《中西医结合耳鼻喉科》：第二～四章　咽部、喉部、食管和气管疾病

第二章　咽部疾病

第一节　急性咽炎

急性咽炎为咽部粘膜、粘膜下组织和淋巴组织的急性炎症，常为上呼吸道感染的一部分。病原多为病毒或溶血性链球菌，在机体抵抗力降低，过度疲劳，烟酒过量或营养不良等状态下，经飞沫或接触传染而患病。

【诊断】

一、现代医学

1．咽部干燥，灼热，疼痛和吞咽不便，严重时有发热，头痛，全身不适和食欲差。

2．咽部粘膜和淋巴组织充血肿胀，常有粘液性分泌物和悬雍垂水肿，或散在的黄白色点状渗出物。双颌下淋巴结肿大伴压痛。

3．鉴别急性传染病（麻疹、猩红热、流行性感冒）的前驱症状，需观察有否特定的体征出现。查血辨别是否血液性疾病（白血病、粒性细胞减少症、单核细胞增多症）的咽峡炎。

4．咽部感染上行或下行性蔓延，可引起急性中耳炎、鼻窦炎、喉炎、气管炎和肺炎等并发症。追踪随访溶血性链球菌感染后致关节炎、心肌炎或肾炎等并发症。

二、中医学

急性咽炎属中医“风热喉痹”范畴。本病常因气候骤变，起居不慎，冷热失调、肺卫不固，风热邪毒乘虚入侵，从口鼻直袭咽喉，内伤于肺，相搏不去，壅结咽喉而为病。若误治、失治，或肺胃邪热壅盛传里，则病情加重。也可因风寒外侵，营卫失和，邪郁化热，雍结咽喉而致。

1．辨证依据：咽喉疼痛，咽部红肿，喉底或有颗粒突起，喉核肿胀。

2．临床分型

（1）风热型：初起咽部干燥灼热，微痛，吞咽不利，其后疼痛加重，咽部有阻塞感。查见咽部微红稍肿，悬雍垂色红、肿胀，喉底红肿，或有颗粒突起。伴发热恶寒，头痛，咳嗽痰黄，苔薄白或微黄，脉浮数。

（2）肺胃热型：咽部疼痛逐渐加剧，痰多，吞咽困难，言语艰涩，咽喉梗塞感。查见咽部及核红肿，悬雍垂肿胀，喉底滤泡肿大，颌下有舋核，压痛。伴高热，口干喜饮，头剧痛，痰黄粘稠，大便秘结，小便黄，舌红苔黄，脉数有力。

（3）风寒型：咽喉疼痛不甚，红肿不明显，吞咽不顺。伴严寒发热，无汗，头痛，周身酸楚，舌淡苔白，脉浮紧。

【治疗】

一、现代医学

1．全身治疗：（1）休息，多饮水，进易消化食物，通便。（2）给解热镇痛药。（3）早期应用抗病毒药，对感染重者给抗生素，首选青霉素。

2．局部处理：（1）应用含漱剂如复方硼砂溶液或温盐水。（2）喉片含化有杜米芬、碘含片或溶菌酶含片。（3）咽部涂擦2％碘甘油、10％弱蛋白银或20％硝酸银溶液，以助收敛消炎。（4）蒸气吸入。（5）肿大淋巴结的热敷。（6）处理鼻炎、鼻窦炎或扁桃体炎等病灶。

二、中医学

1．治疗原则：清热解毒，利咽消肿。风寒型当散寒解表利咽。

2．治疗方法

（1）风热型：①外治：a．用中成药锡类散、冰硼散、珠黄散等药吹喉，每隔1～2小时1次。b．针刺合谷、曲泽、液门穴，浅刺轻捻，再取少商、商阳，用三棱针浅刺出血。②内治：用银花15g，连翘10g，荆芥10g，薄荷10g，桔梗10g，牛蒡子10g，射干10g，玄参15g，黄芩10g。水煎、每日1剂，分4次服。

（2）肺胃热型：①外治：用诃子、麦冬、茯苓、瓜蒌皮各300g，贝母、甘草、桔梗600g，凤凰衣30g，玄参、青果各120g，共研细末，用荸荠粉制丸，每丸重3g，含服。②内治：用连翘10g，栀子10g，黄芩10g，薄荷10g，牛蒡子10g，防风10g，玄参15g，石膏30g，知母10g，银花15g，大黄10g。水煎，每日1剂，分4次服。

（3）风寒型：①外治：用苏叶60g，煎水作蒸气吸入。②内治：用荆芥10g，防风10g，苏叶10g，僵蚕6g，桔梗10g，牛蒡子10g，升麻6g，甘草6g，水煎，每日1剂，分3次服。

 

第二节　慢性咽炎

慢性咽炎为长期刺激或感染引起咽部组织弥漫性病变。常因急性咽炎多次复发，鼻或鼻窦炎下行感染，烟、酒、粉尘和化学物长期刺激和全身疾病或过敏体质等而致病。

【诊断】

一、现代医学

1．症状以咽部干燥、梗塞异物感为主，有痒、胀、灼热和疼痛感觉，空咽时或多说话症状明显，为减轻症状或欲吐出“粘痰”常以用力“吭”、“咯”清嗓动作，亦有反复吞咽或频频饮水试图消除不适。

2．检查局部表现分3种类型

（1）咽部慢性充血伴散在性淋巴滤泡增生称单纯性咽炎。

（2）咽部慢性充血，咽后壁淋巴滤泡增生呈颗粒状突起，咽侧索呈条状突起，时伴悬雍垂肥厚增长者称慢性肥厚性咽炎。

（3）咽粘膜干燥，变薄，苍白发光和时附干痂者，称慢性干燥性咽炎。

3．诊断需仔细询问病史和全面相关检查，以排除咽异物感为主要症状的重要疾病，如咽喉及食管上端癌肿早期，胃酸食管返流，茎突综合征，舌扁桃体肥大和舌咽神经痛等。

4．对慢性咽炎病因调查中，真菌性咽炎不容忽视，抗生素和皮质类固醇药应用此型咽炎有所增多。偶有淋病性咽炎亦应引起警惕。

二、中医学

慢性咽炎属中医“虚火喉痹”范畴。本病多因内伤所致。如五劳过极，起居失调，房劳过度，饮食不节等均可耗伤阴血，克伐元气，致肺肾亏损，津液不足，虚火上扰，循经上蒸，熏蒸咽喉而为病。另若长期受化学气体、粉尘等刺激，也可致本病。

