桂枝汤验案(2012-06-24 22:55:48)冯世纶教授临床善用经方，常用经方加减化裁来治疗各种疾病，冯老临床辨证准确，常能收到非常满意的效果。冯老临床先辨六经再辨方证，对于辨证为太阳病，若见有汗出津液损伤表现而属于太阳中风表虚的，辨为桂枝汤证，常用桂枝汤加减化裁来调和营卫、发汗解肌，常能收到满意效果。现摘取今年入冬的三个病例，如下：
病例一：头疼 申某，女，36岁，头疼，恶风，夜间汗出，口不干，纳可，二便调，乏力，手偶有颤动，手脚不凉。脉不浮，舌淡苔薄白。处方如下： 冯老临床常先辨六经，再辨方证。此人头疼、恶风、汗出，太阳表证比较明显，口不干，乏力，手偶有颤动，为太阴虚寒里饮证，里饮激动导致气机不利而手颤动。此例表证明显，但却使人容易忽略兼证，虽然经方强调抓主证，论中亦有“但见一证便是不必悉具”的古训，但是如果不注意兼证的解决，主证就不可能得到很好的解决，正如哲学上讲次要矛盾的解决有助于主要矛盾的解决一样。故临床外邪里饮证时单解表而不祛饮则表必不解，单祛饮而不解表则饮必不去。故大法以解表祛饮。因汗出导致津液损伤而脉不浮，故辨证为太阳太阴合病，外邪里饮证。用桂枝汤解肌发汗，调和营卫，加黄芪固表，加苍术、茯苓祛饮健脾生津。辨证准确故能三剂取效。 病例二：发疹 丁某，男，9岁，三天来身发疹子，色淡红，身痒，晨起口干，身不冷，脉浮，舌苔白。 此患者身发疹子，身痒，虽然无恶风、汗出等症状，但是根据《伤寒论》“以其不能得小汗出，身必痒”，故可知表证仍在，脉浮亦为在表。其人口干，身起疹子为里有蕴热，瘀热郁于机表故发疹。故辨为太阳阳明合病，表证未解，里有蕴热。故用桂枝汤加荆芥防风发散表邪，用薏苡附子败酱散去附子合当归赤小豆散清利里湿蕴热。用桔梗、鲜芦根养阴透疹。草河车、蛇蜕治标。配伍精当，方证合拍，故七剂后疹消病愈。 此患者为外邪未解，里有蕴热，《伤寒论》曰：“以其不能得小汗出，身必痒” ，方用桂枝二越婢一汤。因其人口干，里津液已伤，恐麻黄更伤津液，故用桂枝汤加荆芥防风来替代桂枝二麻黄一汤，加生苡仁、败酱草、赤小豆、当归后适用范围和桂枝二越婢一方证类似，皆为解表清里。 病例三：咳嗽 李某，男，40岁，咳嗽，咯痰色白，身疼，四肢关节疼较明显，身有汗出，汗出后恶风，晨起口中有味，口干，欲饮，二便可，舌淡苔少，脉细弦。 炙枇杷叶10g 此人汗出恶风身疼为太阳表证，痰多口干欲饮为里有停饮且津液已伤。辨证为太阳太阴合病，外邪里饮证。法当解表祛饮。因为有汗出，且津液已伤，故不为小青龙汤证，以免发汗更伤津液。用桂枝汤调和营卫以散表邪，合用半夏厚朴汤温中化饮止咳喘。再加桔梗、杏仁、炙杷叶宣降肺气。 《伤寒论》中桂枝汤用来治疗太阳中风，但现代社会中，人患伤寒外感后多自行服药或经西医治疗，使外感表证迁延不愈，此时多已合并它证，故临床上单纯的桂枝汤证比较少见，多为兼有它经之病。故单处以桂枝汤的机会比较的少。同时对于桂枝汤，要重视其中的生姜，生姜助桂枝解表发汗而不伤津液，且能振奋胃气而避药物之滋。当今药方多不备生姜，故冯老常嘱咐患者自购生姜以免减弱药效。 《伤寒论》对于表里同病，如太阳太阴合病，外邪里饮证的五苓散、小青龙汤，太阳阳明合病的麻黄杏仁甘草石膏汤、大青龙汤，太阳少阳合病的柴胡桂枝汤，太阳太阴合病的桂枝人参汤都是表里同病，都用表里同解的方法，大匠示人以规矩，从中可以知道对于表里同病的要表里双解。 虽然《伤寒论》虽然只有398条，113方，但蕴含着丰富的辨证思想，临床上先辨六经，再辨方证，根据证来选方，如无恰当的方，则可以加减、合方等使方符合证，即可收到良好的临床疗效。历代医家强调要熟读《伤寒论》，其目的就是要把方证相应的思想烂熟于胸。正如历史上的经方大家为何一辈子只使用经方却能治尽天下病种，奥妙即在此处。 |
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