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【案例】沈炎南医案：一女孩，3岁许，疹子已收，身热不退，体温39℃，头痛恶寒与否不得而知，下利日十余次，俱为黄色粪水。脉数无歇止，舌质尚正常。遂诊为麻后热毒不净作利，与葛根芩连汤加石榴皮。服后体温反升至39、5℃，仍下利不止，嗅起粪味并无恶臭气，沉思再三，观病孩颇有倦容，乃毅然改用桂枝人参汤，仍加石榴皮，一服热利俱减，再服热退利止。 按语：麻疹之后，余邪不尽，内陷于里，协热下利。因表里皆寒，故虽下利而无臭秽及肛门灼热之热证，脉虽数而无歇止，反有津伤之虞。况面有倦容，一日下利十余次，寒象迭生，与葛根芩连场以寒治寒，是为冰上覆雪，阳气浮越，反见热象陡增。当与桂枝人参汤温通表里；为防利脱，又加石榴皮以涩肠止利。 2、葛根芩连甘草汤 【组成】葛根、黄芩、黄连、甘草(炙) 【功效】表里双清 【条文】太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。(34) 【病机】此证本当用桂枝汤外解其表，却误用下法，以致表邪将欲内陷。表邪将欲内陷，阳气与之相抗则脉转急促，邪热迫肺则喘而汗出，肺与大肠相表里，邪热下迫大肠则泻下不止。方用葛根解表，黄芩、黄连清热厚肠止利，甘草益气和中。 【鉴别】葛根芩连汤与桂枝人参汤，虽均为表里两解之方，皆治误下之后，表症仍在而又泻下不止之证，但葛根芩连汤治热利，其症乃邪热下迫所致，其大便往往臭秽而暴急。桂枝人参汤治寒利，其症乃脾胃虚寒所致，其大便多清冷。 【案例】张志民医案：陈某某，男，5岁。昨晚发烧，今晨末退次，拉稀二次，有粘液，嗜睡，抽搐昏迷，舌苔微黄，脉沉数。系胃肠症状，病邪在里。经西医诊断为急性胃肠炎。与葛根芩连汤，经服3剂，病愈。 按语：本案系太阳阳明合病。邪留太阳则发热；邪陷阳明则吐利，胃络通心，浊热循经上扰心神则昏迷、嗜睡。故予葛根芩连汤表里双解，紧阴止利。 3、厚朴七物汤 【组成】桂枝、生姜、大枣、甘草、厚朴、枳实、大黄 【功效】外解肌发表，内行气除满。 【条文】病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。 【病机】病腹满，是指腹满乃宿疾；发热十日，脉浮而数，此表症乃新患；腹满而饮食如故，乃阳明内结而不甚也，用厚朴三物汤即可；若燥实痞满皆备，且不能食者，当用大承气汤也。此方桂枝去芍药汤外解表邪，用厚朴三物汤内除胀满，共凑表里双解之效。 【案例】谭日强医案：潘某某，男，43岁。先因劳动汗出受凉，又以晚餐过饱伤食，致发热恶寒，头疼身痛，脘闷恶心。单位卫生科给以藿香正气丸3包，不应，又给保和丸3包，亦无效；仍发热头痛，汗出恶风，腹满而痛，大便3日未解。舌苔黄腻，脉浮而滑，此表邪未尽，里实已成，治以表里双解为法。用厚朴七物汤：厚朴10克，枳实6克，大黄10克，桂枝10克，甘草3克，生姜3克，大枣3枚，白芍10克。嘱服2剂。得畅下后即止后服，糜粥自养，上证悉除。(《金匮要略浅述》1981：159) 按语：劳汗当出，又过饱伤食，故外见发热恶寒，汗出恶风；内见腹满而痛，大便不下。投厚朴七物汤以表里双解。谭老于方中加白芍，因腹满且痛之故。 4、柴胡桂枝汤 【组成】柴胡、黄芩、半夏、人参、桂枝、芍药、大枣、生姜、甘草、 【功效】太阳、少阳二邪并解。 【条文】伤寒六七日，发热、微恶寒、支节烦痛、微呕、心下支结、外证未去者，柴胡桂枝汤主之。(146) 【病机】“伤寒六七日，发热、微恶寒、支节烦痛”，此太阳经表邪未解也；“微呕、心下支结”者，表邪已内传少阳经也！柴胡桂枝汤乃小柴胡汤与桂枝汤合并之方，一解太阳之邪，一解少阳之邪，可使二经之邪并解。 【案例】杏林箫客病案：某男，27岁，头痛，肩颈部微强，细查之，头痛以风池穴为主，数日前曾伤风，予柴胡桂枝汤：柴胡25克、黄芩10克、半夏15克、党参15克、桂枝15克、芍药15克、大枣6个、生姜5片、甘草5克。三剂。一剂病减，二剂病愈，多余一剂未服。此患认证要点在于风池穴有压痛。风池穴乃太阳与少阳经交汇之处，肩井乃少阳经所主，颈项乃太阳经所主，故用柴胡桂枝汤治之即愈。 5、麻黄升麻汤 【组成】麻黄、桂枝、升麻、石膏、知母、黄芩、白术、茯苓、干姜、甘草、葳蕤、天冬、当归、芍药。 【功效】解表邪、清郁热、温中止泻、滋阴养血。 【条文】伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治。麻黄升麻汤主之。 