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急性胃炎中医临床辩证治疗

2014-04-02  神医图书...

急性胃炎中医临床辩证治疗;

 

急性胃炎(acute gastritis)是由各种原因引起的胃黏膜以及胃壁的急性炎症,可局限于胃窦、胃体或弥漫分布于全胃。临床可分为单纯性、糜烂性、腐蚀性,其中以充血、水肿等非特异性炎症为主要表现的称为急性单纯性胃炎,最为多见,以糜烂出血为主要表现者称为急性糜烂性胃炎,包括急性胃溃疡、应激性溃疡。急性胃炎多起病急骤,以上腹部疼痛、饱胀、恶心、呕吐、食欲减退为主要症状,可伴有腹泻、发热、严重时可出现上消化道出血、脱水、酸中毒和休克。本病是一种短暂的自限性疾病,病程短,去除致病因素后可以自愈,但既往有慢性胃炎而急性发作的患者病程持续时间较长,消化道大出血或反复出血者可危及生命。本病可发于任何年龄,但以青壮年多发。急性胃炎属中医“胃痛”、“呕吐”范畴。

 

【病因病机】

 

本病是在脾胃虚弱的基础上诸邪犯胃所致,临床表现为本虚标实,急性起病或慢性胃炎急性发作时以标实为主,体弱病人或反复发作者多为虚实夹杂,病因有寒邪客胃、肝气犯胃、饮食及毒物伤胃、湿热中阻、脾胃虚弱等,病机主要为诸邪阻滞胃部或胃虚络脉失养所致。

1.  寒邪客胃

外感寒邪,内客于胃,或过食生冷,寒积胃中,寒性收引,致胃的气血凝滞不通而痛,此即《素问·举痛论篇》所言:“寒邪客于肠胃之间,膜原之下,血不得散,小络引急,故痛,……寒气客于肠胃,厥逆气出,故痛而呕也。”其临床特点是胃脘部暴疼,有凉感,遇冷痛重,喜热饮食,呕吐。

2.  肝气犯胃

肝为刚脏,喜条达,主疏泄,若忧思恼怒,情志不畅,则肝失疏泄,肝气郁结,横逆犯胃,乘土侮金,致气机阻滞不通而成胃痛,如《沈氏尊生书·胃痛》曰:“胃痛,邪干胃脘病也,……唯肝气相乘为尤甚,以木性暴,且正克也。”其临床特点为胃脘胀痛,走窜游移,攻撑连胁,情志刺激则加重,常伴嗳气频频,大便不实。肝郁气滞日久可致瘀血阻络,则胃痛更甚,呈固定刺痛。

3.  饮食及毒物伤胃

饮食不节不洁,恣食生冷海鲜、暴饮烈酒酸酪,损伤脾胃,胃失和降,不能腐熟水谷,脾失升清,不能转输精微,正如《医学正传·胃脘痛》中指出:“致病之由,多由纵恣口腹,复好辛酸,恣饮热酒煎熬,复餐寒凉生冷,朝伤暮损,日积月损深,……故胃脘疼痛。”其次误食有毒、腐败变质、不洁、有毒食物,致使邪毒秽浊之气阻遏中焦,脾胃升降失常,或“饮酒过多,酒毒溃于肠胃……令人烦毒昏乱,呕吐无度”(《诸病源候论·饮酒大醉连日不解候》),或服用损伤胃黏膜的药物以及腐蚀性药品,使胃络失养,胃痛骤然发作,饮食伤胃者临床特点是有饮食不节或误食史,出现急性上腹胀痛拒按,厌食恶心,呕吐酸腐食物,噫气如败卵气臭,腹泻,矢气酸臭。毒物伤胃者一般起病急,多为实证,随食物或药物毒力的大小和病者正气的强弱不同,病情有轻重之别。轻者脘腹胀痛,恶心呕吐,腹泻稀水或脓血便。重者昏迷、脱水、肢厥抽搐、脉微欲脱、甚至死亡。《金匮要略·禽兽鱼虫禁忌并治》指出:“秽饭、馁肉、臭鱼、食之皆伤人,……六畜自死,皆疫死,则有毒”;另有野生有毒的蕈、菌、菇类,误食亦可中毒伤脾胃,如《诸病源候论·食诸菜蕈菌中毒候》所云:“但蕈菌等物,皆是草木变化所生,出于树木为蕈,生于地者为菌,并是郁蒸湿气,变化所生,故或有毒者。人食遇此毒,多致死,甚疾速;其不死者,犹能令烦闷吐利,良久始醒。”

