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心悸： 证治分类： 1.心虚胆怯证：心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安，不寐多梦而易惊醒，恶闻声响，食少纳呆，苔薄白，脉细略数或细弦。证机概要：气血亏虚，心虚胆怯，心神失养。治法：镇惊定志，养心安神。代表方：《医学心悟》安神定志丸加减。方剂：龙齿、琥珀、酸枣仁、远志、菖蒲、茯神、人参、茯苓、山药、天冬、生地、熟地、肉桂、五味子。 2.心血不足证：心悸气短，头晕目眩，失眠健忘，面色无华，倦怠乏力，纳呆食少，舌淡红，脉细弱。证机概要：心血亏耗，心失所养，心神不宁。治法：补血养心，益气安神。代表方：《济生方》归脾汤加减。方剂：黄芪、人参、白术、炙甘草、生姜、大枣、熟地、当归、龙眼肉、茯神、远志、酸枣仁、木香。 3.阴虚火旺证：心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，口干，盗汗，思虑劳心则症状加重，伴耳鸣腰酸，头晕目眩，急躁易怒，舌红少津，苔少或无，脉象细数。证机概要：肝肾阴虚，水不济火，心火内动，扰动心神。治法：滋阴清火，养心安神。代表方：《校注妇人良方》天王补心丹合《医学发明》朱砂安神丸加减。方剂：人参、玄参、丹参、茯苓、五味子、远志，当归、桔梗、天冬、麦冬、柏子仁、酸枣仁、生地、朱砂、黄连、炙甘草。 4.心阳不振证：心悸不安，胸闷气短，动则尤甚，面色苍白，形寒肢冷，舌淡苔白，脉象虚弱或沉细无力。证机概要：心阳虚衰，无以温养心神。治法：温补心阳，安神定悸。代表方：《伤寒论》桂枝甘草龙骨牡蛎汤合《妇人良方》参附汤加减。方剂：桂枝、炙甘草、煅龙骨、煅牡蛎、熟附子、人参、生姜、大枣。 5.水饮凌心证：心悸眩晕，胸闷痞满，渴不欲饮，小便短少，或下肢浮肿，形寒肢冷，伴恶心，欲吐，流涎，舌淡胖，苔白滑，脉象弦滑或沉细而滑。证机概要：脾肾阳虚，水饮内停，上凌于心，扰乱心神。治法：振奋心阳，化气行水，宁心安神。代表方：《金贵要略》苓桂术甘汤加减。方剂：泽泻、猪苓、茯苓、茯神、车前子、桂枝、炙甘草、人参、白术、黄芪、远志、酸枣仁。 6.瘀阻心脉证：心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结或代。证机概要：血瘀气滞，心脉瘀阻，心阳被遏，心失所养。治法：活血化瘀，理气通络。代表方：《素庵医案》桃仁红花煎合《伤寒论》桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。方剂：丹参、赤芍、桃仁、红花、香附、延胡索、青皮、当归、川芎、生地、桂枝、炙甘草、煅龙骨、煅牡蛎。 7.痰火扰心证：心悸时发时止，受惊易作，胸闷烦躁，失眠多梦，口干苦，大便秘结，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉弦滑。证机概要：痰浊停聚，郁久化火，痰火扰心，心神不安。治法：清热化痰，宁心安神。代表方：《备急千金要方》黄连温胆汤加减。方剂：黄连、山栀、竹茹、半夏、胆南星、全瓜蒌、陈皮、枳实、生姜、远志、菖蒲、酸枣仁、生龙骨、生牡蛎。 8.邪毒犯心证：（心肌炎）心悸+毒热+外感+气阴两虚。治法：清热解毒，益气养阴，活血安神。代表方：《温病条辨》银翘散合《备急千金要方》生脉散加减。方剂：银花、连翘、桔梗、薄荷、牛蒡子、竹叶、荆芥穗、豆豉、鲜芦根、甘草、板蓝根、大青叶、黄连、黄芪、人参、麦冬、五味子。 病证鉴别： 1.惊悸与怔忡：心悸可分为惊悸与怔忡。大凡惊悸发病，多与情绪因素有关，可由骤遇惊恐，忧思恼怒，悲哀过极或过度紧张而诱发，多为阵发性，病来虽速，病情较轻，实证居多，可自行缓解，不发时如常人。怔忡多由久病体虚，心脏受损所致，无精神等因素亦可发生，常持续心悸，心中惕惕，不能自控，活动后加重，多属虚证，或虚中夹实。病来虽渐，病情较重，不发时亦可兼见脏腑虚损症状。惊悸日久不愈，亦可形成怔忡。 2.心悸与奔豚：奔豚发作之时，亦觉心胸躁动不安。《难经·五十六难》云：“发于小腹，上至心下，若豚状，或上或下无时”，称之为肾积。故本病与心悸的鉴别要点为：心悸为心中剧烈跳动，发自于心；奔豚乃上下冲逆，发自少腹。 诊断依据： 1.自觉心中悸动不安，心搏异常，或快速，或缓慢，或跳动过重，或忽跳忽止，呈阵发性或持续不解，神情紧张，心慌不安，不能自主；可见数、促、结、代、涩、缓、沉、迟等脉象。 2.伴有胸闷不舒，易激动，心烦寐差，颤抖乏力，头晕等症。中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚则喘促，汗出肢冷，或见晕厥。 3.常由情志刺激如惊恐、紧张，及劳倦、饮酒、饱食等因素而诱发。 相关检查： 心悸病人应做心电图检查。心电图是检测心律失常有效、可靠、方便的手段，必要时行动态心电图、食道心房调搏、阿托品试验等检查。临床配合测量血压、X线胸部摄片、心脏超声检查等更有助于明确诊断。 治疗原则： 心悸应分虚实论治。虚证本别予以补气、养血、滋阴、温阳；实证则应祛痰、化饮、清火、行瘀。但本病以虚实错杂为多见，且虚实的主次、缓急各有不同，故治当相应兼顾。同时，由于心悸均有心神不宁的病理特点，故应酌情配合安神宁心或镇心之法。 辨证要点： 1. 心悸者首应分辨虚实，虚者系指脏腑气血阴阳亏虚，实者多指痰饮、瘀血、火邪上扰。 2.心悸的病位在心，心脏病变可以导致其它脏腑功能失调或亏损，其它脏腑病变亦可以直接或间接影响及心。故临床亦应分清心脏与它脏的病变情况，有利于决定治疗的先后缓急。 病因病机： 1.体虚劳倦；2.七情所伤；3.感受外邪；4.药食不当。心悸的发生多因体质虚弱、饮食劳倦、七情所伤、感受外邪及药食不当等，以致气血阴阳亏虚，心神失养，心主不安，或痰、饮、火、瘀阻滞心脉，扰乱心神。 【文献摘要】： 《素问·平人气象论》：“乳之下，其动应衣，宗气泄也”。 《素问·三部久候论》：“参伍不调者病”。“中部乍疏乍数者死，其脉代而钩者，病在络脉”。 《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”。 《金贵要略·惊悸吐钮下血胸满瘀血病脉证治》：“寸口脉动而弱，动则为惊，弱者为悸”。“心下悸，半夏麻黄丸主之”。 《丹溪手镜·悸》：“有痰饮者，饮水多必心下悸，心火恶水，心不安也”。“有气虚者，由阳明内弱，心下空虚，正气内动，心悸脉代，气血内虚也，宜炙甘草汤补之”。“又伤寒二三日，心悸而烦，小建中汤主之”。 《证治准绳·惊悸恐》：“人之所主者心，心之所养者血，心血一虚，神气失守，失守则舍空，舍空而痰入客之，此惊悸之所由发也”。