 红枣12枚 人参6克 附子10克 胸痹加减: 1. 肾阳虚较著,并见夜尿多,遗精等症,可加强温肾之药,如锁阳、鹿角片、巴戟天等。 2. 若心阳虚较著,并见脉结代或迟缓者,重用人参、炙甘草、细辛。 变证 若肾阳虚衰,不能制水,饮邪泛溢,水气凌心,喘、悸、肿并见,可用真武汤加汉防己、猪苓、车前子,以温阳利水。 真武汤;(茯苓9克 芍药9克 生姜9克 白术6克 炮附子5克 汉防已6克 猪苓6克 车前子6克) 心肾阳微轻者用冯氏全真一气汤; 炮附子5克、人参5克(焗服)、麦冬5克、五味子3克、熟地6克、当归5克、牛膝5克胸痹加减: 1.寒气盛者,重用附子、干姜; 2.体虚脉弱者,加红参(党参)、黄芪; 3.脾气不足者,加焦白术、炒山药; 4.腰痛者,加桑寄生、杜仲; 5.下肢浮肿、小便少者,加连皮茯苓、泽泻。 6.舌苔浊腻者,加薤白、石菖蒲; 7. 大便秘结者,加肉苁蓉。 临证参考临床若见唇甲面色青紫,大汗出,四肢厥冷,脉沉欲绝者,乃心阳欲脱之危候,可重用红人参、附子,并加用龙骨、牡蛎以回阳救逆固脱,不得延误,必要时中西医结合抢救。若肾阳虚衰,不能制水,水气凌心,症见心悸喘促,不得平卧,小便短少,肢体浮肿者,宜用真武汤加防己、猪苓、车前子以温阳行水。 重者有陶氏回阳救急汤; 炮附子1.5克 肉桂1.5克 人参1.5克 白术3克 茯苓3克 半夏2.1克 陈皮2.1克 甘草0.9克 北五味子9粒  麝香0.9克(包)胸痹加减: 1.舌苔浊腻者,加薤白、石菖蒲; 2. 大便秘结者,加肉苁蓉。 临证参考临床若见唇甲面色青紫,大汗出,四肢厥冷,脉沉欲绝者,乃心阳欲脱之危候,可重用红人参、附子,并加用龙骨、牡蛎以回阳救逆固脱,不得延误,必要时中西医结合抢救。若肾阳虚衰,不能制水,水气凌心,症见心悸喘促,不得平卧,小便短少,肢体浮肿者,宜用真武汤加防己、猪苓、车前子以温阳行水。  8.阴寒内结,胸闷气短,心悸,或胸痛彻背,受寒更甚,形寒肢冷。舌苔白滑或白腻,脉沉迟栝蒌仁15克薤白24克白酒1斤上药先用酒浸泡20分钟,然后煮取3两,分二次温服。禁生冷、粘滑、酒酪、臭恶变质等食物胸痹证: 1.阴寒甚者,加附子、蜀椒以温阳祛寒。 2.痛剧者,加细辛。  变证 1.痛剧无休止,见胸痛彻背,背痛彻心,身寒肢冷,喘息不得卧,脉沉紧或沉微者,为阴寒极盛,胸痹重证,重用乌头赤 石脂丸(炮乌头1.6克.蜀椒6克.附子3克 干姜6克 赤石脂6克),以温通之。 2.疼痛时缓时急,时觉胸中痞闷,并兼见其它湿象者,属阳虚寒湿留着,宜薏苡附子散(薏苡仁45克炮附子50克 )以温化 寒湿。 。   五、其它疗法   1.中成药   (1)地奥心血康胶囊(地奥牌,中科院成都地奥制药公司):每次200mg,每日3次,连服2周后改为每次100mg,每日3次。主治瘀血内阻之胸痹、眩晕、胸闷、心悸、气短等症。   (2)复方丹参滴丸(天士力牌,天津天使力联合制药公司):每次3片,每日3次。主治冠心病胸闷、憋气、心悸气短等症。   (3)麝香保心丸(上药牌,上海中药制药一厂):每次1~2粒,每I=1 3次,或发作时服用。用于寒邪内犯,气血阻滞者。孕妇忌服。   (4)川芎嗪注射液(Jz药牌,上海中药制药一厂):该药川芎嗪含量为40mg/ml,每次取80~120mg加入5%葡萄糖注射液250ml中,静脉滴注,每El 1次,10天为1个疗程,休息1---2天后再进行第2个疗程。其副作用可引起谷丙转氨酶升高,停药后即可恢复。   (5)复方丹参注射液(999牌,雅安三九药业有限公司):取20一-40ml加入5%葡萄糖注射液250ml中,静脉点滴,每日1次,10日为1个疗程,休息1~2天后再进行第2个疗程。   (6)补心气口服液(三人牌,湖北咸宁制药厂):口服每次1支(10m1),每日3次,4周为1个疗程。主治心气虚损型冠心病。   (7)滋心阴El服液(三人牌,湖北咸宁制药厂):口服每次1支(10m1),每日3次,4周为1个疗程。主治心阴不足型冠心病。   (8)速效救心丸(松柏牌,天津中药六厂):含服每次4~6粒,1日3次,急性发作时用10~15粒。用于冠心病胸闷憋气,心前区疼痛。   2.单验方   (1)阴邪壅滞治宜辛温通阳,益气活血。药用瓜蒌30g,薤白9g,桂心5g,枳壳lOg,丹参15g,太子参30g,白术15g, 茯苓15g,干姜6g,白酒90g,炙甘草lOg。   (2)气滞血瘀治宜行气散结,活血化瘀,温通络脉。药用瓜蒌30g,薤白9g,桂枝4.5g,当归9g,丹参15g,枳壳9g, 赤芍12g,川芎6g,檀香6g,桃仁9g,红花9g,鸡血藤30g,天仙藤12g,甘草4.5g。   (3)阴虚阳亢治宜滋肾柔肝,育阴潜阳佐以通络。药用生石决明30g,珍珠母30g,钩藤15g,夏枯草15g,菊花12g,白 蒺藜12g,瓜萎30g,半夏g9,生白芍15g,麦冬12g,女贞子15g,生地15g,旱莲草15g,地龙9g,桑寄生30g。   (4)气阴两虚治宜益气养阴,辛温通阳。药用太子参30g,沙参15g,麦冬12g,五味子9g,丹参15g,远志9g,生地15g ,柏子仁9g,炙甘草9g,鸡血藤30g,丝瓜络9g,桂心5g。   (5)肾虚治宜滋阴补肾,疏气通脉。药用黑桑椹30g.瓜蒌30g,薤白12g,半夏9g,旱莲草12g,肉苁蓉12g,郁金9g, 降香6g,丹参15g,鸡血藤30g,枸杞子12g,菖蒲9g,远志9g,柏子仁12g。食疗   (1)痰浊未尽者可用双菇冬瓜汤取鲜香菇、鲜蘑菇各5只,洗净,入生油中稍煸,加食盐少许,水适量,旺火煮汤沸, 入寸许冬瓜小块,煮令熟。   (2)留瘀未清者可用三仁粥取桃仁、麻仁、柏子仁各lOg,洗净,加水适量,文火煮约15分钟,入粳米50g,煮成粥。   (3)气虚血亏者可用黄芪莲芯红枣粥 取黄芪15g,莲子lOg,红枣10粒,文火煎煮20分钟,捞去黄芪,炊入粳米50g, 煮成粥。   (4)阴虚不复者可用山药煲猪肾取猪腰子1对,割开,刮去脂膜,以粗盐擦洗,切成丁块,另取山药50g,洗净,去皮 切片。先取山药,入油锅中煸炒,盛起,另起油锅,取葱、姜稍煸,入猪腰片爆炒,加黄酒、细盐少许,入山药 片,旺火煮令熟,勾芡即成。   (5)阳虚不复者可用羊肉胡桃粥取羯羊肉30g,洗净,放葱、姜煮令酥烂,炊入粳米30g,煮成粥;另取胡桃1个,用生 油氽熟,研细末,撒入粥中即成。其它治法   1.冠心苏合丸,每服一粒,心痛发作时服。