1．辨证依据：咽喉不适，微痛，有异物感，常有吭喀动作。查见咽部微暗红、喉底颗粒增生。

2．临床分型

（1）肺阴虚型：咽部不适，微痛，口鼻干燥，咽部有异物感。伴干咳少痰，盗汗，气短乏力，形体消瘦，舌红苔少，脉细数无力。

（2）肾阴虚型：咽部干涩而痛，吞咽不利，朝轻暮重。伴腰酸膝软，耳鸣耳聋，失眠多梦，盗汗，手足心热，舌质红苔少，脉细数无力。

（3）肾阳虚型：咽部微红微痛，咽干不适，吞咽梗阻感。伴面色无华，倦怠乏力，动则气短，手足不温，食少便溏，小便清长，舌质淡，苔薄白，脉细弱。

（4）阴血虚型：咽部不适，微痛干痒。伴唇淡无华，头晕目眩，肢体麻木，形体消瘦，舌淡少苔，脉弱。

（5）胃热盛型：咽部充血色红，干涩疼痛较甚，伴口臭，龈肿，渴喜冷饮，胃脘不舒，大便秘结，舌红苔黄腻，脉滑数。

【治疗】

一、现代医学

1．病因治疗包括忌烟洒，防粉尘，处理鼻及鼻窦疾病恢复鼻呼吸，劝患者少作长谈，少作清嗓动作，多做增强体质运动和多给维生素丰富食物或药物。

2．局部治疗：（1）含片及含漱剂；（2）涂药助消炎和收敛；（3）熏气，超声雾化吸入或多饮水；（4）下颌角或咽弓和咽壁局部封闭疗法；（5）理疗；（6）增生淋巴组织处理方法有激光、冷冻、电凝、电烙或化学药物烧灼，注意多个淋巴组织宜分期分批治疗；（7）干燥性咽炎的咽部灌洗，涂药和服增加咽部腺体分泌的碘化钾药物。

二、中医学

1．治疗原则：肺肾阴虚宜养阴降火；肾阳虚当扶阳温肾，引火归原；阴血虚须补血润燥。

2．治疗方法

（1）肺阴虚型：①外治：用甘草粉300g，硼砂15g，食盐15g，玄明粉30g，酸梅750g，（去核），共研细末，以荸荠粉250g为糊制丸，每丸重3g。含服，每日4次。②内治：麦冬30g，沙参30g，桔梗10g，百合20g，玄参20g，薄荷10g，生地12g，法夏10g，茯苓15g，厚朴10g，甘草6g，水煎，每日1剂，分3次服。

（2）肾阴虚型：①外治：同上。②内治：知母15g，黄柏10g，枸杞15g，熟地30g，麦冬30g，牛膝6g，茯苓15g，青果10g，桔梗10g，玄参15g，甘草6g。水煎，每日1剂，分3次服。

（3）肾阳虚型：肉桂3g，炙附子6g，牛膝6g，熟地20g，山萸10g，枸杞10g，泽泻10g，山药30g，茯苓15g，甘草6g。水煎，每日1剂，分3次服。

（4）阴血虚型：当归15g，白芍20g，川芎10g，熟地30g，首乌15g，阿胶10g（兑服），麦冬30g，沙参20g，玄参10g。水煎，每日1剂，分3次服。

（5）胃热盛型：黄连6g，栀子10g，生石膏30g，花粉20g，酒大黄6g，枳实10g，桔梗10g，豆根10g，玄参15g，麦冬15g，甘草6g。水煎，每日1剂，分3次服。

 

第三节　腺样体肥大

腺样体10岁以后逐渐退化，在此以前腺样体肥大而影响邻近器官或全身健康者才作诊断。病原为病毒或细菌，常受邻近器官感染或变态反应性疾病影响其腺样淋巴组织增生肥大。

【诊断】

1．鼻阻，流鼻涕，张口呼吸及入睡有鼾声，说话呈闭塞性鼻音，可有鼓室积液，听力减退或化脓性中耳炎。有营养发育不良，进食睡眠均差，精神不良、表情淡漠和易激怒。

2．呈腺样体面容：鼻梁宽平，上颌狭长，下颌下垂，上唇短厚，鼻唇沟消失，下唇悬挂，牙列不齐，硬腭高拱，表情迟钝呈目呆口张状。鼻咽腔指诊可触及柔软的条块状组织，纤维鼻咽镜可查见，而间接鼻咽镜难以看到。颈后三角区可扪及肿大的淋巴结。可有耳、鼻部病变体征。

3．有引起慢性呼吸阻塞综合征表现，特征为腺样体阻塞性呼吸喘鸣声，嗜睡，肺动脉高压和右心衰竭，动脉低血氧症和二氧化碳潴留，X线检查呈右心扩大，肺动脉扩张常继发肺水肿，心电图示右房、室肥大。此征经内科治疗后方可作腺样体手术。

4．X线片鼻咽部可显示肿块占位程度。

【治疗】

1．照样体切除术或刮除术适应于：（1）腺样体肥大致鼻或咽鼓管阻塞者；（2）腺样体慢性感染引起复发性中耳炎或上呼吸道感染者。注意勿单凭观察扁桃体以推测腺样体病变，且两者在手术适应症上应分别对待。

2．症状较轻者，可对症治疗。

 

第四节　急性扁桃体炎

急性扁桃体炎是腭扁桃体的急性非特异性炎症，多由溶血性链球菌、肺炎双球菌、葡萄球菌或病毒感染。常因身体抵抗力降低时，隐藏于扁桃体隐窝内或咽部的细菌繁殖，或外界病原侵入而发病。本病好发于儿童及青壮年。

【诊断】

一、现代医学

1．畏寒，发烧，头痛和全身乏力，咽痛，吞咽加重，语言及饮食困难，时有反射性耳痛。

2．急性病容，体温高，白细胞总数高、中性增多。咽部及扁桃体急性充血，扁桃体肿大且在隐窝口有黄白色脓点，或脓点融合成片状，但易拭去。双颌下淋巴结肿大伴压痛。

3．鉴别咽白喉、溃疡膜性咽峡炎（常一侧，膜易擦去留下点状溃疡面，有臭味，伪膜涂片可找到梭形杆菌和樊尚氏螺旋体）、白血病性咽峡炎和猩红热（经12～36小时出现皮疹，3～5天后有杨莓舌）。

4．感染直接扩散并发扁桃体周围脓肿，中耳炎，鼻窦炎和喉气管支气管炎。

5．有溶血性链球菌感染后期并发风湿热、关节炎、心脏病、肾炎和败血症。

6．病原学诊断作咽拭子细菌培养或病毒分离。溶血性链球菌感染后血清学测定。

二、中医学

急性扁桃体炎属中医“风热乳蛾”范畴。本病因风热邪毒循口鼻入侵肺系，邪毒搏结干喉核，以致脉络受阻，肌膜受灼；或外邪壅盛，乘势传里，肺胃热盛，火热上蒸，搏结于喉核，肌膜受灼；或多食炙煿，过饮热酒，脾胃蕴热，热毒上攻，搏于喉核而为病。

1．辨证依据：咽喉疼痛，喉核红肿，或有黄白色脓点，兼见全身有风热症状。

2．临床分型

（1）咽部疼痛，吞咽不利，吞咽时疼痛加剧，咽喉有干燥灼热感，喉核红肿，连及周围咽部。伴发热严寒，头痛，鼻塞，肢体倦怠不适，咳嗽，舌边尖红，苔薄白微黄，脉浮数者为风热外侵型。

（2）咽部疼痛剧烈，痛连耳根及颌下，吞咽困难，有堵塞感，或有声嘶，喉核红肿，表面或有黄白色脓点，逐渐连成伪膜；甚则咽峡红肿，颌下有舋核，压痛明显。伴高热，口渴引饮，咳嗽痰黄稠，口臭，大便秘结，小便黄赤，舌质红，苔黄厚，脉洪大而数者为邪热传里型。