“心悸之由，不越二种，一者虚也，二者饮也。气虚者由阳气内虚，心下空虚，火气内动而为悸也。血虚者亦然。其停饮者，由水停心下，心为火而恶水，水既内停，心不自安，故为悸也”。 《景岳全书·怔忡惊悸》：“怔忡之病，心胸筑筑振动，惶惶惕惕，无时得宁者是也。······此证惟阴虚劳损之人乃有之，盖阴虚于下，则宗气无根，而气不归原，所以在上则浮振于胸臆，在下则振动于脐旁，虚微动亦微，虚甚动亦甚。凡患此者，速宜节欲、节劳，切忌酒色”。 《医林改错·血府逐瘀汤所治证目》：“心跳心慌，用归脾、安神等方不效，用此方百发百中”。 《医学衷中参西录·论心病治法》：“有其惊悸恒发于夜间，每当交睫于甫睡之时，其心中即惊悸而醒，此多因心下停有痰饮。心脏属火，痰饮属水，火畏水迫，故作惊悸也。宜清痰之药与养心之药并用。方用二陈汤加当归、菖蒲、远志煎汤送服朱砂细末三分，有热者加玄参数钱，自能安枕熟睡而无惊悸矣”。 胸痹---真心痛： 证治分类： 1.心血瘀阻证：心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒、劳累而加重，舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩。证机概要：血行瘀滞，胸阳痹阻，心脉不畅。治法：活血化瘀，通脉止痛。代表方：《医林改错》血府逐瘀汤加减。方剂：川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、桔梗、枳壳、牛膝、当归、生地、降香、郁金。 2.气滞心胸证：心胸满闷，隐痛阵发，痛有定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有腕宇胀闷，得嗳气或矢气则舒，苔薄或薄腻，脉细弦。证机概要：肝失疏泄，气机郁滞，心脉不和。治法：疏肝理气，活血通络。代表方：《景岳全书》柴胡舒肝散加减。方剂：柴胡、枳壳、香附、陈皮、川芎、赤芍、炙甘草。 3.痰浊闭阻证：胸闷重而心痛微，痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，遇阴雨天而易发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，咯吐痰涎，舌体胖大且边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑。证机概要：痰浊盘踞，胸阳失展，气机痹阻，脉络阻滞。治法：通阳泄浊，豁痰宣痹。代表方：《金贵要略》栝楼薤白半夏汤合《济生方》涤痰汤加减。方剂：瓜蒌、薤白、制半夏、白酒、竹茹、生姜、甘草、制天南星、陈皮、枳实、茯苓、人参、菖蒲。 4.寒凝心脉证：卒然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重，伴形寒，甚则手足不温，冷汗自出，胸闷气短，心悸，面色苍白，苔薄白，脉沉紧或沉细。证机概要：素体阳虚，阴寒凝滞，气血痹阻，心阳不振。治法：辛温散寒，宣通心阳。代表方：《金贵要略》枳实薤白桂枝汤合《伤寒论》当归四逆汤加减。方剂：枳实、薤白、桂枝、厚朴、瓜蒌、当归、细辛、芍药、大枣、通草、炙甘草。 5.气阴两虚证：心胸隐痛，时作时休，心悸气短，动则益甚，伴倦怠乏力，声息低微，面色晄白，易汗出，舌质淡红，舌体胖且边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代。证机概要：心气不足，阴血亏耗，血行瘀滞。治法：益气养阴，活血通脉。代表方：《备急千金要方》生脉散合《太平惠民和剂局方》人参养荣汤加减。方剂：人参、麦冬、五味子、熟地、当归、白芍、白术、茯苓、炙甘草、黄芪、陈皮、桂心、炒远志。 6.心肾阴虚证：心痛憋闷，心悸盗汗，虚烦不寐，腰酸膝软，头晕耳鸣，口干便秘，舌红少津，苔薄或剥，脉细数或促代。证机概要：水不济火，虚热内灼，心失所养，血脉不畅。治法：滋阴清火，养心和络。代表方：《校注妇人良方》天王补心丹合《伤寒论》炙甘草汤加减。方剂：人参、玄参、丹参、茯苓、五味子、远志、桔梗、当归、天冬、麦冬、柏子仁、酸枣仁、朱砂、生地、炙甘草、桂枝、生姜、阿胶、火麻仁、大枣。 7.心肾阳虚证：心悸而痛，胸闷气短，动则更甚，自汗，面色晄白，神倦怯寒，四肢欠温或肿胀，舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟。证机概要：阳气虚衰，胸阳不振，气机痹阻，血行瘀滞。治法：温补阳气，振奋心阳。代表方：《妇人良方》参附汤合《景岳全书》右归饮加减。方剂：熟附子、人参、生姜、大枣、白术、芍药、茯苓。 真心痛： 1.气虚血瘀证：心胸刺痛，胸部闷窒，动则加重，伴短气乏力，汗出心悸，舌体胖大，边有齿痕，舌质暗淡或有瘀点瘀斑，舌苔薄白，脉弦细无力。治法：益气活血，通脉止痛。代表方：《博爱心鉴》保元汤合《医林改错》血府逐瘀汤加减。方剂：人参、黄芪、肉桂、生姜、甘草、当归、生地、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、桔梗、川芎、牛膝、甘草。 2.寒凝心脉证：胸痛彻背，胸闷气短，心悸不宁，神疲乏力，形寒肢冷，舌质暗淡，舌苔白腻，脉沉无力，迟缓或结代。治法：温补心阳，散寒通脉。代表方：《伤寒论》当归四逆汤加味。方剂：当归、桂枝、芍药、细辛、通草、大枣、炙甘草。 3.正虚阳脱证：心胸绞痛，胸中憋闷或有窒息感，喘促不宁，心慌，面色苍白，大汗淋漓，烦躁不安或表情淡漠，重则神识昏迷，四肢厥冷，口开目合，手撒尿遗，脉疾数无力或脉微欲绝。治法：回阳救逆，益气固脱。代表方：《伤寒论》四逆加人参汤加减。方剂：红参、附子、肉桂、山萸肉、龙骨、牡蛎、玉竹、干姜、炙甘草。 病证鉴别： 1.胸痹与悬饮：悬饮、胸痹均有胸痛，但胸痹为当胸闷痛，并可向左肩或左臂内侧等部位放射，常因受寒、饱餐、情绪激动、劳累而突然发作，历时短暂，休息或用药后得以缓解。悬饮为胸胁胀痛，持续不解，多伴有咳唾，转侧、呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽、咳痰等肺系证候。 2.胸痹与胃脘痛：心在脘上，脘在心下，故有胃脘当心而痛之称，以其部位相近。胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，极易混淆。但胸痹以闷痛为主，为时极短，虽与饮食有关，但休息、服药常可缓解。胃脘痛与饮食相关，以胀痛为主，局部有压痛，持续时间较长，常伴有泛酸、嘈杂、嗳气、呃逆等胃部症状。 3.胸痹与真心痛：真心痛乃胸痹的进一步发展，症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节、脉微或结代等的危重急症。 