1 常见中医病证——血证 凡血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤，所形成的一 类出血性疾患，统称为血证。在古代医籍中，亦称为血病或失血。 【诊断要点】 【类证鉴别】 1.咳血与吐血 咳血与吐血血液均经口出，但两者截然不同。咳血是血由肺来，经气道随咳嗽而出，血 色多为鲜红，常混有痰液，咳血之前多有咳嗽、胸闷、喉痒等症状，大量咳血后，可见痰中 带血数天，大便一般不呈黑色。吐血是血自胃而来，经呕吐而出，血色紫暗，常夹有食物残 渣，吐血之前多有胃脘不适或胃痛、恶心等症状，吐血之后无痰中带血，但大便多呈黑色。
2.便血与痢疾 痢疾初起有发热、恶寒等症，其便血为脓血相兼，且有腹痛、里急后重、肛门灼热等症。 便血无里急后重，无脓血相兼，与痢疾不同。
3.尿血与血淋 血淋与尿血均表现为血由尿道而出，两者以小便时痛与不痛为其鉴别要点，不痛者为尿 血，痛（滴沥刺痛）者为血淋。
4.紫斑与出疹 紫斑与出疹均有局部肤色的改变，紫斑呈点状者需与出疹的疹点区别。紫斑隐于皮内， 压之不退色，触之不碍手；疹高出于皮肤，压之退色，摸之碍手。且二者成因、病位均有不 同。 5.血证主要类证的鉴别 血证以出血为突出表现，随其病因、病位的不同，原有疾病的不同，症状及体征有火热 亢盛、阴虚火旺及气虚不摄之分，所以掌握这三种证候的特征，对于血证的辨证论治具有重 要意义。
1.热盛迫血证 多发生在血证的初期，大多起病较急，出血的同时，伴有发热，烦躁，口渴欲饮，便秘， 尿黄，舌质红，苔黄少津，脉弦数或滑数等症。 2.阴虚火旺证 一般起病较缓，或由热盛迫血证迁延转化而成。表现为反复出血，伴有口干咽燥，颧红， 潮热盗汗，头晕耳鸣，腰膝酸软，舌质红，苔少，脉细数等症。 3.气虚不摄证 多见于病程较长，久病不愈的出血患者。表现为起病较缓，反复出血，伴有神情倦怠， 心悸，气短懒言，头晕目眩，食欲不振，面色苍白或萎黄，舌质淡，脉弱等症。 【辨证论治】
（一）鼻衄 1.热邪犯肺证 主症：鼻燥衄血，口干咽燥，或兼有身热，恶风，头痛，咳嗽，痰少，舌质红，苔薄， 脉数。 病机概要：燥热伤肺，血热妄行，上溢清窍。 治法：清泄肺热，凉血止血。 代表方剂：桑菊饮加减。 常用药物：桑叶、菊花、薄荷、连翘、桔梗、杏仁、甘草、芦根、丹皮、茅根、旱莲草、 侧柏叶等。
2.胃热炽盛证 2 主症：鼻衄，或兼齿衄，血色鲜红，口渴欲饮，鼻干，口干臭秽，烦躁，便秘，舌红， 苔黄，脉数。 病机概要：胃火上炎，迫血妄行。 治法：清胃泻火，凉血止血。 代表方剂：玉女煎加减。 常用药物：石膏、知母、地黄、麦冬、牛膝、大蓟、小蓟、白茅根、藕节等。 3.肝火上炎证 主症：鼻衄，头痛，目眩，耳鸣，烦躁易怒，两目红赤，口苦，舌红，脉弦数。 病机概要：火热上炎，迫血妄行，上溢清窍。 治法：清肝泻火，凉血止血。 代表方剂：龙胆泻肝汤加减。 常用药物：龙胆草、柴胡、栀子、黄芩、术通、泽泻、车前子、生地、当归、甘草、白 茅根、蒲黄、大蓟、小蓟、藕节等。 4.气血亏虚证 主症：鼻衄，或兼齿衄、肌衄，神疲乏力，面色 白，头晕，耳鸣，心悸，夜寐不宁， 舌质淡，脉细无力。 病机概要：气虚不摄，血溢清窍，血去气伤，气血两亏。 治法：补气摄血。 代表方剂：归脾汤加减。 常用药物：党参、茯苓、白术、甘草、当归、黄芪、酸枣仁、远志、龙眼肉、木香、阿 胶、仙鹤草、茜草等。
（二）齿衄 1.胃火炽盛证 主症：齿衄，血色鲜红，齿龈红肿疼痛，头痛，口臭，舌红，苔黄，脉洪数。 病机概要：胃火内炽，循经上犯，灼伤血络。 治法：清胃泻火，凉血止血。 代表方剂：加味清胃散合泻心汤加减。 常用药物：生地、丹皮、水牛角、大黄、黄连、黄芩、连翘、当归、甘草、白茅根、大 蓟、小蓟、藕节等。 2.阴虚火旺证 主症：齿衄，血色淡红，起病较缓，常因受热及烦劳而诱发，齿摇不坚，舌质红，苔少， 脉细数。 病机概要：肾阴不足，虚火上炎，络损血溢。 治法：滋阴降火，凉血止血。 代表方剂：
六味地黄丸合
茜根散加减。 常用药物：熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、丹皮、泽泻、茜草根、黄芩、侧柏叶、阿胶 等。
（三）咳血
