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胃痛---吐酸---嘈杂： 证治分类： 胃痛： 1.寒邪客胃证：胃痛暴作，恶寒喜暖，得温则减，遇寒加重，口淡不渴，或喜热饮，舌淡苔薄白，脉弦紧。证机概要：寒凝胃脘，阳气被遏，气机阻滞。治法：温胃散寒，行气止痛。代表方：《太平惠民和剂局方》香苏散合《医方集腋》良附丸加减。方剂：香附、紫苏、陈皮、甘草、高良姜、乌药、吴茱萸、木香。 2.饮食伤胃证：胃脘疼痛，胀满拒按，嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减，不思饮食，大便不爽，得矢气及便后稍舒，舌苔厚腻，脉滑。证机概要：饮食积滞，阻塞胃气。治法：消食导滞，和胃止痛。代表方：《丹溪心法》保和丸加减。方剂：神曲、山楂、莱菔子、茯苓、制半夏、陈皮、连翘。 3.肝气犯胃证：胃脘胀痛，痛连两胁，遇烦恼则痛作或痛甚，嗳气、矢气则痛舒，胸闷嗳气，喜长叹息，大便不畅，舌苔多薄白，脉弦。证机概要：肝气郁结，横逆犯胃，胃气阻滞。治法：疏肝解郁，理气止痛。代表方：《景岳全书》柴胡疏肝散加减。方剂：柴胡、芍药、川芎、郁金、香附、陈皮、枳壳、佛手、甘草。 4.湿热中阻证：胃脘疼痛，痛势急迫，脘闷灼热，口干口苦，口渴而不欲饮，纳呆恶心，小便色黄，大便不畅，舌红，苔黄腻，脉滑数。证机概要：湿热蕴结，胃气痞阻。治法：清化湿热，理气和胃。代表方：《医学统旨》清中汤加减。方剂：黄连、栀子、制半夏、茯苓、草豆蔻、陈皮、甘草。 5.瘀血停胃证：胃脘疼痛，如针刺，似刀割，痛有定处，按之痛甚，痛时持久，食后加剧，入夜尤甚，或见吐血黑便，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩。证机概要：瘀停胃络，脉络壅滞。治法：化瘀通络，理气和胃。代表方：《太平惠民和剂局方》失笑散合《时方歌括》丹参饮加减。方剂：蒲黄、五灵脂、丹参、檀香、砂仁。 6.胃阴亏耗证：胃脘隐隐灼痛，似饥而不欲食，口燥咽干，五心烦热，消瘦乏力，口渴思饮，大便干结，舌红少津，脉细数。证机概要：胃阴亏耗，胃失濡养。治法：养阴益胃，和中止痛。代表方：《柳洲医话》一贯煎合《伤寒论》芍药甘草汤加减。方剂：沙参、麦冬、当归、生地、枸杞、川楝子、芍药、甘草。 7.脾胃虚寒证：胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，空腹痛甚，得食则缓，劳累或受凉后发作或加重，泛吐清水，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚弱或迟缓。证机概要：脾虚胃寒，失于温养。治法：温中健脾，和胃止痛。代表方：《金贵要略》黄芪建中汤加减。方剂：黄芪、桂枝、生姜、芍药、炙甘草、饴糖、大枣。 吐酸： 1.热证：吞酸时作，嗳腐气秽，胃脘闷胀，两胁胀满，心烦易怒，口干口苦，咽干口渴，舌红，苔黄，脉弦数。治法：清泄肝火，和胃降逆。代表方：《丹溪心法》左金丸加味。方剂：黄连、吴茱萸、黄芩、栀子、乌贼骨、煅瓦楞子。 2.寒证：吞酸时作，嗳气酸腐，胸脘胀闷，喜唾涎沫，饮食喜热，四肢不温，大便溏泻，舌淡苔白，脉沉迟。治法：温中散寒，和胃制酸。代表方：《古今名医方论》香砂六君子汤加减。方剂：党参、白术、云苓、木香、砂仁、法半夏、陈皮、干姜、吴茱萸、甘草。 嘈杂： 1.胃热证：嘈杂而兼恶心吞酸，口渴喜冷，口臭心烦，脘悶痰多，多食易饥，或似饥非饥，舌质红，苔黄干，脉滑数。治法：清热化痰和中。代表方：《备急千金要方》温胆汤加味。方剂：法半夏、陈皮、竹茹、枳实、生姜、甘草、黄连、栀子、茯苓、大枣。 2.胃虚证：嘈杂时作时止，口淡无味，食后脘胀，体倦乏力，不思饮食，舌质淡，脉虚。治法：健脾益胃和中。代表方：《太平惠民和剂局方》四君子汤加味。方剂：党参、茯苓、白术、甘草、山药、白豆蔻仁。 3.血虚证：嘈杂而兼面白唇淡，头晕心悸，失眠多梦，舌质淡，脉细弱。治法：益气养血和中。代表方：《济生方》归脾汤加减。方剂：黄芪、党参、当归、龙眼肉、木香、茯神、远志、枣仁、生姜、大枣、甘草、白术。 病证鉴别： 1.胃痛与真心痛：真心痛是心经病变引起的心痛证。多见于老年人，为当胸而痛，其多刺痛，动辄加重，痛引肩背，常伴心悸气短、汗出肢冷，病情危急，正如《灵枢·厥论》曰：“真心痛手足青至节，心痛甚，夕发旦死，旦发夕死”。其病变部位、疼痛程度与特征、伴有症状及其预后等方面，与胃痛有明显区别。 2.胃痛与胁痛：胁痛是以胁部疼痛为主症，可伴发热恶寒，或目黄肤黄，或胸闷太息，极少伴嘈杂泛酸、嗳气吐腐。肝气犯胃的胃痛有时亦可攻痛连胁，但仍以胃脘部疼痛为主症。两者具有明显的区别。 3.胃痛与腹痛：腹痛是胃脘部以下，耻骨毛际以上整个位置疼痛为主症。胃痛是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症，两者仅就疼痛部位来说，是有区别的。但胃处腹中，与肠相连，因而胃痛可以影响及腹，而腹痛亦可牵连于胃，这就要从其疼痛的主要部位和如何起病来加以辨别。此外，肝、胆、脾、胰病变所引起的上腹胃脘部疼痛还应结合辨病予以排除。 诊断依据： 1.上腹近心窝处胃脘部发生疼痛为特征，其疼痛有胀痛、刺痛、隐痛、剧痛等不同的性质。 2.常伴食欲不振，恶心呕吐，嘈杂泛酸，嗳气吞腐等上消化道症状。 3.发病特点：以中青年居多，多有反复发作病史，发病前多有明显的诱因，如天气变化、恼怒、劳累、暴饮暴食、饥饿、进食生冷干硬辛辣醇酒，或服用有损脾胃的药物等。 相关检查： 电子胃镜或纤维胃镜、上消化道钡餐造影等检查可作急慢性胃炎，胃十二指肠溃疡病，胃黏膜脱垂等的诊断，并可与胃癌作鉴别诊断；幽门螺旋杆菌（Hp）检测（C14呼气试验）可查是否为Hp感染；胆红素、转氨酶、淀粉酶化验和B超、CT等检查可与肝胆胰疾病作鉴别诊断；腹部透视可与肠梗阻、肠穿孔作鉴别诊断；血常规可协助与阑尾炎早期作鉴别；心肌酶谱、肌钙蛋白、心电图检查可与冠心病、心绞痛、心肌梗死作鉴别诊断。 治疗原则： 治疗以理气和胃止痛为主，审证求因，辨证施治。邪盛以祛邪为急，正虚以扶正为先，虚实夹杂者，则当祛邪扶正并举。虽有“通则不痛”之说，但决不能局限于狭义的“通”法，要从广义的角度去理解和运用“通”法，正如叶天士所谓“通字须究气血阴阳”。属于胃寒者，散寒即所谓通；属于食停者，消食即所谓通；属于气滞者，理气即所谓通；属于热郁者，泄热即所谓通；属于血瘀者，化瘀即所谓通；属于阴虚者，益胃养阴即所谓通；属于阳虚者，温运脾阳即所谓通。根据不同病机而采取相应治法，才能善用“通”法。 辨证要点： 应辨虚实寒热，在气在血，还应辨兼夹证。实者多痛剧，固定不移，据按，脉盛；虚者多痛势徐缓，痛处不定，喜按，脉虚。胃痛遇寒则痛甚，得温则痛减，为寒证；胃脘灼痛，痛势急迫，遇热则痛甚，得寒则痛减，为热证。一般初病在气，久病在血。在气者，有气滞、气虚之分。其中，气滞者，多见胀痛，或涉及两胁，或兼见恶心呕吐，嗳气频频，疼痛与情志因素显著相关；气虚者指脾胃气虚，除见胃脘疼痛或空腹痛显外，兼见饮食减少，食后腹胀，大便溏薄，面色少华，舌淡脉弱等。在血者，疼痛部位固定不移，痛如针刺，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩，或兼见呕血、便血。各证往往不是单独出现或一成不变的，而是互相转化和兼夹，如寒热错杂、虚中夹实、气血同病等。 病因病机： 1.外邪犯胃；2.饮食伤胃；3.情志不畅；4.素体脾虚。胃痛的发生，主要由外邪犯胃、饮食伤胃、情志不畅和脾胃素虚等，导致胃气郁滞，胃失和降，不通则痛。 【文献摘要】： 《素问·至真要大论》：“厥阴司天，风淫所胜，民病胃脘当心而痛”。