诊断依据： 1.胸痹以胸部闷痛为主症，患者多见膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位， 呈反复发作性，一般持续几秒到几十分钟，休息或用药后可缓解。 2.常伴有心悸、气短、自汗，甚则喘息不得卧，严重者可见胸痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，脉散乱或微细欲绝等危候，可发生猝死。 3.多见于中年以上，常因操劳过度、抑郁恼怒、多饮暴食或气候变化而诱发，亦有无明显诱因或安静时发病者。 相关检查： 心电图应作为必备的常规检查，必要时，可选用动态心动图、活动平板运动试验，有助于心肌缺血的诊断和评价治疗效果。超声心动图及心肌酶谱等检查，心脏冠脉造影检查是确诊心肌缺血、冠状动脉病变的重要方法。 治疗原则： 基于本病病机为本虚标实，虚实夹杂，发作期以标实为主，缓解期以本虚为主的特点。其治疗原则应先治其标，后治其本，先从祛邪入手，然后再予扶正，必要时可根据虚实标本的主次，兼顾同治。标实当泻，针对气滞、血瘀、寒凝、痰浊而疏理气机，活血化瘀，辛温通阳，泄浊豁痰，尤重活血通脉治法；本虚宜补，权衡心脏阴阳气血之不足，有无兼见肺、肝、脾、肾等脏之亏虚，补气温阳，滋阴益肾，纠正脏腑之偏衰，尤其重视补益心气之不足。 辨证要点： 1.辨标本虚实：胸痹总属本虚标实之证，辨证首先辨别虚实，分清标本。标实应区别气滞、痰浊、血瘀、寒凝的不同，本虚又应区别阴阳气血亏虚的不同。标实者：闷重而痛轻，兼见胸胁胀满，善太息，憋气，苔薄白，脉弦者，多属气滞；胸部窒闷而痛，伴唾吐痰涎，苔腻，脉弦滑或弦数者，多属痰浊；胸痛如绞，遇寒则发，或得冷加剧，伴畏寒肢冷，舌淡苔白，脉细，为寒凝心脉所致；刺痛固定不移，痛有定处，夜间多发，舌紫暗或有瘀斑，脉结代或涩，由心脉瘀滞所致。本虚者：心胸隐痛而闷，因劳累而发，伴心慌、气短、乏力，舌淡胖嫩，边有齿痕，脉沉细或结代者，多属心气不足；若绞痛兼见胸闷气短，四肢厥冷，神倦自汗，脉沉细，则为心阳不振；隐痛时作时止，缠绵不休，动则多发，伴口干，舌淡红而少苔，脉沉细而数，则属气阴两虚表现。 2.辨病情轻重：疼痛持续时间短暂，瞬息即逝者多轻；持续时间长，反复发作者多重；若持续数小时甚至数日不休者常为重症或危候。疼痛遇劳发作，休息或服药后能缓者为顺症；服药后难以缓解者常为危候。 病因病机： 1.寒邪内侵；2.饮食失调；3.情志失节；4.劳倦内伤；5.年迈体虚。本病证的发生多与寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚等因素有关。其病机有虚实两方面，实为寒凝、血瘀、气滞、痰浊，痹阻胸阳，阻滞心脉；虚为气虚、阴伤、阳衰，肺、脾、肝、肾亏虚，心脉失养。在本病证的形成和发展过程中，大多因实致虚，亦有因虚致实者。 【文献摘要】： 《素问·痹论》：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”。 《难经·六十难》：“心之病，有厥痛，有真痛，何谓也？······其五脏气相干，名厥心痛。······其痛甚，但在心，手足青者，即名真心痛。其真心痛者，旦发夕死，夕发旦死”。 《金贵要略·胸痹心痛短气病脉证并治》：“胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之”。“心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之”。“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上紧数，栝楼薤白白酒汤主之”。“胸痹，不得卧，心痛彻背者，栝楼薤白半夏汤主之”。 《诸病源候论·久心痛候》：“心为诸脏主，其正经不可伤，伤之而痛者，则朝发夕死，夕发朝死，不暇展治。其久心痛者，是心之支别络，为风邪冷热所乘痛也，故成疹，不死，发作有时，经久不瘥也”。 《太平圣惠方·治心痹诸方》：“夫思虑烦多则损心，心虚故邪乘之，邪积而不去，则时害饮食，心中畐畐而满，蕴蕴而痛，是为心痛”。 《玉机微义·心痛》：“然亦有病久气血虚损及素劳作羸弱之人患心痛者，皆虚痛也”。 《类证治裁·胸痹》：“胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位，而为痹结也，其症胸满喘息，短气不利，痛引心背。由胸中阳气不舒，浊阴得以上逆，而阻其升降，甚则气结咳唾，胸痛彻背。夫诸阳气受气于胸中，必胸次空旷，而后清气转运，布息展舒。胸痹之脉，阳微阴弦，阳微知在上焦，阴弦则为心痛，以《金贵》、《千金》均以通阳主治也”。 不寐---健忘---多寐： 证治分类： 不寐： 1.肝火扰心证：不寐多梦，甚则彻夜不眠，急躁易怒，伴头晕头胀，目赤耳鸣，口干而苦，不思饮食，便秘溲赤，舌红苔黄，脉弦而数。证机概要：肝郁化火，上扰心神。治法：疏肝泻火，镇心安神。代表方：《兰室秘藏》龙胆泻肝汤加减。方剂：龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、车前子、当归、生地、柴胡、甘草、生龙骨、生牡蛎、灵磁石、木通。 2.痰热扰心证：心烦不寐，胸闷脘痞，泛恶嗳气，伴口苦，头重，目眩，舌偏红，苔黄腻，脉滑数。证机概要：湿食生痰，郁痰生热，扰动心神。治法：清化痰热，和中安神。代表方：《备急千金要方》黄连温胆汤加减。方剂：半夏、陈皮、茯苓、枳实、黄连、竹茹、大枣、甘草。 3.心脾两虚证：不易入睡，多梦易醒，心悸健忘，神疲食少，伴头晕目眩，四肢倦怠，腹胀便溏，面色少华，舌淡苔薄，脉细无力。证机概要：脾虚血亏，心神失养，神不安舍。治法：补益心脾，养血安神。代表方：《济生方》归脾汤加减。方剂：人参、白术、甘草、当归、黄芪、远志、酸枣仁、茯神、龙眼肉、木香、生姜、大枣。 4.心肾不交证：心烦不寐，入睡困难，心悸多梦，伴头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗，五心烦热，咽干少津，男子遗精，女子月经不调，舌红少苔，脉细数。证机概要：肾水亏虚，不能上济于心，心火炽盛，不能下交于肾。治法：滋阴降火，交通心肾。代表方：《小儿药证直诀》六味地黄丸合《韩氏医通》交泰丸加减。方剂：熟地、山萸肉、山药、泽泻、茯苓、丹皮、黄连、肉桂。 5.心胆气虚证：虚烦不寐，触事易惊，终日惕惕，胆怯心悸，伴气短自汗，倦怠乏力，舌淡，脉弦细。证机概要：心胆虚怯，心神失养，神魂不安。治法：益气镇惊，安神定志。代表方：《医学心悟》安神定志丸合《金贵要略》酸枣仁汤加减。