或每日二至三次,可常服。   2.复方丹参注射液,肌肉注射,每次1毫升。每日l~2次,亦可作静脉注射,用-4,'-,16毫升加入5%葡萄糖液或低分子右旋糖酐500毫升内静脉滴注。   3.苏冰滴丸每服2--3丸,每日2次。   4.麝香保心丸每服l~2丸,痛时服用。 应急措施   1.胸闷气促,心痛彻背,喘息不得卧者,可急选下列药物以止痛   (1)心脉瘀阻者,可选用麝香保心丸,2粒,舌下含服;或速效救心丸,5~10粒,舌下含服。   (2)寒痰凝络者,可选冠心苏合丸,1丸含化,或嚼碎后咽服。   2.真心痛而面白唇青,汗出肢冷,脉微欲绝者,宜静脉滴注参附注射液,并以参附龙牡汤频频灌服。经治病情仍无 好转者,宜积极中西医结合抢救,不得延误。   【转归与预后】   一、转归   本病属本虚标实之证。标实的痰浊、寒凝、气滞、血瘀、热结等可互相兼夹和转化。本虚的心之气、血、阴、阳不足亦可互相影响,且可涉及脾、肝、肾多脏。标实日久可损伤正气,导致本虚,本虚气血阴阳失调,可因虚致实,往往临床多形成实中夹虚或虚中夹实之虚实夹杂之证。   痰热壅塞证者,多见于胸痹心痛早期。治之得法,病可减轻;若失治或治不得法,痰湿不去,气机阻遏,久则致瘀血内阻,形成痰浊瘀血阻滞脉络,使病情逐渐加重。 阴寒凝结证多属胸痹心痛之重证。若能及时温散阴寒,病可减轻或缓解;若失治误治,寒凝血滞,或寒邪折阳,致心肾阳虚,则病情加重。   瘀阻脉络证可由气郁、寒凝、邪滞或久病入络引起,兼夹于诸多证候中。治之得法,病能减轻。若只用辛香活血化瘀之品而不治本,虽可收片时之效,但瘀血之因未除,则瘀血不得尽化,心之脉络仍旧不畅,心失所养,日久损及心气、心阳和心之阴血,病可向心肾阴虚转化。 .   心气不足证,宜补益心气,脉络自和,病多轻减。若浪投豁痰破血之品,诛伐太过,而犯虚虚之戒,徒伤正气,气虚无力鼓动血脉,反致瘀阻脉络,气虚日久,阳亦衰微,可转化为心肾阳微证。   心肾阳微证应阴阳并治,治之得法,患者尚可带病延年。若治之不确,或病重药轻,可向心肾元阳暴脱转化,致厥脱并见,危殆立至。   二、预后   本病是一种可防可治之病。早期发现,早期治疗,配合科学的调摄,病可向愈,或不再发展,带病延年。反之病延日久,病机复杂,病情缠绵,此时虽经积极治疗,仍难以康复如初,但积极有效治疗,合理调摄,仍可延缓病情发展。若仍治不及时,加之调摄失宜,病情可不断加重,若见心肾元阳暴脱,喘、汗、肢厥、脉微欲绝,甚厥脱者,危及生命,预后极差。   【护理与调摄】   胸痹心痛较轻,发作周期较长者,可适当活动;若短期内发作频繁,心痛彻背,喘息难以平卧,更见心悸汗出者,应卧床休息接受治疗;若见唇甲青紫,面色苍白,喘、汗、肢厥,脉微欲绝者,应予绝对卧床,吸氧,记24小时出入量,并监测呼吸、血压、脉搏变化,有条件者应予心电监护。   应进低盐低脂饮食,多吃蔬菜及水果,切忌过饱;保持大便通畅,便秘者应予导泻,切忌临厕努争;应戒烟酒,避免厚味炙焯及辛辣、刺激食物,消除紧张、恐惧心理,使其树立早日康复的信念,安心静养,避免焦躁及情志过激,避免劳累。保持病室安静和室内空气新鲜,避免风寒外侵。   【预防与康复】   一、康复   胸痹心痛经治之后,发作周期明显延长,痛势轻缓者,可予康复治疗。   