“太阳之盛，凝溧且至，寒厥入胃，则内生心痛”。“少阴司天，火气下临······心痛，胃脘痛”。 《三因极一病证方论·九痛叙论》：“若十二经络外感六淫，则其气闭塞，郁于中焦，气与邪争，发为疼痛，属外所因；若五脏内动，汩以七情，则其气痞结，聚于中脘，气与血搏，发为疼痛，属内所因；饮食劳逸，使脏气不平，痞隔于中，食饮遁疰，变乱肠胃，发为疼痛，属不内外因”。 《景岳全书·心腹痛》：“胃脘痛证，多有因食、因寒、因气不顺者······因虫、因火、因痰、因血者······惟食滞、寒滞、气滞者最多，因虫、因火、因痰、因血者，皆能作痛，大多暴痛者多由前三证，渐痛者多由后四证”。“因寒者常居八九，因热者十惟一二。······盖寒则凝滞，凝滞则气逆，气逆则痛胀由生”。“痛有虚实······辨之之法，但当察其可按者为虚，拒按者为实；久痛者多虚，暴痛者多实；得食稍可者为虚，胀满畏食者为实；痛徐而缓，莫得其处者多虚，痛剧而坚，一定不移者为实；痛在肠脏中，有物有滞者多实，痛在腔胁经络，不于中脏而牵连腰背，无胀无滞者多虚”。 《丹溪心法》：“郁而生热，或素有热，虚热相搏，结郁于胃脘而痛，或有食积痰饮；或气与食相郁不散，停结胃口而痛”。 《医学正传·胃脘痛》：“胃脘当心而痛······未有不由痰涎食积郁于中，七情九气触于内之所致焉”。 《寿世保元·心胃痛》：“胃脘痛者，多是纵恣口腹，喜好辛酸，恣饮热酒煎煿，复食寒凉生冷，朝伤暮损，日积月深，自郁成积，自积成痰，痰火煎熬，血亦妄行，痰血相杂，妨碍升降，故胃脘疼痛”。 《证治汇补·心痛》：“服寒药过多，致脾胃虚弱，胃脘作痛”。 《临证指南医案·胃脘痛》：“夫痛则不通，通字须究气血阴阳，便是看诊要旨意”。“初病在经，久痛入络，以经主气，络主血，则可知其治气治血之当然也。凡气既久阻，血亦应病，循行之脉络自痹，而辛香理气，辛柔和血之法，实为对待必然之理”。 《素问玄机原病式》：“酸者肝木之谓也。由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也。如饮食热则易于酸矣。或言吐酸为寒者误也。又如酒之味苦而性热······烦渴呕吐，皆热证也；其吐必酸，为热明矣”。 内蒙古自治区中医医院心病科赵军
痞满：
证治分类： 一、实痞： 1.饮食内停证：脘腹痞闷而胀，进食尤甚，拒按，嗳腐吞酸，恶食呕吐，或大便不调，矢气频作，味臭如败卵，舌苔厚腻，脉滑。证机概要：饮食停滞，胃腑失和，气机壅塞。治法：消食和胃，行气消痞。代表方：《丹溪心法》保和丸加减。方剂：山楂、神曲、莱菔子、制半夏、陈皮、茯苓、连翘。 2.痰湿中阻证：脘腹痞塞不舒，胸膈满闷，头晕目眩，身重困倦，呕恶纳呆，口淡不渴，小便不利，舌苔白厚腻，脉沉滑。证机概要：痰浊阻滞，脾失健运，气机不和。治法：除湿化痰，理气和中。代表方：《太平惠民和剂局方》二陈平胃汤加减。方剂：制半夏、苍术、陈皮、厚朴、茯苓、甘草。 3.湿热阻胃证：脘腹痞闷，或嘈杂不舒，恶心呕吐，口干不欲饮，口苦，纳少，舌红苔黄腻，脉滑数。证机概要：湿热内蕴，困阻脾胃，气机不利。治法：清热化湿，和胃消痞。代表方：《金贵要略》泻心汤合《霍乱论》连朴饮加减。方剂：大黄、黄连、黄芩、厚朴、石菖蒲、半夏、芦根、栀子、香豉。 4.肝胃不和证：脘腹痞闷，胸胁胀满，心烦易怒，善太息，呕恶嗳气，或吐苦水，大便不爽，舌质淡红，苔薄白，脉弦。证机概要：肝气犯胃，胃气郁滞。治法：疏肝解郁，和胃消痞。代表方：《丹溪心法》越鞠丸合《脾胃论》枳术丸加减。方剂：川芎、苍术、香附、神曲、栀子、枳实、白术、荷叶。 二、虚痞： 1.脾胃虚弱证：脘腹满闷，时轻时重，喜温喜按，纳呆便溏，神疲乏力，少气懒言，语声低微，舌质淡，苔薄白，脉细弱。证机概要：脾胃虚弱，健运失职，升降失司。治法：补气健脾，升清降浊。代表方：《脾胃论》补中益气汤加减。方剂：黄芪、党参、白术、炙甘草、升麻、柴胡、当归、陈皮。 2.胃阴不足证：脘腹痞闷，嘈杂，饥不欲食，恶心嗳气，口燥咽干，大便秘结，舌红少苔，脉细数。证机概要：胃阴亏虚，胃失濡养，和降失司。治法：养阴益胃，和中消痞。代表方：《温病条辨》益胃汤加减。方剂：生地、麦冬、沙参、玉竹。 病证鉴别： 1.痞满与胃痛：两者部位同在胃脘部，且常相兼出现。然胃痛以疼痛为主，胃痞以满闷不适为患，可累及胸膈；胃痛病势多急，压之可痛，而胃痞起病较缓，压无痛感，两者差别显著。 2.痞满与臌胀：两者均为自觉腹部胀满的病证，但臌胀以腹部胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露为主症；胃痞则以自觉满闷不舒，外无胀形为特征；臌胀发于大腹，胃痞则在胃脘；臌胀按之腹皮绷急，胃痞却按之柔软。如《证治汇补·痞满》曰：“痞与胀满不同，胀满则内胀而外亦有形，痞满则內觉满塞而外无形迹”。 3.痞满与胸痹：胸痹是胸中痞塞不通，而致胸膺内外疼痛之证，以胸闷、胸痛、短气为主症，偶兼脘腹不舒。如《金贵要略·胸痹心痛短气病脉证治》云：“胸痹气急胀满，胸背痛，短气”。而胃痞则以脘腹满闷不舒为主症，多兼饮食纳运无力之症，偶有胸膈不适，并无胸痛等表现。 4.痞满与结胸：两者病位皆在脘部，然结胸以心下至小腹硬满而痛，拒按为特征；痞满则在心下胃脘，以满而不痛，手可按压，触之无形为特点。 诊断依据： 1.临床以胃脘痞塞，满闷不舒为主症，并有按之柔软，压之不痛，望无胀形的特点。 2.发病缓慢，时轻时重，反复发作，病程漫长。 3.多由饮食、情志、起居、寒温等因素诱发。 相关检查： 电子胃镜或纤维胃镜可诊断慢性胃炎并排除溃疡病、胃肿瘤等，病理组织活检可确定慢性胃炎的类型以及是否有肠上皮化生、异型增生，X线钡餐检查也可以协助诊断慢性胃炎、胃下垂等，胃肠动力检测（如胃肠测压、胃排空试验、胃电图等）可协助诊断胃动力障碍、紊乱等，幽门螺旋杆菌（Hp）相关检测可查是否为Hp感染，B超、CT检查可鉴别肝胆疾病及腹水等。 治疗原则： 痞满的基本病机是中焦气机不利，脾胃升降失宜。所以，治疗总以调理脾胃升降、行气除痞消满为基本法则。根据其虚、实分治，实者泻之，虚者补之，虚实夹杂者补消并用。扶正重在健脾益胃，补中益气，或养阴益胃。祛邪则视具体证候，分别施以消食导滞、除湿化痰、理气解郁、清热祛湿等法。 辨证要点： 应首辨虚实。外邪所犯，食滞内停，痰湿中阻，湿热内蕴，气机失调等所成之痞皆为有邪，有邪即为实痞；脾胃气虚，无力运化，或胃阴不足，失于濡养所致之痞，则属虚痞。痞满能食，食后尤甚，饥时可缓，伴便秘，舌苔厚腻，脉实有力者为实痞；饥饱均满，食少纳呆，大便清利，脉虚无力者属虚痞。次辨寒热。痞满绵绵，得热则减，口淡不渴，或渴不欲饮，舌淡苔白，脉沉迟或沉涩者属寒；而痞满势急，口渴喜冷，舌红苔黄，脉数者为热。临证还要辨虚实寒热的兼夹。 病因病机： 1.感受外邪；2.内伤饮食；3.情志失调。感受外邪、内伤饮食、情志失调等可引起中焦气机不利，脾胃升降失职而发生痞满。 【文献摘要】： 《素问·六元正纪大论》：“太阴所致，为积饮痞隔”。 《素问病机气宜保命集》：“脾不能行气于肺胃，结而不散，则为痞”。 《伤寒论》：“伤寒发汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之”。“病发于阴而反下之，因作痞”。 “太阳病，医发汗，遂发热恶寒，因复下之，心下痞”。“医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚”。“脉浮而紧而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳”。“伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤”。 