4湿热中阻

居潮湿炎热之地,感受湿热或暑湿之邪,或偏食肥腻、辛辣、甘甜食物或饮酒,以及素蕴湿浊化热,引起湿热蕴阻肠胃,胃肠气机郁滞。由外感所致者,其临床表现如薛生白《湿热论》所云:“暑月乘凉饮冷,阳气为阴寒所伤,……头痛头重自汗烦渴,或腹痛吐泻。”由饮食所生者其特点是胃部疼痛伴有灼热、烧心感,口苦口粘,脘腹痞满,泄泻急迫、泻而不爽、肛门灼热,舌苔黄腻。内外湿邪常相互关联,外湿困脾,必致脾失健运,内湿停滞,又常易招致外湿侵袭,正如章虚谷所云:“湿土之邪,同气相召,故湿热之邪,始虽外受,终归脾胃。”

5脾胃虚弱

脾胃为仓廪之官,主受纳腐熟水谷和转输精微,若素禀脾胃虚弱,或后天失养,热病伤阴、久服香燥之品,损伤脾胃,每因过劳过饮、过饱过饥、情志刺激而诱发胃痛,或因脾阳过弱,寒自内生,因食生冷寒凉食物或药物,或他脏邪气所干,使中焦虚寒,胃络失于温养,络脉拘急而作痛。如《证治汇补·心痛》曰:“服寒药过多,致脾胃虚弱,胃脘作痛。”其临床特点是胃痛反复发作,胃脘隐痛,绵绵不休,劳累后加重,若胃阴亏虚者胃脘呈灼痛,口燥咽干,手足心热,似饥不食,舌红少津;以脾胃虚寒为主者胃痛呈冷痛,喜温喜按,得食则缓,伴食少便塘,呕吐嗳腐。此即叶天士所论:“脾胃有病,升降失常,脾之清气不升为飧泻,胃之浊气上逆为呕吐嗳腐,或脾不健运为中满腹胀,胃失通降而胸满痞闷。”

总之,急性胃炎的病因病机主要是由于脾胃亏虚,寒邪客胃、肝气犯胃、饮食及毒物伤胃、湿热中阻,致邪滞胃络或胃虚失养所致,上述病因可单独为患,或合并出现,但总而言之是一种本虚标实之证,正气亏虚为病之本,寒邪湿热、食积毒损气滞为病之标,其病理过程是以正虚为基础,因虚致实,感邪之后,邪毒伤正,或木旺克土,耗伤正气,成虚实夹杂之势,若病情反复发作,可转为慢性胃炎,更呈缠绵难愈之复杂病势。病变脏腑关键在胃,肝脾在发病中起主要作用。

 

【治疗】

 

一、辨证论治

 

1. 辨证要点

 

急性胃炎的辨证要点是一辨寒热,二辨虚实。寒性收引凝滞,寒邪犯胃之胃痛,多急性起病,疼痛剧烈而拒按,喜暖恶寒,得温疼减,舌苔白,脉弦紧;脾胃虚寒之胃痛,多隐隐作痛,喜暖喜按,遇冷加剧,四肢不温,舌淡苔薄白,脉弱;而肝郁化热及湿热中阻之胃痛多为灼痛,痛势急迫、烧心感,口苦口渴,脘腹痞满,泄下急迫、肛门灼热,或舌苔黄腻,脉数或弦。胃痛且胀拒按属实,痛而不胀喜按属虚,食后痛甚多实,饥而痛增多虚,新病体壮者多实,久病体弱者多虚。

 

2. 治疗要点

 