1.燥热伤肺证 主症：喉痒咳嗽，痰中带血，口干鼻燥，或有身热，舌质红，少津，苔薄黄，脉数。 病机概要：燥热伤肺，肺失清肃，肺络受损。 治法：清热润肺，宁络止血。 代表方剂：桑杏汤加减。 常用药物：桑叶、栀子、淡豆豉、沙参、梨皮、贝母、杏仁、白茅根、茜草、藕节、侧 3 柏叶等。
2.肝火犯肺证 主症：咳嗽阵作，痰中带血或纯血鲜红，胸胁胀痛，烦躁易怒，口苦，舌质红，苔薄黄， 脉弦数。 病机概要：木火刑金，肺失清肃，肺络受损。 治法：清肝泻火，凉血止血。 代表方剂：泻白散合黛蛤散加减。 常用药物：青黛、黄芩、桑白皮、地骨皮、海蛤壳、甘草、旱莲草、白茅根、大小蓟等。
3.阴虚肺热证 主症：咳嗽痰少，痰中带血，或反复咳血，血色鲜红，口干咽燥，颧红，潮热盗汗，舌 质红，脉细数。 病机概要：虚火灼肺，肺失清肃，肺络受损。 治法：滋阴润肺，宁络止血。 代表方剂：百合固金汤加减。 常用药物：百合、麦冬、玄参、生地、熟地、当归、白芍、贝母、甘草、白及、藕节、 白茅根、茜草等。 （
四）吐血 1.胃热壅盛证 主症：脘腹胀闷，嘈杂不适，甚则作痛，吐血色红或紫暗，常夹有食物残渣，口臭，便 秘，大便色黑，舌质红，苔黄腻，脉滑数。 病机概要：胃热内郁，热伤胃络。 治法：清胃泻火，化瘀止血。 代表方剂：泻心汤合十灰散加减。 常用药物：黄芩、黄连、大黄、丹皮、栀子、大蓟、小蓟、侧柏叶、茜草根、白茅根、 棕榈皮等。 2.肝火犯胃证 主症：吐血色红或紫暗，口苦胁痛，心烦易怒，寐少梦多，舌质红绛，脉弦数。 病机概要：肝火横逆，胃络损伤。 治法：泻肝清胃，凉血止血。 代表方剂：龙胆泻肝汤加减。 常用药物：龙胆草、柴胡、黄芩、栀子、泽泻、木通、车前子、生地、当归、白茅根、 藕节、旱莲草、茜草等。 3.气虚血溢证 主症：吐血缠绵不止，时轻时重，血色暗淡，神疲乏力，心悸气短，面色苍白，舌质淡， 脉细弱。 病机概要：中气亏虚，统血无权，血液外溢。 治法：健脾益气摄血。 代表方剂：归脾汤加减。 常用药物：党参、茯苓、白术、甘草、当归、黄芪、木香、阿胶、仙鹤草、炮姜炭、白 及、乌贼骨等。
（五）便血 1.肠道湿热证 主症：便血色红，大便不畅或稀溏，或有腹痛，口苦，舌质红，苔黄腻，脉濡数。 病机概要：湿热蕴结，脉络受损，血溢肠道。 4 治法：清化湿热，凉血止血。 代表方剂：地榆散合槐角丸加减。 常用药物：地榆、茜草、槐角、栀子、黄芩、黄连、茯苓、防风、枳壳、当归等。 2.气虚不摄证 主症：便血色红或紫暗，食少，体倦，面色萎黄，心悸，少寐，舌质淡，脉细。 病机概要：中气亏虚，气不摄血，血溢胃肠。 治法：益气摄血。 代表方剂：归脾汤加减。 常用药物：党参、茯苓、白术、甘草、当归、黄芪、酸枣仁、远志、龙眼肉、木香、阿 胶、槐花、地榆、仙鹤草等。 3.脾胃虚寒证 主症：便血紫暗，甚则黑色，腹部隐痛，喜热饮，面色不华，神倦懒言，便溏，舌质淡， 脉细。 病机概要：中焦虚寒，统血无力，血溢胃肠。 治法：健脾温中，养血止血。 代表方剂：黄土汤加减。 常用药物：灶心土、炮姜、白术、附子、甘草、地黄、阿胶、黄芩、白及、乌贼骨、三 七、花蕊石等。
（六）尿血 1.下焦湿热证 主症：小便黄赤灼热，尿血鲜红，心烦口渴，面赤口疮，夜寐不安，舌质红，脉数。 病机概要：热伤阴络，血渗膀胱。 治法：清热利湿，凉血止血。 代表方剂：小蓟饮子加减。 常用药物：小蓟、生地、藕节、蒲黄、栀子、木通、竹叶、滑石、甘草、当归等。 2.肾虚火旺证 主症：小便短赤带血，头晕耳鸣，神疲，颧红潮热，腰膝酸软，舌质红，脉细数。 病机概要：虚火内炽，灼伤脉络。 治法：滋阴降火，凉血止血。 代表方剂：知柏地黄丸加减。 常用药物：地黄、淮山药、山茱萸、茯苓、泽泻、丹皮、知母、黄柏、旱莲草、大蓟、 小蓟、藕节、蒲黄等。 3.脾不统血证 主症：久病尿血，甚或兼见齿衄、肌衄，食少，体倦乏力，气短声低，面色不华，舌质 淡，脉细弱。 病机概要：中气亏虚，统血无力，血渗膀胱。 治法：补中健脾，益气摄血。 代表方剂：归脾汤加减。 常用药物：党参、茯苓、白术，甘草、当归、黄芪、酸枣仁、远志、龙眼肉、木香、熟 地、阿胶、仙鹤草、槐花等。 4.肾气不固证 主症：久病尿血，血色淡红，头晕耳鸣，精神困惫，腰脊酸痛，舌质淡，脉沉弱。 病机概要：肾虚不固，血失藏摄。 治法：补益肾气，固摄止血。 5 代表方剂：无比山药丸加减。 常用药物：熟地、山药、山茱萸、怀牛膝、肉苁蓉、菟丝子、杜仲、巴戟天、茯苓、泽 泻、五味子、赤石脂、仙鹤草、蒲黄、槐花、紫珠草等。