方剂：人参、茯苓、茯神、菖蒲、姜远志、龙齿、酸枣仁、川芎、知母、甘草。 健忘： 1.心脾不足证：健忘失眠，心悸神倦，纳呆气短，脘腹胀满，舌淡，脉细弱。治法：补益心脾。代表方：《济生方》归脾汤加减。方剂：人参、炙黄芪、白术、生甘草、当归、龙眼肉、茯神、远志、酸枣仁、木香、生姜、大枣。 2.肾精亏耗证：健忘，形体疲惫，腰酸腿软，头晕耳鸣，遗精早泄，五心烦热，舌红，脉细数。治法：填精补髓。代表方：《扶寿精方》河车大造丸加减。方剂：紫河车、龟板、熟地、杜仲、牛膝、人参、天冬、麦冬、黄柏、酸枣仁、五味子、石菖蒲。 3.痰浊扰心证：健忘嗜卧，头晕胸闷，呕恶，咳吐痰涎，苔腻，脉弦滑。治法：化痰宁心。代表方：《备急千金要方》温胆汤加减。方剂：半夏、苍术、竹茹、枳实、白术、茯苓、甘草、石菖蒲、郁金。 4.血瘀痹阻证：遇事善忘，心悸胸闷，伴言语迟缓，神思欠敏，表现呆钝，面唇暗红，舌质紫暗，有瘀点，脉细涩或结代。治法：活血化瘀。代表方：《医林改错》血府逐瘀汤加减。方剂：桃仁、红花、当归、生地、赤芍、川芎、川牛膝、柴胡、枳壳、桔梗、甘草。 多寐： 1.湿盛困脾证：头蒙如裹，昏昏嗜睡，肢体沉重，偶伴浮肿，胸脘痞满，纳少，泛恶，舌苔腻，脉濡。治法：燥湿健脾，醒神开窍。代表方：《太平惠民和剂局方》平胃散加减。方剂：苍术、橘皮、厚朴、生姜、大枣、甘草。 2.瘀血阻滞证：神倦嗜睡，头痛头晕，病程较久，或有外伤史，脉涩，舌质紫暗或有瘀斑。治法：活血通络。代表方：《医林改错》通窍活血汤加减。方剂：赤芍、川芎、桃仁、红花、生姜、黄酒、红枣、老葱、麝香。 3.脾气虚弱证：嗜睡多卧，倦怠乏力，饭后尤甚，伴纳少便溏，面色萎黄，苔薄白，脉虚弱。治法：健脾益气。代表方：《古今名医方论》香砂六君子汤加减。方剂：党参、茯苓、白术、甘草、半夏、陈皮、木香、砂仁。 4.阳气虚衰证：心神昏浊，倦怠嗜卧，精神疲乏懒言，畏寒肢冷，面色晄白，健忘，脉沉细无力，舌淡苔薄。治法：益气温阳。代表方：《太平惠民和剂局方》附子理中丸合《杂病源流犀烛》人参益气汤加减。方剂：炮附子、人参、白术、炮姜、炙甘草、黄芪、防风、升麻、熟地、川芎、五味子、肉桂。 病证鉴别： 不寐应与一时性失眠、生理性少寐、它病痛苦引起的失眠相区别。不寐是指单纯以失眠为主症，表现为持续的、严重的睡眠困难。若因一时性情志影响或生活环境改变引起的暂时性失眠不属病态。至于老年人少寐早醒，亦多属生理状态。若因其他疾病痛苦引起失眠者，则应以祛除有关病因为主。 诊断依据： 1.轻者入寐困难或寐而易醒，醒后不寐，连续3周以上，重者彻夜难眠。 2.常伴有头痛、头昏、心悸、健忘、神疲乏力、心神不宁、多寐等症。 3.本病证常有饮食不节，情志失常，劳倦、思虑过度，病后，体虚等病史。 相关检查： 临床可检测多导睡眠图：（1）测定其平均睡眠潜伏期时间延长（长于30min）；（2）测定实际睡眠时间减少（每夜不足6.5h）；（3）测定觉醒时间增多（每夜超过30min）。 治疗原则： 治疗当补虚泻实，调整脏腑阴阳为原则。实证泻其有余，如疏肝泻火，清化痰热，消导和中；虚证补其不足，如益气养血，健脾补肝益肾。在此基础上安神定志，如养血安神，镇惊安神，清心安神。 辨证要点： 本病辨证首分虚实。虚证，多属阴血不足，心失所养，临床特点为体质瘦弱，面色无华，神疲懒言，心悸健忘。实证为邪热扰心，临床特点为心烦易怒，口苦咽干，便秘溲赤。次辨病位，病位主要在心。由于心神的失养或不安，神不守舍而不寐，且与肝、胆、脾、胃、肾相关。如急躁易怒而不寐，多为肝火内扰；脘闷苔腻而不寐，多为胃腑宿食，痰热内盛；心烦心悸，头晕健忘而不寐，多为阴虚火旺，心肾不交；面色少华，肢倦神疲而不寐，多属脾虚不运，心神失养；心烦不寐，触事易惊，多属心胆气虚等。 病因病机： 1.饮食不节；2.情志失常；3.劳逸失调；4.病后体虚。人之寤寐，由心神控制，而营卫阴阳的正常运作是保证心神调节寤寐的基础。每因饮食不节，情志失常，劳倦、思虑过度及病后、年迈体虚等因素，导致心神不安，神不守舍，不能由动转静而致不寐病证。 【文献摘要】： 《灵枢·邪客》：“夫邪气之客人也，或令人目不暝，不卧出者，何气使然？······今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷；不得入于阴，阴虚，故目不暝。黄帝曰：善。治之奈何？伯高曰：补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪，饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至”。 《类证治裁·不寐》：“阳气自动而之静，则寐；阴气自静而之动，则寤；不寐者，病在阳不交阴也”。 《古今医统大全·不寐候》：“痰火扰心，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁，而致不寐者多矣。有因肾水不足，真阴不升而心阳独亢，亦不得眠。有脾倦火郁，夜卧遂不疏散，每至五更随气上升而发躁，便不成寐，此宜快脾发郁，清痰抑火之法也”。 《医效秘传·不得眠》：“夜以阴为主，阴气盛则目闭而安卧，若阴虚为阳所胜，则终夜烦扰而不眠也。心藏神，大汗后则阳气虚，故不眠。心主血，大下后则阴气弱，故不眠。热病邪热盛，神不清，故不眠。新瘥后，阴气未复，故不眠。若汗出鼻干而不得眠者，又为邪入表也”。 《医学心悟·不得卧》：“有胃不和卧不安者，胃中胀闷疼痛，此食积也，保和汤主之；有心血空虚卧不安者，皆由思虑太过，神不藏也，归脾汤主之；有风寒邪热传心，或暑热乘心，以致躁扰不安者，清之而神自定；有寒气在内而神不安者，温之而神自藏；有惊恐不安卧者，其人梦中惊跳怸惕是也，安神定志丸主之；有痰湿壅遏神不安者，其症呕恶气闷，胸膈不利，用二陈汤导去其痰，其卧立安”。 《三因极一病证方论·健忘证治》：“脾主意与思，意者记所往事，思则兼心之所为也······今脾受病，则意舍不精，心神不宁，使人健忘，尽心力思量不来者是也。或曰常常善忘，故曰健忘，二者通治”。 《丹溪心法·健忘》：“健忘，精神短少者多，亦有痰者。戴云：健忘者，为事有始无终，言谈不知首尾，此以为病之名，非比生成之愚顽不知人事者。······此证皆由忧思过度，损其心包，以致神舍不清，遇事多忘，乃思虑过度，病在心脾。又云：思伤脾，亦会朝暗遗忘，治之以归脾汤，须兼理心脾，神宁意定，其证自除也”。 《脾胃论·胃虚脏腑经络皆无所受气而俱病论》：“食入则困倦，精神昏冒而欲睡者，脾亏虚也”。 癫狂： 证治分类： 癫病： 1.痰气郁结证：精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，时时太息，言语无序，或喃喃自语，多疑多虑，喜怒无常，秽洁不分，不思饮食，舌红苔白腻，脉弦滑。