【治疗】

一、现代医学

1．休息，多饮水或补液，食易消化食物，给退热止痛剂，足量、长时抗生素应用，首选青霉素，或红霉素、洁霉素。

2．局部治疗同急性咽炎。

二、中医学

1．治疗原则：疏风清热，解毒泄火，利咽消肿。

2．治疗方法

（1）风热外侵：①外治：用锡类散、冰硼散、珠黄散等吹喉，每隔1～2小时1次。或用薄荷10g，银花10g，野菊花15g，北沙参10g，土茯苓15g，生甘草6g。水煎成300ml，含漱，每日4～6次。或用六神丸含服，每次10粒。②针刺治疗：选合谷、内庭、曲池为主穴，天突、少泽、鱼际为配穴，每次选3～4穴，强刺激，泻法，每天1～2次。③内治：用荆芥10g，薄荷10g，银花15g，连翘10g，桔梗10g，牛蒡子10g，玄参15g，浙贝母10g，赤芍10g，僵蚕10g，山豆根10g，花粉10g，桑皮10g，甘草6g。水煎，每日1剂，分4次服。

（2）邪热传里：①外治：同上。②内治：用银花15g，连翘10g，黄芩10g，黄连6g，桔梗10g，玄参15g，蒲公英15g，大黄10g，玄明粉10g，木通6g，牛蒡子10g，甘草6g。水煎，每日1剂，分4次服。

 

第五节　慢性扁桃体炎

慢性扁桃体炎的诊断依据不仅是明显的扁桃体病理形态，更重要的是有反复发作的临床症状和体征。致病菌多为乙型溶血性链球菌、葡萄球菌、肺炎球菌和流行性感冒杆菌。急性炎症反复发作，扁桃体隐窝疤痕形成引流受阻，加之隐藏细菌易于促成急性发病。病原体及其代谢产物进入体液后产生抗体，并形成自身抗体免疫复合物，它可对组织发生有损害的作用而引发多种扁桃体源性全身疾病。

【诊断】

一、现代医学

1．反复发作急性扁桃体炎为最重要的诊断依据，间歇期无症状或仅有咽部不适或易感冒。小儿扁桃体过度肿大会导致呼吸、吞咽和语言障碍，睡眠有鼾声。

2．扁桃体和舌腭弓慢性充血，扁桃体上有疤痕及脓栓，挤压舌腭弓时，隐窝口有脓性分泌物。扁桃体炎多早期显示扁桃体体积较大，多次发作常呈纤维化体积较小，且扁桃体咽腔可见部分不完全代表其实际体积，故扁桃体可见部分的大小，并非病变严重程度和手术与否的判断依据。双颌下淋巴结肿大。

3．慢性扁桃体炎与扁桃体源性全身疾病发生的关系有：（1）两者同时或相继发作；（2）发作期全身病加重；（3）术后伴存全身病病情好转，症状消失或全愈。扁桃体源性全身疾病常见为：风湿病、肾炎、心肌炎、关节炎、睡眠呼吸暂停综合征和不明原因低热等。

4．诊断提供客观证据较为困难，有时根据术后疗效判定手术的作用。病原学诊断以咽拭子细菌培养，细胞学检查和血清学抗溶血性链球菌溶血素“Ｏ”效价测定，抗透明质酶、抗链激酶测定来判定乙型溶血性链球菌感染。局部病灶的诱发和消除试验，扁桃体活检对病灶性扁桃体炎具有重要的诊断价值。

5．鉴别：（1）扁桃体生理性肥大，无症状及发作史，多10岁以下小儿；（2）慢性咽炎，咽部异物不适感持续存在；（3）咽部角化症，有黄白色质硬角化物散在于咽、腭和舌扁桃体上；（4）扁桃体肿瘤，多一侧且发展迅速。

二、中医学

慢性扁桃体炎属中医“虚火乳蛾”范畴。本病多因风热乳蛾或风热喉痹治而未愈，缠绵日久，邪热伤阴而致；或温热病后余邪未清而引发。

1．辨证依据：喉核及喉核前后潮红，喉核上可见有黄白色脓点，或喉核被挤压时有黄白色脓样物溢出。咽喉疼痛不剧，但常反复发作。小儿喉核肥大，不红，挤压之无溢出物，触之感觉其质硬。

2．临床分型

（1）咽部干焮不适，微痛，微痒，干咳无痰或痰少而粘，吞咽作梗，喉核肥大潮红，连及周围，喉核上或有黄白色脓点。一般以午后症状明显，并可有午后颧红，神疲乏力，手足心热，舌红或干少苔，脉细数者为肺阴亏虚型。

（2）咽喉干焮不适，微痛，吞咽作梗，口干不喜多饮，喉核及喉核前后潮红，喉核上或有黄白色脓点，或当喉核被挤压时有黄白色脓样物溢出。伴有头晕眼花，耳鸣耳聋，腰膝酸软，虚烦失眠，舌红少苔，脉细数者为肾阴虚损型。

【治疗】

一、现代医学

1．提高机体抵抗力减少急性发作的保守治疗，隐窝灌洗、免疫疗法等。

2．对具有扁桃体手术指征但因全身健康不宜手术的患者可用二氧化碳激光气化、液氮冷冻或电烙扁桃体使其缩小减轻症状。由于此法治疗费时费事，且易损伤周围组织，时有感染加重现已少用。

3．扁桃体摘除术适应于：

（1）扁桃体或伴腺样体肿大引起呼吸梗阻，妨碍饮食、语言，听力障碍或有睡眠呼吸暂停综合征。

（2）扁桃体肿瘤、结石、角化症和结核等。

（3）扁桃体周围脓肿30岁以下病例。

（4）有客观记录证实多年复发性扁桃体炎者。

（5）根据发病关系和病灶诊断测定可疑病灶性扁桃体者。

二、中医学

1．治疗原则：养阴清肺，滋肾降火，清利咽喉。

2．治疗方法

（1）肺阴亏虚型：①外治：用清音丸、青果丸、草珊瑚含片、西瓜霜片含服，每日6次。②针刺治疗：取合谷、曲池、足三里、颊车等穴，针刺，中等或弱刺激，留针20～30分钟，每天1次，7天为1疗程。③内治：用玄参15g，麦冬15g，生地15g，丹皮10g，浙贝10g，白芍10g，薄荷6g，青果10g，山慈菇10g，水煎，每日1剂，分3次服。

（2）肾阴虚损型：（1）外治：同上。（2）针刺治疗：同上。（3）内治：用知母10g，黄柏10g，熟地25g，丹皮10g，牛膝10g，地骨皮10g，玄参10g，麦冬15g，石斛10g，茯苓10g，山茱萸10g，泽泻10g，山药20g，山慈菇10g。水煎，每日1剂，分3次服。

 

第六节　颈部筋膜间隙感染

 

一、扁桃体周围脓肿

在扁桃体被膜与咽侧壁（咽上缩肌）之间发生蜂窝织炎或积脓称扁桃体周围炎或扁桃体周围脓肿。在临床上根据发病时间和穿刺有无脓液来区别这两种病理阶段，但亦有脓少或已吸收而诊断成扁桃体周围炎者。致病菌多为溶血性链球菌或葡萄球菌。

【诊断】

1．咽痛患侧较重，吞咽困难，有溢涎及饮水返流，言语不清和张口受限。全身有畏寒，发烧，头痛等脓毒性症状。

2．患侧软腭、舌腭弓上部红肿隆起，扁桃体肿大并被推向内下，悬雍垂水肿向对侧偏移，此为前上型脓肿；后上型脓肿呈咽腭弓处红肿，扁桃体肿大并被推向前下。感染严重者可波及喉部。同侧颌下淋巴结肿大并压痛。