（七）紫斑
1.血热妄行证 主症：皮肤出现青紫斑点或斑块，或伴有鼻衄、齿衄、便血、尿血，或有发热，口渴， 便秘，舌质红，苔黄，脉弦数。 病机概要：热壅经络，迫血妄行，血溢肌腠。 治法：清热解毒，凉血止血。 代表方剂：十灰散加减。 常用药物：大蓟、小蓟、侧柏叶、茜草根、白茅根、棕榈皮、丹皮、栀子、大黄等。
2.阴虚火旺证 主症：皮肤出现青紫斑点或斑块，时发时止，常伴鼻衄、齿衄或月经过多，颧红，心烦， 口渴，手足心热，或有潮热，盗汗，舌质红，苔少，脉细数。 病机概要：虚火内炽，灼伤脉络，血溢肌腠。 治法：滋阴降火，宁络止血。 代表方剂：茜根散加减。 常用药物：茜草根、黄芩、侧柏叶、生地、阿胶、甘草等。
3.气不摄血证 主症：反复发生肌衄，久病不愈，神疲乏力，头晕目眩，面色苍白或萎黄，食欲不振， 舌质淡，脉细弱。 病机概要：中气亏虚，统摄无力，血溢肌腠。 治法：补气摄血。 代表方剂：归脾汤加减。 常用药物：党参、茯苓、白术、甘草、当归、黄芪、酸枣仁、远志、龙眼肉、木香、仙 鹤草、棕榈炭、地榆、蒲黄、茜草根、紫草等。 病例： 龚某，女，38 岁。2010 年11 月14 日初诊。 患者平素嗜食辛辣，昨日开始出现便血，症见：便血色红，大便不畅，口苦，舌质红， 苔黄腻，脉濡数。 答题要求 1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。 2.中医病证鉴别（助理医师不测试此项内容）：请与痢疾相鉴别。 参考答案： 中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：以便血为主症，诊断为血证——便血。患者便 血色红，大便不畅，口苦，舌质红，苔黄腻，脉濡数，辨证肠道湿热证。其病因病机为：湿 热蕴结，脉络受损，血溢肠道。 中医病症鉴别：痢疾初起有发热、恶寒等症，其便血为脓血相兼，且有腹痛、里急后重、 肛门灼热等症。便血无里急后重，无脓血相兼，与痢疾不同。 诊 断：中医疾病诊断：血证——便血。中医证候诊断：肠道湿热证。 中医治法：清化湿热，凉血止血。 方 剂：地榆散合槐角丸加减。 药物组成、剂量及煎服法： 地榆、茜草、槐角、栀子、黄芩、黄连、茯苓、防风、枳壳、当归 6 3 剂，水煎服。每日1 剂，早晚分服。
常见中医病证——消渴 消渴是以多饮、多食、多尿、乏力、消瘦，或尿有甜味为主要临床表现的一种疾病。 【诊断要点】 口渴多饮、多食易饥、尿频量多、形体消瘦或尿有甜味等具有特征性的临床症状，是诊 断消渴病的主要依据。 【类证鉴别】 1.消渴与口渴症 口渴症是指口渴饮水的一个临床症状，可出现于多种疾病过程中，尤 以外感热病为多见。但这类口渴各随其所患病证的不同而出现相应的临床症状，不伴多食、 多尿、尿甜、瘦削等消渴的特点。 2.消渴与瘿病 瘿病中气郁化火、阴虚火旺的类型，以情绪激动，多食易饥，形体日渐 消瘦，心悸，眼突，颈部一侧或两侧肿大为特征。其中的多食易饥、消瘦，类似消渴病的中 消，但眼球突出，颈前瘿肿有形则与消渴有别，且无消渴病的多饮、多尿、尿甜等症。 【辨证论治】 （一）上消 肺热津伤证 主症：口渴多饮，口舌干燥，尿频量多，烦热多汗，舌边尖红，苔薄黄，脉洪数。 病机概要：肺脏燥热，津液失布。 治法：清热润肺，生津止渴。 代表方剂：消渴方加减。 常用药物：天花粉、葛根、麦冬、生地、藕汁、黄连、黄芩、知母等。 （二）中消 1.胃热炽盛证 主症：多食易饥，口渴，尿多，形体消瘦，大便干燥，苔黄，脉滑实有力。 病机概要：胃火内炽，胃热消谷，耗伤津液。 治法：清胃泻火，养阴增液。 代表方剂：玉女煎加减。 常用药物：生石膏、知母、黄连、栀子、玄参、生地黄、麦冬、川牛膝等。 2.气阴亏虚证 主症：口渴引饮，能食与便溏并见，或饮食减少，精神不振，四肢乏力，体瘦，舌质淡 红，苔白而干，脉弱。 病机概要：气阴不足，脾失健运。 治法：益气健脾，生津止渴。 代表方剂：七味白术散加减。 常用药物：黄芪、党参、白术、茯苓、怀山药、甘草、木香、藿香、葛根、天冬、麦冬 等。 （三）下消 1.肾阴亏虚证 主症：尿频量多，混浊如脂膏，或尿甜，腰膝酸软，乏力，头晕耳鸣，口干唇燥，皮肤 干燥，瘙痒，舌红苔少，脉细数。 病机概要：肾阴亏虚，肾失固摄。 治法：滋阴固肾。 代表方剂：六味地黄丸加减。 