中医的特殊治法·表里双解法》

2014-04-07  道不在远
 

        病有发于外者,有生于内者,亦有内外同病者。或表邪内传,或本有宿疾而又新受外感,以致内忧外患,表里同病。遇此病症,单用解表之法,很难凑效,往往需表里双解。《伤寒论》中,表里双解的方剂并不算多,但其意义在于“示之以法度”,让人举一反三!


        1、桂枝人参汤

          【组成】桂枝、人参、白术、干姜、甘草
          【功效】温中解表
          【条文】太阳病,外证未除而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之。(163)
          【病机】本属表证,当从外解,却屡屡误用下法,以致表热未解而中气已伤,泻下不止,此属表里同病,治当表里双解。本证虽为表里同病,但以虚寒下利为主,方用人参、白术、干姜、甘草温脾止泻,桂枝解表。本方即理中汤加桂枝也。

          【案例】沈炎南医案:一女孩,3岁许,疹子已收,身热不退,体温39℃,头痛恶寒与否不得而知,下利日十余次,俱为黄色粪水。脉数无歇止,舌质尚正常。遂诊为麻后热毒不净作利,与葛根芩连汤加石榴皮。服后体温反升至39、5℃,仍下利不止,嗅起粪味并无恶臭气,沉思再三,观病孩颇有倦容,乃毅然改用桂枝人参汤,仍加石榴皮,一服热利俱减,再服热退利止。
           按语:麻疹之后,余邪不尽,内陷于里,协热下利。因表里皆寒,故虽下利而无臭秽及肛门灼热之热证,脉虽数而无歇止,反有津伤之虞。况面有倦容,一日下利十余次,寒象迭生,与葛根芩连场以寒治寒,是为冰上覆雪,阳气浮越,反见热象陡增。当与桂枝人参汤温通表里;为防利脱,又加石榴皮以涩肠止利。

   
 

        2、葛根芩连甘草汤  

          【组成】葛根、黄芩、黄连、甘草(炙)
          【功效】表里双清
          【条文】太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也;喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之。(34)
          【病机】此证本当用桂枝汤外解其表,却误用下法,以致表邪将欲内陷。表邪将欲内陷,阳气与之相抗则脉转急促,邪热迫肺则喘而汗出,肺与大肠相表里,邪热下迫大肠则泻下不止。方用葛根解表,黄芩、黄连清热厚肠止利,甘草益气和中。
          【鉴别】葛根芩连汤与桂枝人参汤,虽均为表里两解之方,皆治误下之后,表症仍在而又泻下不止之证,但葛根芩连汤治热利,其症乃邪热下迫所致,其大便往往臭秽而暴急。桂枝人参汤治寒利,其症乃脾胃虚寒所致,其大便多清冷。

          【案例】张志民医案:陈某某,男,5岁。昨晚发烧,今晨末退次,拉稀二次,有粘液,嗜睡,抽搐昏迷,舌苔微黄,脉沉数。系胃肠症状,病届在里。经西医诊断为急性胃肠炎。与葛根芩连汤。经服3剂,病愈。
           按语:本案系太阳阳明合病。邪留太阳则发热;邪陷阳明则吐利,胃络通心,浊热循经上扰心神则昏迷、嗜睡。故予葛根芩连汤表里双解,紧阴止利。

 

         
        3、厚朴七物汤

          【组成】桂枝、生姜、大枣、甘草、厚朴、枳实、大黄
          【功效】外解肌发表,内行气除满。
          【条文】病腹满,发热十日,脉浮而数,饮食如故,厚朴七物汤主之。
          【病机】病腹满,是指腹满乃宿疾;发热十日,脉浮而数,此表症乃新患;腹满而饮食如故,乃阳明内结而不甚也,用厚朴三物汤即可;若燥实痞满腔皆备,且不能食者,当用大承气汤也。此方桂枝去芍药汤外解表邪,用厚朴三物汤内除胀满,共凑表里双解之效。

          【案例】谭日强医案:潘某某,男,43岁。先因劳动汗出受凉,又以晚餐过饱伤食,致发热恶寒,头疼身痛,脘闷恶心。单位卫生科给以藿香正气丸3包,不应,又给保和丸3包,亦无效;仍发热头痛,汗出恶风,腹满而痛,大便3日未解。舌苔黄腻,脉浮而滑,此表邪未尽,里实已成,治以表里双解为法。用厚朴七物汤:厚朴10克,枳实6克,大黄10克,桂枝10克,甘草3克,生姜3克,大枣3枚,白芍10克。嘱服2剂。得畅下后即止后服,糜粥自养,上证悉除。(《金匮要略浅述》1981:159)
           按语:劳汗当出,又过饱伤食,故外见发热恶寒,汗出恶风;内见腹满而痛,大便不下。投厚朴七物汤以表里双解。谭老于方中加白芍,因腹满且痛之故。

         


