心房颤动

　　心 房 颤 动

　　心房颤动亦称心房纤颤，简称房颤，是心房肌不协调的乱颤。心房有紊乱而快的电活动，因其机械活动为蠕动，故为无做功的机械收缩或舒张活动。有阵发性和持久性两种类型，前者时发时愈，后者持续不止可达数月以上。阵发性房颤经过反复发作可转变为持久性房颤。
　　结合本病的临床表现，一般将其归类于中医学心悸、怔忡、胸痹、晕厥等病范畴。
　　[病因病理] ．
　(一)中医学认识
　　本病的形成常与气阴两虚、心肾阳虚、痰热内阻、气虚血瘀等因素有关。如《杂病源流犀烛．怔忡源流》说：“怔忡，心血为之病也……心血消亡，神气失守，则心中空虚，怏怏动摇不得安宁，无时不作，名曰怔忡；或由阳气内虚、或由阴血内耗、或由水饮停于心下，水气凌心……；或事故烦冗用心太劳……；或由气郁不宣而致心动……，．心上皆怔忡所致之由也。”
　　1．气阴两虚 年老脏气虚弱，或久病体虚，暴病伤阳耗气，心气亏虚，无以行血，以致血脉运行无力。
　　2．心肾阳虚 多病、久病，损伤心肾之阳，或兼年老体虚，肾阳不足，无以温熙心阳，致心阳不振。
　　3．痰热内阻 情志抑郁，气郁化火，煎熬津液成痰，痰火内扰心神，甚则蒙闭心包而成晕厥。或饮食不调，损伤脾胃，脾失健运，聚湿生痰，脉络阻滞，发为本病。
　　4．气虚血瘀 心气亏虚，无力温运血脉，气滞脉中，血瘀闭阻，脉道失和，发为本病。
　　(二)西医学认识
　　1．病因 房颤多见于各种心脏病，尤其是风湿性心脏病为多见，其次为肺心病、高心病、冠心病、先心病、老年性退行性心脏病及甲亢性心脏病、洋地黄中毒、心脏介入治疗、电解质紊乱、急性感染、脑血管意外等。也有“家族性心房纤颤”报道。发生在正常心脏的房颤称为特发性房颤，极少见。
　　2．发病机制 主要有两种学说，一是异常自律性。心房内一个异位起搏点以高频率反复发出不规则冲动，或心房内多个异位起搏点同时活动，互相竞争，形成房颤。二是环形运动或多处微型折返学说。由于生理或病理原因使心房肌不应期长短差别显著时，冲动在房内传导可形成不规则的微型环形折返而引起房颤。目前多数学者认为，上述两种可能都不能单独圆满解释房颤的发生机制，最可能的原因是，。房内1个或几个异位起搏点产生的冲动，在心房内传导过程中发生多处折返所致。也有人认为在心房的任何部位有多源的大折返环分裂成子环，不规则传向心室所致。
　　　　 (三)中西医结合研究
　　研究表明，房颤多由心肾气阴两虚所致。

　　(1)研究表明，心肌收缩力下降、心输出量减少、心功能下降等是心气虚的病理基础o
　　(2)内分泌功能紊乱可致心气虚，刘氏实验发现，心阴虚证者血浆心钠素和血浆血管紧张素11升高；张氏观察到心气虚者血浆雌二醇水平及其与血清睾酮的比值较正常男性显著升高。
　　（3）核酸及物质能量代谢变化 廖氏研究发现，心气虚者血浆内核酸总量、DNA RNA含量较正常人为低，提示心气虚者蛋白质合成功能有一定的障碍；罗氏测定心虚证患者红细胞超氧化物歧化酶酵解活性与血清过氧化脂质含量，与正常人比较，前者显著降低，后者显著升高。
　　[临床表现]
　　1．症状 可有心悸、胸闷与心慌。心室率接近正常且无器质性心脏病的患者，可无明显症状。发生在有器质性心脏病的尤其是心室率快而心功能较差时，可使心搏出量明显降低、冠状循环及脑部血供减少，导致急性心力衰竭、休克、昏厥或心绞痛发作。风心病二尖办狭窄患者，大多在并发房颤后，劳动耐量明显降低，并发心力衰竭，严重者可引起急性肺水肿。房颤发生后还易引起房内血栓形成，部分血栓脱落可引起体循环动脉栓塞，．临床上以脑栓塞最为常见，常导致死亡或病残。
　　2．体征 心律完全不规则，心音强弱不等，脉搏短绌；心室率多快速，120—180~／min。