《金贵要略·腹满寒疝宿食病脉证治》：“腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。······夫人绕脐痛，必有风冷，谷气不行，而反下之，其气必冲，不冲者，心下则痞”。 《诸病源候论·痞噫病》：“夫八痞者，荣卫不和，阴阳隔绝，而风邪外入，与卫气相搏，血气壅塞不通而成痞也。痞者，塞也，言脏腑痞塞不宣通也。由忧圭气积，或坠堕内损所致。其病，腹内气结胀满，时时壮热是也。其名有八，故云八痞”。 《普济方·虚劳心腹痞满》：“夫虚劳之人，气弱血虚，荣卫不足，复为寒邪所乘，食饮入胃，不能传化，停积于内，故中气痞塞，胃胀不通，故心腹痞满也”。 《脾胃论》：“治老幼元气虚弱，饮食不消，脏腑不调，心下痞闷，枳实、橘皮各一两，白术二两。······夫内伤用药之大法，所贵服之强人胃气，令胃气益厚，虽猛食、多食、重食而不伤，此能用食药者也。此药久久益胃气，令不复致伤也”。 《兰室秘藏·中满腹胀》：“或多食寒凉，及脾胃久虚之人，胃中寒则胀满，或脏寒生满病”。“亦有膏粱之人，湿热郁于内而成胀满者”。“风寒有余之邪，自表传里，寒变热，而作胃实腹满”。 《丹溪心法》：“脾气不和，中央痞塞，皆土邪之所谓也”。 《景岳全书·痞满》：“虚寒之痞，治宜温补，但使脾胃气强，则痞开而饮食自进，元气自复也。饮食偶伤致为痞满者，当察其食滞之有无而治之。凡食滞未消而作痞满者，宜大和中饮或和胃饮加减治之，或枳术丸亦可。若食滞既消，脾气受伤，不能运行而虚痞不开者，当专扶脾气微者，异功散、养中煎，甚至五福饮、温胃饮、枳术煎。实滞之痞，当察其所因而治之，若湿盛气滞而痞者，宜平胃散或《良方》厚朴汤，或五苓散；若寒滞脾胃或为病为痞而中气不虚者，厚朴温中汤；若脾寒气滞而痞者，和胃饮；若怒气暴伤，肝气未平而痞者，解肝煎；若大便气秘，上下不通而痞者，河间厚朴汤；若胃口停痰而痞者，二陈汤或橘皮半夏汤；胃寒气滞停痰痞而兼呕者，加减二陈汤；腹痰不开壅滞胃口者，药不易化，须先用吐法，而后随证治之。外邪之痞，风寒之邪感人者，必自表入里。若邪浅在经，未入于腑，则饮食如故，稍深则传入胸，渐犯胃口即不能饮食，亦痞之类也，治此者但解外邪，而或散、或消、或温、或补，邪去则胃口自和，痞满自去，此当与伤寒门求法治之”。 《医学正传·痞满》：“故胸中之气，因虚而下陷于心之分野，故心下痞。宜升胃气，以血药兼之。若全用利气之药，则痞尤甚。痞甚而复下之，气愈下降，必变为中满鼓胀，皆非其治也”。 《证治汇补·痞满》：“大抵心下痞闷，必是脾胃受亏，浊气夹痰，不能运化为患。初宜舒郁化痰降火，二陈、越鞠、芩、连之类；久之固中气，参、术、苓、草之类，佐以他药。有痰治痰，有火清火，郁则兼化。若妄用克伐，祸不旋踵。又痞同湿治，惟宜上下分消其气，如果有内实之证，庶可疏导”。“痞由阴伏阳蓄，气血不运而成，处于心下，位于中央，填塞痞满，皆湿土之为病也”。“痞与胀满不同，胀满则内胀而外亦无形，痞满则内觉满塞而外无形迹”。“暴怒伤肝，气逆而痞”。 《类证治裁·痞满》：“伤寒之痞，从外之内，故宜苦泄；杂病之痞，从内之外，故宜辛散。······痞虽虚邪，然表气入里，热郁于心胸之分，必用苦寒为泻，辛甘为散，诸泻心汤所以寒热互用也。杂病痞满，亦有寒热虚实之不同”。“饮食寒凉，伤胃致痞者，温中化滞”。“有湿热太甚，土来心下为痞，分消上下，与湿同治”。“脾虚失运，食少虚痞者，温补脾元；胃虚气滞而痞者，行气散满”。“寒热往来，胸胁痞满者，和解半表半里；热郁心胸之分，必用苦寒为泻，辛甘为散”。 《张氏医通·诸气门上》：“肥人心下痞闷，内有痰湿也；瘦人心下痞闷，乃郁热在中焦；老人、虚人脾胃虚弱，运转不及”。 《临证指南医案·痞满》：“六淫外侵，用仲景泻心汤；脾胃内伤，用仲景苓姜桂甘汤，即遵古贤治痞之以苦为泻，辛甘为散之法。其于邪伤津液者，用辛苦开泄而必资酸味以助之”。 《证治准绳》：“胀在腹中，其病有形；痞在心下，其病无形”。 《杂病源流犀烛》：“痞满，脾病也，本由脾气虚，及气郁运化，心下痞塞满”。
呕吐：
证治分类： 一、实证： 1.外邪犯胃证：突然呕吐，胸脘满闷，发热恶寒，头身疼痛，舌苔白腻，脉濡缓。证机概要：外邪犯胃，中焦气滞，浊气上逆。治法：疏邪解表，化浊和中。代表方：《太平惠民和剂局方》藿香正气散加减。方剂：藿香、紫苏、白芷、大腹皮、厚朴、半夏、陈皮、白术、茯苓、生姜、桔梗、大枣、甘草。 2.食滞内停证：呕吐酸腐，脘腹胀满，嗳气厌食，大便或溏或结，舌苔厚腻，脉滑实。证机概要：食积内停，气机受阻，浊气上逆。治法：消食化滞，和胃降逆。代表方：《丹溪心法》保和丸加减。方剂：山楂、神曲、莱菔子、半夏、陈皮、茯苓、连翘。 3.痰饮内阻证：呕吐清水痰涎，脘闷不食，头眩心悸，舌苔白腻，脉滑。证机概要：痰饮内停，中阳不振，胃气上逆。治法：温中化饮，和胃降逆。代表方：《金贵要略》小半夏汤合《金贵要略》苓桂术甘汤加减。方剂：半夏、生姜、茯苓、桂枝、白术、甘草、桔梗。 4.肝气犯胃证：呕吐吞酸，嗳气频繁，胸胁胀痛，舌质红，苔薄腻，脉弦。证机概要：肝气不舒，横逆犯胃，胃失和降。治法：疏肝理气，和胃降逆。代表方：《太平惠民和剂局方》四七汤加减。方剂：苏叶、厚朴、半夏、生姜、茯苓、大枣。 二、虚证： 1.脾胃气虚证：食欲不振，食入难化，恶心呕吐，腕部痞闷，大便不畅，舌苔白滑，脉象虚弦。证机概要：脾胃气虚，纳运无力，胃虚气逆。治法：健脾益气，和胃降逆。代表方：《古今名医方论》香砂六君子汤加减。方剂：党参、茯苓、白术、甘草、半夏、陈皮、木香、砂仁。 2.脾胃阳虚证：饮食稍多即吐，时作时止，面色晄白，倦怠乏力，喜暖恶寒，四肢不温，口干而不欲饮，大便溏薄，舌质淡，脉濡弱。证机概要：脾胃虚寒，失于温煦，运化失职。治法：温中健脾，和胃降逆。代表方：《伤寒论》理中汤加减。方剂：人参、白术、干姜、甘草。 3.胃阴不足证：呕吐反复发作，或时作干呕，似饥而不欲食，口燥咽干，舌红少津，脉象细数。证机概要：胃阴不足，胃失濡润，和降失司。治法：滋养胃阴，降逆止呕。代表方：《金贵要略》麦门冬汤加减。方剂：人参、麦冬、粳米、甘草、半夏、大枣。 病证鉴别： 1.呕吐与反胃：呕吐与反胃，同属胃部的病变，其病机都是胃失和降，气逆于上，而且都有呕吐的临床表现。但反胃系脾胃虚寒，胃中无火，难以腐熟食入之谷物，以朝食暮吐，暮食朝吐，终至完谷尽吐出而始感舒畅。呕吐是以有声有物为特征，因胃气上逆所致，有感受外邪、饮食不节、情志失调和胃虚失和的不同，临诊之时，是不难分辨的。 2.呕吐与噎膈：呕吐与噎膈，皆有呕吐的症状。然呕吐之病，进食顺畅，吐无定时。噎膈之病，进食哽咽不顺或食不得入，或食入即吐，甚则因噎废食。呕吐大多病情较轻，病程较短，预后尚好。而噎膈多因内伤所致，病情深重，病程较长，预后欠佳。 3.呕吐物的鉴别：呕吐病证有寒、热、虚、实之别，根据呕吐物的性状及气味，也可以帮助鉴别。若呕吐物酸腐量多，气味难闻者，多属饮食停滞，食积內腐；若呕吐出苦水、黄水者，多由胆热犯胃，胃失和降；若呕吐物为酸水、绿水者，多因肝热犯胃，胃气上逆；若呕吐物为浊痰涎沫者，多属痰饮中阻，气逆犯胃；若呕吐清水，量少，多因胃气亏虚，运化失职。 诊断依据： 1.初起呕吐量多，吐出物多有酸腐气味，久病呕吐，时作时止，吐出物不多，酸臭气味不甚。 2.新病邪实，呕吐频频，常伴有恶寒、发热、脉实有力。久病正虚，呕吐无力，常伴精神萎靡，倦怠，面色萎黄，脉弱无力等症。 3.本病常有饮食不节，过食生冷，恼怒气郁，或久病不愈等病史。 相关检查： 呕吐病位主要在胃，与肝、脾、胆有密切关系。所以可用胃镜、上消化道钡餐造影透视，了解胃黏膜情况，贲门、幽门口关闭情况及十二指肠黏膜的改变。若呕吐不止，伴有腹胀、矢气减少或无大便，应做腹部透视及腹部B超，以了解有无肠梗阻。若病人面色萎黄，呕吐不止，伴有尿少、浮肿，应及时检查肾功能，以排除肾衰竭、尿毒症所致呕吐。