1.药物康复在康复阶段以扶正为本,益气养阴,补益心脾肾,佐以豁痰、活血、理气之药,方用生脉散、归脾汤、右归丸等配瓜蒌薤白半夏汤或桃仁四物汤或柴胡疏肝散 等,以求彻底治本,改善心脏的病理变化。   2.食疗康复   (1)痰浊未尽者可用双菇冬瓜汤取鲜香菇、鲜蘑菇各5只,洗净,入生油中稍煸,加食盐少许,水适量,旺火煮汤沸,入寸许冬瓜小块,煮令熟。   (2)留瘀未清者可用三仁粥取桃仁、麻仁、柏子仁各lOg,洗净,加水适量,文火煮约15分钟,入粳米50g,煮成粥。   (3)气虚血亏者可用黄芪莲芯红枣粥 取黄芪15g,莲子lOg,红枣10粒,文火煎煮20分钟,捞去黄芪,炊入粳米50g,煮成粥。   (4)阴虚不复者可用山药煲猪肾取猪腰子1对,割开,刮去脂膜,以粗盐擦洗,切成丁块,另取山药50g,洗净,去皮切片。先取山药,入油锅中煸炒,盛起,另起油锅,取葱、姜稍煸,入猪腰片爆炒,加黄酒、细盐少许,入山药片,旺火煮令熟,勾芡即成。   (5)阳虚不复者可用羊肉胡桃粥取羯羊肉30g,洗净,放葱、姜煮令酥烂,炊入粳米30g,煮成粥;另取胡桃1个,用生油氽熟,研细末,撒入粥中即成。   3.气功疗法    选平卧式内养功。通过平卧、放松、入静、意宁、调息,而达到调理阴阳,通达气血作用,从而减轻胸痹心痛发作。此外配合太极拳、太极剑、慢跑,长期坚持,能调和气血,疏通经络,增强体质。   二、预防   从事脑力劳动和案头工作者,须适当增加活动量。生活节奏较快的人,应有休憩和松弛的间隙,避免精神高度紧张。避免吸烟和酗酒。注意饮食合理,加大膳食中鱼类、蔬菜、水果的比例,减少含胆固醇高的食物如内脏、肥肉、脑等的摄入量。避免强烈的精神刺激和情绪的急剧变换。   【医论提要】   胸痹心痛有关记载始见于《内经》,其中论及了“胸痛”、“心痛”、“心胁痛”等有关名称。《杂病广要.身体类·胸痹心痛》认为:“胸痹、心痛,其病如二而一,均是为膈间疼痛之称。胸痹轻者仅胸中气塞,心痛重者为真心痛”。鉴于两者在发病部位、病因病机上的一致性,所以统称为胸痹心痛。   《素问.刺热》中说:“心热病者,先不乐,数日乃热,热争则卒心痛”。《素问·六元正纪大论》则说:“水郁之发,……民病寒客心痛,腰椎痛,大关节不利……”。由此司见,导致心痛可有寒、热的不同,但其病机则是邪阻脉络,不通则痛,正如《素问。缪刺论》中所言:“邪客于少阴之络,令人卒心痛,暴胀,胸胁支满”。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》中认为:“今阳虚知在上焦,所以胸痹、心痛者,以其阴弦故也”;《备急千金要方.卷十三.心腹痛第六》也认为:“寒气卒客于五脏六腑,则发卒心痛胸痹,……”。《太平圣惠方.卷第四十三·治卒心痛诸方》则认为:“夫胸痹心痛者,由脏腑虚寒,风冷邪气,积聚在内,上攻胸中,而乘于心,正气与邪气交争,阳气不足,阴气有余,阴阳不和,邪正相击,故令心背彻痛也”。可见素体虚弱,阳气不足,阴乘阳位,胸阳不展是胸痹心痛的一个重要病机。《症因脉治·卷三·胸痹》认为:“胸痹之因,饮食不节,饥饱损伤,痰凝血滞,中焦混浊,则闭食闷痛之症作矣”。