证机概要：肝气郁滞，脾失健运，痰郁气结，蒙蔽神窍。治法：理气解郁，化痰醒神。代表方：《太平惠民和剂局方》逍遥散合（验方）顺气导痰汤加减。方剂：柴胡、白芍、白术、茯苓、当归、薄荷、煨姜、生甘草、半夏、陈皮、生姜、胆星、枳实、木香、香附。 2.心脾两虚证：神思恍惚，魂梦颠倒，心悸易惊，善悲欲哭，肢体困乏，饮食锐减，言语无序，舌淡，苔薄白，脉沉细无力。证机概要：癫证日久，脾失健运，生化乏源，气血俱衰，心神失养。治法：健脾益气，养心安神。代表方：《证治准绳》养心汤合《丹溪心法》越鞠丸加减。方剂：黄芪、茯苓、茯神、当归、川芎、炙甘草、半夏曲、远志、柏子仁、酸枣仁、五味子、人参、肉桂、苍术、香附、神曲、栀子。 狂病： 1.痰火扰神证：起病先有性情急躁，头痛失眠，两目怒视，面红目赤，突发狂乱无知，骂謇号叫，不避亲疏，逾垣上屋，或毁物伤人，气力愈常，不食不眠，舌质红绛，苔多黄腻或黄燥而垢，脉弦大滑数。证机概要：五志化火，痰随火升，痰热上扰清窍，神明昏乱。治法：清心泻火，涤痰醒神。代表方：《医学心悟》生铁落饮加减。方剂：龙胆草、黄连、连翘、胆星、贝母、橘红、竹茹、石菖蒲、远志、茯神、生铁落、朱砂、玄参、天冬、麦冬、丹参、茯苓、钩藤。 2.痰热瘀结证：癫狂日久不愈，面色晦滞而秽，情绪躁扰不安，多言不序，恼怒不休，甚至登高而歌，弃衣而走，妄见妄闻，妄思离奇，头痛，心悸而烦，舌质紫暗，有瘀斑，少苔或薄黄苔干，脉弦细或细涩。证机概要：气郁痰结，血气凝滞，瘀热互结，神窍被塞。治法：豁痰化瘀，调畅气血。代表方：《医林改错》癫狂梦醒汤加减。方剂：半夏、胆南星、陈皮、柴胡、香附、青皮、桃仁、赤芍、丹参、木通、大腹皮、桑白皮、苏子、甘草。 3.火盛伤阴证：癫狂久延，时作时止，势已较缓，妄言妄为，呼之已能自制，但有疲惫之象，寝不安寐，烦惋焦躁，形瘦，面红而秽，口干便难，舌尖红无苔，有剥裂，脉细数。证机概要：心肝郁火，或阳明腑热久羁，耗津伤液，心肾失调，阴虚火旺，阳明受扰。治法：育阴潜阳，交通心肾。代表方：《景岳全书》二阴煎合《证治汇补》琥珀养心丹加减。方剂：生地、麦冬、枣仁、生甘草、玄参、茯苓、黄连、木通、灯心草、竹叶、琥珀、龙齿、远志、牛黄、石菖蒲、茯神、人参、当归、黄连、柏子仁、朱砂、金箔。 病证鉴别： 1.癫证与郁病：两者均与五志过极，七情内伤有关，临床表现有相似之处。然郁病以心情抑郁，情绪不宁，胸胁胀闷，急躁易怒，心悸失眠，喉中如有异物等自我感觉异常为主，或悲伤欲哭，数欠伸，像如神灵所作，神志清楚，有自制能力，不会自伤或伤及他人。癫证亦见喜怒无常，多语或不语等症，但一般已失去自我控制能力，神明逆乱，神志不清。 2.癫证与痴呆：癫证与痴呆症状表现亦有相似之处，然痴呆以智能低下为突出表现，以神志呆滞，愚笨迟钝为主要证候特征，其部分症状可自制，其基本病机是髓减脑衰，神机失调，或痰浊瘀血，阻痹脑脉。 诊断依据： 1.神情抑郁，表情淡漠，静而少动，沉默痴呆，或喃喃自语，语无伦次；或突然狂奔，喧扰不宁，呼号打骂，不避亲疏。 2.有癫狂的家族史，或脑外伤史。多发于青壮年女性，素日性格内向，近期情志不遂，或突遭变故，惊恐而心绪不宁。 3.排除药物、中毒、热病原因所致。 相关检查： 癫狂病目前还没有肯定的实验室诊断方法，主要根据病史及临床症状诊断。头颅CT、MRI、周围血白细胞计数、脑脊液等检查可排除其他相关疾病。 治疗原则： 本病初期多以邪实为主，治当理气解郁，畅达神机，降（泄）火豁痰，化瘀通窍；后期以正虚为主，治当补益心脾，滋阴养血，调整阴阳。 辨证要点： 1.区分癫证与狂证之不同：癫证初期以情感障碍为主，表现情感淡漠，生活懒散，少与人交往，喜静恶动。若病情进一步发展，可出现思维障碍，情绪低下，沉默寡言，学习成绩下降，直至丧失生活和工作能力。进一步发展，病情更甚者，可出现淡漠不知，喃喃自语，终日闭户，不知饥饱。狂证初期以情绪高涨为主，多见兴奋话多，夜不寐，好外走，喜冷饮，喜动恶静。病情进一步发展，渐至频繁外走，气力倍增，刚暴易怒，登高而歌，自高贤，自尊贵，部分患者亦可出现呼号骂諓，不避水火，不避亲疏的严重症状。癫狂至晚期，正气大亏，邪气犹存，临床极为难治。 2.辨病性虚实：初病属实，久病则多虚实夹杂。癫为气郁、痰阻、血瘀，久延则脾气心血亏耗。狂为火郁、痰壅、热瘀，久延心肾阴伤，水不济火，而致阴虚火旺。 病因病机： 1.七情内伤；2.饮食失节；3.先天不足。癫狂的发生与七情内伤、饮食失节、禀赋不足相关，损及心脾肝胆肾，导致脏腑功能失调阴阳失于平秘，进而产生气滞、痰结、郁火、瘀血等，蒙蔽心窍或心神被扰，神明逆乱，而引起神志异常。 【文献摘要】： 《素问·阳明脉解》：“阳明者······病甚则弃衣而走，登高而歌，或至不食数日，逾垣上屋，所上之处，皆非其素所能也。······四支者，诸阳之本也，阳盛则四支实，实则能登高也。······热盛于身，故弃衣欲走也。······阳盛则使人妄言骂諓不避亲疏而不欲食，不欲食故妄走也”。 《素问·宣明五气论》：“邪入于阳则狂，搏阴则癫疾”。 《难经·五十九难》：“狂癫之病，何以别之？然，狂疾之始发，少卧而不饥，自高贤也，自辩智也，自倨贵也，妄笑好歌，妄行不休是也。癫疾始发，意不乐，僵仆直视，其脉三部阴阳俱盛是也”。 《医家四要·病机约论》：“癫疾始发，志意不乐，甚则精神痴呆，言语无伦，而睡于平时，乃邪并于阴也。狂疾始发，多怒不卧，甚则凶狂欲杀，目直骂諓，不识亲疏，乃邪并于阳也。故经曰：重阴者癫，重阳者狂。盖癫之为病，多因谋为不遂而得，宜以安神定志丸治之。狂之为病，多因痰火结聚而得，宜以生铁落饮主之”。 《证治汇补·癫狂》：“二症之因，或大怒而动肝火，或大惊而动心火，或痰为火升，升而不降，壅塞心窍，神明不得出入，主宰失其号令，心反为痰火所役。一时发越，逾垣上屋，持刀杀人，裸体骂諓，不避亲疏，飞奔疾走，涉水如陆，此肝气太旺，木来乘心，名之曰狂，又谓之大癫。法当抑肝镇心，降龙丹主之。若抚掌大笑，言出不伦，左顾右盼，如见神灵，片时正性复明，深为极悔，少顷态状如故者，此膈上顽痰，泛滥洋溢，塞其道路，心为之碍。痰少降则正性复明，痰复升则又举发，名之曰癫。法当利肺安心，安神滚痰丸主之”。 《张氏医通·神志门》：“狂之为病，皆由阻物过极，故猖狂刚暴，若有邪附，妄为不避水火，骂諓不避亲疏，或言未常见之事，非力所能，病反能也”。“上焦实者，从高抑之，生铁落饮；阳明实则脉浮，大承气汤去厚朴加当归、铁落饮，以大利为度。在上着，因而越之，来苏膏或戴人三圣散涌吐，其病立安，后用洗心散、凉膈散调之”。 痫病： 证治分类： 1.风痰闭阻证：发病前常有眩晕，头昏，胸闷，乏力，痰多，心情不悦。发作呈多样性，或见突然跌倒，神志不清，抽搐吐涎，或伴尖叫与二便失禁，或短暂神志不清，双目发呆，茫然所失，谈话中断，持物落地，或精神恍惚而无抽搐，舌质红，苔白腻，脉多弦滑有力。