若病人暴吐，呈喷射状，应做头部CT或MRI，排除颅脑占位性病变，也可以做腹部B超，了解胰腺及胆囊的情况，必要时结合化验血常规、尿淀粉酶、血淀粉酶。若呕吐不止，需检查电解质，了解有无电解质紊乱。育龄期妇女，应化验小便，查妊娠试验。 治疗原则： 呕吐总的病机因胃气上逆所致，故治以和胃降逆为原则，结合具体症状辨证论治。偏于邪实者，治宜祛邪为主，邪去则呕吐自止。分别采用解表、消食、化痰、解郁等法。偏于正虚者，治宜扶正为主，正复则呕吐自愈。分别采用健运脾胃、益气养阴等法。虚实兼夹者当审其标本缓急主次而治之。 辨证要点： 应首辨虚实。如《景岳全书·呕吐》指出：“呕吐一证，最当详辨虚实”。实证多由感受外邪、饮食停滞所致，发病较急，病程较短，呕吐量多，呕吐物多有酸臭味。虚证多属内伤，有气虚、阴虚之别，呕吐物不多，常伴有精神萎靡，倦怠乏力，脉弱无力等症。 病因病机： 1.外邪犯胃；2.饮食不节；3.情志失调；4.病后体虚。呕吐病因是多方面的，外感六淫、内伤饮食、情志不调、禀赋不足均可影响于胃，使胃失和降，胃气上逆，发生呕吐。 【文献摘要】： 《金贵要略·呕吐哕下利病脉证治》：“呕而胸满者，茱萸汤主之”。“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”。“诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之”。“呕而发热者，小柴胡汤主之”。“胃反呕吐者，大半夏汤主之”。“胃反，吐而渴欲水者，茯苓泽泻汤主之”。 《外台秘要·卷六·许仁则疗呕吐方》：“呕吐病有两种，一者积热在胃，呕逆不下食，一者积冷在胃，亦呕逆不下食，二事正反，须细察之。必其食饮寝处将息伤热，又素无冷病，年壮力强，肌肤充满，此则积热在胃，致此呕逆。如将息饮食寝处不热，又素有冷病，年衰力弱，肤肉瘦悴，此则积冷在胃，生此呕逆”。“积热在胃，呕逆不下食，宜合生芦根五味饮”。 《景岳全书·呕吐》：“凡治胃虚呕吐，最须详审气味。盖邪实胃强者，能胜毒药，故无论气味优劣，皆可容受。惟胃虚气弱者，则有宜否之辨，而胃虚之甚者，则于气味之间，关系尤重。盖气虚者，最畏不堪之气，不但腥臊之气不能受，即微香微郁，并饮食之气亦不能受。胃弱者，最畏不堪之味，非惟苦劣之味不能受，即微咸微苦，并五谷正味不能受。此胃虚之呕，所以最重气味”。 《证治汇补·卷之五·呕吐》：“有内伤饮食，填塞太阴，新谷入胃，气不宣通而吐者。有久病气虚，胃气衰微，闻食则呕者。有胃中有热，食入即吐者。有胃中有寒，食久方吐者。有风邪在胃，翻翻不定，郁成酸水，全不入食者。有暑邪犯胃，心烦口渴，腹痛泄泻而呕者。有胃中有脓，腥臊熏臭而呕者。有胃中有虫，作痛吐水，得食暂止者。有胃中停水，心下怔忡，口渴欲饮，水入即吐者。有胃中有痰，恶心头眩，中脘躁扰，食入即吐者”。
噎膈---反胃：
证治分类： 噎膈： 1.痰气交阻证：吞咽梗阻，胸膈痞满，甚则疼痛，情志舒畅时稍可减轻，情志抑郁时则加重，嗳气呃逆，呕吐痰涎，口干咽燥，大便艰涩，舌质红，苔薄腻，脉弦滑。证机概要：肝气郁结，痰湿交阻，胃气上逆。治法：开郁化痰，润燥降气。代表方：《医学心悟》启膈散加减。方剂：郁金、砂仁壳、丹参、沙参、贝母、茯苓、杵头糠、荷叶蒂。 2.瘀血内结证：饮食难下，或虽下而复吐出，甚或呕出物如赤豆汁，胸膈疼痛，固着不移，肌肤枯燥，形体消瘦，舌质紫暗，脉细涩。证机概要：蓄瘀留着，阻滞食道，通降失司，肌肤失养。治法：滋阴养血，破血行瘀。代表方：《兰室秘藏》通幽汤加减。方剂：生地、熟地、当归、桃仁、红花、丹参、三七、五灵脂、乳香、没药、蜣螂虫、海藻、昆布、贝母、升麻、甘草。 3.津亏热结证：食入格拒不下，入而复出，甚则水饮难进，心烦口干，胃脘灼热，大便干结如羊矢，形体消瘦，皮肤干枯，小便短赤，舌质光红，干裂少津，脉细数。证机概要：气郁化火，阴津枯竭，虚火上逆，胃失润降。治法：滋阴养血，润燥生津。代表方：《温病条辨》沙参麦冬汤加减。方剂：沙参、麦冬、天花粉、玉竹、乌梅、芦根、白蜜、竹茹、生姜汁、半枝莲、桑叶、生白扁豆、甘草。 4.气虚阳微证：水饮不下，泛吐多量黏液白沫，面浮足肿，面色晄白，形寒气短，精神疲惫，腹胀，形寒气短，舌质淡，苔白，脉细弱。证机概要：脾肾阳虚，中阳衰微，温煦失职，气不化津。治法：温补脾肾。代表方：《统旨方》补气运脾汤加减。方剂：黄芪、党参、白术、砂仁、茯苓、甘草、陈皮、半夏、生姜、大枣。 反胃： 脾胃虚寒证：食后脘腹胀满，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，吐后则舒，神疲乏力，面色少华，手足不温，大便溏泻，舌淡，苔白滑，脉细缓无力。证机概要：脾胃虚寒，饮食不化，停滞胃中，逆而尽吐。治法：温中健脾，和气降胃。代表方：《医学入门》丁香透膈散加减。方剂：人参、白术、炙甘草、丁香、半夏、木香、香附、砂仁、白豆蔻、神曲、麦芽、青皮、肉豆蔻、沉香、藿香、陈皮、厚朴、茯苓、生姜、大枣。 病证鉴别： 1.噎膈与反胃：两者皆有食入即吐的症状。噎膈多系阴虚有热，主要表现为吞咽困难，阻塞不下，旋食旋吐，或徐徐吐出；反胃多属阳虚有寒，主要表现为食尚能入，但经久复出，朝食暮吐，暮食朝吐。如《医学读书记·噎膈反胃之辨》 说：“噎膈之所以反胃者，以食噎不下，故反而上出，若不噎则并不反矣。其反胃之病，则全不噎食，或迟或速，自然吐出，与膈病何相干哉？”。 2.噎膈与梅核气：二者均见咽中梗塞不舒的症状。噎膈系有形之物瘀阻于食道，吞咽困难。梅核气则系气逆痰阻于咽喉，为无形之气，无吞咽困难及饮食不下的症状。如《证治汇补·噎膈·附梅核气》所说：“梅核气者，痰气窒塞于咽喉之间，咯之不出，咽之不下，状如梅核”。即咽中有梗塞不舒的感觉，无食物哽噎不顺，或吞咽困难，食入即吐的症状。 诊断依据： 1.轻症患者主要为胸骨后不适，烧灼感或疼痛，食物通过有滞留感或轻度梗阻感，咽部干燥或有紧缩感。 2.重症患者见持续性、进行性吞咽困难，咽下梗阻即吐，吐出黏液或白色泡沫黏液，严重时伴有胸骨后或背部肩胛区持续性钝痛，进行性消瘦。 3.病人常有情志不畅、酒食不节、年老肾虚等病史。 相关检查： 胃镜检查，可在直视下观察食道、贲门、胃体的情况，以了解有无肿瘤及炎症、溃疡、狭窄等，若有肿瘤可进行组织活检，以确定病性。X线上消化道钡餐造影检查，可直接观察到食管的蠕动情况、管壁舒张度、食管黏膜改变、充盈缺损及梗阻程度等。CT检查，可了解全食管壁的结构情况与周围脏器的关系，以帮助诊断。 治疗原则： 本病的治疗应权衡本虚标实的程度，酌情处理。初期重在治标，宜理气、化痰、消瘀、降火为主；后期重在治本，宜滋阴润燥，或补气温阳为主。然噎嗝之病，病机复杂，虚实每多兼夹，当区别主次兼顾。 辨证要点： 本病早期轻症仅有吞咽之时哽噎不顺，全身症状不明显，病情严重则吞咽困难呈进行性加重，食常复出，甚则胸膈疼痛，滴水难入。临床应辨标本主次。标实当辨气结、痰阻、血瘀三者之不同。本虚多责之于阴津枯槁为主，发展至后期可见气虚阳微之证。 病因病机： 1.饮食不节；2.七情内伤；3.久病年老。噎嗝的病因复杂，主要与饮食不节、七情内伤、久病年老有关，致使气、痰、瘀交阻，津气耗伤，胃失通降而成。 【文献摘要】： 《素问·至真要大论》：“厥阴之胜，胃脘当心而痛，上交两胁，甚则呕吐，膈咽不通”。 《医说·膈噎诸气·五噎》：“噎者，乃噎塞不通，心胸不利，饮食不下也，各随其证而治之”。 《医学入门·膈噎》：“病因内伤忧郁失志，乃饮食淫欲，而动脾胃肝肾之火，或因杂病，误服辛香燥药，俱令血液衰耗，胃脘枯槁”。 《玉机微义》：“夫治此疾也，咽嗌闭塞，膈胸痞闷，似属气滞，然有服耗气药过多，中气不运而致者，当补气而自运。大便燥结如羊矢，似属血热，然服通利药过多，致血液耗竭者，当补血润血而自行。有因火逆冲上，食不得入，其脉洪大而数者，或痰饮阻滞而脉结涩者，当清痰泄热，其火自降。有因脾胃阳火亦衰，其脉沉细而衰者，当以辛香之药温其气，仍以益阴养胃之主，非若《局方》之惟务燥裂也。若夫不守戒忌厚味房劳之人，及年高无血者，皆不能疗也”。 《证治汇补·噎膈》：“血虚者，左脉无力。气虚者，右脉无力。痰凝者，寸关沉滑而大。气滞者，寸关沉浮而涩。火气冲逆者，脉来数大。瘀血积滞者，脉来芤涩。小弱而涩者反胃，紧滑而革者噎膈”。 《临证指南医案·噎膈反胃》：徐灵胎评注：“噎膈之证，必有瘀血、顽痰、逆气阻胃气，其已成者，百无一治。其未成者，用消瘀去痰降气之药，或可望其通利”。