3．据下颌后区颈部肿胀和咽侧壁内移易于区别咽旁脓肿。

【治疗】

1．扁桃体周围炎期处理同急性扁桃体炎，宜应用足量有效抗生素，青霉素、红霉素静脉给药，用止痛剂、补液及颈侧热敷。

2．扁桃体周围脓肿期应及时作脓液引流

（1）脓腔穿刺抽脓，或抗生素腔内注入。脓液送细菌培养及药敏试验。

（2）脓肿切开术：前上型切口在经悬雍垂根部水平线与舌腭弓内侧缘垂线交点处，作平行于舌腭弓切口，用止血钳扩大以利脓液流出。

3．扁桃体摘除术，为预防复发多主张脓肿期切开引流后3～5日内，或炎症消散后四周作扁桃体切除术。据调查认为30岁以上患者，以往无脓肿或复发性扁桃体炎史者，仅作脓肿切开引流；小于30岁患者，复发率较高（33％），应作脓肿期扁桃体切除术。

 

二、咽后脓肿

咽后脓肿分两型：急性型为颊咽筋膜与翼筋膜之间积脓，因筋膜在中线形成正中缝故积脓限于一侧，3岁以下婴幼儿占80％，多为上呼吸道感染或异物损伤感染致间隙中淋巴结化脓所引起。慢性型为颈椎结核病变引起椎体与椎前筋膜之间积脓，脓肿均于咽正中，多见成人。

【诊断】

1．症状根据急性或慢性型，脓肿大小和气道压缩影响大小，而有程度不同的（1）咽痛及吞咽困难；（2）语言不清；（3）呼吸困难；（4）颈僵直后仰；（5）全身脓毒性症状或消耗性疾病的慢性病容；（6）颈部淋巴结肿痛。

2．咽后壁隆起，急性有充血多于一侧，慢性位于正中。检查或穿刺均应作好抢救准备，操作应轻柔防脓肿破裂。

3．X线颈椎侧位片可见椎体前软组织阴影增宽，偶有液平或气体影，若慢性型均有颈椎体骨质破坏。

X线颈侧位平片上咽后壁软组织厚度，成人口咽部＜0．5cm，喉咽部约1．0～1．5cm；婴幼儿口咽部＜1．0cm，若以第四颈椎中段前后径为1c（颈椎单位），则成人0．2c，6～14岁0．3c，3～6岁0．4c，1～3岁0．5c，＜1岁1．5c。

4．检查感染有否向咽旁隙、纵隔、喉部蔓延，脓肿穿刺抽脓可鉴别咽后肿瘤。

【治疗】

1．一般治疗应用抗生素，补液和必要时给氧。

2．咽后脓肿穿刺抽脓及切开引流术

（1）经口腔径路，小儿无麻取仰卧头低位，麻醉喉镜下暴露脓肿最隆起处，穿刺抽脓减张后，在隆起最低处垂直切开脓肿，吸尽脓液，偶有意外脓液涌出来不及吸出，可提起患儿呈头足倒置姿势吐出脓液。

（2）经颈途径，多用于慢性型结核性咽后脓肿，亦用于脓肿延及咽旁隙伴张口困难，脓肿位置过低或延及纵隔口内途径不易达到者，或脓肿有搏动且抽出脓中有血者。手术切口在胸锁乳突肌后缘，逐层分离并将颈动脉鞘向前牵引，向颈椎前分离即达脓腔。

【并发症及其防范】

1．脓肿破裂引起窒息常发生在：（1）压舌板检查，置开口器或喉镜时用力不当；（2）切开脓肿前未穿刺抽脓减张。预防及抢救方法：（1）备齐和选用合适的器械，如吸引器、气管切开包及支气管镜、氧气；（2）取仰卧头低位，在头侧手术台摇低即可，若头过度后仰易致呼吸困难加重或脓肿张力增大致破裂危险；（3）穿刺抽脓后再切开；（4）面部不盖消毒巾便于观察，光源对准术野，术者持续注视脓肿部位；（5）脓肿意外破裂，吸引器故障或脓太多来不及吸引，可提小儿呈头足倒置吐出脓液。

2．迷走神经反射性心跳暂停抢救及预防方法：（1）心脏按摩，用药使心跳恢复，气管切开及辅助呼吸；（2）应用阿托品、异丙肾上腺素、肾上腺素及氢化可的松抢救药；（3）术前应用阿托品抑制迷走神经兴奋性；（4）术区有良好的麻醉；（5）操作轻柔并注意病人反应。

 

三、咽旁脓肿

咽旁隙形似漏斗，底为颅底与颈静脉孔区，尖在舌骨大角水平，内为咽上缩肌、颊咽筋膜和扁桃体相邻，外有下颌骨升支、翼内肌和腮腺，后藉椎前筋膜及翼筋膜和咽后隙相隔。茎突及其附丽肌肉分间隙为：（1）前室，内为蜂窝组织及少许淋巴结；（2）后室，有颈内动脉、舌咽、迷走和副神经，副交感神经和颈淋巴结。本隙感染多由扁桃体周脓肿，咽后脓肿，腮腺、牙、耳感染扩散，或外伤或手术损伤引起。多发生于成人或较大儿童。

【诊断】

1．全身有脓毒性症状，局部咽痛和吞咽困难，颈侧肿胀压痛，或有张口困难。

2．体征区别：前室①扁桃体和咽侧壁同时突向咽腔；②牙关紧闭；③腮腺区明显肿胀，颌下区丰满伴压痛。后室①咽侧壁隆起伴咽弓和软腭水肿；②胸锁乳突肌后区肿胀；③可有血管侵蚀性出血；④颈交感神经和迷走神经受累产生霍纳氏征及喉痉挛。

3．脓腔穿刺诊断，需与扁桃体周围脓肿和咽后脓肿鉴别。

4．X线片、CT扫描或核磁共振检查有助于确定脓肿部位、大小及最佳引流途径选择。

5．咽旁脓肿侵蚀血管破裂先兆有：抽脓内混有血液，咽或耳出血和隆出的咽侧壁有搏动。本隙感染可向邻近间隙扩散，亦可沿大血管鞘上行颅内或下达纵隔蔓延，诊断时宜注意。

【治疗】

1．蜂窝炎期：应用抗生素及止痛剂，补液和颈部热敷。

2．脓肿形成期：及时作脓腔引流，颈侧皮表凹陷性水肿出现，多提示脓肿已形成，常用颈侧途径切开引流，此路便于发现和处理并发症。多适于：①颈外有明显肿胀者；②咽、耳有出血者；③经口内切开引流仍有脓毒性症状者。若在咽腭弓和咽侧壁隆出明显，穿刺有脓可作口内途径切开，在扁桃体下极水平作垂直切口，穿过咽上缩肌可达脓腔。

 