　　　[并发症]
　　1．心力衰竭 在有器质性心脏病时，房颤可使原处于代偿的心脏出现心功能不全的症状。一是由于心房的主动泵血功能丧失，二是由于房室激动顺序紊乱，心动周期快速而不规律，心脏舒张时间不充分，心搏输出量下降。尤其为快速性房颤者，可导致急性心衰。
　　2．血栓栓塞 房颤患者发生血栓脱落引起栓塞的并发症比无房颤者高5—15倍，主要以脑栓塞为主，造成较高的病残率。
　　　[辅助检查]
心电图特点：①窦性P波消失，代之以形态、间距及振幅均绝对不规则的心房颤动波f波。②颤动波频率350—600次／分。③心室律绝对不规整。④QRS波其形态和振幅与窦性基本相同或呈室内差传图形。
　　[诊断要点]
　　(1)有提示心房颤动的心电图改变。
　　(2)有导致心房颤动的病因存在。
　　(3)具备心房颤动的症状和体征。
　　以上3点，只要具备典型的心电图改变即可诊断为心房颤动。
　　[鉴别诊断]
　　(1)房颤应与其他不规则的心律失常鉴别，如频发早搏、室上性心动过速或房扑伴有不规则房室传导阻滞等。心电图检查可以做出诊断。房颤伴完全性束支传导阻滞或预激综合征时，心电图表现酷似室性心动过速。仔细辨认房颤波、以及R—R间距的明显不规则性，有利于确诊房颤。
　　(2)房颤伴频率依赖性心室内传导改变与室性异位搏动鉴别 个别QRS波群畸形有时难以作出鉴别。下列各点有利于室性异位搏动的诊断：畸形的QRS波群与前一次心搏有固定配对间距，其后且有较长间歇；V．单相或双相型QRS(非rSR’型)波群，VsQs或rS型波群。以下各点有利于频率依赖性心室内传导改变的诊断：心室率偏快，畸形的QRS波群与前一次心搏无固定间距，大多为一个较长的R—R间距后第1个提早的QRS波群，其后无长间歇；VlrSR．型QRS波群，V6中有小Q波；同一导联卜可见．不同程度的QRS波群增宽。

　　[防治方法]
　　一、一般措施
　　针对原发病病因治疗。如有风湿性心脏病的患者应积极控制风湿活动，对于高血压心脏病患者应当控制血压。平时应避风寒、慎起居、防外感，保持心情舒畅等。做到劳逸结合，积极参加有利于疾病康复的体育活动。
　　二、饮食调护
　　饮食宜清淡，忌烟酒等辛辣之品，并可配合下列食疗。
　　1．炖猪心 猪心1个，朱砂面2g。将猪心洗净，切开一小口，纳入朱砂面，隔水炖。分2—3次服。适用于阴虚火旺者。 ．
　　2．猪心茯神汤 猪心1个，茯神lOg，将洗干净的猪心与茯神同炖，食肉喝汤。此法适用于心肾阳虚患者。
　　3．肾心汤 猪肾1个，党参、当归各15g。将洗净的猪肾与党参、当归同煎汤。此方适用于年老肾衰气弱的患者。
　　三、辨证论治　使用方法：先对症选用药方，并按提示辩证加减，然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等；再进入中药数据库 根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减，才得到有效的药方，还要查阅三反九畏；服药后还要根据“疗效评定”再次判断所用的药方的疗效。

　　1．气阴两虚　　　　
　　主症：心悸胸闷，气短乏力，口干咽燥，心烦失眠，舌红少苔、脉弦细而结代。
　　治法：益气养阴。
　　方药：生脉散加味。太子参30g，麦冬15g，五味子lOg。方中太子参、麦冬益气养阴，五味子补五脏之气而收敛阴津。阴虚火旺加沙参、鳖甲、龟板、黄柏、苦参；气虚甚者加黄芪。
　　2．心肾阳虚
　　主症：浮肿少尿，心悸气短，咳喘不得卧，四肢厥冷，舌苔薄白，脉细数而促。
　　治法：温肾通阳。