7 常用药物：熟地黄、山萸肉、枸杞子、五味子、怀山药、茯苓、泽泻、丹皮等。 2.阴阳两虚证 主症：小便频数，混浊如膏，甚至饮一溲一，面容憔悴，耳轮干枯，腰膝酸软，四肢欠 温。畏寒肢冷，阳痿或月经不调，舌苔淡白而干，脉沉细无力。 病机概要：阴损及阳，肾阳衰微，肾失固摄。 治法：滋阴温阳，补肾固涩。 代表方剂：金匮肾气丸加减。 常用药物：熟地黄、山萸肉、枸杞子、五味子、怀山药、茯苓、附子、肉桂等。 病例： 计某，男，48 岁。2011 年2 月14 日初诊。 患者有家族消渴病史，平素嗜食辛辣及膏粱厚味，最近两个月出现多饮、多食、多尿、 乏力等症状，尤以多食易饥为突出。现症见：多食易饥，口渴，尿多，形体消瘦，大便干燥， 苔黄，脉滑实有力。 答题要求 1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。 2.中医病证鉴别（助理医师不测试此项内容）：请与瘿病相鉴别。 参考答案： 中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：以多饮、多食、多尿、乏力等症状，尤以多食 易饥为突出主症，诊断为消渴——中消。患者多食易饥，口渴，尿多，形体消瘦，大便干燥， 苔黄，脉滑实有力，辨证为胃热炽盛证。其病因病机为：胃火内炽，胃热消谷，耗伤津液。 中医病症鉴别：瘿病中气郁化火、阴虚火旺的类型，以情绪激动，多食易饥，形体日渐 消瘦，心悸，眼突，颈部一侧或两侧肿大为特征。其中的多食易饥、消瘦，类似消渴病的中 消，但眼球突出，颈前瘿肿有形则与消渴有别，且无消渴病的多饮、多尿、尿甜等症。 诊 断：中医疾病诊断：消渴——中消。中医证候诊断：胃热炽盛证。 中医治法：清胃泻火，养阴增液。 方 剂：玉女煎加减。 药物组成、剂量及煎服法： 生石膏（先煎）、知母、黄连、栀子、玄参、生地黄、麦冬、川牛膝 3 剂，水煎服。每日1 剂，早晚分服。 常见中医病证——内伤发热 内伤发热是指以内伤为病因，脏腑功能失调，气、血、阴、阳失衡为基本病机，以发热 为主要临床表现的病证。 【病因病机】 【诊断要点】 1.内伤发热起病缓慢，病程较长，多为低热，或自觉发热，而体温并不升高，表现为高 热者较少。 2.无感受外邪所致的头身疼痛、鼻塞、流涕、脉浮等症。 【类证鉴别】 内伤发热与外感发热：内伤发热的诊断要点已如上述，而外感发热表现的特点是：因感 受外邪而起，起病较急，病程较短，发热初期大多伴有恶寒，其恶寒得衣被而不减。发热的 热度大多较高，发热的类型随病种的不同而有所差异。初起常兼有头身疼痛、鼻塞、流涕、 咳嗽、脉浮等表证。外感发热由感受外邪，正邪相争所致，属实证者居多。 【辨证论治】 8 1.阴虚发热证 主症：午后潮热，或夜间发热，不欲近衣，手足心热，烦躁，少寐多梦，盗汗，口干咽 燥，舌质红，或有裂纹，苔少甚至无苔，脉细数。 病机概要：阴虚阳盛，虚火内炽。 治法：滋阴清热。 代表方剂：清骨散加减。 常用药物：银柴胡、知母、胡黄连、地骨皮、青蒿、秦艽、鳖甲等。 2.血虚发热证 主症：发热，热势多为低热，头晕眼花，身倦乏力，心悸不宁，面白少华，唇甲色淡， 舌质淡，脉细弱。 病机概要：血虚失养，阴不配阳。 治法：益气养血。 代表方剂：归脾汤加减。 常用药物：黄芪、党参、茯苓、白术、甘草、当归、龙眼肉、酸枣仁、远志、木香等。 3.气虚发热证 主症：发热，热势或低或高，常在劳累后发作或加剧，倦怠乏力，气短懒言，自汗，易 于感冒，食少便溏，舌质淡，苔白薄，脉细弱。 病机概要：中气不足，阴火内生。 治法：益气健脾，甘温除热。 代表方剂：补中益气汤加减。 常用药物：黄芪、党参、白术、甘草、当归、陈皮、升麻、柴胡等。 4.阳虚发热证 主症：发热而欲近衣，形寒怯冷，四肢不温，少气懒言，头晕嗜卧，腰膝酸软，纳少便 溏，面色 白，舌质淡胖，或有齿痕，苔白润，脉沉细无力。 病机概要：肾阳亏虚，火不归原。 治法：温补阳气，引火归原。 代表方剂：金匮肾气丸加减。 常用药物：附子、桂枝、山茱萸、地黄、山药、茯苓、丹皮、泽泻等。 5.气郁发热证 主症：发热多为低热或潮热，热势常随情绪波动而起伏，精神抑郁，胁肋胀满，烦躁易 怒，口干而苦，纳食减少，舌红，苔黄，脉弦数。 病机概要：气郁日久，化火生热。 治法：疏肝理气，解郁泻热。 代表方剂：丹栀逍遥散加减。 常用药物：丹皮、栀子、柴胡、薄荷、当归、白芍、白术、茯苓、甘草等。 