【病机】本当外解其表，却妄用下法，寸脉沉而迟者，表邪内陷也；手足厥逆，下部脉不至，泄利不止者，阳虚也；喉咽不利，唾脓血者，肺肾阴虚，邪热上淫也；表里同病，阴阳两虚，寒热混杂，故曰难治。方用麻黄、桂枝、升麻宣透表邪，石膏、知母、黄芩清解邪热，葳蕤、天冬、当归、芍药滋阴养血，白术、茯苓、干姜、甘草温中止泻。 【案例】李寿山医案：韩某某，女，50岁。以往健康，生育一男二女健在，经水尚未断绝。近六年来，经常头昏脑胀，面部烘热汗出，口燥咽干，但不欲饮，口舌时有糜烂溃疡，胸闷烦热，心神不安，少寐多梦。半月前外感风寒，发寒热，头痛，身痛，服羚翘解毒丸等药表不解，且增咽痛，泛恶欲吐，大便溏薄日二三行。 曾就诊于西医。诊断：上呼吸道感染，植物神经功能紊乱。肌注青霉素，口服解热片、镇静剂等不愈，迁延三周不解。于1981年12月1日来诊。诊脉两寸弦大，关尺细弱，舌红尖赤、根部苔白腻，咽红而不肿，体温37．8℃，血压140／90毫米汞柱，白细胞总数12，800／立方毫米，余无异常。 脉证合参，证系素有阴虚火旺，复感风寒外闭，表邪郁久不解，内外合邪，以致虚实兼夹寒热错杂。治以外宣郁阳，内调寒热，益气养阴，清上温下兼顾之法，方用麻黄升麻汤加减。炙麻黄、升麻各7．5克，干姜5克，桂枝、白芍、白术、茯苓、党参、天冬、玉竹各15克，生石膏25克，知母、甘草各10克。水煎服，2剂。药后诸症减轻，继进清热和胃之竹叶石膏汤调理数剂而安。 6、麻黄附子细辛汤 【组成】麻黄、细辛、附子 【功效】温阳解表 【条文】少阴病始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。(301) 【病机】病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。少阴病，脉沉者，本不当发热；今见发热者，太阳经亦病也！太阳、少阴互为表里，此表里俱病，“太少两感”之证也。此方重用附子温肾阳，麻黄散表寒，细辛通透内外，以达成表里双解之功！ 【案例】医案：男性，30余。患感冒咳嗽，迁延未愈。曾服西药和中药，咳嗽不能止。肺部透视无异常。经服药一月，咳嗽仍不好，来我处就医。体温37．5℃，喉痒咳嗽，痰白而稀量少，神形憔悴，声微嘶，困倦嗜卧，舌淡有薄润白苔，脉沉弦而尺部独浮。据脉证分析，当是风寒入于少阴。虽然不是“少阴病始得之’’的证候，但它是少阴病的见证则无疑义。于是乎，用麻黄附子细辛汤方，给服二剂，微热退清，咳止声扬。原方出入，兼予调理，体力康复。 按语：风寒侵入少阴，肺气上逆而咳嗽，此属太少两感证。《张氏医通》说：“暴哑声不出，咽痛异常，卒然而起，或欲咳不能咳，或无痰，或清痰上溢，脉多沉紧，或数疾无伦，此大寒犯肾也，麻黄附子细辛汤温之，并以蜜制附子噙之，慎不可轻用寒凉之剂。 精彩解读：葛根黄芩黄连汤并非表里同治！ 葛根黄芩黄连汤（下简称“葛根芩连汤”），一般认为是表里同治之剂，没有怎么争论过。但是，葛根芩连汤中的解表药只有葛根一味，值得提出一个疑问，单味葛根能否解表？假如葛根的作用不是发汗解表，为何学术界普遍认为葛根芩连汤能治里热夹表邪下利？这要先从原文分析。 一、葛根芩连汤在《伤寒论》原文是否有兼表证 1.原文句读 葛根芩连汤在《伤寒论》第34条：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”这条条文的句读，稍作修改则更加明确：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止。脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”在患者出现桂枝汤证的时候，反而使用了攻下的方法，导致下利不止，这时候可能会出现两种情况：一是出现脉促，这是表还未解的表现。二是如果出现喘而汗出的情况，说明邪热炽盛，下利病势严重，急当止利，用葛根芩连汤。后面“喘而汗出者”一句，是可以不包括前段“脉促者”一句的。 2.脉促的含义 如此这种“某者；某者”的句法，并非连读，而是反映不同证情。例如《伤寒论》第4条说：“脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。”前后文两个“者”是指两种不同情况。又如23条说：“脉微缓者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也；面色反有热色者，未欲解也。”这三段不同的“者”，显然是三种不同的情况，故此34条的“脉促者……喘而汗出者”，是指两种不同的病情转归。