呃逆：
证治分类： 1.胃中寒冷证：呃声沉缓有力，胸膈及胃脘不舒，得热则减，遇寒更甚，进食减少，喜食热饮，口淡不渴，舌苔白润，脉迟缓。证机概要：寒蓄中焦，气机不利，胃气上逆。治法：温中散寒，降逆止呃。代表方：《古今医统》丁香散加减。方剂：丁香、柿蒂、高良姜、干姜、荜茇、香附、陈皮、炙甘草。 2.胃火上逆证：呃声洪亮有力，冲逆而出，口臭烦渴，多喜冷饮，脘腹满闷，大便秘结，小便短赤，苔黄燥，脉滑数。证机概要：热积胃肠，腑气不畅，胃火上冲。治法：清胃泄热，降逆止呃。代表方：《伤寒论》竹叶石膏汤加减。方剂：竹叶、生石膏、沙参、麦冬、制半夏、粳米、甘草、竹茹、柿蒂。 3.气机郁滞证：呃逆连声，常因情志不畅而诱发或加重，胸胁满闷，脘腹胀满，嗳气纳减，肠鸣矢气，苔薄白，脉弦。证机概要：肝气郁滞，横逆犯胃，胃气上逆。治法：顺气解郁，和胃降逆。代表方：《医方集解》五磨饮子加减。方剂：木香、乌药、枳实、枳壳、沉香、槟榔、丁香、代赭石。 4.脾胃阳虚证：呃声低长无力，气不得续，泛吐清水，脘腹不舒，喜温喜按，面色晄白，手足不温，食少乏力，大便溏薄，舌质淡，苔薄白，脉细弱。证机概要：中阳不足，胃失和降，虚气上逆。治法：温补脾胃止呃。代表方：《伤寒论》理中丸加减。方剂：人参、白术、甘草、干姜、吴茱萸、丁香、柿蒂。 5.胃阴不足证：呃声短促而不得续，口干咽燥，烦躁不安，不思饮食，或食后饱胀，大便干结，舌质红，苔少而干，脉细数。证机概要：阴液不足，胃失濡养，气失和降。治法：养胃生津，降逆止呃。代表方：《温病条辨》益胃汤合《金贵要略》橘皮竹茹汤加减。方剂：沙参、麦冬、生地、玉竹、冰糖、人参、橘皮、竹茹、生姜、大枣、甘草、枇杷叶、柿蒂。 病证鉴别： 1.呃逆与干呕：两者同属胃气上逆的表现，干呕属于有声无物的呕吐，乃胃气上逆，冲咽而出，发出呕吐之声。呃逆则气从膈间上逆，气冲喉间，呃呃连声，声短而频，不能自制。 2.两者均为胃气上逆，嗳气乃胃气阻郁，气逆于上，冲咽而出，发出沉缓的嗳气声，常伴酸腐气味，食后多发，故张景岳称之为“饱食之息”，与喉间气逆而发出的呃呃之声不难区分。在预后方面，干呕与嗳气只是胃肠疾病的症状，与疾病预后无明显关系，而呃逆若出现于危重病人，往往为临终先兆，应予警惕。 诊断依据： 1.呃逆以气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，不能自止为主症，其呃声或高或低，或疏或密，间歇时间不定。 2.常伴有胸膈痞闷，脘中不适，情绪不安等症状。 3.多有受凉、饮食、情志等诱发因素，起病多较急。 相关检查： 单纯性膈肌痉挛无需做理化检查。胃肠钡剂X线透视及内窥镜检查可诊断胃肠神经官能症、胃炎、胃扩张、胃癌等；肝、肾功能及B超、CT等检查可诊断肝硬化、尿毒症、脑血管病以及胸腹腔肿瘤等。 治疗原则： 呃逆一证，总由胃气上逆动膈而成，所以理气和胃、降逆止呃为基本治法。止呃要分清寒热虚实，分别施以祛寒、清热、补虚、泻实之法，因此，应在辨证的基础上和胃降逆止呃。对于重危病证中出现的呃逆，治当大补元气，急救胃气。 辨证要点： 呃逆一证在辨证时首先应分清是生理现象，还是病理反应。若一时性气逆而作呃逆，且无明显兼证者，属暂时生理现象，可不药而愈。若呃逆持续或反复发作，兼证明显，或出现在其它急慢性病证过程中，可视为呃逆病证，需服药治疗才能止呃。辨证当分清虚、实、寒、热。如呃逆声高，气涌有力，连续发作，多属实证；呃声洪亮，冲逆而出，多属热证；呃声沉缓有力，得寒则甚，得热则减，多属寒证；呃逆时断时续，气怯声低乏力，多属虚证。 病因病机： 1.饮食不当；2.情志不遂；3.体虚病后。呃逆的病因多由饮食不当、情志不遂和正气亏虚等所致。胃失和降、气逆动膈是呃逆的主要病机。 【文献摘要】： 《素问·至真要大论》：“阳明之复，清气大举······呕苦咳哕烦心······太阳之复，厥气上行······出清水，及为哕意······诸逆冲上，皆属于火”。 《诸病源候论·哕候》：“脾胃俱虚，受于风邪，故令新谷入胃，不能传化，故谷之气与新谷相干，胃气则逆，胃逆则脾胀气逆，因遇冷折之则哕也”。 《万病回春·呃逆》：“若胃火上冲而逆，随口应起于上膈，病者知之，易治也；自脐下上冲，直出于口者，阴火上冲，难治”。 《景岳全书·呃逆》：“然致呃之由，总由气逆。气逆于下，则直冲于上，无气则无呃，无阳亦无呃，此病呃之源所以必由气也”。“然病在气分，本非一端，而呃之大要，亦惟三者而已，则一曰寒呃，二曰热呃，三曰虚脱之呃。寒呃可温可散，寒去则气自舒也；热呃可降可清，火静而气自平也；惟虚脱之呃，则诚危殆之证，其或免者亦万幸矣”。“凡杂证之呃，虽由气逆，然有兼寒者，有兼热者，有因食滞而逆者，有因气滞而逆者，有因中气虚而逆者，有因阴气竭而逆者，但察其因而治之气，自无不愈。若轻易之呃，或偶然之呃，气顺则已，本不必治。惟屢呃为患及呃之甚者，必其气有大逆，或脾肾元气大有亏竭而然。然实呃不难治，而惟元气衰败者，乃最危之候也”。 《丹溪心法·咳逆》：“咳逆为病，古谓之哕，近谓之呃，乃胃寒所生，寒气自逆而呃上”。 《古今医统大全·咳逆》：“凡有忍气郁结积怒之人，并不得行其志者，多有咳逆之证”。 《证治汇补·呃逆》：“火呃，呃声大响，乍发乍止，燥渴便难，脉数有力；寒呃，朝宽暮急，连续不已，手足清冷，脉迟无力；痰呃，呼吸不利，呃有痰声，脉滑有力；虚呃，气不接续，呃气转大，脉虚无力，瘀呃，心胸刺痛，水下即呃，脉芤沉涩”。 《临证指南医案·呃》：“肺气郁痹及阳虚浊阴上逆，亦能为呃。每以开上焦之痹，及理阳驱阴，从中调治为法”。 《杂病源流犀烛·呕吐哕源流》：“盖呃之为证，总属乎火，即如胃寒证，亦必火热为寒所遏而然，若纯由乎寒，则必不相激而逆上矣”。 《类证治裁·呃逆》：“呃逆皆是寒热错杂，二气相搏，故治之亦多寒热相兼之剂，如丁香、柿蒂并投之类”。
腹痛：
证治分类： 1.寒邪内阻证：腹痛拘急，遇寒痛甚，得温痛减，口淡不渴，形寒肢冷，小便清长，大便清稀或秘结，舌质淡，苔白腻，脉沉紧。证机概要：寒邪凝滞，中阳被遏，脉络痹阻。治法：散寒温里，理气止痛。代表方：《医方集腋》良附丸合《保命歌括》正气天香散加减。方剂：高良姜、香附、乌药、陈皮、紫苏、干姜。 2.湿热壅滞证：腹痛拒按，烦渴引饮，大便秘结，或溏滞不爽，潮热汗出，小便短黄，舌质红，苔黄燥或黄腻，脉滑数。证机概要：湿热内结，气机壅滞，腑气不通。治法：泄热通腑，行气导滞。代表方：《伤寒论》大承气汤加减。方剂：大黄、芒硝、厚朴、枳实。 3.饮食积滞证：脘腹胀满，疼痛拒按，嗳腐吞酸，厌食呕恶，痛而欲泻，泻后痛减，或大便秘结，舌苔厚腻，脉滑。证机概要：食滞内停，运化失司，胃肠不和。治法：消食导滞，理气止痛。代表方：《内外伤辨惑论》枳实导滞丸加减。方剂：大黄、枳实、神曲、黄芩、黄连、泽泻、白术、茯苓。 4.肝郁气滞证：腹痛胀闷，痛无定处，痛引少腹，或兼痛窜两胁，时作时止，得嗳气或矢气则舒，遇忧思恼怒则剧，舌质红，苔薄白，脉弦。证机概要：肝气郁结，气机不畅，疏泄失司。治法：疏肝解郁，理气止痛。代表方：《景岳全书》柴胡疏肝散加减。方剂：柴胡、枳壳、香附、陈皮、芍药、甘草、川芎。 5.瘀血内停证：腹痛较剧，痛如针刺，痛处固定，经久不愈，舌质紫暗，脉细涩。