6.痰湿郁热证 主症：低热，午后热甚，心内烦热，胸闷脘痞，不思饮食，渴不欲饮，呕恶，大便稀薄 或黏滞不爽，舌苔白腻或黄腻，脉濡数。 病机概要：痰湿内蕴，壅遏化热。 治法：燥湿化痰，清热和中。 代表方剂：黄连温胆汤合中和汤加减。 常用药物：半夏、厚朴、枳实、陈皮、茯苓、通草、竹叶、黄连等。 7.血瘀发热证 主症：午后或夜晚发热，或自觉身体某些部位发热，口燥咽干，但不多饮，肢体或躯干 9 有固定痛处或肿块，面色萎黄或晦暗，舌质青紫或有瘀点、瘀斑，脉弦或涩。 病机概要：血行瘀滞，瘀热内生。 治法：活血化瘀。 代表方剂：血府逐瘀汤加减。 常用药物：当归、川芎、赤芍、地黄、桃仁、红花、牛膝、柴胡、枳壳、桔梗等。 病例： 郭某，男，29 岁。2011 年2 月9 日初诊。 患者最近月余经常发热，热势或低或高，常在劳累后发作或加剧，伴有倦怠乏力，气短 懒言，自汗，易于感冒，食少便溏，舌质淡，苔白薄，脉细弱。 答题要求 1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。 2.中医病证鉴别（助理医师不测试此项内容）：请与外感发热相鉴别。 参考答案： 中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：以发热为主症，且没有外感症状，故诊断为内 伤发热。患者发热，热势或低或高，常在劳累后发作或加剧，伴有倦怠乏力，气短懒言，自 汗，易于感冒，食少便溏，舌质淡，苔白薄，脉细弱，辨证为气虚发热证。其病因病机为： 中气不足，阴火内生。 中医病症鉴别：内伤发热起病缓慢，病程较长，多为低热，或自觉发热，而体温并不升 高，表现为高热者较少。不恶寒，或虽有怯冷，但得衣被则温。常兼见头晕、神疲、脉弱等 症。无感受外邪所致的头身疼痛、鼻塞、流涕、脉浮等症。而外感发热表现的特点是：因感 受外邪而起，起病较急，病程较短，发热初期大多伴有恶寒，其恶寒得衣被而不减。初起常 兼有头身疼痛、鼻塞、流涕、咳嗽、脉浮等表证。外感发热由感受外邪，正邪相争所致，属 实证者居多。 诊 断：中医疾病诊断：内伤发热。中医证候诊断：气虚发热证。 中医治法：益气健脾，甘温除热。 方 剂：补中益气汤加减。 药物组成、剂量及煎服法： 黄芪、党参、白术、甘草、当归、陈皮、升麻、柴胡 3 剂，水煎服。每日1 剂，早晚分服。 常见中医病证——虚劳 虚劳又称虚损，是以脏腑亏损，气血阴阳虚衰，久虚不复成劳为主要病机，以五脏虚证 为主要临床表现的多种慢性虚弱证候的总称。 【诊断要点】 【类证鉴别】 1.虚劳与肺痨 肺痨系正气不足而被痨虫侵袭所致，主要病位在肺，具有传染性，以阴虚火旺为其病理 特点，以咳嗽、咯痰、咯血、潮热、盗汗、消瘦为主要临床症状；而虚劳则由多种原因所导 致，久虚不复，病程较长，无传染性，以脏腑气、血、阴、阳亏虚为其基本病机，分别出现 五脏气、血、阴、阳亏虚的多种症状。 【辨证论治】 （一）气虚 1.肺气虚证 主症：咳嗽无力，痰液清稀，短气自汗，声音低怯，时寒时热，平素易于感冒，面白。 10 病机概要：肺气不足，表虚不固。 治法：补益肺气。 代表方剂：补肺汤加减。 常用药物：人参、黄芪、沙参、熟地、五味子、百合等。 2.心气虚证 主症：心悸，气短，劳则尤甚，神疲体倦，自汗。 病机概要：心气不足，心失所养。 治法：益气养心。 代表方剂：七福饮加减。 常用药物：人参、白术、炙甘草、熟地、当归、酸枣仁、远志等。 3.脾气虚证 主症：饮食减少，食后胃脘不舒，倦怠乏力，大便溏薄，面色萎黄。 病机概要：脾虚失健，生化乏源。 治法：健脾益气。 代表方剂：加味四君子汤加减。 常用药物：人参、黄芪、白术、甘草、茯苓、扁豆等。 4.肾气虚证 主症：神疲乏力，腰膝酸软，小便频数而清，白带清稀，舌质淡，脉弱。 病机概要：肾气不充，腰督失养，固摄无权。 治法：益气补肾。 代表方剂：大补元煎加减。 常用药物：人参、山药、炙甘草、杜仲、山茱萸、熟地、枸杞子、当归等。 （二）血虚 1.心血虚证 主症：心悸怔忡，健忘，失眠，多梦，面色不华。 病机概要：心血亏虚，心失所养。 治法：养血宁心。 代表方剂：养心汤加减。 常用药物：人参、黄芪、茯苓、五味子、甘草、当归、川芎、柏子仁、酸枣仁、远志、 肉桂、半夏等。 2.肝血虚证 主症：头晕，目眩，胁痛，肢体麻木，筋脉拘急，或惊惕肉 ,妇女月经不调甚则闭经， 面色不华。 