四、口底蜂窝织炎

口底下颌下隙蜂窝织炎又称卢德维氏颈炎。本病因牙源性或颌下化脓性淋巴结感染引起，多为葡萄球菌、链球菌和厌氧菌感染。

【诊断】

1．脓毒性症状明显，畏寒，发烧，头痛及全身不适。咽痛，咀嚼及吞咽困难，舌运动不便，溢涎。

2．颏下区脓胀，坚硬，压痛明显，舌底组织肿胀呈双重舌征，舌体向上、向后推移可致气道阻塞，或伴炎症波及喉部发生呼吸困难。

3．可并发喉水肿、颈静脉栓塞、败血症、咽旁脓肿或纵隔障炎。

【治疗】

1．早期应用大剂量有效抗生素。

2．应用解热止痛剂，补液等对症处理。

3．炎症局限间隙穿刺有脓时，宜及早切开引流。沿平行下颌骨下缘作横切口，或颈前颏下作垂直切开并分离引流脓肿。

 

第七节　咽部特异感染性疾病

 

一、咽白喉

白喉是一种产生外毒素的白喉杆菌引起的急性传染病，作为本病的特征假膜多发生于咽部者称咽白喉。细菌产生毒素吸收后可产生全身中毒症状，并致心肌炎、肾炎、支气管肺炎或周围神经麻痹等严重并发症。常在秋末至翌年春初流行。飞沫传染为主，亦有经餐具和玩物接触间接传染者。多见于儿童。

【诊断】

1．在白喉流行季节，和白喉病人接触2～5天后出现咽痛，吞咽不便，咳嗽，继而或有声嘶或呼吸急促。全身中毒症状严重者，有高烧，烦躁，脉速，呼吸困难，精神萎靡以至衰竭等表现。症状轻重根据患儿年龄、细菌毒力、侵及范围和病人抵抗力而有所不同。

2．咽部组织充血肿胀，有灰白色或灰黄色假膜覆盖于扁桃体及其周围组织上，边界分明，附着较紧且不易去除，若强行撕去则有出血。口腔有腐臭味。咽白喉的假膜可蔓延至鼻咽或喉咽部，有3/4的咽白喉伴喉白喉。颈淋巴结肿大且伴软组织炎症而致颈增粗，俗称“牛颈”。

3．取咽部白喉假膜涂片和细菌培养找白喉杆菌可确诊。

4．并发症常见心肌炎、肾炎、支气管肺炎和眼肌及软腭肌肉的神经麻痹。邻近可并发中耳炎和鼻窦炎等。临床上作相关检查以辨别有无并发症存在。

5．须与溃疡性咽峡炎、血液病性咽炎和急性化脓性扁桃体炎等鉴别。

【治疗】

1．抗毒素应用：白喉抗毒素宜早期大量肌注或静滴，根据病情轻重用2～10万单位，抗毒素仅能中和游离的外毒素，不能对已与组织结合的毒素起作用。症状重者可重复注射。用药前作皮试以防过敏。

2．抗生素可抑制白喉杆菌生长，且预防继发感染，选用青霉素，过敏者改用红霉素。

3．一般治疗：严格隔离，卧床休息。进高热能易消化富维生素食物。给大量维生素C，注意口腔清洁。

4．若伴喉白喉及全身并发症，作相应处理，并请儿科协助。

 

二、咽结核

咽部结核常继发于肺结核及喉结核，或血行播散感染致病。经空气或食物带菌致病的原发性咽结核极为少见。本病常发生于青壮年。

【诊断】

一、现代医学

1．咽痛，进食和吞咽时加重，干咳，时有鼻涕或痰中带血，耳鸣或听力减退。全身多低热，疲惫，或有严重中毒性急性症状。

2．慢性溃疡性结核：常在咽腭弓、咽后壁有散在性灰白色或红色浸润区，逐渐形成有潜行性边缘的鼠咬状溃疡，周围炎症，且粘膜水肿。急性粟粒性结核：咽部多处有表浅边缘不规则灰黄色溃疡，覆有灰白色污物。隐匿性结核：常在扁桃体或腺样体手术切除后病理标本检查中发现，多无明显症状，或有肿大的颈淋巴结核存在。上述3型均常伴有颈淋巴结病变。

3．结核杆菌在脓痰或溃疡处涂片，或培养中查出。病变活检有典型的结核性病理变化。胸X线平片检查便于了解结核病变原发灶。

二、中医学

咽结核类似中医的阴虚喉痒。本病因素体阴虚，或劳损伤阴，肾阴亏耗，水不济火，肺金受伤，津液被灼，不能濡润咽喉而致。

1．辨证依据：以咽喉干燥疼痛，如有芒刺，吞咽疼痛不利，或声嘶为主症。检查可见咽喉溃烂，边缘参差不齐，上附灰黄色污秽腐物。

2．临床证候：咽干燥如有芒刺，微痛，吞咽时疼痛，溃烂严重时疼痛较剧，可放射至耳部，妨碍饮食，常流口涎，口气腥臭，夜间较甚。检查见咽部肌膜颜色晦暗，有红白色斑点，或满绕红丝，象海棠叶背之脉。或肌膜溃烂，连缘参差不齐，复有灰黄色污秽分泌物，日久逐渐腐烂坏死深陷叠若虾皮。

【治疗】

一、现代医学

1．全身抗结核感染治疗。

2．一般疗法，以休息、营养和口腔清洁为主。

3．局部治疗，减轻咽痛给止痛剂，进食前喷1％地卡因以利进食，烧灼溃疡促进愈合。

4．怀疑隐性腺样体或扁桃体结核可手术切除。

二、中医学

1．治疗原则：滋阴降火，养血润燥。

2．治疗方法

（1）外治：用中成药珠黄散、冰硼散吹患部，每日4～6次。或以柿霜少许含口内，每日6～8次。

（2）针灸治疗：浅针刺肺俞、膈俞、照海、足三里等穴，每日1～2次。

（3）内治：用知母10g，黄柏10g，生地15g，茯苓15g，山药15g，泽泻15g，山茱萸10g，丹皮10g，当归10g，白芍15g；气津不足者，加太子参15g，麦冬20g；身体消瘦，潮热资汗，或溃烂洼陷污秽者，加黄芪30g，阿胶10g，首乌15g，马勃5g，白芨10g；咯血者，加侧柏叶5g，茜草10g，藕节15g．水煎，每日1剂，分4次服。

 

第八节　全身病的咽部表现

 

一、传染性单核细胞增多症

本病特征为急性感染，不规则发热，咽炎，淋巴结和脾肿大，以及血液中淋巴球增多。病原有认为ＥB病毒致病。本病为多系统表现，易与他种病相混而漏诊。多见2～35岁，春秋流行，飞沫传染。

【诊断】

1．畏寒，发热1周内消退，起病1～2天后咽痛伴吞咽困难。咽部充血，咽部淋巴组织肿大，扁桃体上时有白膜，腭部可有针尖样淤点。

2．全身淋巴结皆肿大，故有“腺性热”之称，以颈淋巴结肿大，后颈部先出现为多。肿大淋巴结大小不一，呈中等硬度，无压痛，不化脓，多热退后数周内消失。伴肝脾大，皮疹，以至累及神经、循环、呼吸和胃肠系统症状。

3．血白细胞总数及淋巴细胞增高，并有异常淋巴细胞发现。血清嗜异性抗体凝集试验阳性。

4．鉴别溃疡膜性咽炎、白喉、急性扁桃体炎相关的咽部表现。

【治疗】

1．严格隔离，卧床休息，对症治疗。

2．抗生素用于预防和控制继发感染，多用青霉素。

3．咽部给漱口水和含片。

4．重症者可注射血清丙种球蛋白和肾上腺皮质激素治疗，可缓解病情。

5．本病确诊后应转内科治疗。

 