证机概要：瘀血内停，气机阻滞，脉络不通。治法：活血化瘀，和络止痛。代表方：《医林改错》少腹逐瘀汤加减。方剂：当归、川芎、赤芍、甘草、延胡索、蒲黄、五灵脂、肉桂、干姜、小茴香、没药。 6.中虚脏寒证：腹痛绵绵，时作时止，喜温喜按，形寒肢冷，神疲乏力，气短懒言，胃纳不佳，面色无华，大便溏薄，舌质淡，苔薄白，脉沉细。证机概要：中阳不振，气血不足，失于温养。治法：温中补虚，缓急止痛。代表方：《伤寒论》小建中汤加减。方剂：桂枝、生姜、芍药、炙甘草、饴糖、大枣、党参、白术。 病证鉴别： 1.腹痛与胃痛：胃处腹中，与肠相连，腹痛常伴有胃痛的症状，胃痛亦时有腹痛的表现，常需鉴别。胃痛部位在心下胃脘之处，常伴有恶心、嗳气等胃病见症，腹痛部位在胃脘以下，上述症状在腹痛中较少见。 2.腹痛与其他内科疾病中的腹痛症状：许多内科疾病常见腹痛的表现，此时的腹痛只是该病的症状。如痢疾之腹痛，伴有里急后重，下痢赤白脓血；积聚之腹痛，以腹中包块为特征等。而腹痛病证，当以腹部疼痛为主要表现。 3.腹痛与外科、妇科腹痛：内科腹痛常先发热后腹痛，疼痛一般不剧，痛无定处，压痛不显；外科腹痛多后发热，疼痛剧烈，痛有定处，压痛明显，见腹痛拒按，腹肌紧张等。妇科腹痛多在小腹，与经、带、胎、产有关，如痛经、先兆流产、宫外孕、输卵管破裂等，应及时进行妇科检查，以明确诊断。 诊断依据： 1.凡是以胃脘以下，耻骨毛际以上部位的疼痛为主要表现者，即为腹痛。其疼痛性质各异，若病因外感，突然剧痛，伴发症状明显者，属于急性腹痛；病因内伤，起病缓慢，痛势缠绵者，则为慢性腹痛。临床可据此进一步辨病。 2.注意与腹痛相关病因，脏腑经络相关的症状。如涉及肠腑，可伴有腹泻或便秘；寒凝肝脉痛在少腹，常牵引睾丸疼痛；膀胱湿热可见腹痛牵引前阴，小便淋沥，尿道灼痛；蛔虫作痛多伴嘈杂吐涎，时作时止；瘀血腹痛常有外伤或手术史；少阳表里同病腹痛可见痛连要背，伴恶寒发热，恶心呕吐。 3.根据性别、年龄、婚况，与饮食、情志、受凉等关系，起病经过，其他伴发症状，以资鉴别何脏何腑受病，明确病理性质。 相关检查： 急性腹痛应做血常规、血、尿淀粉酶检查，消化道钡餐，B超，腹部X线检查，胃肠内镜检查等，以助明确病变部位和性质；必要时可行腹部CT检查以排除外科、妇科疾病以及腹部占位性病变。 治疗原则： 治疗腹痛多以“通”字立法，应根据辨证的虚实寒热，在气在血，确立相应治法。如《医学正传》说：“夫通则不痛，理也，但通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也。虚者，助之使通，寒者，温之使通，无非通之之法也。若必以下泄为通，则妄矣”。在通法的基础上，结合审证求因，标本兼治。属实证者，重在祛邪疏导；对虚痛，应温中补虚，益气养血，不可滥施攻下。对于久痛入络，绵绵不愈之腹痛，可采取辛润活血通络之法。 辨证要点： 1.辨腹痛性质：腹痛拘急，疼痛暴作，痛无间断，坚满急痛，遇冷痛剧，得热则减者，为寒痛；痛在脐腹，痛处有热感，时轻时重，或伴有便秘，得凉痛减者，为热痛；腹痛时轻时重，痛处不定，攻冲作痛，伴胸胁不舒，腹胀，嗳气或矢气则胀痛减轻者，属气滞痛；少腹刺痛，痛无休止，痛处不移，痛处拒按，经常夜间加剧，伴面色晦暗者，为血瘀痛；因饮食不慎，脘腹胀痛，嗳气频作，嗳后稍舒，痛甚欲便，便后痛减者，为伤食痛；暴痛多实，伴腹胀，呕逆，拒按等；久痛多虚，痛势绵绵，喜揉喜按。 2.辨腹痛部位：胁腹、两侧少腹痛多属肝经病证；大腹疼痛，多为脾胃病证；脐腹疼痛多为大小肠病证；脐以下小腹痛多属肾、膀胱、胞宫病证。 病因病机： 1.外感时邪；2.饮食不节；3.情志失调；4.阳气素虚。外感时邪、饮食不节、情志失调及阳气素虚等，均可导致气机阻滞、脉络痹阻或经脉失养而发生腹痛。 【文献摘要】： 《灵枢·邪气脏腑病形》：“大肠病者，肠中切痛而鸣翟翟，冬日重感于寒即泄，当脐而痛······小肠病者，小腹痛，腰脊控睾而痛，时窘之后······膀胱病者，小腹偏肿而痛，以手按之，即欲小便而不得”。 《诸病源候论·腹病诸候》：“久腹痛者，脏腑虚而有寒，连滞不歇，发作有时，发则肠鸣而腹绞痛，谓之寒中。是冷搏于阴经，令阳气不足，阴气有余也。寒中久痛不瘥，冷入于大肠，则变下利”。 《医学正传》：“浊气在上者涌之，清气在下者提之，寒者温之，热者清之，虚者培之，实者泻之，结者散之，留者行之，此治法之大要也”。 《医学入门》：“大腹痛多食积外邪，脐腹痛多积热痰火，小腹痛多瘀血及痰与溺涩，脐下卒大痛，人中黑者，中恶客忤不治”。 《临证指南医案·腹痛》：“腹处乎中，痛因非一，须知其无形及有形之为患，而主治之机宜，已得其要矣。所谓无形为患者，如寒凝火郁，气阻营虚，及夏秋暑湿痧秽之类是也。所谓有形为患者，如蓄血、食滞、症瘕、蛔蟯、内疝，及平素偏好成积之类是也”。
泄泻：
证治分类： 一、暴泻： 1.寒湿内盛证：泄泻清稀，甚则如水样，脘闷食少，腹痛肠鸣，或兼外感风寒，甚则恶寒，发热，头痛，肢体酸痛，舌苔白或白腻，脉濡缓。证机概要：寒湿内盛，脾失健运，清浊不分。治法：芳香化湿，解表散寒。代表方：《太平惠民和剂局方》藿香正气散加减。方剂：藿香、苍术、茯苓、半夏、陈皮、厚朴、大腹皮、紫苏、白芷、桔梗、木香、白术、生姜、大枣、甘草。 2.湿热伤中证：泄泻腹痛，泻下急迫，或泻而不爽，粪色黄褐，气味臭秽，肛门灼热，烦热口渴，小便短黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数或濡数。证机概要：湿热壅滞，损伤脾胃，传化失常。治法：清热燥湿，分利止泻。代表方：《伤寒论》葛根芩连汤加减。方剂：葛根、黄芩、黄连、木香、甘草、车前草、茯苓。 3.食滞肠胃证：腹痛肠鸣，泻下粪便臭如败卵，泻后痛减，脘腹胀满，嗳腐酸臭，不思饮食，舌苔垢浊或厚腻，脉滑。证机概要：宿食内停，阻滞肠胃，传化失司。治法：消食导滞，和中止泻。代表方：《丹溪心法》保和丸加减。方剂：神曲、山楂、莱菔子、半夏、陈皮、茯苓、连翘、谷芽、麦芽。 二、久泻： 1.脾胃虚弱证：大便时溏时泻，迁延反复，食少，食后脘闷不舒，稍进油腻食物，则大便次数增加，面色萎黄，神疲倦怠，舌质淡，苔白，脉细弱。证机概要：脾虚失运，清浊不分。治法：健脾益气，化湿止泻。代表方：《太平惠民和剂局方》参苓白术散加减。方剂：人参、白术、茯苓、甘草、砂仁、陈皮、桔梗、扁豆、山药、莲子肉、薏苡仁。 2.肾阳虚衰证：黎明前脐腹作痛，肠鸣即泻，完谷不化，腹部喜暖，泻后则安，形寒肢冷，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉细。证机概要：命门火衰，脾失温煦。治法：温肾健脾，固涩止泻。代表方：《证治准绳》四神丸加减。方剂：补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、五味子、附子、炮姜、生姜、大枣。 3.肝气乘脾证：泄泻肠鸣，腹痛攻窜，矢气频作，伴有胸胁胀闷，嗳气食少，每因抑郁恼怒，或情绪紧张而发，舌质淡，脉弦。证机概要：肝气不舒，横逆犯脾，脾失健运。治法：抑肝扶脾。代表方：《景岳全书·引刘草窗方》痛泻要方加减。方剂：白芍、白术、陈皮、防风。 病证鉴别： 1.泄泻与痢疾：两者均为大便次数增多、粪质稀薄的病证。泄泻以大便次数增加，粪质稀溏，甚则如水样，或完谷不化为主症，大便不带脓血，也无里急后重，或无腹痛。而痢疾以腹痛、里急后重、便下赤白脓血为特征。 2.泄泻与霍乱：霍乱是一种上吐下泻并作的病证，发病特点是来势急骤，变化迅速，病情凶险，起病时先突然腹痛，继则吐泻交作，所吐之物均为未消化之食物，气味酸腐热臭，所泻之物多为黄色粪水，或吐下如米泔水，常伴恶寒、发热，部分病人在吐泻之后，津液耗伤，迅速消瘦，或发生转筋，腹中绞痛。