病机概要：肝血亏虚，筋脉失养。 治法：补血养肝。 代表方剂：四物汤加减。 常用药物：熟地、当归、芍药、川芎、黄芪、党参、白术等。 （三）阴虚 1.肺阴虚证 主症：干咳，咽燥，甚或失音，咯血，潮热，盗汗，面色潮红。 病机概要：肺阴亏虚，肺失清润。 治法：养阴润肺。 代表方剂：沙参麦冬汤加减。 常用药物：沙参、麦冬、玉竹、天花粉、桑叶、甘草等。 11 2.心阴虚证 主症：心悸，失眠，烦躁，潮热，盗汗，或口舌生疮，面色潮红。 病机概要：心阴亏耗，心失濡养。 治法：滋阴养心。 代表方剂：天王补心丹加减。 常用药物：生地、玄参、麦冬、天冬、人参、茯苓、五味子、当归、丹参、柏子仁、酸 枣仁、远志等。 3.脾胃阴虚证 主症：口干唇燥，不思饮食，大便燥结，甚则干呕，呃逆，面色潮红。 病机概要：脾胃阴伤，失于濡养。 治法：养阴和胃。 代表方剂：益胃汤加减。 常用药物：沙参、麦冬、生地、玉竹、白芍、乌梅、甘草、谷芽、鸡内金、玫瑰花等。 4.肝阴虚证 主症：头痛，眩晕，耳鸣，目干畏光，视物不明，急躁易怒，或肢体麻木，筋惕肉 ， 面潮红。 病机概要：阴虚阳亢，上扰清空。 治法：滋养肝阴。 代表方剂：补肝汤加减。 常用药物：地黄、当归、芍药、川芎、木瓜、甘草、山茱萸、首乌等。 5.肾阴虚证 主症：腰酸，遗精，两足痿弱，眩晕，耳鸣，甚则耳聋，口干，咽痛，颧红，舌红，少 津，脉沉细。 病机概要：肾精不足，失于濡养。 治法：滋补肾阴。 代表方剂：左归丸加减。 常用药物：熟地、龟板胶、枸杞、山药、菟丝子、牛膝、山茱萸、鹿角胶等。 （四）阳虚 1.心阳虚证 主症：心悸，自汗，神倦嗜卧，心胸憋闷疼痛，形寒肢冷，面色苍白。 病机概要：心阳不振，心气亏虚，运血无力。 治法：益气温阳。 代表方剂：保元汤加减。 常用药物：人参、黄芪、肉桂、甘草、生姜等。 2.脾阳虚证 主症：面色萎黄，食少，形寒，神倦乏力，少气懒言，大便溏薄，肠鸣腹痛，每因受寒 或饮食不慎而加剧。 病机概要：中阳亏虚，温煦乏力，运化失常。 治法：温中健脾。 代表方剂：附子理中汤加减。 常用药物：党参、白术、甘草、附子、干姜等。 3.肾阳虚证 主症：腰背酸痛，遗精，阳痿，多尿或不禁，面色苍白，畏寒肢冷，下利清谷或五更泻 泄，舌质淡胖，有齿痕。 12 病机概要：肾阳亏虚，失于温煦，固摄无权。 治法：温补肾阳。 代表方剂：右归丸加减。 常用药物：附子、肉桂、杜仲、山茱萸、菟丝子、鹿角胶、熟地、山药、枸杞、当归等。 病例： 郭某，男，74 岁。2011 年2 月9 日初诊。 患者主诉有虚劳病史多年，现症见：咳嗽无力，痰液清稀，短气自汗，声音低怯，时寒 时热，平素易于感冒，面白。 答题要求 1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。 2.中医病证鉴别（助理医师不测试此项内容）：请与肺痨相鉴别。 参考答案： 中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：以虚劳病史多年为主诉，故诊断为虚劳。患者 咳嗽无力，痰液清稀，短气自汗，声音低怯，时寒时热，平素易于感冒，面白，辨证为气虚 ——肺气虚证。其病因病机为：肺气不足，表虚不固。 中医病症鉴别：肺痨系正气不足而被痨虫侵袭所致，主要病位在肺，具有传染性，以阴 虚火旺为其病理特点，以咳嗽、咯痰、咯血、潮热、盗汗、消瘦为主要临床症状；而虚劳则 由多种原因所导致，久虚不复，病程较长，无传染性，以脏腑气、血、阴、阳亏虚为其基本 病机，分别出现五脏气、血、阴、阳亏虚的多种症状。 诊 断：中医疾病诊断：虚劳。中医证候诊断：气虚——肺气虚证。 中医治法：补益肺气。 方 剂：补肺汤加减。 药物组成、剂量及煎服法： 人参、黄芪、沙参、熟地、五味子、百合 3 剂，水煎服。每日1 剂，早晚分服。 常见中医病证——痹证 痹证是由于风、寒、湿、热等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肢体筋骨、关节、肌 肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾 病。 【诊断要点】 临床表现为肢体关节、肌肉疼痛，屈伸不利，或疼痛游走不定，甚则关节剧痛、肿大、 强硬、变形。 