二、粒细胞缺乏性咽峡炎

本病以外周血中白细胞和中性粒细胞减少，伴发热，咽部感染和全身衰竭为特征。多为药物、中毒或过敏抑制骨髓生产白细胞的功能，而使抗感染能力降低而发病。

【诊断】

1．发热，疲惫和全身衰竭。咽痛伴吞咽困难、溢涎，厌食，口臭和说话鼻音。

2．咽粘膜充血或苍白贫血状态，口腔及咽部粘膜，扁桃体上多处粘膜溃烂，常大片溃疡并覆坏死性假膜，时延及鼻、喉等处。重症在消化、泌尿道和生殖器亦有类似病变。淋巴结和脾多不肿大。

3．外周血白细胞总数低于2×109/Ｌ（2000/mm³），中性粒细胞低于1×109/Ｌ（1000/mm³）。骨髓检查一般呈中度增生不良，特点是缺乏粒细胞。

4．咽部表现应与白喉、樊尚氏咽峡炎及急性咽部感染鉴别，在临床上有与咽炎不相应的全身症状，查血即可明确诊断。

【治疗】

1．诊断确立转内科处理。

2．查明致病原因，停用一切致敏药物。

3．保持口腔清洁，用3％双氧水或3％苏打水漱口。

4．应用抗生素及抗病毒药以预防和控制继发感染。

5．输血或白细胞成份输血，骨髓移植，激素应用。

6．用促骨髓粒细胞生长成熟药物。

 

三、白血病性咽峡炎

白血病为造血系统恶性病变，以白细胞异常增殖，贫血，血小板减少，肝脾淋巴结肿大为特征。本病早期可有口腔和咽部表现，病因不明，儿童及青年多见。

【诊断】

1．咽痛，吞咽困难，口腔和咽粘膜有散在性出血点或紫斑，有少量渗血，也有软腭、悬雍垂血肿。咽粘膜苍白肿胀，常多处糜烂，溃疡以至坏死。扁桃体肿大时有阻塞咽腔致吞咽、呼吸困难。耳鼻亦可有出血或感染病变。

2．白细胞增生浸润引起多系统出血和感染为病变的症状表现。全身淋巴结、肝脾肿大。发热，虚弱和衰竭表现。

3．白细胞总数早期严重减少（＜1000/mm³），后期增多，显示原始细胞和幼白血细胞增多（90％）。血小板减少，出血时间延长，血块收缩不佳，毛细血管脆性增加。骨髓显示核细胞高度增生。

4．根据血象易于区别白喉、溃疡膜性咽炎、粒性细胞缺乏性咽炎和传染性单核细胞增多症。

【治疗】

1．化学药物治疗和免疫疗法对缓解病情、减轻症状有效。

2．抗生素预防和控制继发感染。

3．咽部及口腔保持清洁，制止疼痛。

4．明确诊断转内科治疗。

 

第九节　爱滋病的耳鼻咽喉表现

爱滋病为获得性免疫缺陷综合征（AIＤＳ）的简称，是由人体免疫缺陷病毒（ＨIＶ）感染与人体互相作用，经多年缓慢发展，使人体免疫功能受到损害，丧失了对微生物的抵御能力的一种致死性传染病。本病主要发生于男性同性恋，滥用静脉注射麻醉药和应用有污染血液或血液制品者，亦发生于受母体感染的婴儿。

【诊断】

1．（1）颈淋巴结病，颈淋巴结肿块或涎腺中淋巴组织病变；（2）肉瘤，ＫaｐｏｓI1/3患者有此征，约1/4为唯一体征，在皮肤、上消化道或上呼吸道，好发于口腔硬腭部。呈粉红色、红色或紫色斑块或结节，可有溃疡，无痛。发生于下咽部可有吞咽、发声困难直至呼吸道阻塞症状；（3）口腔茸毛状粘膜白斑，有ＨIＶ感染早期诊断价值；（4）念珠菌病发生于口腔、咽和食管等处。

2．ＷＨＯ诊断标准：除血清ＨIＶ抗体阳性和病毒检出阳性外，具有下述两项主要体征及一种次要体征可确诊。主要体征：（1）体重减轻10％以上；（2）腹泻持续1月以上；（3）发热持续1月以上。次要体征：（1）顽固性咳嗽超过1月；（2）全身搔痒性皮肤炎；（3）复发性带状疱疹；（4）口腔咽喉念珠菌病；（5）单纯疱疹；（6）全身淋巴结病。另外ＫaｐｏｓI肉瘤和隐球菌性脑膜亦为AIＤＳ确诊的重要体征。

3．ＨIＶ病毒分离及AIＤＳ病人血清测定ＨIＶ抗体。

【治疗】

1．治疗：使用以攻击病毒为目标的抗病毒药和改善免疫功能为主的免疫促进剂，ＨIＶ的疫苗仍在研制阶段。

2．预防：（1）对高危人群应用抗体测定和病毒分离；（2）对输血和血液制品进行监测；（3）普及防止性行为传播的教育；（4）控制静脉注射毒性麻醉药物；（5）对与病人接触的医护人员采取抗肝炎式的防护措施；（6）对国际间频繁流动人员加强监测和控制。

 

第十节　咽部良性肿瘤和囊肿

 

一、鼻咽纤维血管瘤

鼻咽纤维血管瘤发源于颅底骨膜，是可侵犯邻近器官，也可反复出血而危及生命的一种良性肿瘤，多发于20岁左右青年男性。病因不明。

【诊断】

1．鼻塞和反复性鼻出血进行性加重。

2．肿瘤长大向邻近器官扩展出现有关的症状和体征：（1）鼻和鼻窦炎或肿物；（2）阻塞咽鼓管口有耳鸣，耳聋；（3）向下使软腭下塌，口咽可见肿物；（4）侵入眼眶、蝶窦及中颅窝有眼球突出及移位；（5）侵入翼腭窝向前出现面颊部隆起；（6）经颅底解剖裂孔或直接骨破坏发生颅内并发症状。

3．间接鼻咽镜及纤维鼻咽镜可见圆形、红色、质硬的表面光滑肿块，触之易出血。在做好准备情况下作鼻咽部指诊，可探明肿物质地、蒂部及出血倾向。一般不作活检，必要时在鼻腔取肿物易于控制出血。

4．头颅鼻窦X线照片，断层摄影及CT扫描了解肿瘤大小及侵犯范围。采用肿瘤亲和力大的99锝行血管造影对肿瘤大小可显影。股动脉插管造影不仅可了解肿瘤大小及范围，还可查明血供来源，以便术前用明胶海绵颗粒栓塞主要供血血管，减少手术出血。

5．鉴别鼻后孔出血性息肉，增殖体肥大，鼻咽恶性淋巴瘤和脊索瘤等。

【治疗】

1．手术切除肿瘤：根据肿瘤大小及侵犯区域选择切口途径，多采用硬腭或鼻侧途径。为减少术中失血，采用术前瘤体血管栓塞，术时颈外动脉结扎，以及控制低血压，或液氮冷冻肿瘤等措施。