证机概要：痰浊素盛，肝阳化风，痰随风动，风痰闭阻，上干清窍。治法:涤痰息风，开窍定痫。代表方：《医学心悟》定痫丸加减。方剂：天麻、全蝎、僵蚕、川贝母、胆南星、姜半夏、竹沥、石菖蒲、琥珀、茯神、远志、辰砂、茯苓、陈皮、丹参、麦冬、生姜、甘草。 2.痰火扰神证：发作时昏仆抽搐，吐涎，或有吼叫，平时急躁易怒，心烦失眠，咳痰不爽，口苦咽干，便秘溲黄，病发后，症情加重，彻夜难眠，目赤，舌红，苔黄腻，脉弦滑而数。证机概要：痰浊蕴结，气郁化火，痰火内盛，上扰脑神。治法：清热泻火，化痰开窍。代表方：《兰室秘藏》龙胆泻肝汤合《济生方》涤痰汤加减。方剂：龙胆草、泽泻、木通、车前子、当归、柴胡、生地、黄芩、栀子、制半夏、制天南星、陈皮、竹茹、生姜、甘草、枳实、茯苓、人参、石菖蒲。 3.瘀阻脑络证：平素头晕头痛，痛有定处，常伴单侧肢体抽搐，或一侧面部抽动，颜面口唇青紫，舌质暗红或有瘀斑，舌苔薄白，脉涩或弦。多继发于颅脑外伤、产伤、颅内感染性疾患后，或先天脑发育不全。证机概要：瘀血阻窍，脑络闭塞，脑神失养而风动。治法：活血化瘀，息风通络。代表方：《医林改错》通窍活血汤加减。方剂：赤芍、川芎、桃仁、红花、麝香、老葱、生姜、大枣、酒。 4.心脾两虚证：反复发痫，神疲乏力，心悸气短，失眠多梦，面色苍白，体瘦纳呆，大便溏薄，舌质淡，苔白腻，脉沉细而弱。证机概要：痫发日久，耗伤气血，心脾两伤，心神失养。治法：补益气血，健脾宁心。代表方：《校注妇人良方》六君子汤合《济生方》归脾汤加减。方剂：人参、白术、茯苓、炙甘草、陈皮、制半夏、生姜、大枣、茯神、龙眼肉、黄芪、酸枣仁、木香、当归、远志。 5.心肾亏虚证：痫病频发，神思恍惚，心悸，健忘失眠，头晕目眩，两目干涩，面色晦暗，耳轮焦枯不泽，腰膝酸软，大便干燥，舌质淡红，脉沉细而数。证机概要：痫病日久，心肾精血亏虚，髓海不足，脑失所养。治法：补益心肾，潜阳安神。代表方：《景岳全书》左归丸合《校注妇人良方》天王补心丹加减。方剂：熟地、山药、山茱萸、枸杞子、菟丝子、川牛膝、龟板胶、鹿角胶、当归、天冬、麦冬、生地、朱砂、人参、玄参、丹参、茯苓、五味子、远志、桔梗、柏子仁、酸枣仁。 病证鉴别： 1.痫病与中风：典型发作痫病与中风病均有突然仆倒，昏不知人等，但痫病有反复发作史，发时口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，或作怪叫声，可自行苏醒，无半身不遂、口舌歪斜等症，而中风病则仆地无声，昏迷持续时间长，醒后常有半身不遂等后遗症。 2.痫病与厥证：厥证除见突然仆倒，昏不知人主症外，还有面色苍白，四肢厥冷，或见口噤，握拳，手指拘急，而无口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐和病作怪叫之见症，临床上不难区别。 3.两者都具有四肢抽搐等症状，但痫病仅见于发作之时，兼有口吐涎沫，病作怪叫，醒后如常人。而痉证多见持续发作，伴有角弓反张，身体强直，经治疗恢复后，或仍有原发疾病的存在。 诊断依据： 1.典型发作时突然昏倒，不省人事，两目上视，四肢抽搐，口吐涎沫，或有异常叫声等，或仅有突然呆木，两眼瞪视，呼之不应，或头部下垂，肢软无力，面色苍白等。局限性发作可见多种形式，如口、眼、手等局部抽搐而无突然昏倒，或凝视，或语言障碍，或无意识动作等。多数在数秒至数分钟即止。发作突然，醒后如常人，醒后对发作时情况不知，反复发作。 2.发作前可有眩晕、胸闷等先兆症状。 3.任何年龄、性别均可发病，但多在儿童期、青春期或青年期发病，可有家族史，每因惊恐、劳累、情志过极等诱发。 相关检查： 脑电图是诊断痫病的主要实验室检查方法，对痫病发作类型确定具有重要作用。脑电图在发作期描记到对称性同步化棘波或棘-慢波等阳性表现。对继发性痫病，应根据病史、体格检查及脑电图的改变，选择相应的检查方法以明确之。疑有占位病变时可做头颅CT、MRI或脑血管造影等检查。 治疗原则： 宜分标本虚实。频繁发作，以治标为主，着重清泻肝火，豁痰息风，开窍定痫；平时则补虚以治其本，宜益气养血，健脾化痰，滋补肝肾，宁心安神。 辨证要点： 1.确定病性：来势急骤，神昏猝倒，不省人事，口噤牙紧，颈项强直，四肢抽搐者，病性属风；发作时口吐涎沫，气粗痰鸣，呆木无知，发作后或有情志错乱，幻听，错觉，或有梦游者，病情属痰；有猝倒啼叫，面赤身热，口流血沫，平素或发作后有大便秘结，口臭苔黄者，病性属热；发作时面色潮红、紫红，继则青紫，口唇紫绀，或有颅脑外伤、产伤等病史者，病性属瘀。 2.辨病情轻重：判断本病之轻重要注意两个方面，一是病发持续时间之长短，一般持续时间长则病重，短则病轻；二是发作间隔时间之久暂，即间隔时间短暂则病重，间隔时间长久则病轻。其临床表现的轻重与痰浊之浅深和正气之盛衰密切相关。 病因病机： 1.七情失调；2.先天因素；3.脑部外伤；4.其它。痫病的发生，大多由于七情失调，先天因素，脑部外伤，饮食不节，劳累过度，或患它病之后，造成脏腑失调，痰浊阻滞，气机逆乱，风阳内动所致，而尤以痰邪作祟最为重要。 【文献摘要】： 《古今医鉴·五痫》：“夫痫者有五等，而类五畜，以应五脏，发则猝然倒仆，口眼相引，手足搐搦，背脊强直，口吐涎沫，声类畜叫，食倾乃苏。原其所由，或因七情之气郁结，或为六淫之邪所干，或因受大惊恐，神气不守，或自幼受惊，感触而成，皆由痰迷心窍，如痴如愚。治之不需分五，俱宜豁痰顺气，清火平肝”。 《寿世保元·痫证》：“盖痫疾之原，得之惊，或在母腹之时，或在有生之后，必因惊恐而致疾。盖恐则气下，惊则气乱，恐气归肾，惊气归心，并于心肾，则肝脾独虚，肝虚则生风，脾虚则生痰，蓄极而通，其发也暴，故令风痰上涌而痫作矣”。 《证治准绳·癫狂痫总论》：“痫病发则昏不知人，眩仆倒地，不省高下，甚则抽掣，目上视，或口眼呙斜，或口作六畜之声”。 《证治准绳·痫》：“痫病与卒中、痉病相同，但痫病仆时口中作声，将醒时吐涎沫，醒后又复发，有连日发者，有一日三五发者。中风、中寒、中暑之类则仆时无声，醒时无涎沫，醒后不复再发。痉病虽亦时发时止，然身强直反张如弓，不如痫之身软，或如猪犬牛羊之鸣也”。 《临证指南医案·癫痫》：“痫病或由惊恐，或由饮食不节，或由母腹中受惊，以致脏气不平，经久失调，一触积痰，厥气内风，猝焉暴逆，莫能禁止，待其气反然后已”。 《刘惠民医案选·癫痫》：“本病机理可概括为脏腑机能失调，阴阳升降失职，以致风、痰、火、气四者交杂，但以脏腑病变为主，与肝、脾、心、肾关联密切。如肝肾阴虚，水不涵木，木旺化火，熱极生风，肝风内动，出现肢体抽搐，角弓反张。若脾虚不能运化，津液水湿积聚成痰，痰迷心窍，则出现神不守舍，意识丧失”。 痴呆： 证治分类： 1.