胃腑以通为用,以降为顺,而胃痛又多有气滞胀满之证,故治疗当以和胃通降,理气止痛为要点。古有“通则不痛”的止痛大法,但不能理解为单纯的通下法,应从广义去理解,如属于胃寒者散寒即所以通,属于食积者消食即所以通,属于气滞者理气即所以通,只有结合病机采用相应的治法,才能善用通法。

 

3.分证论治

 

3.1寒邪客胃证

证候特点:胃脘部暴疼,恶寒喜暖,遇冷痛重,得温痛减,喜热饮食,脘闷呕吐,或大便泻泄,苔白或白腻,脉弦紧。

治法:散寒止痛。

方药:良附丸加味:

良姜,香附,陈皮,吴茱萸,藿香,紫苏。

痛甚者加木香、元胡,炒白芍、香橼以理气止痛。如兼见形寒、身热等风寒表证者可加香苏散或藿香正气丸,兼嗳气脘闷、呕吐厌食者为寒挟食滞,可加焦神曲、鸡内金、焦麦芽、枳壳、半夏以消食和胃导滞。

3.2肝气犯胃证

证候特点:胃脘胀满,攻撑作痛,脘痛连胁,胸闷嗳气,大便不畅,每遇烦恼郁怒则痛作或痛甚,苔薄白,脉弦。

治法:疏肝理气,和胃止痛。

方药:柴胡疏肝散加味,。

柴胡,白芍,川芎,醋香附,陈皮,枳壳,甘草,白芨,佛手。

若疼痛较甚者可加炒川楝子、延胡索、蒲黄,胸胁胀闷,嗳气频繁加降香、沉香、旋复花、郁金、绿萼梅以降气散郁,理气和胃,肝郁化热,恼怒口苦,灼痛泛酸者加山栀子、黄连、蒲公英、煅瓦楞子以清肝泄热,制酸护胃。胃酸多者加乌贼骨、煅瓦楞、煅牡蛎、五灵脂以制酸和胃。若兼呕血黑便,胃痛拒按,夜间痛甚者,为伴瘀血阻络,可加五灵脂、三七、蒲黄炭、藕节炭以活血止血。

3.3饮食伤胃证

证候特点:胃痛,胃脘饱胀,厌食拒按,嗳腐酸臭,恶心呕吐,吐出不消化食物,吐后痛减,大便不爽,矢气酸臭,舌苔厚腻,脉弦滑。

治法:消食导滞,和胃止痛。

方药:保和丸加味:

焦山楂,焦神曲、炒莱菔子,半夏,陈皮,茯苓,连翘,鸡内金,枳实。

若脘腹气多胀满者,可加槟榔、厚朴、砂仁以行气消滞。若胃痛急剧而拒按,伴见便秘舌苔黄燥者,为食积化热,可合用大黄甘草汤加黄连、白芍以清热通腑,缓急止痛。若因误食药物或毒物致胃痛急剧,恶心呕吐,腹泻稀水或脓血便甚至昏迷者,须急救,监护,并根据中毒物之不同,给予解毒药物静脉滴注。

3.4湿热中阻证

证候特点:胃脘热痛,胸脘痞闷,口苦口粘,头身重浊,泄泻急迫、泻而不爽、肛门灼热,舌苔黄腻,脉滑数。

治法:清化湿热,理气和胃。

方药:连朴饮合六一散化裁:

黄连,厚朴,山栀子,清半夏,藿香,滑石,甘草,白蔻仁。

若偏热者,加黄芩、蒲公英以增清热泻火之力,偏湿者加薏苡仁、佩兰、荷叶、茯苓以增芳香化湿之功。若寒热互结,干噫食臭,心下痞硬者,可用半夏泻心汤。热重呕血吐血者用三黄泻心汤。

3.5脾胃虚弱证

证候特点:胃痛反复发作,绵绵不休,劳累后加重,若胃阴亏虚者胃脘呈灼痛,口燥咽干,手足心热,似饥不食,舌红少津,脉细;以脾胃虚寒为主者胃痛呈冷痛,喜温喜按,得食则缓,伴食少便塘,呕吐嗳腐,舌淡苔薄白,脉沉细

