1 词条解释
恶性星形细胞瘤可扩散至邻近或远离原发灶的脑组织,手术很难将肿瘤组织彻底切除，术后放疗的作用已较明确，化疗及生物调节剂等治疗的疗效尚不能肯定。在不明显增加并发症的条件下，适形放疗等提高局控率的方法与全脑放疗及化疗等可能控制非局部病灶方法的有效配合，可能是今后发展的主要方向。低度恶性星形细胞瘤的儿童病例若肿瘤未全部切除，术后放疗及化疗的疗效较明确。
关键词:脑肿瘤 神经胶质瘤 治疗
在原发性脑肿瘤中，约60%为神经胶质瘤［1］。
WHO1997年的病理分级标准为①Ⅰ级：纤维型星形细胞瘤，好发年龄为8～13岁；②Ⅱ级：低度恶性星形细胞瘤(LGA)，占所有神经胶质瘤的25%，好发年龄为30～40岁；③Ⅲ级：退变型星形细胞瘤(AA)，易转化为Ⅳ级；④Ⅳ级：多形性胶质母细胞瘤(GBM)，好发年龄为45～60岁［2］。恶性星形细胞瘤(MA)主要包括AA及GBM，其中GBM占50%～80%。
2 检查
1、脑脊液检查：作腰椎穿刺压力大多增高，有的肿瘤如位于脑表面或脑室内者脑脊液蛋白量可增高，白细胞数亦可增多，有的可查见瘤细胞。但颅内压显著增高者，腰椎穿刺有促进脑疝的危险。故一般仅在必要时才做，如需与炎症或出血相鉴别时。压力增高明显者，操作应慎重，勿多放脑脊液。术后给予甘露醇滴注，注意观察。
2、超声波检查：可帮助定侧及观察有无脑积水。对婴儿可通过前囟进行B型超声扫描，可显示肿瘤影像及其他病理变化。
3、脑电图检查：脑神经胶质瘤的脑电图改变一方面是局限于肿瘤部位脑电波的改变。另一方面是一般的广泛分布的频率和波幅的改变。这些受肿瘤大小、浸润性、脑水肿程度和颅内压增高等的影响，浅在的肿瘤易出现局限异常，而深部肿瘤则较少局限改变。在较良性的星形细胞瘤、少枝胶质细胞瘤等主要表现为局限性δ波，有的可见棘波或尖波等癫痫波形。大的多形性胶质母细胞瘤可表现为广泛的δ波，有时只能定侧。
4、放射性同位素扫描(Y射线脑图)：生长较快血运丰富的肿瘤，其血脑屏障通透性高，同位素吸收率高。如多形性胶质母细胞瘤显示同位素浓集影像，中间可有由于坏死、囊肿形成的低密度区，需根据其形状、多发性等与转移瘤相鉴别。星形细胞瘤等较良性的神经胶质瘤则浓度较低，常略高于周围脑组织，影像欠清晰，有的可为阴性发现。
5、放射学检查：包括头颅平片，脑室造影、电子计算机断层扫描等。头颅平片可显示颅内压增高征，肿瘤钙化及松果体钙化移位等。脑室造影可显示脑血管移位及肿瘤血管情况等。这些异常改变，在不同部位不同类型的肿瘤有所不同，可帮助定位，有时甚至可定性。特别是CT扫描的诊断价值最大，静脉注射对比剂强化扫描，定位准确率几乎是100％，定性诊断正确率可达90％以上。它可显示肿瘤的部位、范围、形状、脑组织反应情况及脑室受压移位情况等。但仍需结合临床综合考虑，以便明确诊断。
6、核磁共振：对脑神经胶质瘤的诊断较CT更为准确，影像更为清楚，可发现CT所不能显示的微小肿瘤。
3 预后因素
(一)恶性星形细胞瘤
中位生存期(MST)分别为18个月(Ⅲ级)及12个月(Ⅳ级)；年龄＜50岁、病理Ⅲ级及智力正常者的MST为58个月，而年龄＞50岁、KPS＜70及智力异常者的MST＜5个月［1］。对于年龄＜50岁、KPS≥70的病例，胼胝体受侵与否的2年生存率分别为35%及56%［3］。纯AA与含少突神经胶质细胞成分的AA相比，MST分别为3年及7.3年，是否含少突神经胶质细胞成分为一独立的预后因素［4］。Curran等于1993年据年龄、病理为AA或GBM及智力状倘8个因素，提出预后的Ⅰ～Ⅵ分级，分级越高生存率越低［5，6］。GBM的5年生存率为5%～20%［1，7］。
多因素分析提示对于GBM病例，年龄＜40岁、KPS评分高、肿瘤位于额部及行根治术的预后较好，其MST为17个月；术后残瘤灶体积≤5ml病例的5年生存率为37%［8］。
(二)低度恶性星形细胞瘤