　　方药：真武汤加味。制附子(先煎)、白芍各30g，肉桂、甘草各lOg，白术、茯苓、猪苓、泽泻各15g。方中附子、肉桂、干姜补肾温阳，白术、白芍健脾敛阴，茯苓、猪苓、泽泻健脾利水，甘草调和诸药。
　　3．痰热内阻
　　主症：心悸心烦，胸闷气短，咳吐黄痰，苔黄腻，脉结代。
　　治法：清热化痰。
　　方药：黄连温胆汤合小陷胸汤加减。黄连3g，法半夏、全瓜蒌、陈皮、枳壳、苦参各lOg，茯苓15g。方中黄连、法半夏、全瓜蒌清热化痰；茯苓、陈皮、枳壳、苦参健脾行气燥湿。腹满者加苍术，失眠者加茯神去茯苓，气虚者加黄芪、党参。
　　4．气虚血瘀
　　主症：心悸不宁，气短乏力，胸闷不舒，心痛时作，舌质淡紫或有瘀斑，脉沉涩而结代。
　　治法：益气活血。
　　方药：血府逐瘀汤加减。桃仁、红花、牛膝、当归、柴胡、枳壳、桔梗各lOg，川芎、黄芪各30g，赤芍20g，生地、党参各15g。方中桃仁、红花、川芎、赤芍、牛膝活血祛瘀；当归、生地养血活血，使瘀去而正不伤；柴胡、枳壳、桔梗疏肝理气，使气行血亦行，黄芪、党参补气益气。兼血虚者，加熟地、枸杞子、制首乌、补血养血；兼阴虚者，去柴胡、枳壳、桔梗、川芎，加麦冬、玉竹、女贞子、旱莲草等养阴生津；兼阳虚者，加附子、肉桂、淫羊藿、巴戟等温经助阳。心悸、心神不安较甚者，加酸枣仁、柏子仁等养心安神。

　　以上方药，均为水煎服，每日1剂，病重者可每日2剂。 。
　　目前对心房颤动的中医辨证分型尚未统一，曲家珍认为风心病引起的房颤辨证多为心气阴两虚；高血压性心脏病所致者辨证安为肝肾阴虚、肝阳上亢；冠心病所致之房颤辨证多为心气虚、脉络瘀阻。李宜方认为中医辨证分心脾两虚、气阴两虚、气虚血瘀、痰火扰心4型。我们认为辨病与辨证应结合起来更全面。
　　四、专病专方
　　1．化痰止颤汤 党参、赤芍、丹参、全瓜蒌各30g，郁金、当归各15g，桂枝、半夏、炙甘草各lOg，柏子仁、酸枣仁、陈皮各20g，生姜3片，大枣5枚，水煎服，日1剂，适用于脾虚气弱、痰湿阻滞患者。
　　2．三参汤 党参90g，丹参60g，苦参、当归、地龙各30g，松节lOOg，甘草lOg，生姜5片。上药每日1剂，每剂煎3次，每次煎20分钟，合并3次药液约1000ml，分早、中、晚3次口服。复律后续服2周巩固疗效。此方适用于心气不足、痰浊阻滞的患者。
　　3．三参草泽汤 党参、丹参、苦参、炙甘草、泽泻各30g，每日l剂，水煎服。适用于气虚血瘀的患者。
　　4．心脉宁 党参15g，麦冬、丹参各30g,五味子、柏子仁各12g，紫贝齿、远志、红花各lOg，上药煎制后去渣浓缩，浓度为15％，每次口服20~40ml，每日2次。适用于气阴两亏、血瘀气滞患者。
　　5．五参养心汤 沙参、玄参各15g，党参、丹参、麦冬、酸枣仁、柏子仁各lOg，苦参、五味子各8g，水煎服，每日1剂，适用于气阴两虚、瘀血阻脉患者。
　　6．桂枝甘草龙牡汤 桂枝、炙甘草、酸枣仁、远志、五味子各lOg，龙骨、牡蛎、丹参、党参、苦参各30g，水煎服，每日1剂，适用于气血亏虚、心神不宁的患者。
　　7．黄连五物汤 黄连、苦参、玄参各15g，党参、丹参各30g，附子lOg。水煎服，每日l剂。适用于阴阳两亏、心肾不交的患者。
　　8．复律汤 太子参(心率复常后，易生晒参)、当归、赤芍、苦参、枳壳、茯苓各15g，麦冬，五味子、胆南星各9g，丹参、柏子仁各30g，郁金12g，炙甘草16g。冠心病伴胸闷加全瓜蒌、薤白、降香；风心病加桂枝、白术、车前子；肺心病加地龙、川芎、钩藤；高血压加天麻、钩藤、益母草；神疲纳呆、苔腻、脉缓加苍术、半夏、炒莱菔子；心烦舌红、苔少、脉数加生地、黄连、竹叶；心率少于60／Or,分加桂枝、炙麻黄、细辛。水煎服。伏新顺以本方合参麦注射液30—60ml，加入10％葡萄糖液