髓海不足证：智能减退，记忆力、计算力、定向力、判断力明显减退，神情呆钝，词不达意，头晕耳鸣，懈惰思卧，齿枯发焦，腰酸骨软，步履艰难，舌瘦色淡，苔薄白，脉沉细弱。证机概要：神精亏虚，髓海失养。治法：补肾益髓，填精养神。代表方：《景岳全书》七福饮加减。方剂：熟地、鹿角胶、龟板胶、阿胶、紫河车、猪骨髓、当归、人参、白术、炙甘草、石菖蒲、远志、杏仁。 2.脾肾两虚证：表情呆滞，沉默寡言，记忆减退，失认失算，口齿含糊，词不达意，伴腰膝酸软，肌肉萎缩，食少纳呆，气短懒言，口涎外溢，或四肢不温，腹痛喜按，鸡鸣泄泻，舌质淡白，舌体胖大，苔白，或舌红，苔少或无苔，脉沉细弱，双尺尤甚。证机概要：气血亏虚，肾精不足，髓海失养。治法：补肾健脾，益气生精。代表方：《医方集解》还少丹加减。方剂：熟地、枸杞子、山萸肉、肉苁蓉、巴戟天、小茴香、杜仲、怀牛膝、楮实子、党参、白术、茯苓、山药、大枣、菖蒲、远志、五味子。 3.痰浊蒙窍证：表情呆钝，智力减退，或哭笑无常，喃喃自语，或终日无语，呆若木鸡，伴不思饮食，脘腹胀痛，痞满不适，口多涎沫，头重如裹，舌质淡，苔白腻，脉滑。证机概要：痰浊上蒙，清窍被阻。治法：豁痰开窍，健脾化浊。代表方：《济生方》涤痰汤加减。方剂：半夏、陈皮、茯苓、枳实、竹茹、制南星、石菖蒲、远志、郁金、人参、生姜、甘草。 4.瘀血内阻证：表情迟钝，言语不利，善忘，易惊恐，或思维异常，行为古怪，伴肌肤甲错，口干不欲饮，双目晦暗，舌质暗或有瘀点瘀斑，脉细涩。证机概要：瘀血阻滞，脑脉痹阻。治法：活血化瘀，开窍醒神。代表方：《医林改错》通窍活血汤加减。方剂：麝香、当归、桃仁、红花、赤芍、川芎、丹参、葱白、生姜、菖蒲、郁金、大枣、酒。 病证鉴别： 1.痴呆与郁证：痴呆的神志异常需与郁证中的脏躁相鉴别。脏躁多发于青中年女性，多在精神因素的刺激下呈间歇性发作，不发作时可如常人，且无智能、人格、情感方面的变化。而痴呆多见于老年人，男女发病无明显差别，且病程迁延，其心神失常症状不能自行缓解，并伴有明显的记忆力、计算力减退甚至人格情感的变化。 2.痴呆与癫证：癫证属于精神失常的疾患，以沉默寡言、情感淡漠、语无伦次、静而多喜为特征，以成年人多见。而痴呆则属智能活动障碍，是以神情呆滞、愚笨迟钝为主要临床表现的神志异常疾病，以老年人多见。另一方面，痴呆的部分症状可自制，治疗后有不同程度的恢复。但须指出：重症痴呆患者与癫证在临床症状上有许多相似之处，临床难以区分。 3.痴呆与健忘：健忘是以记忆力减退、遇事善忘为主症的一种病证。而痴呆则以神情呆滞，或神志恍惚，告知不晓为主要表现。其不知前事或问事不知等表现，与健忘之“善忘前事”有根本区别。痴呆根本不晓前事，而健忘却晓其事却易忘，且健忘不伴有智能减退、神情呆钝。健忘可以是痴呆的早期临床表现，这时可不予鉴别。由于外伤、药物所致健忘，一般经治疗后可以恢复。 诊断依据： 1.以记忆力减退，记忆近事及远事的能力减弱，判定认知人物、物品、时间、地点能力减退，计算力与识别空间位置结构的能力减退，理解别人语言和有条理地回答问题的能力障碍等为主症。伴性情孤僻，表情淡漠，语言重复，自私狭隘，顽固固执，或无理由地欣快，易于激动或暴怒。其抽象思维能力下降，不能解释或区别词语的相同点和不同点，道德伦理缺乏，不知羞耻，性格特征改变。 2.起病隐匿，发展缓慢，渐进加重，病程一般较长。但也有少数病例发病较急。患者可有中风、头晕、外伤等病史。 相关检查： 本病诊断，常需配合影像学检查、电生理学检查、实验室检查以及神经心理学检查（智商测定）。在神经影像学检查中，对于发现引起痴呆的结构性损害的病变，电子计算机体层扫描（CT）、MRI检查非常重要。对于测量痴呆病人的脑血流，氧、糖等能量代谢的变化，单光子发射断层摄影术（SPET）及正电子发射断层摄影术（PET）具有重要意义。电生理学检查方面常用脑电图（EEG）、躯体感觉诱发电位（SEPS）。实验室检查中，血脂测定、血液流变学检查、免疫学检查、血糖测定、脑血流量测定等均有助于鉴别诊断。 治疗原则： 治疗当以开郁逐痰、活血通窍、平肝泻火治其标，补虚扶正、充髓养脑治其本。为加强滋补作用，常加血肉有情之品。治疗时宜在扶正补虚、填补肾精的同时，注意培补后天脾胃，以冀脑髓得充，化源得滋。同时，须注意补虚切忌滋腻太过，以免滋腻损伤脾胃，酿生痰浊。另外，在药物治疗的同时，移情易性，智力和功能训练与锻炼亦不可轻视。 辨证要点： 本病乃本虚标实之证，临床上以虚实夹杂者多见。无论为虚为实，都能导致髓减脑消，脏腑功能失调，因而辨证时需分清虚实。痴呆属虚者，临床主要以神气不足，面色失荣，形体消瘦，言行迟弱为特征，可分为髓海不足、肝肾亏虚、脾肾两虚等证。痴呆属实者，除见智能减退、表情反应呆钝外，临床还可见因浊实之邪蒙神扰窍而引起情志、性格方面或亢奋或抑制的明显改变，以及痰浊、瘀血、风火等诸实邪引起的相应证候。老年痴呆虚实夹杂者多见，或以正虚为主，兼有实邪，或以邪实为主，兼有正虚。 病因病机： 1.年迈体虚；2.情志所伤；3.久病耗损。本病的形成以内因为主，多由于年迈体虚、七情内伤、久病耗损等原因导致气血不足、肾精亏耗、脑髓失养，或气滞、痰阻、血瘀于脑而成。 【文献摘要】： 《素问·五常政大论》：“根于中者，命曰神机，神去则机息”。 《灵枢·海论》：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”。 《景岳全书·杂病谟·癫狂痴呆》：“痴呆证，凡平素无痰，而或以郁结，或以不遂，或以思虑，或以疑贰，或以惊恐，而渐至痴呆，言辞颠倒，举动不经，或多汗，或善愁，其证则千奇万怪，无所不至，脉必或弦或数，或大或小，变异不常。此其逆气在心或肝胆二经，气有不清而然。但察其形体强壮，饮食不减，别无虚脱等症证，则悉宜服蛮煎治之，最稳最妙。然此证有可愈者，有不可愈者，亦在乎胃气、元气之强弱，待时而复，非可急也。凡此诸证，若以大惊猝恐，一时遇伤心胆，而致失神昏乱者，此当以速扶正气为主，宜七福饮或大补元煎主之”。 《本草备要·辛夷》：“人之记性，皆在于脑。小儿善忘，脑未满也；老人健忘者，脑渐空也”。 《辨证奇闻》：“呆病······然其始，起于肝郁；其成，由于胃衰。肝郁则木克土，痰不化，胃衰则土不制水，痰不消，于是痰积胸中，盘踞心外，使神明不清，呆成”。 厥证： 证治分类： 一、气厥： 1.实证：由情志异常、精神刺激而发作，突然昏倒，不知人事，或四肢厥冷，呼吸气粗，口噤握拳，舌苔薄白，脉伏或沉弦。证机概要：肝郁不舒，气机上逆，壅阻心胸，内闭神机。治法：开窍，顺气，解郁。代表方：（验方）通关散合《医方集解》五磨饮子加减。方剂：细辛、皂角、乌药、沉香、槟榔、枳实、木香。 2.虚证：发病前有明显的情绪紧张、恐惧、疼痛或站立过久等诱发因素，发作时眩晕昏仆，面色苍白，呼吸微弱，汗出肢冷，舌淡，脉沉细微。本证临床较为多见，尤以体弱的年轻女性易于发生。