若吐泻剧烈，可致面色苍白，目眶凹陷，汗出肢冷等津竭阳衰之危候。而泄泻以大便溏薄，次数增多为特征，一般预后良好。 诊断依据： 1.以大便粪质稀溏为诊断的主要依据，或完谷不化，或粪如水样，大便次数增多，每日三五次以至十数次以上。 2.常兼有腹胀、腹痛、肠鸣、纳呆。 3.起病或急或缓。暴泻者多有暴饮暴食或误食不洁之物的病史。迁延日久，时发时止者，常由外邪、饮食或情志等因素诱发。 相关检查： 粪便检查比较重要，应认真观察病者新鲜粪便的量、质及颜色；显微镜下粪检，进行粪便培养等。慢性泄泻可行X线钡剂灌肠、全消化道钡餐或肠道内镜检查；必要时可做腹部B超或CT检查。此外，一些全身性疾病如甲亢、糖尿病、慢性肾功能不全等也可引起腹泻，可进行相关检查有助于明确诊断。 治疗原则： 泄泻的治疗大法为运脾化湿。急性泄泻多以湿盛为主，重在化湿，佐以分利，再根据寒湿和湿热的不同，分别采用温化寒湿与清化湿热之法。夹有表邪者，佐以疏解；夹有暑邪者，佐以清暑；兼有伤食者，佐以消导。久泻以脾虚为主，当以健脾。因肝气乘脾者，宜抑肝扶脾。因肾阳虚衰者，宜温肾健脾。中气下陷者，宜升提。久泄不止者，宜固涩。暴泻不可骤用补涩，以免关门留寇；久泻不可分利太过，以防劫其阴液。若病情处于虚寒热兼夹或互相转化时，当随证而施治。《医宗必读》中的治泻九法，值得在临床治疗中借鉴。 辨证要点： 1.辨暴泻与久泻。暴泻者起病较急，病程较短，泄泻次数频多；久泻者起病较缓，病程较长，泄泻呈间歇性发作。 2.辨寒热。大便色黄褐而臭，泻下急迫，肛门灼热者，多属热证；大便清稀，或完谷不化者，多属寒证。 3.辨虚实。急性暴泻，泻下腹痛，痛势急迫拒按，泻后痛减，多属实证；慢性久泻，病程较长，反复发作，腹痛不甚，喜温喜按，神疲肢冷，多属虚证。 4.辨证候特征。外感泄泻，多兼表证；食滞泄泻，以腹痛肠鸣，粪便臭如败卵，泻后痛减为特点；肝气乘脾之泄泻，每因情志郁怒而诱发，伴胸胁胀闷，嗳气食少；脾虚泄泻，大便时溏时烂，伴神疲肢倦；肾阳虚衰之泄泻，多发于五更，大便稀溏，完谷不化，伴形寒肢冷。 病因病机： 1.感受外邪；2.饮食所伤；3.情志失调；4.病后体虚；5.禀赋不足。泄泻的病因，有感受外邪、饮食所伤、情志失调、禀赋不足及久病脏腑虚弱等，主要病机是脾病湿盛，脾胃运化功能失调，肠道分清泌浊、传导功能失司。 【文献摘要】： 《素问·生气通天论》：“因于露风，乃生寒热，是以春伤于风，邪气留连，乃为洞泄”。 《素问·举痛论》：“怒则气逆，甚则呕血及飧泄”。 《难经·五十七难》：“泄凡有五，其名不同：有胃泄，有脾泄，有大肠泄，有小肠泄，有大瘕泄，名曰后重。胃泄者，饮食不化，色黄；脾泄者，腹胀满，泄注，食即吐逆；大肠泄者，食已窘迫，大便色白，肠鸣切痛；小肠泄者，溲而便脓血，小腹痛；大瘕泄者，里急后重，数至圊而不能便，茎中痛。此为五泄之要法也”。 《丹溪心法·泄泻》：“泄泻有湿、火、气虚、痰积、食积······湿用四苓散加苍术，甚者苍白二术同加，炒用燥湿兼渗泄。火用四苓散加木通、黄芩，伐火利小水”。 《景岳全书·泄泻》：“泄泻之病，多见小水不利，水谷分则泻自止，故曰：治泻不利小水，非其治也”。“有寒泄而小水不利者······有命门火衰作泻而小水不利者······惟暴注新病者可利，形气强壮者可利，酒湿过度，口腹不慎者可利，实热闭塞者可利，形气虚弱者不可利，口干非渴而不喜冷者不可利”。 《杂病源流犀烛》：“湿盛则飧泄，乃独由于湿耳。不知风寒热虚，虽皆能为病，苟脾强无湿，四者均不得而干之，何自成泄？是泄虽有风寒热虚之不同，要未有不源于湿者也”。 《症因脉治·内伤泄泻》：“脾虚泻之因，脾气素虚，或大病后，过用寒冷，或饮食不节，劳伤脾胃，皆成脾虚泄泻之症”。
痢疾：
证治分类： 1.湿热痢：腹部疼痛，里急后重，痢下赤白脓血，黏稠如胶冻，腥臭，肛门灼热，小便短赤，舌苔黄腻，脉滑数。证机概要：湿热蕴结，熏灼肠道，气血壅滞。治法：清肠化湿，调气和血。代表方：《素问病机气宜保命集》芍药汤加减。方剂：黄芩、黄连、芍药、当归、甘草、木香、槟榔、大黄、肉桂。 2.疫毒痢：起病急骤，痢下鲜紫脓血，腹痛剧烈，后重感特著，壮热口渴，头痛烦躁，恶心呕吐，甚者神昏惊厥，舌质红绛，舌苔黄燥，脉滑数或微欲绝。证机概要：疫邪热毒，壅盛肠道，燔灼气血。治法：清热解毒，凉血除积。代表方：《伤寒论》白头翁汤合《素问病机气宜保命集》芍药汤加减。方剂：白头翁、秦皮、黄连、黄柏、黄芩、芍药、当归、木香、甘草、槟榔、肉桂、大黄、金银花、地榆、丹皮。 3.寒湿痢：腹痛拘急，痢下赤白黏冻，白多赤少，或为纯白冻，里急后重，口淡乏味，脘胀腹满，头身困重，舌质或淡，舌苔白腻，脉濡缓。证机概要：寒湿客肠，气血凝滞，传导失司。治法：温中燥湿，调气和血。代表方：《太平惠民和剂局方》不换金正气散加减。方剂：藿香、苍术、半夏、厚朴、生姜、陈皮、大枣、甘草、木香、枳实。 4.阴虚痢：痢下赤白，日久不愈，脓血黏稠，或下鲜血，脐下灼痛，虚坐努责，食少，心烦口干，至夜转剧，舌红绛少津，苔少或花剥，脉细数。证机概要：阴虚湿热，肠络受损。治法：养阴和营，清肠化湿。代表方：《伤寒论》黄连阿胶汤合《备急千金要方》驻车丸加减。方剂：黄连、黄芩、白芍、阿胶、鸡子黄、当归、干姜、生地榆、甘草。 5.虚寒痢：痢下赤白清稀，无腥臭，或为白冻，甚则滑脱不禁，肛门坠胀，便后更甚，腹部隐痛，缠绵不已，喜按喜温，形寒畏冷，四肢不温，食少神疲，腰膝酸软，舌淡苔薄白，脉沉细而弱。证机概要：脾肾阳虚，寒湿内生，阻滞肠腑。治法：温补脾肾，收涩固脱。代表方：《伤寒论》桃花汤合《太平惠民和剂局方》真人养脏汤加减。方剂：赤石脂、干姜、粳米、诃子、罂粟壳、肉豆蔻、白术、人参、木香、肉桂、炙甘草、当归、白芍。 6.休息痢：下痢时发时止，迁延不愈，常因饮食不当、受凉、劳累而发，发时大便次数增多，夹有赤白黏冻，腹胀食少，倦怠嗜卧，舌质淡苔腻，脉濡软或虚数。证机概要：病久正伤，邪恋肠腑，传导不利。治法：温中清肠，调气化滞。代表方：《张氏医通》连理汤加减。方剂：人参、白术、干姜、茯苓、甘草、黄连、枳实、木香、槟榔。 病证鉴别： 痢疾与泄泻：两者均多发于夏秋季节，病变部位在胃肠，病因亦有相同之处，症状都有腹痛、大便次数增多。但痢疾大便次数虽多而量少，排赤白脓血便，腹痛伴里急后重感明显。而泄泻大便溏薄，粪质清稀，或如水，或完谷不化，而无赤白脓血便，腹痛多伴肠鸣，少有里急后重感。正如《景岳全书》所说：“泻浅而痢深，泻轻而痢重，泻由水谷不分，出于中焦，痢以脂血伤败，病在下焦”。当然，泻、痢两病在一定条件下，又可以相互转化，或先泻后痢，或先痢而后转泻。一般认为先泻后痢病情加重，先痢后泻为病情减轻。 诊断依据： 1.以腹痛、里急后重，大便次数增多，泻下赤白脓血便为主症。 2.暴痢起病突然，病程短，可伴恶寒、发热等；久痢起病缓慢，反复发作，迁延不愈；疫毒痢病情严重而病势凶险，以儿童为多见，起病急骤，在腹痛、腹泻尚未出现之时，即有高热神疲，四肢厥冷，面色青灰，呼吸浅表，神昏惊厥，而痢下、呕吐并不一定严重。 3.多有饮食不洁史。急性起病者多发生在夏秋之交，久痢则四季皆可发生。 相关检查： 粪便常规、血常规检查。大便培养出致病菌是确诊的关键。必要时可行X线钡剂、结肠镜检查，有助于鉴别诊断。 治疗原则： 痢疾的治疗，应根据其病证的寒、热、虚、实，而确定治疗原则。热痢清之，寒痢温之，初痢实则通之，久痢虚则补之，寒热交错者清温并用，虚实夹杂者攻补兼施。痢疾初起之时，以实证、热证多见，宜清热化湿解毒，久痢虚证、寒证，应以补虚温中，调理脾胃，兼以清肠，收涩固脱。如下痢兼有表证者，宜合解表剂，外疏内通；夹食滞可配合消导药消除积滞。刘河间提出的“调气则后重自除，行血则便脓自愈”调气和血之法，可用于痢疾的多个证型，赤多重用血药，白多重用气药。而在掌握扶正祛邪的辨证治疗过程中，始终应顾护胃气。