|
__________________________________________________________ 糖尿病肾病的中医辨治来源：网摘
糖尿病肾病即糖尿病肾小球硬化症，是糖尿病最典型的微血管并发症之一，随病情进展将导致肾功能衰竭，所以也是糖尿病最重要的致死原因之一。1型糖尿病约有40%死于糖尿病肾病；2型糖尿病约有10%要死于肾功能衰竭。糖尿病肾病早期尿微量白蛋白升高，进展可尿常规蛋白阳性，可有水肿、高血压等，晚期至肾功衰竭。 【病因病机】 糖尿病肾病与中医文献中记载的“肾消”、及消渴病继发的“尿浊”、“水肿”、“胀满”、“关格”等相似。早中期常以蛋白尿、水肿为主要表现，晚期肾衰患者则可表现为胀满、呕逆等。此为消渴病日久，肾体受损，肾用失司，肾元虚衰所致，可称其为消渴病肾病。 糖尿病肾病的发病因素除与长期高血糖有关外，与素体肾亏（禀赋不足，素体肾虚，或后天劳倦过度伤肾）、情志郁结（郁怒不解，思虑过度）、饮食失宜（过食肥甘厚味，醇酒辛辣之品，或偏食豆制品，或嗜咸味）等密切相关。临床上经常可见到糖尿病患者因长期过食豆类食品，迅速进展为肾病导致血肌酐、尿素氮升高的情况，教训非常深刻。糖尿病肾病起病缓慢，但一旦发病，病情则持续进展，将随病程的延长而逐渐加重。病本在肾，常涉及肝、脾、肺，后期涉及于心，五脏俱病。病性多虚实夹杂。早期以气阴两虚为主，晚期则气血阴阳俱虚，浊毒内留。最终则肾元衰败，五脏俱伤。 “微型癥瘕”形成病机假说认为：糖尿病肾病实质上是因消渴病治不得法，或肾元禀赋有亏，或加以情志、饮食失调等因素而致。消渴病日久，伤阴耗气，痰郁热瘀互相胶结，则可在肾之络脉形成微型癥瘕，由瘕聚而渐成癥积。癥瘕为病，初为瘕聚，有聚散无常、假物成形的特点，易治；终为癥积，有积久成形、有形可征的特点，难治。致使肾体受损，肾用失司，则会出现一系列临床症状。肾主藏精，肾气不固，精微外泄，则尿多尿浊。肾主水，肾气不化，或阴损及阳，阳不化气，水湿气化不利，水液滞留，溢于肌肤，故而浮肿。病情继续发展，肾体劳损，肾元虚衰，气血俱伤，气化不行，浊毒内留，则诸症蜂起。终成肾元衰败，五脏俱病，升降失常，三焦阻滞，水湿浊毒泛滥，气机逆乱之关格危证。 【分期辨证论治】 一、早中期分型辨证论治 肝肾气阴虚型 主要表现为腰膝酸软，疲乏无力、头晕目眩，烦热多汗，双目干涩，视物模糊，大便秘结，舌红苔黄，脉弦细数。 治法：益气养阴，兼补肝肾，佐以清热。 方药：益气养阴汤(验方)：黄精15g，生地20g，山萸肉10g，旱莲草20g，女贞子10g，枳壳10g，枳实10g，黄连10g，生首乌15g，牛膝20g。 肺肾气阴虚型 主要表现为胸背腰膝酸疼，神疲乏力，声低懒言，易于感冒或有咳嗽气短，手足心热，大便常干，舌红苔黄，脉象细数。 治法：益气养阴，兼补肺肾，少佐清热。 方药：补养肺肾汤(验方)：沙参30g，麦冬10g，元参20g，生地20g，山萸肉15g，黄连10g，地骨皮30g，枳实10g。 脾肾阴阳虚型 主要表现为腰腿酸痛，神疲乏力，怕冷怕热，手足心热而手足背冷，舌胖有裂，舌苔黄白，脉滑细数。 治法：调补阴阳。 方药：调补阴阳汤(验方)：党参15g，当归10g，生地15g，金樱子10g，芡实10g，旱莲草20g，女贞子10g，黄连6g。 脾肾阳虚型 主要表现为腰背肢体酸疼沉重，肌瘦无力，纳后腹胀，畏寒肢冷，手足浮肿，大便常溏，舌胖嫩，苔白滑或腻，脉滑数。 治法：益气健脾，助阳补肾。 方药：健脾补肾汤(验方)：生黄芪30g，苍术10g，猪苓20g，木香10g，黄连10g，陈皮10g，半夏10g，砂仁6g，厚朴3g，金樱子10g。 兼夹证 1.血脉瘀阻：见有口唇舌暗即是，主方中加入丹参、三七或川芎15g。 2.饮停胃脘：见有胃脘停饮，背部怕冷即是。