提出“脉促”属于表未解，目的是与《伤寒论》21条的桂枝去芍药汤证相鉴别，其证亦是太阳病被误下，假如误下而见脉促，反映正气意欲抗邪于外。又如140条说：“太阳病，下之，其脉促，不结胸者，此为欲解也。”这条同样是误下以后见脉促，却没有成结胸之证，反映病有欲解的趋势。相反，假若不见“脉促”而见“喘而汗出”，反映邪气内陷上焦胸中，故此未能欲解，要用葛根芩连汤治之。 3.急则治标 不应坚持认为表还没解而见喘而汗出。仲景重视经典，应会遵循《内经》“大小不利治其标”，“间者并行，甚者独行”的法则。《伤寒论》364条说：“下利清谷，不可攻表，汗出必胀满。”遇到这样“下利不止”的重证，必定会先急则治标而不表里同治。 4.单味葛根能否解表 方剂的解表功效，要通过方药间的互相配伍，以及方后调摄配合才能达到，仲景似未曾有使用单味药来解表的例子，如果单味葛根能够代替桂枝汤来解表，那仲景为何设立桂枝汤。再者，在葛根芩连汤的方后注中没有“温覆微似汗”等句子，非仲景在一般解表剂中的表述。因此可以证明，葛根芩连汤只是治里之方，而非表里双解之剂。 另外，如果葛根芩连汤真的能够解表，为什么不用其他解表药如桂枝、麻黄而选取葛根？一般解释是因为这里的表证是表热，所以不用辛温解表，但《神农本草经》中说，葛根的性味是甘平，似乎也不是表热时最好的选择。 从上述分析可知，葛根芩连汤证条文兼有表证的论据并不充分，而即使其证情仍兼有表证，其方义目的亦不在于解表。 二、葛根芩连汤证的病机与方药分析 1.病本在中上焦肺胃 既然葛根芩连汤不能解表，其病机是什么？葛根芩连汤证是因为误下，表邪内陷化热，出现肺胃热盛，津液外逼则汗出，肺热壅盛则喘，逼津下行则下利。在《伤寒论》中，能够治疗下利的方子众多，为什么这方子特别用葛根？而且这样的热利，为什么不用白头翁汤的苦寒燥湿，或大承气汤的通因通用？这是因为白头翁汤的热利，病本是在下焦大肠，因此宜苦寒燥湿，用黄柏走下焦厚肠止利；葛根芩连汤的热利，病本在肺胃，因肺与大肠相表里，故病标在大肠，因其病位较高，故不用黄柏而用芩连。 2.葛根能升津止利 本方与葛根汤比较，葛根在解表时是用四两，而在葛根芩连汤中的葛根用八两，可能提示两方的葛根用途不同。在这里用葛根不是为了解表，而是因为葛根独有的治利功能，患者下利情势急逼，在高位的肺胃热盛逼津下行，因而在这独特的情况下，必须使用葛根来升津止利。重用葛根以升举津液，属于逆流挽舟的方法，亦即《神农本草经》云葛根能“起阴气”的意思。 3.葛根配芩连治胃热呕吐 如果仔细分析葛根芩连汤的方药，黄芩与黄连的配伍见于两方。一是《伤寒论》359条干姜芩连人参汤：“伤寒本自寒下，医反复吐下之，寒格，更逆吐下；若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。”二是半夏泻心汤，在《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》云：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”两条文相比较，即发现其共同证候表现是“呕吐”，而且是“食入口即吐”，“食已即吐者，大黄甘草汤主之”，便知道这种呕吐属于胃热呕吐，因此可以推断，葛根芩连汤证除了下利、汗出而喘，还应当包括呕吐。据《神农本草经》载，“葛根甘平，主消渴，身大热，呕吐”，葛根芩连汤证重用葛根，除了因为下利，还因其可以治疗呕吐，这补充了葛根芩连汤的一个重要证候。 顺带指出，葛根芩连汤证应与《伤寒论》第33条葛根加半夏汤的呕吐作鉴别，两者一寒一热，性质不同，又因为热性呕吐不能用半夏，因此重用葛根生津并止呕，用于胃中燥热而引起胃气上逆的呕吐。因此可见，葛根加半夏汤所治疗的呕吐并非单纯是半夏之功，而是全方药物配伍和重用葛根的结果。《神农本草经》中葛根甘平，虽然两方寒热不同，但皆可配伍用之。 三、结语 据以上的讨论，按照原文顺序细察可看出原文的紧密关系：31条先讨论表证用葛根汤，是承接太阳病篇（上）主要讨论表证而来；32条指太阳与阳明合病则可出现下利，但仍可用葛根汤治之；33条是在第32条的基础上讨论利止而呕的治疗方法；34条再次讨论表里先后的治则，并且病情出现下利和呕的情况，病机却与32、33条的不尽相同，应该用葛根芩连汤治疗，目的是与32条的下利和33条的呕进行鉴别诊断。这是仲景示范辨证论治的细致入微，同病异治。 |
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