《症因脉治‘卷一‘内伤胸痛》认为:“内伤胸痛之因,七情六欲,动其心火,刑及肺金,或怫郁气逆,伤其肺道,则痰凝气结,或过食辛热,伤其上焦,则血积于内,而闷闭胸痛矣”。《医碥‘杂症胸痛》则认为“须知胸为清阳之分,其病也,气滞为多”。以上几个医家认为气滞、痰浊、瘀血,是胸痹心痛的病因病机,发展了唐宋以前有关胸痹心痛病因病机学说。王肯堂在前人认识的基础上,又对有关病因病机理论作了补充,他在《证治准绳·心痛胃脘痛》中说:“有病久气血虚损,及素作赢之人患心痛者,皆虚痛也”。可见气血不足,心脏鼓动无力,络脉瘀滞,包络失养也可导致胸痹心痛。王氏这一认识为后世医家辨证治疗胸痹心痛分清虚实奠定了基础。   对于胸痹心痛的治疗,《金匮要略》中早有论述。“胸痹,不得卧,心痛彻背者,瓜蒌薤白半夏汤主之”、‘‘胸痞,心中痞气,气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之,人参汤亦主之”、“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟,关上小紧数,瓜蒌薤白白酒汤主之”。这些阐述,确立了胸痹心痛通阳泄浊这一治疗方法。李 )用粹在《证治汇补·心痛》中归纳了胸痛的治疗大法:“初病宜温宜散,久痛宜补宜和”。《医理汇精·胸痛》中也指出:“胸为肺之分野,治以散结、顺气、化痰为主”。秦景明在 5《症因脉治·内伤胸痛》中说.“心痹之始,心火盛者。导赤各半汤,心神失守者,安神丸;虚弱人,归脾汤;虚火旺者,天王补心丹”,对胸痹心痛进行了分型论治。王清任在《医林改错.血府逐瘀汤所治之症目》中说:“胸痛在前胸,用木金散(木香、郁金)可愈;后通背亦痛,用瓜萎薤白白酒汤可愈;用瓜蒌、陷胸、柴胡等,皆可愈。有忽然胸痛,前方皆不应,用此方(血府逐瘀汤)一付,痛立止”。王肯堂在《证治准绳·杂病.心痛胃脘痛》中也论述了活血化瘀这一治疗方法,他说:“死血作痛,脉必涩,……壮人用桃仁承气汤下,弱人用归尾、川芎、牡丹皮、苏木、红花、元胡索、桂心、桃仁泥、赤曲、番降香、通草、大麦芽、穿山甲之属煎成,入童便、酒韭汁,大剂饮之,或失笑散”。《类 。证治裁·心痛论治》中云:“……《经》之论厥心痛者,以诸痛皆肝肾气逆上攻致之。但分寒热二种:寒厥心痛者,身冷汗出,手足逆,便利不渴,心痛,脉沉细,术附汤;热厥心痛者,身热足厥,烦躁,心痛,脉洪大,金铃子散、清郁汤。凡暴痛非热,久痛非寒,宜审”。陈士铎在《辨证录·心痛门》中也有类似论述,他说:“夫真心痛,原有两症: 。一寒邪犯心,一火邪犯心也。……倘辨其为火热之心痛,即用救真汤投之”。以上两个医家均把胸痹心痛分为寒热两类:寒证多属阳气虚弱,重者为心阳欲脱,故用参附汤、四逆汤回阳救逆;热证多因痰郁化热,故用清化痰热之剂。李用粹在《证治汇补.心痛》中还论述了胸痹心痛虚证的有关内容,他说:“又有病久气血虚损及素作劳赢弱之人患心痛者,皆虚痛也,有服大补之剂而愈者,不可不知”;“惟劳作之人,胸痛引背,食少倦怠,遇劳频发,此为脾肺俱虚,宜培补元气……”。在临证上我们根据证候之不同,采取补血、滋阴、益气等方法进行治疗。   【医案选粹】   案一   胸痛年余,腹胀半月余,咳痰不多,消化力弱,现左胸部闷痛。