此外，对于古今医家提出的有关治疗痢疾之禁忌，如忌过早补涩，忌峻下攻伐，忌分利小便等，均可供临床用药之时，结合具体病情，参考借鉴。 辨证要点： 1.辨久暴，察虚实主次：暴痢发病急，病程短，腹痛腹胀，痛而拒按，痛时窘迫欲便，便后里急后重暂时减轻者为实；久痢发病慢，时轻时重，病程长，腹痛绵绵，痛而喜按，便后里急后重不减，坠胀甚者，常为虚中夹实。 2.识寒热偏重：大便排出脓血，色鲜红，甚至紫黑，浓厚黏稠腥臭，腹痛，里急后重感明显，口渴喜冷，口臭，小便黄或短赤，舌红苔黄腻，脉滑数者属热；大便排出赤白清稀，白多赤少，清淡无臭，腹痛喜按，里急后重感不明显，面白肢冷形寒，舌淡苔白，脉沉细者属寒。 3.辨伤气、伤血：下痢白多赤少，湿邪伤及气分；赤多白少，或以血为主者，热邪伤及血分。 病因病机： 1.外感时邪；2.饮食不节（洁）。痢疾的病因有外感时邪疫毒和饮食不节两方面，病机主要为邪蕴肠腑，气血壅滞，传导失司，脂络受伤而成痢。 【文献摘要】： 《素问·至真要大论》：“少阳司天，火淫所胜，民病泄注赤白”。 《难经·滞下》：“大肠泄者，食已窘迫，大便色白，肠鸣切痛；小肠泄者，溲而便脓血，少腹痛；大瘕泄者，里急后重，数至圊而不能便，茎中痛”。 《千金方·热冷疳蚀诸痢论》：“大凡痢有四种，谓冷热疳蛊。冷则白，热则赤。疳则赤白相杂，无复节度，多睡眼涩。蛊则纯痢瘀血”。 《仁斋直指方·痢病证治》：“痢出于积滞。积，物积也。滞，气滞也。物积欲出，气滞而不欲之出，故下坠里急，乍起乍出，日夜凡百余度。不论色之赤白，脉之大小，皆通利之，以无积不成痢也”。 《济生方·痢疾》：“今之所谓痢疾者，古所谓滞下是也”。 《圣济总录·休息痢》：“肠中宿夹痼滞，每遇饮食不节，停饮不消，即乍瘥乍发，故取为休息痢”。 《河间六书·滞下》：“夫痢者，五脏窘毒，解而不散，或感冷物，或冒寒者······又伤冷热等食，或服暖药过极，郁化成痢”。 《丹溪心法·痢病》：“痢赤属血，血属气”。“凡治痢疾，最当察虚实，辨寒热，此泻痢中最大关系”。 《医宗必读·痢疾》：“是知在脾者病浅，在肾者病深。肾为胃关，开窍于二阴，未有久痢而肾不损者，故治痢不知补肾，非其治也”。 《证治汇补·痢疾》：“凡痢身不热者轻，身热者重，能食者轻，不能食者重，绝不食者死”。
便秘：
证治分类： 一、实秘： 1.热秘：大便干结，腹胀腹痛，口干口臭，面红心烦，或有身热，小便短赤，舌红，苔黄燥，脉滑数。证机概要：肠腑燥热，津伤便结。治法：泻热导滞，润肠通便。代表方：《伤寒论》麻子仁丸加减。方剂：大黄、枳实、厚朴、麻子仁、杏仁、白蜜、白芍。 2.气秘：大便干结，或不甚干结，欲便不得出，或便而不爽，肠鸣矢气，腹中胀痛，嗳气频作，纳食减少，胸胁痞满，舌苔薄腻，脉弦。证机概要：肝脾气滞，腑气不通。治法：顺气导滞。代表方：《证治准绳》六磨汤加减。方剂：木香、乌药、沉香、大黄、枳实、槟榔。 3.冷秘：大便艰涩，腹痛拘急，胀满拒按，胁下偏痛，手足不温，呃逆呕吐，舌苔白腻，脉弦紧。证机概要：阴寒内盛，凝滞胃肠。治法：温里散寒，通便止痛。代表方：《备急千金要方》温脾汤合《太平惠民和剂局方》半硫丸加减。方剂：附子、干姜、人参、甘草、大黄、半夏、硫磺、党参、当归、肉苁蓉。 二、虚秘： 1.气虚秘：大便并不干硬，虽有便意，但排便困难，用力努挣则汗出短气，便后乏力，面白神疲，肢倦懒言，舌淡苔白，脉弱。证机概要：脾肺气虚，传送无力。治法：益气润肠。代表方：《金贵翼》黄芪汤加减。方剂：黄芪、麻仁、白蜜、陈皮、白豆蔻。 2.血虚秘：大便干结，面色无华，头晕目眩，心悸气短，健忘，口唇色淡，舌淡苔白，脉细。证机概要：血液亏虚，肠道失荣。治法：养血润燥。代表方：《沈氏尊生书》润肠丸加减。方剂：当归、生地、麻仁、桃仁、枳壳。 3.阴虚秘：大便干结，如羊矢状，形体消瘦，头晕耳鸣，两颧红赤，心烦少眠，潮热盗汗，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数。证机概要：阴津不足，肠失濡润。治法：滋阴通便。代表方：《温病条辨》增液汤加减。方剂：玄参、麦冬、生地、当归、石斛、沙参。 4.阳虚秘：大便干或不干，排出困难，小便清长，面色晄白，四肢不温，腹中冷痛，或腰膝酸冷，舌淡苔白，脉沉迟。证机概要：阳气虚衰，阴寒凝结。治法：温阳通便。代表方：《景岳全书》济川煎加减。方剂：肉苁蓉、牛膝、当归、升麻、泽泻、枳壳、附子、火麻仁。 病证鉴别： 便秘与肠结：两者皆为大便秘结不通。但肠结多为急病，因大肠通降受阻所致，表现为腹部疼痛拒按，大便完全不通，且无矢气和肠鸣音，严重者可吐出粪便。便秘多为慢性久病，因大肠传导失常所致，表现为腹部胀满，大便干结艰行，可有矢气和肠鸣音，或有恶心欲吐，食纳减少。 诊断依据： 1.排便间隔时间超过自己的习惯1天以上，或两次排便时间间隔3天以上。 2.大便粪质干结，排出艰难，或欲大便而艰涩不畅。 3.常伴腹胀、腹痛、口臭、纳差及神疲乏力、头眩心悸等症。 4.本病常有饮食不节、情志内伤、劳倦过度等病史。 相关检查： 临床上对于便秘患者，大便常规、潜血试验和直肠指检应是常规检查的内容。直肠指检有助于发现直肠癌、痔、肛裂、炎症、狭窄及外来压迫、肛门括约肌痉挛等。腹部平片可有助于确定肠梗阻的部位，对假性肠梗阻的诊断尤有价值。钡剂灌肠适用于了解钡剂通过胃肠道的时间、小肠与结肠的功能状态，亦可明确器质性病变的性质、部位与范围。此外，可根据临床估计器质性病变部位的高低，选用直肠镜、乙状直肠镜或纤维结肠镜进行检查。 治疗原则： 便秘的治疗应以通下为主，但决不可单纯用泻下药，应针对不同的病因采取相应的治法。实秘为邪滞肠胃、壅塞不通所致，故以祛邪为主，给予泻热、温散、通导之法，使邪去便通；虚秘为肠失润养、推动无力而致，故以扶正为先，给予益气温阳、滋阴养血之法，使正盛便通。如《景岳全书·秘结》曰：“阳结者邪有余，宜攻宜泻者也；阴结者正不足，宜补宜滋者也。知斯二者即知秘结之纲领矣”。 辨证要点： 便秘的辨证当分清虚实，实者包括热秘、气秘、冷秘，虚者当辨气虚、血虚、阴虚和阳虚的不同。 病因病机： 1.饮食不节；2.情志失调；3.年老体虚；4.感受外邪。便秘发病的原因归纳起来有饮食不节、情志失调、外邪犯胃、禀赋不足等。病机主要是热结、气滞、寒凝、气血阴阳亏虚引起肠道传导失司所致。 【文献摘要】： 《重订严氏济生方·秘结论治》：“夫五秘者，风秘、气秘、湿秘、寒秘、热秘是也。更有发汗利小便，及妇人新产亡血，走耗津液，往往皆令人秘结”。 《景岳全书·秘结》：“秘结者，凡属老人、虚人、阴脏人及产后、病后、多汗后，或小水过多，或亡血失血、大吐大泻之后，多有病为燥结者，盖此非气血之亏，即津液之耗。凡此之类，皆须详察虚实，不可轻用芒硝、大黄、巴豆、牵牛、芫花、大戟等药，及承气、神芎等剂。虽今日暂得通快，而重虚其虚，以致根本日竭，则明日之结，必将更甚，愈无可用之药矣”。 《证治汇补·秘结》：“如少阴不得大便以辛润之，太阴不得大便以苦泄之，阳结者清之，阴结者温之，气滞者疏导之，津少者滋润之。大抵以养血清热为先，急攻通下为次”。 《万病回春·大便秘》：“身热烦渴，大便不通者，是热闭也；久病人虚，大便不通者，是虚闭也；因汗出多大便不通者，精液枯竭而闭也；风证大便不通者，是风闭也；老人大便不通者，是血气枯燥而闭也；虚弱并产妇及失血，大便不通者，血虚而闭也；多食辛热之物，大便不通者，实热也”。 《谢映庐医案·便闭》：“治大便不通，仅用大黄、巴霜之药，奚难之有？但攻法颇多，古人有通气之法，有逐血之法，有疏风润燥之法，有流行肺气之法，气虚多汗，则有补中益气之法，阴气凝结，则有开冰解冻之法，且有导法、熨法，无往而非通也，岂仅大黄、巴霜已哉”。
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