【类证鉴别】 痹证与痿证的鉴别：痹证是由风、寒、湿、热之邪流注肌腠经络，痹阻筋脉关节而致。 鉴别要点首先在于痛与不痛，痹证以关节疼痛为主，而痿证则为肢体力弱，无疼痛症状；其 次要观察肢体的活动障碍，痿证是无力运动，痹证是因痛而影响活动；再者，部分痿证病初 即有肌肉萎缩，而痹证则是由于疼痛甚或关节僵直不能活动，日久废而不用导致肌肉萎缩。 【辨证论治】 1.风寒湿痹 （1）行痹 主症：肢体关节、肌肉疼痛酸楚，屈伸不利，可涉及肢体多个关节，疼痛呈游走性，初 起可见有恶风、发热等表证。舌苔薄白，脉浮或浮缓。 病机概要：风邪兼夹寒湿，留滞经脉，闭阻气血。 13 治法：祛风通络，散寒除湿。 代表方剂：防风汤加减。 常用药物：防风、麻黄、桂枝、葛根、当归、茯苓、生姜、大枣、甘草等。 （2）痛痹 主症：肢体关节疼痛，痛势较剧，部位固定，遇寒则痛甚，得热则痛缓，关节屈伸不利， 局部皮肤或有寒冷感。舌质淡，舌苔薄白，脉弦紧。 病机概要：寒邪兼夹风湿，留滞经脉，闭阻气血。 治法：散寒通络，祛风除湿。 代表方剂：乌头汤加减。 常用药物：制川乌、麻黄、芍药、甘草、蜂蜜、黄芪等。 （3）着痹 主症：肢体关节、肌肉酸楚、重着、疼痛，肿胀散漫，关节活动不利，肌肤麻木不仁。 舌质淡，舌苔白腻，脉濡缓。 病机概要：湿邪兼夹风寒，留滞经脉，闭阻气血。 治法：除湿通络，祛风散寒。 代表方剂：薏苡仁汤加减。 常用药物：薏苡仁、苍术、甘草、羌活、独活、防风、麻黄、桂枝、制川乌、当归、川 芎等。 2.风湿热痹 主症：游走性关节疼痛，可涉及一个或多个关节，活动不便，局部灼热红肿，痛不可触， 得冷则舒，可有皮下结节或红斑，常伴有发热、恶风、汗出、口渴、烦躁不安等全身症状。 舌质红，舌苔黄或黄腻，脉滑数或浮数。 病机概要：风湿热邪壅滞经脉，气血闭阻不通。 治法：清热通络，祛风除湿。 代表方剂：白虎加桂枝汤合宣痹汤加减。 常用药物：生石膏、知母、黄柏、连翘、棒枝、防己、杏仁、薏苡仁、滑石、赤小豆、 蚕砂等。 3.痰瘀痹阻证 主症：痹证日久，肌肉关节刺痛，固定不移，或关节肌肤紫暗、肿胀，按之较硬，肢体 顽麻或重着，或关节僵硬变形，屈伸不利，有硬结、瘀斑，面色暗黧，眼睑浮肿，或胸闷痰 多。舌质紫暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉弦涩。 病机概要：痰瘀互结，留滞肌肤，闭阻经脉。 治法：化痰行瘀，蠲痹通络。 代表方剂：双合汤加减。 常用药物：桃仁、红花、当归、川芎、白芍、茯苓、半夏、陈皮、白芥子、竹沥、姜汁 等。 4.肝肾两虚证 主症：痹证日久不愈，关节屈伸不利，肌肉瘦削，腰膝酸软，或畏寒肢冷，阳痿，遗精， 或骨蒸劳热，心烦口干。舌质淡红，舌苔薄白或少津，脉沉细弱或细数。 病机概要：肝肾不足，筋脉失于濡养、温煦。 治法：培补肝肾，舒筋止痛。 代表方剂：补血荣筋丸加减。 常用药物：熟地黄、肉苁蓉、五味子、鹿茸、菟丝子、牛膝、杜仲、桑寄生、天麻、木 瓜等。 14 病例： 姚某，女，45 岁。2010 年5 月25 日初诊。 患者体型偏瘦，双膝关节疼痛反复发作三年。来诊时症见：双膝关节红肿热痛，痛如刀 割，筋脉抽挚，入夜更深，发热烦渴。舌红苔黄腻脉滑数。 答题要求 1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。 2.中医病证鉴别（助理医师不测试此项内容）：请与痿证相鉴别。 参考答案： 中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：以双膝关节疼痛为主症，诊断为痹症。患者双 膝关节红肿热痛，痛如刀割，筋脉抽挚，入夜更深，发热烦渴，舌红苔黄腻脉滑数，辨证为 风湿热痹。其病因病机为：风湿热邪壅滞经脉，气血闭阻不通。 中医病症鉴别：痹证以关节疼痛为主，因痛而影响活动，由于疼痛甚或关节僵直不能活 动，日久废而不用导致肌肉萎缩。而痿证则为肢体力弱，无疼痛症状；痿证是无力运动，部 分痿证病初即有肌肉萎缩。 诊 断：中医疾病诊断：痹症。中医证候诊断：风湿热痹。 中医治法：清热通络，祛风除湿。 方 剂：白虎加桂枝汤合宣痹汤加减。 药物组成、剂量及煎服法： 生石膏（先煎）、知母、黄柏、连翘、桂枝、防己、薏苡仁、滑石（包煎）、赤小豆、蚕 砂（包煎） 3 剂，水煎服。每日1 剂，早晚分服。 