治法:胃阴亏虚者治宜益胃养阴止痛;脾胃虚寒者治宜键脾温中止痛。

方药:胃阴亏虚者用益胃汤和合芍药甘草汤:北沙参,麦冬,生地,玉竹,淡竹叶,白芍,生甘草,伴灼痛嘈杂者加黄连,吴茱萸。脾胃虚寒者用黄芪建中汤加味:黄芪,党参,干姜,桂枝,甘草,白芍,元胡,乌药,若泛吐清水痰延者加姜半夏、吴茱萸、陈皮;内寒偏甚加熟附子、川椒、小茴香。

4.治疗胃粘膜损伤的常用中药

4.1白及粉:味甘、苦,性凉。归肺、胃经。功能收敛止血,消肿生肌。是治疗急性胃炎、胃溃疡、胃及十二直肠出血常用中药,本品质极粘腻,性极收涩,研末内服,可封填破损,愈合溃疡,止血生肌。《本经》记载其“主痈肿恶疮败疽,伤阴死肌,胃中邪气,贼风……”,药理研究表明白及胶浆能促进家兔创面肉芽生长及愈合,能明显减轻由盐酸引起的大鼠胃粘膜损伤,其可能的机制是刺激胃粘膜合成和释放内源性前列腺素;白及能显著缩短凝血时间及凝血酶原时间,加速红细胞沉降率,可抑制纤维蛋白溶解,并能增加血小板因子III,本品有止血、保护胃粘膜、增加其在胃壁的吸附作用,是一味对炎症、溃疡、出血具有良好功用的药物。如出血明显,可合用三七粉、生大黄粉,泛酸明显,可合用海螵蛸粉、制大黄粉冲服,入汤剂白及剂量可用至20克。

4.2大黄:大黄味苦性寒,归胃、大肠、脾、肝经,走气分,兼入血分,功能攻下导滞,泻火解毒,祛瘀止血;生用功擅泻下解毒,酒制善清上焦血分之热,活血作用增强,熟大黄清利湿热功胜,泻下力缓,生大黄有抗胃溃疡作用,可防止和减轻胃溃疡的发生、发展。对大黄止血不留瘀的特点,清?唐容川云:“大黄一味,既是气药,又是血药,止血不留瘀,瘀血祛则血得归经,如此则虽不止血,血必自止”。治大量吐血,可以炒用甚至炒炭用。以减少快利之性而发挥其止血之功,通过适当配伍,则温清、消补皆宜,温用配炮姜炭、肉桂,凉用配黄连、生地炭,补用可配人参、甘草。动物实验研究表明大黄及其炮制品对大鼠粘膜糜烂性胃出血有良好的止血作用,止血机理与改善毛细血管脆性,促进骨髓制造血小板、缩短凝血时间、促进血小板聚集及降低纤溶活性有关,大黄还有抗病原微生物、抑制幽门螺杆菌的作用,煎剂可抑制多种消化酶,但对胃蛋白酶无影响。生大黄单用即可治疗急性上消化道出血,疗效确切,安全无毒,多用粉剂,每次3~5克,每日4次温水调服,或将大黄粉与白及粉、三七粉按1:1:0.5的比例混合,调成糊状,温开水冲服或灌胃,每次3~5克,每日4次,有报道用用大黄炭、乌贼骨、苎麻根煎汤灌胃治疗上消化道出血85例,有效率98.8%。对急性胃炎、胃溃疡、胃出血属于胃热型者可用泻心汤(生大黄、黄连、黄芩)汤剂以泻热凉血,或配合白及、乌贼骨,止血、制酸、护胃作用更强。大黄苦寒沉降,气味桔俱厚,力猛善走,推陈致新,有泻热

4.3珠黄散:主要成分为珍珠、牛黄、冰片等。珍珠、牛黄有清热解毒、收效生肌作用,冰片内用清热止痛,外用防腐止痒。散剂内服或鼻饲给药,对胃粘膜的溃疡、糜烂、出血均有较好疗效。

4.4乌贝散:乌贝散由乌贼骨、贝母组成,按1:0.8比例研成粉末,每次3~6g,1日3次,凉水吞服,治疗急性出血性胃炎有明显疗效,乌贝散有收敛止血,收缩血管,促进血凝,保护胃粘膜的作用。

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