纤维型星形细胞瘤常呈现增强影，其他类型则少见增强影；少突神经胶质瘤的预后较好，饲肥星形细胞瘤的预后较差；非纤维型LGA的5年生存率分别为10%～35%(单纯手术)及45%～60%(手术加放疗)［9，10］。多因素分析提示预后不良因素包括年龄较大、行为能力较差、CT检查有增强影及智力异常等，其中年龄＜20岁及20～49岁病例的MST分别为226个月及106个月；年龄20～49岁的病例，若具两条或两条以上上述预后不良因素，则MST为41个月，反之则为139个月；若有因肿瘤压迫造成的症状，则行肿瘤切除术病例的MST明显长于行活检术的病例［11］。在复发病例中，45%～71%的病例被证实已恶化为MA【10，1】。
4 放疗
目前希望通过立体放疗外科(SRS)、插植放疗及超分割外放疗等方法，提高肿瘤组织的剂量或敏感性，降低或不增加正常组织的损伤。SRS或插植放疗的条件为：患者的KPS＞70、CT或MRI检查示单个边界清楚的增强病灶、最大直径分别为5cm(插植放疗)及4cm(SRS)、先行常规外放疗60Gy［12］。符合上述条件的病例单纯外放疗即可获得较好疗效，SRS及插植放疗作为首程治疗方法之一的疗效尚不明确，治疗后患者的MST为11～22个月［12］。对于MA，采用放疗增敏剂未能取得明确疗效［13］。对于已行肿瘤全部切除的GBM病例，采用卡波金(95%O2+5%CO2)及烟酰胺并行加速超分割放疗(150cGy,每日2次×4周)取得了一定疗效［4］。
(一)外放疗
对于低度恶性星形细胞瘤，若肿瘤已行全部切除，通常不须再行放疗，10年无瘤生存率为80%～100%［9］。
1.设野：①由于复发大多发生在原发灶或接近原发灶的部位，故设野多主张包括增强影周围2cm～3cm的区域(全疗程)或先包括增强影及其周围水肿区后针对增强影区加量［9］；也有的主张设野应适当放宽［7］。②Rudoler等报道LGA病例放疗后复发均发生在野内，但所报道的病例中有26%为全脑放疗［10］。
2.剂量:①目前明确的是在常规分割的情况下，对于MA，剂量越高生存期越长，总剂量应达60Gy以上；对于LGA，放疗剂量达54Gy(50Gy～60Gy)较好［9，11］。②对于脑干神经胶质瘤，超分割放疗可减小晚期并发症，局部剂量≤72Gy(100cGy,每日2次)与72Gy相比，MST差别不明显［15］；对儿童患者，50.4Gy(180Gy，每日2次，中间间隔8小时)治疗的并发症虽可耐受，但疗效不明显［16］。72Gy(120cGy，每日2次)治疗后的并发症与60Gy
(常规分割)治疗的相近［17］，疗效也相近，预示比较两种分割方式疗效的Ⅲ期临床研究可能得出阴性结果［5］。加速超分割放疗剂量达48Gy或54.4Gy，两种剂量的疗效相近［18］。③对预后较差、经费较困难的恶性神经胶质瘤病例可行5.5周51Gy/17f(中间休息2周)的放疗；对预后较好的病例，应考虑分次量≥300cGy的晚期损伤反应较大，应降低分次剂量［6］。④适形放疗高剂量(90Gy)与低剂量(＜90Gy)相比，局部复发率分别为23%及76%，而室管膜下种植转移率分别为41%及4%，两种剂量治疗的生存率因病例数较少而差别不显著［7］。
(二)SRS
SRS可通过大的分次剂量控制外放疗后对放疗耐受的肿瘤组织。SRS对上述Ⅰ～Ⅵ分级中的Ⅰ及Ⅲ～Ⅴ级病例有效［5］。放射治疗肿瘤学组(PTOG)正在针对年龄≥18岁、KPS≥60、术后残瘤灶直径≤4cm的脑幕上MA病例，比较外放疗(60Gy)及卡氮芥治疗之前作或不作SRS(15Gy～21Gy)治疗的疗效［12］。
5 三、化疗
脑神经胶质瘤的化疗具有以下特点：①瘤细胞可沿脑白质通道扩散至远离原发灶的脑组织，也可有室管膜下种植转移，但很少转移到中枢神经系统之外的组织。②由于血脑屏障的影响，CT或MRI不能显示肿瘤的真实大小，化疗的疗效较难判定，例如部分缓解(PR)的标准为CT增强影缩小50%及糖皮质激素用量稳定或减少［1］。化疗经历了由辅助性到新辅助性的探索过程，但对于成人患者目前尚无一个明确的治疗方案。