2．对侵入颅内或手术复发病例用化疗或放射治疗有一定效果。亦有局限鼻咽腔病变超高压放射治疗获长期控制或最终消失的报告。

3．一般治疗：手术准备时补充营养，纠正贫血治疗。术后加快康复治疗。

4．性激素治疗能使瘤体缩小，但效果不佳，且有性变化的副作用。

 

二、咽部神经鞘膜瘤

此瘤多发于外周脑神经、交感神经及其分枝的神经鞘细胞组织，是一种生长缓慢的良性肿瘤，亦常见于咽后壁及侧壁，30～50岁成人多见。

【诊断】

1．症状根据肿瘤部位和大小而不同，可有咽部不适，吞咽障碍，鼻阻，发音不清症状；肿瘤侵及咽鼓管口有耳部症状；若压迫气道引起呼吸困难。当肿瘤压迫神经或原发于某神经时，则出现脑神经损害症状，常有Ⅴ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ脑神经或交感神经受压之麻痹表现。

2．肿瘤部位的咽壁隆起，常表面粘膜正常，咽侧肿瘤显示咽侧壁隆起外，肿瘤较大可在下颌区颈部扪及肿块，时有颈部大血管移位，在咽部或软腭处可见搏动。

3．肿瘤不作活检，可穿刺作细胞学检查，以排除囊肿、血管瘤或恶性肿瘤。

4．X线片、CT扫描均有助于肿瘤大小和侵及范围的确定，亦可血管造影了解肿瘤与大血管间关系。

【治疗】

1．小肿瘤经口途径，于肿瘤突出处纵形切口，沿包膜外剥离取出。

2．大肿瘤以颈侧途径切除，此途径视野好，可避免神经和血管损伤。

 

三、鼻咽感染性囊肿

腺样体正中窝感染性囊肿或咽囊感染性囊肿，均为鼻咽部炎症阻塞开口形成囊肿，经感染发炎成为脓肿，若自溃则成为瘘管前者以20～30岁青年多见，后者儿童多见，亦可见于3％的成人中，但发生感染者少见。大多因腺样体手术疤痕影响引流而致病。

【诊断】

1．鼻后脓涕流向咽部，伴呼吸臭或口臭（囊腔开放型）；枕后部头痛，颈后肌肉酸痛，僵直，囊肿溃破可消失（囊腔闭锁型）。

2．鼻咽顶后壁圆形隆出，在腺样体正中窝处常覆有脓痂，除痂后局部充血或有肉芽组织，探针易探入咽囊，腔内有豆渣样物溢出。颈淋巴结常肿大。鼻腔正常。

3．鼻咽部隆起与粘膜下癌肿鉴别，后枕部头痛及鼻咽部分泌物和脓痂易与蝶窦炎相混淆。

【治疗】

1．用探针分离瘘孔或增殖体切除以利囊腔引流。

2．感染性囊肿囊壁咬除术，并用腐蚀药或电灼破坏囊壁以防复发。术后注意出血及抗感染治疗。

 

四、甲状舌管囊肿和瘘管

甲状舌管囊肿和瘘管是胚胎期甲状腺发生过程中的甲状舌管闭合不全，或有上皮残留而形成。本病多位于舌盲孔至胸骨上切迹间的颈中线上，偶有偏离中线，多见于儿童。

【诊断】

1．囊肿位于舌骨与甲状软骨之间颈前中线上最为多见，呈圆形囊肿，随吞咽和伸舌活动；甲状舌骨瘘在皮表有瘘口，或伴囊肿与其相连，两者间可扪及索条状组织，瘘口处有粘液、干酪状物或脓液。亦有囊肿感染形成脓肿，切开引流后不愈成为瘘孔。

2．X线片可显示造影剂所在囊腔或瘘管的位置及走向。囊腔穿刺抽出囊液以助诊断。

3．用同位素扫描鉴别异位甲状腺，时与皮样囊肿相似，但吞咽和伸舌不随之活动，无瘘管伴存和病理检查可区别。腮源性瘘管伴囊肿在颈侧胸锁乳突肌前缘中、下1/3交界处有瘘口，瘘管向上至扁桃体窝易于鉴别。

【治疗】

1．囊肿及瘘管有急性感染应抗感染治疗，必要时切开引流，延期全切除手术。

2．囊肿及瘘管切除术，多用颈前舌骨下横切口，瘘周疤痕及管侧支宜一并切除。术前用2％美蓝液或快速硬化可塑性聚合物注入瘘管或囊腔内，有利于发现和分离瘘管及其侧支，帮助术者凭视觉和触觉顺利地切除病变。

 

第十一节　咽部恶性肿瘤

 

一、鼻咽癌

鼻咽癌为常见的恶性肿瘤，在我国南方为高发地区。病因不明，有说与遗传、ＥB病毒感染和环境中致癌物质的影响有关。患病男多于女，以30～50岁年龄组发病率较高。目前以放疗为主，5年生存率平均为53．3％，而早期病例可达85．7％，故早期诊断及早期治疗可提高疗效和生存期。

【诊断】

1．鼻咽癌的临床表现

（1）鼻部症状：以回吸涕血为最多见，较晚方有鼻阻塞。

（2）耳部症状：肿瘤致咽鼓管阻塞引起耳内闭塞感，听力减退，耳鸣和鼓室积液等。

（3）眼部症状：肿瘤侵入眶腔或使眼功能支配的脑神经受累，而出现复视或眼球偏斜，视力减退及视野缺损，眼球突出和眶内肿块，眼痛及麻痹性角膜炎，霍纳氏征等。

（4）颈部症状：肿瘤区域性颈淋巴结转移，最初在乳突尖下或下颌角后方，胸锁乳突肌深面的颈上深淋巴结肿大，质硬，较固定和无压痛，40％以此为首发症状。

（5）头痛及脑神经受累症状：头痛多提示有颅底侵犯，但亦或为血管反射性引起，约有20％患者以头痛为首发症状。脑神经受累常为三叉神经、眼运动神经（Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ，以Ⅵ最多见）和后组脑神经。肿瘤侵犯多条脑神经时，症状常以综合征出现，如有岩蝶综合征、垂体蝶骨综合征、眶上裂综合征、眶尖综合征、颈静脉孔综合征和后组脑神经综合征等。