主方中加入桂枝、茯苓、白术、泽泻。 3.湿热中阻：主要表现为胸脘腹胀，纳饮不香，时有恶心，身倦头胀，四肢沉重，大便秘结，舌胖嫩红，苔黄腻，脉弦滑数。宜改用清化通利法，用平胃散合茵陈蒿汤化裁。若与湿热下注，主要表现为便秘，腰腿沉重，小便不爽，舌胖嫩红，苔黄白厚腻，脉弦滑数者，宜用化湿清利法，用四妙散加狗脊15g，木瓜30g，川断10g，生大黄8g(另包后下，便畅后减量)。 4.肝郁气滞：主要表现为口苦咽干，胸胁苦满，纳饮不香，舌暗苔黄，脉弦，宜用舒肝解郁法，用四逆散合加味逍遥散化裁。 5.外感热毒：主要表现为咽喉肿痛，发热恶寒，便干尿黄，舌红苔黄，脉浮数。宜用清热解毒法，用银翘解毒散(验方)：银花20g，连翘20g，菊花10g，桑叶10g，黄芩10g，地丁20g，黄连10g，生大黄8g(另包后下，便畅减药)。 6.肺燥津伤：主要表现为咽干，口干思饮，咽痛，舌红，苔干燥，脉细数。 宜改用润肺养阴法，用增液汤加葛根、石斛、天花粉。 二、晚期分型辨证论治 气血阴虚、浊毒内停型 主要表现为神疲乏力，面色苍黄，苔黄，脉弦细数。 治法：滋阴降浊，益气养阴。 方药：八珍汤合调胃承气汤加减：太子参20g(或红参5g配黄连)，猪苓20g，白术6g，炙甘草6g，当归10g，川芎10g，白芍30g，牛膝30g，熟大黄10g，元明粉3g，生大黄8g(后下，便溏后减量)。 气血阳虚、浊毒内停型 主要表现为神疲乏力，手足浮肿，畏寒肢冷，肤色苍黄，粗糙，时有恶心，舌胖暗淡，边有齿印，苔白，脉细。 治法：益气养血，助阳降浊。 方药：当归补血汤，八珍汤合温脾汤加减：生黄芪20g，当归10g，红参5g，猪苓20g，苍术10g，生甘草6g，川芎15g，熟地15g，砂仁9g，赤白芍各15g，附片5g(或冬虫夏草2g)，熟大黄8g。 肝脾肾气血阴阳俱虚、浊毒内停型 主要表现为面足浮肿，不耐寒热，肤色苍黄，肌肤甲错，时有恶心，舌胖有裂，舌苔黄白，大便干稀无常，脉象弦滑。 治法：调补气血阴阳、降浊利水。 方药：黄芪30g，当归10g，白芍20g，熟地15g，红参6g，当归10g，白药20g，熟地15g，红参6g，苍术6g，黄连6g，黄柏10g，猪苓20g，牛膝20g，山栀10g。 肺肾气血阴阳俱虚、浊毒内停型 主要表现为腰腿酸痛、胸闷咳嗽，心悸气短，神疲乏力，不耐寒热，大便干稀无常，口唇舌暗淡，脉滑数。 治法：调补气血阴阳，清肺益肾降浊。 方药：清肺益肾降浊汤(验方)：桑白皮20g，沙参20g，黄芩10 g，麦冬10g，五味子10g，当归10g，陈皮10g，桃仁10g，杏仁10g，熟军10g，冬虫夏草3g。 心肾气血阴阳俱虚、浊毒内停型 主要表现为胸背腰酸腹胀，神疲乏力，心悸气短，时有心痛，全身浮肿，不能平卧，纳谷不香，口唇舌暗，脉数。治法：益气养心、活血降浊。 方药：养心益肾降浊汤(验方)：太子参30g，当归10g，麦冬10g，五味子10g，丹参30g，川芎15g，泽泻20g，葶苈子20g，大枣5枚。 兼夹证 糖尿病肾病早期五候到晚期仍可发生，但常伴血虚及浊毒内停，因此治疗时选加当归补血汤或红参以补气养血；加陈皮、半夏、熟大黄各10g以和胃降浊。此外，糖尿病肾病晚期还常见如下三候： 1．浊毒伤血：主要表现为鼻衄，龈衄，肌衄等。治以解毒活血，凉血止血为法。方用广角地黄汤送服三七粉。广角片9g，生地30g，丹皮20g，赤芍15g，三七粉3g(分冲)。 2．肝胃结热：主要表现为胸胁苦满，大便秘结，口苦咽干，苔黄，脉数。治以和解肝胃，缓泻结滞为法。方用大柴胡汤加减：柴胡、黄芩、半夏、枳实各10g，白芍30g，生姜3片，大枣3枚，生大黄10g(另包后下)。 3．血虚生风：主要表现为手颤，转筋，四肢酸痛，舌淡，脉弱，治以养血活血灭风为法。方用当归补血汤合四物汤加味：生芪30g，当归10g，生地20g，川芎15g，白芍40g，生草6g，木瓜30g，陈皮10g。（原载中国中医药报作者：北京中医药大学东直门医院肾病内分泌科高 菁） ---------------------------------------------------------