(一)MA
1.辅助性治疗：放疗完成后再行化疗。①对于AA，PCV(甲基苄肼+CCNU+长春新碱)方案及BCNU化疗的MST分别为39个月及20个月；目前虽然PCV方案多用于AA，BCNU多用于GBM，但该两种治疗方案的疗效尚不明确［19］。②常规放疗同时合并羟基脲治疗，放疗后行6硫代鸟嘌呤及BCNU治疗，可延长AA患者的生存期，疗效与PCV方案相近［20］。③经动脉化疗或高剂量化疗配合自体骨髓移植的尝试均未取得明显疗效［19］。
2.新辅助性治疗：①由于是先化疗后放疗，化疗的疗效较易判定。BCNU+顺铂方案的PR为42%，3年及5
年生存率分别为12%及5%［21］，关于该方案与BCNU辅助性治疗方案疗效比较的Ⅲ期临床研究，目前尚未报道结果［19］。②对GBM病例，大剂量的紫杉醇治疗尚未能取得较好疗效［22］。③对于年龄＜3岁的MA术后病例，环磷酰胺+长春新碱化疗的有效率为60%，3年生存率也较先放疗后化疗方案的报道高［19］。
(二)LGA
因对化疗的敏感性较低及血脑屏障较完好等因素，化疗对LGA的疗效较小。对于儿童病例，可先通过化疗使病灶缩小或不长大，待脑组织发育到较好程度后再考虑放疗。①放线菌素D+长春新碱可使70%病例的放疗时间平均延后40个月［19］。②卡铂+长春新碱［23］或PCV+甲二溴卫矛醇+6-硫代鸟嘌呤［19］的疗效也较好，目前正在比较该两种方案对年龄＜5岁病例的疗效。③对儿童脑干神经胶质瘤，尤其是弥漫型桥脑神经胶质瘤，化疗的有效率几乎为零［19］。
6 干扰素治疗
由于MA患者细胞中染色体9p的丢失，50%患者体内的α-干扰素(α-INF)或β-INF成分有异常，而INF可能对阻止星形细胞瘤由低度恶性向高度恶性转化较为重要［2］。①Dillman等报道MA的α-INF治疗可与放疗同时进行，其中α-INF的用法为300万单位，每周3次，第3周开始改为每次500万单位，放疗剂量为5940cGy/33次，6～7周，INF共用16周，疗效欠明确，估计与其中行活检术病例较多有一定关系［24］。②Yoshida等报道，MA术后行放疗、嘧啶亚硝脲(ACNU)及β-INF综合治疗的疗效较好［25］。
7 并发症
目前在对估计预后较好的病例作治疗前后的智力低下状态检查(minimental statusexam，MMSE)及ADLS(activity of daily living scale)测定，以了解治疗后患者的神经精神反应及生活质量，明确结果尚未得出［26］。除了通常的放、化疗反应之外，脑神经胶质瘤治疗后具有一些较特殊的反应。
1.外放疗：①急性反应不常见，主要与放疗所致的水肿反应有关，使用皮质类激素后症状可很快缓解。②亚急性反应发生在放疗完成后数周至数月内，主要为放疗前已有神经症状或体征的加重，CT或MRI可显示短暂的脱髓鞘，通常症状较易好转。③慢性反应发生在放疗完成后数月至数年，主要为智力或下丘脑及垂体功能障碍，影像学检查可显示弥散性脑组织损伤或坏死(但目前尚不能明确区分脑坏死、肿瘤坏死或复发)。④非全脑性常规分割放疗54Gy后脑组织发生坏死的可能性小于1%，超过60Gy后随着剂量的加大，脑组织坏死的发生率明显增大［9］。高剂量适形放疗90Gy后11%的病例发生放疗性坏死反应［7］。2.SRS及插植放疗：急性反应不常见且较轻，对病灶直径＞3cm的病例行SRS治疗，发生急性反应的可能性较大；晚期反应(治疗后1个月以后)主要为因靶区内脑组织坏死或颅神经损伤所致的头痛、呕吐或象限盲视等症，CT检查可表现为增强影及水肿区扩大。大多数行SRS或插植放疗的患者须较长期服用皮质类激素以减轻由于肿瘤周围水肿造成的治疗反应；生存期超过1年曾行SRS或插植放疗的病例，分别有38%及54%的病例须行再次手术以控制因治疗后脑组织坏死或肿瘤复发造成的症状［12］。