        4、柴胡桂枝汤

          【组成】柴胡、黄芩、半夏、人参、桂枝、芍药、大枣、生姜、甘草、
          【功效】太阳、少阳二邪并解。
          【条文】伤寒六七日,发热、微恶寒、支节烦痛、微呕、心下支结、外证未去者,柴胡桂枝汤主之。(146)
          【病机】“伤寒六七日,发热、微恶寒、支节烦痛”,此太阳经表邪未解也;“微呕、心下支结”者,表邪已内传少阳经也!柴胡桂枝汤乃小柴胡汤与桂枝汤合并之方,一解太阳之邪,一解少阳之邪,可使二经之邪并解。

          【案例】杏林箫客病案:某男,27岁,头痛,肩颈部微强,细查之,头痛以风池穴为主,数日前曾伤风,予柴胡桂枝汤:柴胡25克、黄芩10克、半夏15克、党参15克、桂枝15克、芍药15克、大枣6个、生姜5片、甘草5克。三剂。一剂病减,二剂病愈,多余一剂未服。此患认证要点在于风池穴有压痛。风池穴乃太阳与少阳经交汇之处,肩井乃少阳经所主,颈项乃太阳经所主,故用柴胡桂枝汤治之即愈。


           
           
        5、麻黄升麻汤

         【组成】麻黄、桂枝、升麻、石膏、知母、黄芩、白术、茯苓、干姜、甘草、葳蕤、天冬、当归、芍药。
         【功效】解表邪、清郁热、温中止泻、滋阴养血。
         【条文】伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,喉咽不利,唾脓血,泄利不止者,为难治。麻黄升麻汤主之。          【病机】本当外解其表,却妄用下法,寸脉沉而迟者,表邪内陷也;手足厥逆,下部脉不至,泄利不止者,阳虚也;喉咽不利,唾脓血者,肺肾阴虚,邪热上淫也;表里同病,阴阳两虚,寒热混杂,故曰难治。方用麻黄、桂枝、升麻宣透表邪,石膏、知母、黄芩清解邪热,葳蕤、天冬、当归、芍药滋阴养血,白术、茯苓、干姜、甘草温中止泻。

         【案例】李寿山医案;韩某某,女,50岁。以往健康,生育一男二女健在,经水尚未断绝。近六年来,经常头昏脑胀,面部烘热汗出,口燥咽干,但不欲饮,口舌时有糜烂溃疡,胸闷烦热,心神不安,少寐多梦。半月前外感风寒,发冷热,头痛,身痛,服羚翘解毒丸等药表不解,且增咽痛,泛恶欲吐,大便溏薄日二三行。曾就诊于西医。诊断:上呼吸道感染,植物神经功能紊乱。肌注青霉素,口服解热片、镇静剂等不愈,迁延三周不解。于1 98 1年1 2月1日来诊。诊脉两寸弦大,关尺细弱,舌红尖赤、根部苔白腻,咽红而不肿,体温37.8℃,血压140/90毫米汞柱,白细胞总数1 2,800/立方毫米,余无异常。脉证合参,证系素有阴虚火旺,复感风寒外闭,表邪郁久不解,内外合邪,以致虚实兼夹寒热错杂。治以外宣郁阳,内调寒热,益气养阴,清上温下兼顾之法,方用麻黄升麻汤加减。炙麻黄、升麻各7.5克,干姜5克,桂枝、白芍、白术、茯苓、党参、天冬、玉竹各15克,生石膏25克,知母、甘草各1O克。水煎服,2剂。药后诸症减轻,继进清热和胃之竹叶石膏汤调理数剂而安。
 

           


        6、麻黄附子细辛汤

          【组成】麻黄、细辛、附子
          【功效】温阳解表
          【条文】少阴病始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之。(301)
          【病机】病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也。少阴病,脉沉者,本不当发热;今见发热者,太阳经亦病也!太阳、少阴互为表里,此表里俱病,“太少两感”之证也。此方重用附子温肾阳,麻黄散表寒,细辛通透内外,以达成表里双解之功!

          【案例】医案:男性,30余。患感冒咳嗽,迁延未愈。曾服西药和中药,咳嗽不能止。肺部透视无异常。经服药一月,咳嗽仍不好,来我处就医。体温37.5℃,喉痒咳嗽,痰白而稀量少,神形憔悴,声微嘶,困倦嗜卧,舌淡有薄润白苔,脉沉弦而尺部独浮。据脉证分析,当是风寒入于少阴。虽然不是“少阴病始得之’’的证候,但它是少阴病的见证则无疑义。于是乎,用麻黄附子细辛汤方,给服二剂,微热退清,咳止声扬。原方出入,兼予调理,体力康复。
     按语:风寒侵入少阴,肺气上逆而咳嗽,此属太少两感证。《张氏医通》说:“暴哑声不出,咽痛异常,卒然而起,或欲咳不能咳,或无痰,或清痰上溢,脉多沉紧,或数疾无伦,此大寒犯肾也,麻黄附子细辛汤温之,并以蜜制附子噙之,慎不可轻用寒凉之剂。”
         
 

 

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