中医治糖尿病肾病有优势来源：网摘
糖尿病肾病是糖尿病严重微血管并发症之一，是糖尿病患者死亡的重要原因之一。随着糖尿病治疗的不断改进，死于糖尿病急性并发症者已大为减少，患者的生命明显延长。然而糖尿病的各种慢性并发症，包括糖尿病肾病的发病率却大为增高。在许多国家，糖尿病肾病是晚期肾功能衰竭的第一位原因。 大部分需要长期做血液透析的晚期肾功能衰竭病人中 ，约60％是2型糖尿病病人。 一、糖尿病肾病的分期 典型的糖尿病肾病有三个特点：大量蛋白尿、肾小球滤过率下降和高血压。糖尿病肾病是1型糖尿病病人发病和过早死亡的主要原因。在病程超过15年的1型糖尿病人中，30%～40％会发生肾病。2型糖尿病患者的肾损害情况与1型糖尿病相似，而且进展比1型糖尿病快。糖尿病肾病的演变一般要经过五期。 1.肾小球高滤过期见于糖尿病的发病初期，表现为肾小球滤过率（GFR）增高，多数血压不高，经严格控制血糖或接受胰岛素治疗，多可逆转。 2.无临床表现的肾损害期表现为休息时尿白蛋白排泄无增高，尿蛋白排泄率（UAER）正常。但运动后尿白蛋白增加。肾小球滤过率仍较高或恢复到接近正常水平。病人如果持续滤过过多就意味着发生糖尿病肾病的高危状态。此期也可逆转。 3.早期糖尿病肾病期由运动后白蛋白尿转化为持续性的尿白蛋白升高，尿蛋白排泄率（UAER）达20～200μg/min或30～300mg/d，肾小球滤过率维持相对正常。血压可能轻度升高。一般认为，从此期起肾脏病变已不可逆，假如不积极采取治疗措施，大多数的病人会发展成临床糖尿病肾病。 4.临床糖尿病肾病期出现持续性蛋白尿，即尿常规可检测出尿蛋白阳性，尿蛋白定量大于0.5g/24小时，相当于尿白蛋白排泄率大于200μg/分钟。肾小球滤过率下降，并伴高血压。如果不很好地控制血压，肾小球滤过率会不断恶化，使病人会在5～8年内发展为末期肾功能衰竭。此期即使经严格治疗也不可逆转。 5.肾衰竭期为终末期糖尿病肾病，血压明显增高。尿蛋白量仍然不见减少，甚至可出现肾病综合征。这一点不同于其他原因所致肾脏疾病，此时肾小球滤过率下降，尿素氮及肌酐升高，水肿及高血压进一步加重，出现低蛋白血症。水肿和高血压是此期糖尿病肾病的特征。糖尿病肾病最终将进入尿毒症期，即肾功能衰竭期，此期肾脏几乎已丧失滤过和重吸收功能，体内废物不能经肾脏排出。 二、糖尿病肾病的基础治疗 糖尿病肾病有一个漫长的病程，在1期和2期，由于几乎没有症状，常被忽视，有很大的“欺骗性”。实际上，若检测尿微量蛋白，常可有所发现。因此对糖尿病人应该定期测定尿白蛋白，这里需强调的是，常规尿蛋白检查是不能发现的，需测尿微量蛋白。对于1期、2期、3期的糖尿病肾病，积极治疗可使其有某种程度的逆转。对临床前期和糖尿病肾病早期病人（第1期和第2期），控制好血糖是预防糖尿病肾病的关键。在糖尿病肾病第3期的病人，应积极治疗，包括控制好血糖和血压，调整营养，使用血管紧张素转化酶抑制剂，可以有助于延缓肾病的发展。若可持续性检出尿微量蛋白，或尿常规能检出蛋白，此时多为临床糖尿病肾病期。对于糖尿病肾病第4期、5期者，病情呈进展性，属不可逆阶段。一旦出现持续性蛋白尿，最终将会发展为终末期肾病。治疗的目标是通过良好的血压控制和饮食调节来减慢肾功能衰竭的发展，避免患者过早地进入肾衰终末期。 严格控制血糖 合理选择降糖药物或及早使用胰岛素，严格控制血糖，使血糖尽可能接近正常水平。