200ml中静滴，日1次，1个月为1疗程，治疗96例。对照组78例，用异搏定40mg日3次口服；能量合剂静滴，日1次。两组分别显效(心电图示窦性心率，无房颤)60、24例，有效30、27例，无效6、27例，两组比较有显著性差异(P<0．05)。
　　五、中药成药
　　1．心气阴虚证
　　(1)生脉注射液 由人参、麦冬、五味子3味中药按1：3．12：1。56的配伍组成。30~50ml加入5％葡萄糖液中静脉滴注，每日1次。
　　(2)参脉注射液 由人参、麦冬2味中药组成。30—50ral加入5％葡萄糖液中静脉滴注，每日1次。
　　(3)黄芪注射液 40~60ml加入5％葡萄糖液中静脉滴注，每日1次。
　　(4)滋心阴口服液 每次lOml，每日3次。
　　2．心阳(气)虚证
　　(1)参附注射液 由人参、附子2味中药组成。30一50ml加入5％葡萄糖液中静脉滴注，每日1次。
　　(2)心宝 由洋金花、附子、肉桂、人参、田七、麝香、鹿茸、蟾酥等组成。每次含服或吞服2一5粒，每日3次。
　　(3)舒心丸 每次含服或吞服2—4粒，每日3次。
　　3．瘀血阻滞证 ’
　　(1)复方丹参注射液 每次12~20ml加入5％葡萄糖注射液250ml中静脉滴注。
　　(2)灯盏细辛注射液 每次30~40ml加入5％葡萄糖注射液250ml中静脉滴注。
　　(3)麝香保心丸 由麝香、蟾酥、人参等组成。每次含服或吞服1—2粒，适用于心气虚弱心脉不通的患者。
　　(4)复方丹参滴丸 每日3次，每次10粒。
　　　　六、针灸及其他治疗
　　1．针刺疗法 ①郄门、神门、足三里、太溪4穴。对心率较快的房颤采用泻法，得气后留针30分钟，中间行针2—3次，每日针刺1次；②足三里、三阴交、神门、内关4穴，上下肢交替间隔取穴，每次取2穴，每日针刺1次；③针内关、通里，灸膻中，留针半小时后做心电图检查，若无效则加刺．C／俞、肾俞穴，改灸关元，每日1次；④针刺双内关穴，平补平泻手法，}0分钟后取针，下午灸内关(双侧)、心俞、膻中，每日1次，每次5分钟；⑤针刺内关、郄门、大陵、人中。内关，快速房颤选用大提插捻转，慢速房颤采用捻转补法，时间1—3分钟，无效时隔1小时后做第2次。郄门，根据心室率做提插泻法和捻转补法，施针3—5分钟，疗效观察指征如上。大陵，采用提插泻法，施针3分钟，主要在快速房颤时加之。人中，于慢速房颤时加之，雀啄灸法。
　　2。耳穴疗法 在耳轮脚上、耳穴膈附近找敏感点(起名除颤点)，用火柴杆或大头针帽压迫除颤点，3分钟后解除压迫，观察病人心律、心率及其反应。
　　七、西医治疗
　　心房颤动治疗原则是减慢心室律、改善症状、转复和维持窦性心律、抗凝及防止并发症。
　　1．减慢心室律 发作时心室率不快且无症状的房颤患者，可以不予以治疗。发作时心室率快的，宜按心率增快和影响循环功能的程度，选用洋地黄、卢受体阻滞剂和异搏定。有器质性心脏病基础，尤其是合并L．功能不全时，首选洋地黄制剂静脉给药，首选西地兰0．4rag，稀释后静脉注射，如心率不减慢，1—2小时后可重复之。使心室率控制在100次／min以下后改为口服维持，调整用量，使休息时心室率在60一70次／min，轻度活动时不超过90次／rain。合并预激综合征的房颤，尤其是QRS波群增宽畸形的不宜用上述药物治疗。病窦综合征合并房颤短阵发作时，宜在电起搏的基础上进行上述药物治疗。