舌苔白腻,脉缓滑有力。脉证合参,属痰滞胸膈,肺胃不调,治宜调和肺胃,温化痰湿。处方:   全瓜蒌129 薤白99 法半夏99 厚朴69 炒枳壳69 苏梗69 陈皮69 生姜69 麦芽69 (选自《蒲辅周医疗经验》) 案二   去年九月发生心绞痛,一度严重,住某医院治疗7个月,诊为冠状动脉硬化性心脏病,迄今未上班。胸痛彻背,胸闷,心慌,血压偏高已多年,睡眠不好,平时不吐痰,饮食二便尚正常,面色灰黯,脉右沉濡,左沉弦细,舌正无苔。属心气不足,营气不调,治宜调和营卫,补益心气。处方:   茯神6g 党参39 枳实0.8g 炙草0.5g 法半夏3.5g 远志3g 枣仁9g 柏予仁3.5g 浮小麦9g 九菖蒲0.8g 大枣3枚 (选自《蒲辅周医案》) 案三   蒋某,患左胸痹痛已4~5年,确诊为冠心病,唇舌青黯,面色黯黑,心烦睡少,脉律不齐,口干饮少,大便不畅。此为心络瘀阻,故投旋覆花汤加味:   旋覆花15g 茜草9g 红花9g 瓜蒌仁12g 丹参15g 赤芍15g 川芎9g 青葱管15g (选自《中医内科新编》) 案四   杨某,男,44岁。阵发性胸闷、气短,乏力,舌边红,苔黄,脉细。心电图提示心肌缺血,又窦性心动过缓,期外收缩。以生脉散加味:   麦冬9g 五味子6g 附片6g 桂枝6g 丹参30g 全瓜蒌15g 另红参粉0.6g 吞服 。 (选自《近十年中医临床经验精华》) 案五 龚××,女,48岁,住院号34906。   有高血压病史近10年,6年前患脑血栓而右半身瘫痪,近期胸前闷痛或伴有放射性肩背部隐痛,口干苦,心悸烦热,盗汗,寐不安卧,大便难,尿灼热。脉细弦,舌红苔薄黄。心肝之阴不足,则阳亢火盛,乃诸症蜂起。给予养阴泻火,使相火不燔则心神自安。处方:   生地129 甘杞子99 制黄精129 制首乌129 怀牛膝129 知母129 黄柏 99 生牡蛎(先入)309 朱远志4.59 益母革159  (选 《当代名医临证精华》)   【现代研究】   中医胸痹心痛多相当于西医的冠状动脉粥样硬化性心脏病。近年来应用中医药防治冠心病在基础理论与临床方面都进行大规模的研究,取得了显著的成就,现就主要进展介绍如下:   一、病因病机研究   廖家祯等经对大量临床病例观察分析,认为冠心病属气虚血瘀者占70%以上。病位在心,其本在肾,主要累及心,兼涉及脾。本虚除气虚为主外,还可兼有阴虚、阳虚;标实除血瘀外,还可兼有痰浊、湿热、阴寒、气滞。因此治疗冠心病常以益气活血法为主,佐以滋阴、温阳或散寒、祛痰、清化、理气等法(天津中医,1985,<2>:33)。郭自强等据中医理论和有关现代研究,认为冠心病的基本病机是气虚血瘀,益气活血是中医防治冠心病的主要治法之一(北京中医药大学学报,1997,(1>:51)。杨培君从多年的临床研究中体会到,老年男性冠心病心绞痛的发病有其独特的病理特点,即肾虚为本虚的核心,且以阳虚为多见。老年患者,年过半百,肾气渐衰。如肾阳虚衰则不能鼓动五脏之阳,则心气亦不足,或为心阳不振,血脉失于温煦而痹阻不畅,发为胸痹。若肾阴亏虚,则不能滋养五脏之阴,可使心阴内耗,心阴亏虚,心火偏旺,灼津为痰,痰瘀交结,痹阻心脉,发为胸痹。