对于糖尿病有肾脏损害者，选择降糖药最好不要加重肾脏的负担。如果肾功能损害明显者，不宜使用口服降糖药，而应及早改用胰岛素治疗，使血糖基本保持正常，可以延缓甚至防止糖尿病肾病的发生。但对于终末期肾病患者，要注意因进食不足及胰岛素灭活减慢，很容易发生低血糖。又因为肾糖阈升高，即使血糖升高，但尿糖经常阴性，故此时应当经常查血糖，以便调整胰岛素剂量。 控制高血压 在糖尿病肾病的治疗中，控制高血压是很重要的环节。由于高血压可以加速肾功能的恶化，因此有效地控制血压，减慢肾小球滤过率下降的速度，减少蛋白尿的排出，可以延缓肾功能衰竭的发生。血压控制在120/75mmHg以下为最佳。使用转换酶抑制剂或血管紧张素II受体阻滞剂，不仅能降低高血压，而且还能减少尿白蛋白及延缓肾损害进展。 限制蛋白质的摄入 饮食的调节和选择非常重要，尽量作到符合生理需要。强调在控制总热量的前提下予以优质低蛋白、低盐、高维生素饮食。 过量的蛋白质可增加肾小球滤过率，促进肾小球基底膜增厚。对于尿素氮未升高者，蛋白质每天食入量为每公斤体重0.8g。如对于一个体重50kg的病人来说，就是40g。对于尿素氮升高者蛋白质食入量为每天每公斤体重0.6g，最好为动物蛋白质。如瘦肉、牛肉、鱼、鸡蛋，尽量减少植物蛋白质，如粮食、豆腐及豆制品食入。 避免肾损害的因素 尽量减少各种造影剂的使用，如静脉肾盂造影。病人因各种原因脱水时应尽早补充。如发生感染，少用或禁用对肾脏有损害的抗生素，如磺胺类、庆大霉素、链霉素等。 三、中医药防治糖尿病肾病的优势 糖尿病肾病一旦发生，目前尚无特效疗法。其防治的重点是早期发现，早期治疗。在早期采取控制血压、控制血糖等基础治疗的同时，采取中医药治疗是非常必要的。中医学对糖尿病的病机和治疗的认识始于两千多年前的东汉时期，在《金匮要略》等医著中就有关于糖尿病方面的认识和治疗方剂。其中的有效方剂经过了两千余年不断的应用和验证，效果显著，目前仍在应用。近年来，有很多的文献报道和重大的科研项目，都研究证实了中医药防治糖尿病肾病的有效性。中国中医科学院望肾病内分泌科承担的中医药治疗糖尿病肾病的研究项目，是中国中医科学院的首批优势病种研究项目。在进行了长期、大量的临床研究的基础上，对补肾活血法治疗糖尿病肾病进行了前瞻性研究，进一步证实了中医药治疗糖尿病肾病的疗效和优势。以补肾活血、益气泻浊为基本治疗方法，对不同分期的患者采用不同的治疗方法，可以起到改善症状、改善肾小球滤过功能、减少蛋白尿、保护肾功能的作用。通过应用于大量的糖尿病肾病患者，取得了良好的疗效，这一方法的推广应用将使更多的糖尿病肾病患者受益。 ------------------------------------------------------
中药苦芪方治疗糖尿病肾病来源：网摘
本报广东讯糖尿病肾病是糖尿病的严重并发症之一。近日，广东省梅州市中医院李宏春采用中药苦芪方治疗糖尿病肾病，发现该方可改善糖脂代谢，疗效明确。 李宏春将60例糖尿病肾病患者随机治疗组35例和对照组25例。治疗中，他对两组患者均给予糖尿病健康教育，并根据各自病情给予降糖、降压、降脂及控制感染等治疗；治疗组在上述基础治疗的基础上加用中药苦芪方（黄芪、苦瓜干各15克，山药20克，益母草30克，玄参、牛蒡子各10克，番石榴、天花粉各12克，甘草6克，每天1剂）；对照组在基础治疗的基础上加用血管紧张素Ⅱ拮抗剂科素亚（即氯沙坦50毫克，早晨1次口服）；两组均以3月为1个疗程，疗程结束后评定疗效。治疗组观察期间避免使用血管紧张素转换酶抑制制（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）以外的降压药物。 结果显示，治疗组显效10例、有效18例、无效7例，总有效率为80.0％；对照组总有效率为64.0％；两组总有效率比较差异有显著性意义（P＜0.05）。