3.α-INF治疗：可能发生情绪及意识方面的并发症，包括情绪消沉、易疲劳及记忆障碍、反应迟钝等，治疗持续时间长、剂量大(每日剂量＞107u/m2为高剂量)及治疗前曾行放疗或已有神经精神方面的异常者，较易发生此类并发症［27］。α-INF治疗与放疗同时进行，约28%的病例发生严重的疲劳反应［24］。
8 参考文献
脑胶质瘤的分级与治疗和预后
脑胶质瘤占全部颅内肿瘤的40~50%是颅内最常见的肿瘤。长期以来一些人一直将胶质瘤等同于脑内癌症看待，实际并不是这样。首先一个巨大的区别是胶质瘤一般不会向其它恶性肿瘤一样转移或播散。其次胶质瘤具有不同的病理级别或恶性度，病理级别和恶性度对肿瘤的治疗和预后判定具有重要意义，最恶的胶质瘤复发期可以短于半年，有些低级别胶质瘤生存期可达10年以上甚至治愈，这也是一般其它系统肿瘤所不具备的。
一。肿瘤病理级别和恶性程度
胶质瘤的病理级别是根据肿瘤的组织结构和细胞特点由病理科医生于术中或术后在显微镜下做出的，一般分为3~4个级别，依次为胶质瘤1、2、3、4级。
1级一般为良性以毛细胞型星形细胞留为主，占胶质瘤5%左右是可以治愈的；
2级为一般的星形细胞瘤或星形-少突细胞瘤，占胶质瘤的30~40%左右，预后可达5-10年甚至更长。
3级为间型星形细胞瘤，占胶质瘤的15~25%左右，一般由2级演变而来，平均生存期2~3年左右。
4级为胶质母细胞瘤，占胶质瘤的1/3左右，平均生存时间一般为半年~两年左右。
但由于胶质瘤异质性可以造成取材差别和病理科医生间的主观判定误差导致病理级别被高或低估的情况也是常见的。
二。胶质瘤病理级别或恶性程度的影像学评估
在影像学技术高度发达的今天，90%以上胶质瘤病理别或恶性度是可以被经验丰富的神经外科医生在术前正确判定的，这对手术或治疗方案的制定意义似乎要优于术后的病理诊断。
不同级别胶质瘤的核磁共振特点简单叙述如下：
1级胶质瘤可以无或有均匀的增强，边界清楚一般无水肿。
2级胶质瘤一般无增强，边界不清。
3级可有局部增强，但大部无增强伴有中度水肿。
4级一般增强水肿均明显，并可有坏死区。
三。胶质瘤的外科治疗
目前胶质瘤的治疗原则是以手术为主，再根据手术切除情况辅以不同的放射治疗和药物治疗即化疗。
一个胶质瘤如何治疗或选择哪种方法治疗应主要参考胶质瘤的级别和肿瘤在脑中位置，当然还包括病人的年龄和身体状况等因素。一个成功的手术治疗应是即要最大限度的切除肿瘤又要保证病人的生命安全和术后功能，这实际要求手术医生对肿瘤组织、正常神经组织有很好的鉴别能力及对肿瘤所在解剖区域有很好的识别能力。因为胶质瘤是由脑组织本身发生，鉴别肿瘤组织和正常神经组织及水肿组织并非很容易，过度保守会造成术后肿瘤大量残留很快复发，相反又会导致病人术后严重功能障碍（偏瘫、失语等）。
1级胶质瘤因没有浸润，应尽力争取全切，因为全切可以治愈，否则还会复发。
2级胶质瘤治疗较为复杂，因为不是所有2级肿瘤一经诊断就立即手术，二级胶质瘤往往是肿瘤细胞和正常神经细胞混合生长且生长缓慢，如果肿瘤位于重要功能区域在切除肿瘤同时会将正常神经细胞一同切除导致病人术后功能障碍，笔者不建议对这样病人马上实施外科治疗，我有一些功能区低级别胶质瘤患者诊断后经随访3~5年后再手术也获得一样的治疗效果，但重要的是为他们赢得了3~5年的近于正常的生活和工作时间，但对于非功能区、有占位效应的和成熟的二级胶质瘤可尽早手术。
3级胶质瘤在保留功能的基础上尽量切除肿瘤，尤其是要将显示增强的区域切除，因为这些区域是肿瘤最恶的部分残留会很快复发。
4级胶质瘤因肿瘤生长迅速和向周围浸润严重在保留功能前提下应尽量彻底和扩大范围切除包括一些非功能区的水肿带。
四。胶质瘤的放、化疗
胶质瘤对放化疗敏感性一般，可作为手术后的辅助治疗，放疗一般包括普通放疗、立体定向放疗（r-刀和X- 刀等）和内放射，由于胶质瘤呈浸润生长所以普放应用较多。