证机概要：元气素虚，清阳不升，神明失养。治法：补气，回阳，醒神。代表方：生脉注射液、参附注射液、《景岳全书》四味回阳饮。方剂：人参、麦冬、五味子、制附子、炮姜、炙甘草。 二、血厥： 1.实证：多因急躁恼怒而发，突然昏倒，不知人事，牙关紧闭，面赤唇紫，舌暗红，脉弦有力。证机概要：怒而气上，血随气升，瘀阻清窍。治法：平肝潜阳，理气通瘀。代表方：《通俗伤寒论》羚角钩藤汤或《景岳全书》通瘀煎加减。方剂：羚羊角、桑叶、川贝、生地、钩藤、菊花、白芍、生甘草、茯神、鲜竹茹、当归、山楂、香附、红花、乌药、青皮、泽泻、木香。 2.虚证：常因失血过多，突然昏厥，面色苍白，口唇无华，四肢震颤，自汗肢冷，目陷口张，呼吸微弱，舌质淡，脉芤或细数无力。证机概要：血出过多，气随血脱，神明失养。治法：补养气血。代表方：《景岳全书》独参汤合《太平惠民和剂局方》人参养营汤加减。方剂：人参、熟地、当归、白芍、白术、茯苓、黄芪、炙甘草、陈皮、五味子、桂心、炒远志。 三、痰厥： 素有咳喘宿痰，多湿多痰，恼怒或剧烈咳嗽后突然昏厥，喉有痰声，或呕吐涎沫，呼吸气粗，舌苔白腻，脉沉滑。证机概要：肝郁肺痹，痰随气升，上闭清窍。治法：行气豁痰。代表方：《校注妇人良方》导痰汤加减。方剂：陈皮、枳实、半夏、胆南星、茯苓、生姜、甘草、苏子、白芥子。 病证鉴别： 1.厥证与眩晕：眩晕有头晕目眩，视物旋转不定，甚则不能站立，耳鸣，但无神志异常的表现。与厥证突然昏倒，不省人事，迥然有别。 2.厥证与中风：中风以中老年人为多见，常有素体肝阳亢盛。其中脏腑者，突然昏仆，并伴有口眼歪斜、偏瘫等症，神昏时间较长，苏醒后有偏瘫、口眼歪斜及失语等后遗症。厥证可发生于任何年龄，昏倒时间较短，醒后无后遗症。但血厥之实证重者可发展为中风。 3.厥证与痫病：痫病常有先天因素，以青少年为多见。病情重者，虽亦为突然昏仆，不省人事，但发作时间短暂，且发作时常伴有号叫、抽搐、口吐涎沫、两目上视、小便失禁等。常反复发作，每次症状均相类似，苏醒缓解后可如常人。厥证之昏倒，仅表现为四肢厥冷，无吼叫、吐沫、抽搐等症。可做脑电图检查，以资鉴别。 4.厥证与昏迷：昏迷为多种疾病发展到一定阶段所出现的危重证候。一般来说发生较为缓慢，有一个昏迷前的临床过程，先轻后重，由烦躁、嗜睡、谵语渐次发展，一旦昏迷后，持续时间一般较长，恢复较难，苏醒后原发病仍然存在。厥证常为突然发生，昏倒时间较短，常因情志刺激、饮食不节、劳倦过度、亡血失津等导致发病。 诊断依据： 1.临床表现为突然昏仆，不省人事，或伴四肢逆冷。 2.患者在发病之前，常有先兆症状，如头晕、视物模糊、面色苍白、出汗等，而后突然发生昏仆，不知人事，“移时苏醒”，发病时常伴有恶心、汗出，或伴有四肢逆冷，醒后感头晕、疲乏、口干，但无失语、瘫痪等后遗症。 3.应了解既往有无类似病证发生，查询发病原因。发病前有无明显的精神刺激、情绪波动的因素，或有大失血病史，或有暴饮暴食史，或有痰盛宿疾。 相关检查： 血压、血糖、脑血流图、脑电图、脑干诱发电位、心电图、胸部X线摄片、颅脑CT、MRI等检查有助于明确诊断。 治疗原则： 厥证乃危急之候，当及时救治为要，醒神回厥是主要的治疗原则，但具体治法又当辨其虚实。 1.实证：开窍、化痰、辟秽而醒神。开窍法适用于邪实窍闭之厥证，以辛香走窜的药物为主，具有通关开窍的作用。主要是通过开泄痰浊闭阻，温通辟秽化浊，宣窍通利气机而达到苏醒神志的目的。在使用剂型上应选择丸、散、气雾、含化以及注射之类药物，宜吞服、鼻饲、注射。本法系急救治标之法，苏醒后应按病情辨证治疗。 2.虚证：益气、回阳、救逆而醒神。适用于元气亏虚、气随血脱、津竭气脱之厥证。主要是通过补益元气，回阳救逆而防脱。对于失血、失津过急过多者，还应配合止血、输血、补液，以挽其危。由于气血亏虚，故不可妄用辛香开窍之品。 辨证要点： 1.辨病因：厥证的发生常有明显的病因可寻。如气厥虚证，多发生于平素体质虚弱者，厥前常有过度疲劳、睡眠不足、饥饿受寒、突受惊恐等诱因；血厥虚证，则与失血有关，常继发于大出血之证；气厥实证及血厥实证，多发生于形体壮实者，而发作多与急躁恼怒、情志过极密切相关；痰厥好发于恣食肥甘，体丰湿盛之人，而恼怒及剧烈咳嗽常为其诱因。 2.辨虚实：厥证见症虽多，但概括而言，不外虚实二证，这是厥证辨证之关键所在。实证者表现为突然昏仆，面红气粗，声高息促，口噤握拳，或夹痰涎壅盛，舌红苔黄腻，脉洪大有力。虚证者表现眩晕昏厥，面色苍白，声低息微，口开手撒，或汗出肢冷，舌胖或淡，脉细弱无力。 3.分气血：厥证以气厥、血厥为多见，应注意分辨。其中尤以气厥实证及血厥实证两者易于混淆，应注意区别。气厥实者，乃肝气升发太过所致，体质壮实之人，肝气上逆，由惊恐而发，表现为突然昏仆，呼吸气粗，口噤握拳，头晕头痛，舌红苔黄，脉沉而弦；血厥实者，乃肝阳上亢，阳气暴张，血随气升，气血并走于上，表现为突然昏仆，牙关紧闭，四肢厥冷，面赤唇紫，或鼻钮，舌质暗红，脉弦有力。 病因病机： 1.情志内伤；2.体虚劳倦；3.亡血失津；4.饮食不节。引起厥证的主要病因主要有情志内伤、体虚劳倦、亡血失津、饮食不节等方面。而其病机主要是气机突然逆乱，升降乖戾，气血阴阳不相顺接。 【文献摘要】： 《灵枢·五乱》：“乱于臂胫，则为四厥；乱于头，则为厥逆，头重眩仆”。 《卫生宝鉴·厥逆》：“病人寒热而厥，面色不泽，冒昧，两手忽无脉，或一手无脉，此是将有好汗”。“杂病厥冷，手足冷或身微热，脉皆沉细微弱而烦躁者，治用四物汤加葱白”。 《丹溪心法·厥》：“厥逆也，手足因气血逆而冷也”。“尸厥······忽然手足逆冷······精神不守或错言妄语，牙紧口噤或昏不知人，头旋晕倒”。“痰厥者，乃寒痰迷闷，四肢逆冷”。 《景岳全书·厥逆》：“气厥之证有二，以气虚气实皆能厥也。气虚卒倒者，必其形气索然，色清白，身微冷，脉微弱，此气脱证也。······气实而厥者，其形气愤然勃然，脉沉弦而滑，胸膈喘满，此气逆证也”。“血厥之证有二，以血脱血逆皆能厥也。血脱者如大崩大吐或产血尽脱，则气亦随之而脱，故致卒仆暴死。······血逆者，即经所云血之与气并走于上之谓”。 《证治汇补·厥》：“人身气血，灌注经脉，刻刻流行，绵绵不绝，凡一昼夜，当五十营于身，或外因六淫，内因七情，气、血、痰、食皆能阻遏运行之机，致阴阳二气不相接续，而厥作焉”。 《石室秘录·厥证》：“人有忽然厥，口不能言，眼闭手撒，喉中作鼾声，痰气甚盛，有一日即死者，有二三日而死者，此厥多犯神明，然亦因素有痰气而发也”。 《张氏医通·厥》：“今人多不知厥证，而皆指为中风也。夫中风者，病多经络之受伤；厥逆者，直因精气之内夺。表里虚实，病情当辨，名义不正，无怪其以风治厥也”。 |
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