常见中医病证——痉证 痉证是以项背强直，四肢抽搐，甚至口噤、角弓反张为主要临床表现的一种病证，古亦 称为“痓”。 【诊断要点】 1.多突然起病，以项背强急，四肢抽搐，甚至角弓反张为其证候特征。 2.部分危重病人可有神昏谵语等意识障碍。 3.发病前多有外感或内伤等病史。 【类证鉴别】 1.痉证与 证 证是一种发作性的神志异常的疾病，其大发作的特点为突然仆倒，昏 不知人，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，或口中如作猪羊声，大多发作片刻即自行苏醒， 醒后如常人。鉴别要点是： 证多为突然发病，其抽搐、痉挛症状发作片刻可自行缓解，既 往有类似发病史；痉证的抽搐、痉挛发作多呈持续性，不经治疗难以自行恢复，痉证多有发 热、头痛等伴发症状。 2.痉证与厥证 厥证是由于阴阳失调，气机逆乱，以致突然昏倒、不省人事、四肢逆冷 为主要表现的一种病证。厥证以四肢逆冷，无项背强硬、四肢抽搐等表现为其鉴别要点。 3.痉证与中风 中风以突然昏仆，不省人事，或不经昏仆，而表现为以半身不遂，口舌 歪斜为主要特点。痉证以项背强急，四肢抽搐，无偏瘫症状为临床特点。 【辨证论治】 1.邪壅经络证 主症：头痛，项背强直，恶寒发热，无汗或汗出，肢体酸重，甚至口噤不能语，四肢抽 搐。舌苔薄白或白腻，脉浮紧。 病机概要：风寒湿邪侵于肌表，壅滞经络。 15 治法：祛风散寒，燥湿和营。 代表方剂：羌活胜湿汤加减。 常用药物：羌活、独活、防风、藁本、川芎、蔓荆子、葛根、白芍、甘草等。 2.肝经热盛证 主症：高热头痛，口噤齿 ，手足躁动，甚则项背强急，四肢抽搐，角弓反张。舌质红 绛，舌苔薄黄或少苔，脉弦细而数。 病机概要：邪热炽盛，动风伤津，筋脉失和。 治法：清肝潜阳，息风镇痉。 代表方剂：羚角钩藤汤加减。 常用药物：水牛角、钩藤、桑叶、菊花、川贝母、竹茹、茯神、白芍、生地、甘草等。 3.阳明热盛证 主症：壮热汗出，项背强急，手足挛急，甚则角弓反张，腹满便结，口渴喜冷饮。舌质 红，苔黄燥，脉弦数。 病机概要：阳明胃热亢盛，腑气不通，热盛伤津，筋脉失养。 治法：清泄胃热，增液止痉。 代表方剂：白虎汤合增液承气汤加减。 常用药物：生石膏、知母、玄参、生地、麦冬、大黄、芒硝等。 4.心营热盛证 主症：高热烦躁，神昏谵语，项背强急，四肢抽搐，甚则角弓反张。舌质红绛，苔黄少 津，脉细数。 病机概要：热入心营，扰动神明，灼伤阴津，筋脉失养。 治法：清心透营，开窍止痉。 代表方剂：清营汤加减。 常用药物：水牛角、莲子心、淡竹叶、连翘、玄参、生地、麦冬等。 5.痰浊阻滞证 主症：头痛昏蒙，神识呆滞，项背强急，四肢抽搐，胸脘满闷，呕吐痰涎。舌苔白腻， 脉滑或弦滑。 病机概要：痰浊中阻，上蒙清窍，经络阻塞，筋脉失养。 治法：豁痰开窍，息风止痉。 代表方剂：导痰汤加减。 常用药物：半夏、石菖蒲、陈皮、胆南星、姜汁、竹沥、枳实、茯苓、白术、全蝎、地 龙、蜈蚣等。 6.阴血亏虚证 主症：项背强急，四肢麻木，抽搦或筋惕肉 ，直视口噤，头目昏眩，自汗，神疲气短， 或低热。舌质淡或舌红无苔，脉细数。 病机概要：失血或伤津，阴血亏耗，筋脉失养。 治法：滋阴养血，息风止痉。 代表方剂：四物汤合大定风珠加减。 常用药物：生熟地、白芍、麦门冬、阿胶、五味子、当归、麻子仁、生龟板、生鳖甲、 生牡蛎、鸡子黄等。 病例： 鲁某，女，31 岁。2011 年1 月21 日初诊。 患者昨日外出，恰逢寒流侵袭，夜半归来自感头痛，项背强直，恶寒发热，无汗，肢体 酸重。至今晨病情加重，出现口噤不能语，四肢抽搐。舌苔薄白，脉浮紧。 16 答题要求 1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。 2.中医病证鉴别（助理医师不测试此项内容）：请与 证相鉴别。 参考答案： 中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：患者出现项背强直，口噤不能语，四肢抽搐等 特征性主症，诊断为痉证。患者感头痛，项背强直，恶寒发热，无汗，肢体酸重，口噤不 能语，四肢抽搐，舌苔薄白或白腻，脉浮紧，辨证为邪壅经络证。其病因病机为：风寒湿 邪侵于肌表，壅滞经络。 中医病症鉴别： 证多为突然发病，其抽搐、痉挛症状发作片刻可自行缓解，既往有类