所以主张老年男性冠心病心绞痛的治疗必当重视补肾固本,以复心气,再辅以活血通络,祛邪宣痹(中国中医急症,1997,<2>:51)。郑峰等认为胸痹发作时往往痰浊壅塞、心血瘀阻两者相兼互见,故治疗宜从祛邪入手,先治其标,待邪去之后再议扶正顾本之法(福建中医学院学报,1997,(1>:10)。田立等认为气虚乃冠心病的病机共性之一。气虚痰浊内阻者临床也很多见(陕西中医,1997,18(3>:110)等等。   二、治法研究   治疗冠心病大多主张应用扶正与祛邪为其治疗大法。祛邪之法有活血化瘀法、芳香温通法、宣痹通阳法等;扶正之法有益气养阴法、益气补肾法等。也有人主张从脏腑论治。   1.活血化瘀通络法活血化瘀通络法是以活血行血、破瘀化瘀通络的中药组成的单方或复方,治疗本病以血瘀为主的证候。田华应用活血化瘀通络法治疗冠一C-病一C-绞痛60例,药用当归、葛根、红花、枳壳、赤芍、柴胡各159,川芎259,丹参、桃仁各209,随证加减。结果显效31例,占51.6%;有效24例,占40%;无效5例,占8.3%;总有效率91.6%(中医药学报,1997,<1>:19)。陈金亮应用益气通络,活血止痛的通心络胶囊治疗冠心病心绞痛560例,药物组成有人参、水蛭、降香、全蝎、冰片等。结果显效349例,占62.32%;有效187例,占33.39%;无效24例,占4.29%;总有效率95.71%。从文献资料显示单用活血化瘀通络法治疗本病总有效率都在90%左右,显效率在50%左右。提示活血化瘀通络法是治疗本病的重要方法。   2.化痰活血法 化痰活血法就是应用通阳豁痰、活血化瘀的中药组成的复方,治疗本病痰瘀互结为主的证候。郑峰采用心脉I号(丹参15g、川芎9g、赤芍9g、瓜蒌15g、薤白12g、半夏6g)治疗胸痹48例,对心绞痛的疗效观察,结果显效21例,有效22例,无效5例,无加重病例。对心电图的疗效观察:结果显效11例,有效20例,无效16例,加重1例。对治疗前后血脂、血液流变学观察提示具有一定的降脂及改善血液流变学指 标的作用(福建中医学院学报,1997,(1>:10~11)。   3.益气活血法益气活血法就是应用益气、活血的中药组成复方,治疗本病以气虚血瘀为主的症候。郭自强采用大、中、小3种剂量的党参口服液和相同剂量的丹参注射液,共治疗冠心病患者60例,结果提示益气活血法对冠一C-病心绞痛具有确切的疗效。从对心绞痛和运动心电图的有效率分析,大剂量组的疗效优于中、小剂量组,且益气活血对心绞痛的疗效优于单纯益气或单纯活血。实验研究提示能明显改善左室功能,且随党参剂量的加大而增强,呈量效关系(北京中医药大学学报,1997,<1>:51~52)。   4.益气化痰法益气化痰法是采用益气、化痰的中药组成的复方,治疗本病气虚痰阻型证候。田立应用具有益气化痰,宁心安神的十味温胆汤加减(人参、远志、五味子、石菖蒲各10g,清半夏、橘红、枳实、郁金各12g,酸枣仁、生地各30g,云茯苓、炙甘草各20g,麦冬15g)治疗冠心病气虚痰阻型58例。临床治愈18例,显效29例,有效9例,无效2例,显效率81%,总有效率96.5%(陕西中医,1997,<3>:110)   5.