　　2．电转复律 心房颤动复律的适应症：①房颤的病史较短(≤1年)，心胸比例<55％；②心室率快，洋地黄不易控制；③去除病因，心房颤动仍存，如风湿性心脏病术后3个月；④充血性心力衰竭和心绞痛难以用药物控制；⑤既往有栓塞史，但3个月内无栓塞。复律后维持3—6个月以上，症状明显减轻而房颤复发者。
　　心房颤动复律的非适应症和禁忌症：①房颤时间较长(≥1年)，心胸比>55％者；②病窦综合征；③冠心病心动过缓；④症状不明显的老年人；⑤仍有风湿活动、感染性心内膜炎并存时；⑥近期有栓塞史；⑦洋地黄中毒、低血钾；⑧心脏手术前、术中不给予复律。房颤转复后维持窦性心律比较困难。据统计，1年内约有50％的患者复发房颤，能维持窦性心律1年以上者仅占30％一50％。这还取决于左心房的大小和房颤持续的时间。
　　3．药物复律 常用胺碘酮和普罗帕酮。用胺碘酮复律时，先每6~8h0．2g，口服7—10天，未能转复时停药。转复为窦性心律后改为维持量(0．2g，1—2次／d)长期服用。服药期间严密观察心率、心律、血压、QRS时限和Q7间期，出现明显心动过缓和(或)QT间期明显延长者，立即停药。长期服用维持量期间尚需严密观察甲状腺功能、肺部纤维性肺炎等严重副作用。1周未能转复则停药。本药急性房颤复律尚有效，对慢性房颤复律效果差。药物复律的适应症与禁忌症同电复律。
　　 4．慢性，c房颤动的抗凝治疗 慢性房颤易发生心房内血栓形成和栓子脱落引起的血栓栓塞。如无抗凝禁忌症(如出血倾向、近期手术、外伤史、消化性溃疡等)，应予长期抗凝治疗。多首选华法令，其剂量因人而定，治疗量在2—5mg／d。力抗栓，每日0。25g。据统计有一定的预防作用。近年来，有人用抗血小板聚集的药物如潘生丁、阿斯匹林等以预防血栓形成，但效果不确切。
　　5．去除心房颤动的外科手术 常用迷宫术。
　　　　八、中西医结合治疗
　　中西医结合治疗本病，能更好地改善症状，尤其是病情较重的患者。采用中西医结合治疗本病的基本原则是：03心室率快而需配合西药控制心室率者；②转律前后，转律适应症与禁忌症同上；③心率虽不很快，但有心力衰竭者；④按中医辨证论治方法或专病专方治疗选用中药。王锋等中西医结合治疗房颤60例，对照组32例。均有房颤复律指征的患者。两组均口服胺碘酮0．2g，1日3次，1周后改为每曰1次，维持3周。治疗组同时服用自拟加味四合汤加减：炙甘草18g，人参、桂枝、阿胶(烊化)、黄连各9g，麦冬、火麻仁、熟附子、五味子、当归、甘松各10g，生地，黄芪、苦参各30g。治疗组与对照组分别转复47、32例。治疗组中2例心功能恶化停用胺碘酮；对照
组中3例心功能恶化及心动过缓，2例发生尖端扭转型室速，2例Q—TC过长终止治疗。两组转复率有显著性差异(P<O．05)。
　　　九、常见并发症的治疗
　　1．心力衰竭 快速性房颤可引起急性心衰，治以降心率、抗心律失常、强心利尿、扩血管等治疗，配合中药制剂如参附注射液、生脉注射液等可提高疗效。
　　2．血栓栓塞 用溶解血栓和抗凝疗法，中药可辨证治疗，详见有关章节。
　　　　[研究述评]
　　近年来，中医中药治疗心房颤动的报道越来越多，特别肯定了中西医结合治疗明显优于单纯西药治疗。但也不难看出，在目前研究和临床工作中，还缺乏统一的辨证分型和疗效判断标准，还要加强单方和复方药物的电生理研究和作用机制研究，使之有的放矢，药力专著。继续改进中药剂型，如提取药物的有效成分制成口服液、散剂、注射液等，使之更好地服务于临床。西药对本病目前主要采取对症治疗、抗心律失常药物、电复律、射频消融术和外科治疗等治疗措施，其副作用及危险性仍很大。今后应对大量临床经验及古典文献中的有效方药，参考现代电生理学等指标作筛选验证，对中药有效成分进行改造以减少毒性，增加疗效。可望用中西医结合治疗本病有更新的突破。