治疗后治疗组各期24小时尿蛋白定量以及两组尿微量白蛋白排泄率（UAER）均较治疗前明显减少，差异有显著性意义（P＜0.05）。治疗后治疗组24小时尿蛋白定量与对照组同期比较，差异有显著性意义（P＜0.05）。治疗后两组空腹血糖（FBG）、餐后两小时血糖（P2BG）、糖化血红蛋白（HbAlc）均有所下降，但仅治疗组P2BG治疗前后比较差异有显著性意义（P＜0.05）。治疗组治疗后甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）均明显下降，高密度脂蛋白-胆固醇（HDL-C）则升高，与治疗前比较，差异均有显著性意义（P<0.05）。治疗后两组血压较治疗前均显著下降，差异均有显著性意义（P＜0.05）。两组治疗前后肝功能及血肌酐均未见异常，而且均未出现不良反应。 李宏春介绍，糖尿病肾病由于持续高血糖通过蛋白非酶糖基化、肾小球高滤过作用于肾脏导致肾脏结构功能改变，而且伴有胆固醇（TC）和甘油三酯（TC）升高等脂质代谢紊乱。脂质代谢异常可致肾小球毛细血管内血栓形成、肾小球内压升高，进而刺激多种生长因子如血小板源性生长因子、转化生长因子等产生而加快肾小球硬化进程。 糖尿病肾病在祖国医学中属于“水肿”、“虚劳”和“尿血”等范畴。中医学认为其主要是由于肺气不固、脾胃虚弱和肾气亏耗所致；病初以阴伤为主，病情迁延日久，阴伤及气，继而出现气阴两虚，且以肾气阴两虚明显；而燥热则为其兼夹之邪，常贯穿疾病始终，故临床上出现一系列相应的症状和体征。 李宏春指出，中药苦芪方方中黄芪、山药益气养阴，其中黄芪还可利水消肿；天花粉养阴生津；玄参凉血滋阴；苦瓜干清热解毒；蝉蜕、牛蒡子清热；益母草、番石榴敛脾精；甘草调和诸药。现化中药药理学研究证实，黄芪、山药可增强身体抗病能力；天花粉、玄参能止渴生津；牛蒡子、苦瓜干和番石榴降低血糖的作用明确；益母草具有抑制血小板聚集、降低血液黏稠度以及降低蛋白尿的作用。诸药合用，可以起到减少24小时尿蛋白定量、降低尿白蛋白排泄率及改善餐后血糖和脂质代谢等作用，故对糖尿病肾病疗效明确。 （陈金伟） ------------------------------------------------------
自拟芪蛭汤治疗糖尿病肾病来源：网摘 糖尿病肾病是糖尿病患者重要的微血管并发症之一，也是造成终末期肾功能衰竭的常见原因之一。随着糖尿病的发病逐年增多，糖尿病肾病的发病亦逐年增多，国内资料报道其发病率高达47.66%[1]。如何保护肾功能，减少尿蛋白，使之减少肾功能衰竭的发生，成为其治疗中的一个重要问题。 对患者采取低盐、糖尿病饮食，伴肾功不全者予优质低蛋白饮食。予口服降糖药及胰岛素治疗控制血糖，使空腹血糖<7.0mmol/L，餐后2小时血糖<10.0mmol/L。血压高者给于降压治疗使血压控制在正常范围。同时配以中药汤剂：黄芪50g，水蛭10g，山药15g，山萸肉15g，杜仲15g，茯苓15g，苍术15g，丹参25g，桃仁15g，红花15g，川芎15g，益母草20g。伴形寒肢冷者加附子10g，补骨脂10g，兼燥热者加生石膏30g，知母10g，大便干燥者加大黄10g，水肿重者加车前子20g，泽泻15g，失眠者加远志15g，夜交藤30g，尿中红细胞多者加白茅根20g，小蓟15g。水煎服，每日1剂，早晚分服。 服药后两周及四周测24小时尿蛋白定量及血尿素氮、血肌酐定量各2次，4周为1疗程。经4周治疗后，所有患者临床症状明显改善，尿蛋白较治疗前明显减少（P<0.01），14例Ⅳ期糖尿病肾病患者血尿素氮、血肌酐较治疗前明显降低（P<0.01），治疗后各项血生化指标均较治疗前有好转。 |
|
|