调理脾胃法路志正应用调理脾胃法治疗胸痹300例,中气不足证用党参、白术、茯苓、陈皮、砂仁、木香、枳实、桂枝、白芍、丹参、炙甘草;痰浊中阻证用半夏、陈皮、茯苓、菖蒲、郁金、瓜蒌、枳实、黄连、竹茹、旋覆花、甘草;湿浊痹阻证用杏仁、薏苡仁、白蔻仁、藿梗、荷梗、川厚朴、菖蒲、半夏、茯苓、枳壳、黄连、六一散随证加减。结果心绞痛显效181例,占60.3%,改善105例,占35%,无效14例,占4.7%,总有效率95.3%(中医杂志,1996,37(10>:606~607)。   6.温补肾气法温补肾气法是以温益肾气、填补肾精为主,配合活血通络,祛邪宣痹治疗老年以肾虚为主的证候。杨培基根据冠心病心绞痛的基本病机为气虚血瘀的特点,组成益气活血宣痹为基本治法的方剂舒心汤(人参10g,黄芪30g,丹参15g,川芎15g,桃仁10g,三七3g,檀香15g)。治疗组用舒心汤加温补肾气药仙灵脾15g,鹿角胶15g,肉桂6g,对照组单用舒心汤,结果心绞痛症状疗效、心电图疗效的总有效率分别为96.15%、88.1%,均优于对照组79.07%、74.7%(中国中医急症,1997,(2>:51~54)。此外还有芳香温通法、理气解郁法,益气养阴法等等,均已取得一定的临床症状及心电图疗效。   三、实验研究   近年来研究防治冠心病的方药达百余种,按其作用机理大致分为以下几类:   1.对心脏的直接作用 热证心痛气雾剂、丹参注射液、复方丹参注射液、复方当归注射液、冠心Ⅱ号,以及川芎、赤芍、红花、当归、三七、山楂、桑寄生、淫羊藿、补骨脂、枳实、木香、延胡索、瓜蒌、菖蒲、茵陈、黄芪、黄精等,均能增加实验动物冠脉血流量,降低心肌耗氧量,并对垂体后叶索引起的急性心肌缺血缺氧有保护作用(胸痹心痛证治与研究,上海中医学院出版社,1991,55)。心宝、乌头、附子、蟾酥、人参、黄芪、生脉散、五味子、气血注射液等均增加心脏收缩功能,尤其能改善左心室的收缩功能,增加心排血量(胸痹心痛证治与研究,上海中医学院出版社,1991,63)。   2.对心脏的间接保护作用冠心Ⅱ号、毛冬青、红花、川芎、丹参、三棱、血竭、鸡血藤、三七、郁金、莪术、气血注射液、麝香、菖蒲、吴茱萸、肉桂等,能抑制血小板聚集,改善血小板功能。冠心Ⅱ号、丹参、赤芍、川芎、红花、气血注射液、麝香又能降低血液粘度,加速红细胞电泳,改善血液流动性而消除其瘀滞。冠心Ⅱ号、川芎、益母草均能显著增加红血栓的溶解率,减弱白血栓的增长趋势。当归有抗体外血栓形成作用。麝香、牛黄有尿激酶样作用。蟾酥有抗凝血酶样作用(胸痹心痛证治与研究,上海中医学院出版社,1991,56)   3.对心脏的其它作用 川芎、赤芍、丹参、红花、生脉散、益气活血注射液、人参、麦冬等,能增加心脏的耐缺氧能力。还有一些方药具有一定的纠正心律紊乱、改善微循环、降低或调整血压等多种作用(胸痹心痛证治与研究,上海中医学院出版社,1991,63)。此外保心丸(人参、黄芪、麦冬、五味子、丹参、川芎、菖蒲等)还具有调节血管内源性一氧化氮和内皮素之间的平衡,实现抗动脉粥样硬化(AS)的作用(北京中医药大学学报,1997,<1>:33~34)。

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