（6）远处转移：多于20％病人中出现，以骨、肺或肝转移最常见。据统计无颈淋巴结转移者远处转移发生率为1．25％～8．7％，有的则为40％～90％。

2．鼻咽癌的局部检查所见：鼻咽癌好发于鼻咽顶部和咽隐窝附近，早期仅有粘膜粗糙不平，继而原发癌部位肿瘤呈菜花型、结节型、粘膜下型、浸润型和溃疡型5种形态表现。

3．诊断方法

（1）鼻咽镜检查：凡有涕血，咽鼓管阻塞，眼外展受限及特征性颈淋巴结肿大，均应常规鼻咽部检查。有原发癌者多数有局部表现，高度怀疑者应长期随访。

（2）颅底及颅侧位X线片，可帮助了解肿瘤侵及范围及有否颅底骨质破坏。鼻咽腔胶浆造影有助于发现粘膜下浸润病变。CT及核磁共振扫描可精确判定肿瘤部位及骨损情况。

（3）脱落细胞学检查：鼻咽部标本涂片或颈淋巴结穿刺涂片，对检查癌细胞有较高的阳性率和诊断价值。

（4）鼻咽部或颈淋巴结活检病理检查可确定诊断，此部鳞癌多见，其组织类型有未分化癌、低分化癌和较高分化癌。

（5）免疫学诊断：血清ＥB病毒ＶCA—IgA（病毒壳膜抗原—免疫球蛋白A）抗体测定，适用于人群普查，且对临床分期、判定疗效和估计预后均有重要的意义。

4．需鉴别诊断的疾病有：鼻咽纤维血管瘤、增殖体肥大、鼻咽炎、鼻咽结核和脊索瘤等。颈部转移性淋巴结肿大应与他种原因的颈部肿块相鉴别。

【治疗】

1．放射疗法为主，分照射用深X线、60钴、加速器治疗和鼻咽腔镭疗两种。

2．手术治疗仅适于：①鼻咽部原发癌；②颈淋巴结转移灶；③放疗后残存或复发病灶。手术多用硬腭和颞下窝径路。

3．化学疗法适于不能手术或放疗者，有缩小肿瘤和缓解症状功效，亦有结合放疗提高疗效用法。常用抗肿瘤药有环磷酰胺，争光霉素、5－氟尿嘧啶、噻替哌等。

〔附〕鼻咽癌国际临床分期（UICC，1987）　

（一）鼻咽的分部：顶及后壁（后上）；侧壁（外侧），包括咽隐窝；前壁（下）软腭背面。〔注意：后鼻孔边缘及鼻中隔后缘不再划入鼻咽部，而划入鼻腔及鼻窦。〕

（二）TNM标准

1．T指原发癌

T_is：原位癌。

T₀：原发灶不明显，用目前一般临床检查法尚未观察到病变。

T₁：肿瘤局限于一个区。

T₂：肿瘤在一壁以上，但未超腔。

T₃：肿瘤超出鼻咽部，但颅底或脑神经无侵犯。

T_L：肿瘤超出鼻咽部，并侵犯颅底或脑神经。

T_x：原发灶完全无法分级。

2．N指颈淋巴结转移灶

N₀：未扪及肿大淋巴结。

N₁：同侧单个淋巴结≤3cm。

N₂：同侧单个淋巴结转移，3～6cm；或同侧多个淋巴结转移，其中最大者＜6cm；或两侧或对侧淋巴结转移，其中最大直径＜6cm。

N_2a：同侧单个淋巴结转移，3～6cm。

N_2b：同侧多个淋巴结转移，其中最大＜6cm。

N_2c：两侧或对侧淋巴结转移，其中最大直径＜6cm。

N₃：转移淋巴结之最大直径＞6cm。

N_x：局部转移淋巴结完全无法分级。

3．M指远处转移

M₀：未发现远处转移。

M₁：有远处转移。

（三）临床分期

Ⅰ期：T1N0M0

Ⅱ期：T0－1N1M0；T2N0－1M0。

Ⅲ期：T0－3N2M0；T3N0－3M0。

Ⅳ期：T0－1N3M0；T1N0－3M0；0T－1N0－3M1。

 

二、扁桃体恶性肿瘤

扁桃体恶性肿瘤分鳞状细胞癌及淋巴上皮癌和淋巴肉癌两类，多见40岁以上，男多于女。与慢性炎症长期刺激有关，特别烟、酒嗜好者多见。

【诊断】

1．咽部不适和异物感，肿瘤破溃感染时有咽痛，吞咽困难，侵犯咬肌或翼肌有张口困难，累及咽鼓管口有耳鸣和耳聋，肿瘤阻塞咽腔影响吞咽、呼吸和语言，肿瘤溃烂有口臭，出血症状，晚期呈恶病质表现。

2．单侧扁桃体肿大，表面结节状或溃疡，触诊较正常区硬，病变向腭弓、舌根、咽侧和磨牙三角区扩大，时有难以判断原发灶。区域性下颌后颈淋巴结肿大，具有发病率高，转移早，较多个且双侧均可发生的特点。远处肺、肝和骨常发生转移性癌肿。

3．溃疡边缘活检，亦可切除扁桃体送检。也可溃疡边区涂片或肿大颈淋巴结穿刺作细胞学检查。

4．常被误诊为单侧扁桃体肥大，扁桃体周围脓肿，咽侧脓肿，溃疡膜性咽炎和颈淋巴结炎，宜进行仔细鉴别。

【治疗】

1．手术切除扁桃体及其癌肿，张口困难者可取颈侧途径。有颈侧转移可作颈廓清术。

2．放射治疗：用于肉瘤或晚期姑息疗法。

3．综合治疗：放射辅以手术切除收效最佳，化疗效果不甚满意。

 

三、喉咽癌

喉咽癌又称咽下癌，按其原发部位分：梨状窝癌、咽后壁癌和环状软骨癌。因其位置隐匿而不易察觉，且常侵犯邻近组织，故预后较差。多发于40岁以上男性。起病与慢性刺激和烟酒嗜好有关。

【诊断】

1．咽喉不适和异物感为早期症状，随肿瘤长大侵及周围出现吞咽疼痛，吞咽困难，声嘶，咳嗽，口臭，颈部中组和锁骨上区淋巴结肿大。

2．早期梨状窝不对称，积液或丰满，一侧声带运动障碍，均可提示肿瘤发生此区。晚期菜花状新生物表面溃疡形成。环状软骨后癌和咽后壁癌早期须直接喉镜或食管镜检方可查见。

3．肿块活检病理检查，病灶处刮片或颈肿大淋巴结穿刺细胞学检查有助于诊断。

4．X线颈侧位片及食管钡浆造影检查，对判定病变范围和食管入口的影响有帮助。

【治疗】

1．喉咽癌局限性行全喉切除术，广泛性行全喉及喉咽切除术，对颈部区域性淋巴结作廓清术。

2．放射治疗适于术后辅助或残存肿瘤照射。

3．化疗多用于不适合手术病例，有时可同时进行放射治

疗。

〔附〕喉咽癌国际临床分期（UICC，1987）　

（一）喉咽癌分3个部位

1．梨状窝：上界为咽会厌裂，侧壁为甲状软骨的内面，内侧壁会

厌裂皱襞的后缘及环状软骨，下方可达食管上缘。

2．环后区：环后区即喉头的后面，它的范围始于杓状软骨后面及

与之相连的皱襞，直到环状软骨后面，其侧缘是梨状窝的前部。

3．喉咽后壁：上自舌骨水平至环状软骨下缘，两侧达梨状窝后缘。

（二）TNM标准

1、T指原发癌

T_is：原位癌。

T₀：未见原发肿瘤。

T₁：肿瘤局限于一个区。

T₂：肿瘤扩展至数区，但未与周围组织固定。

T₃：肿瘤扩展至数区，已与周围（喉、食管上段、口咽）固定。

T₄：肿瘤超出喉咽部，广泛侵入周围组织（喉、颈部软组织及其

他邻近官）。

T_x：原发癌灶完全无法分级。

2．N指局部淋巴结

N₀：未扪及淋巴结。

N₁：有活动的淋巴结。

N_1a：估计淋巴结内无转移。

N_1b：估计淋巴结内有转移。

N₂：对侧或双侧活动的淋巴结。

N_2a：估计淋巴结内无转移。

N_2b：估计淋巴结内有转移。

N₃：固定的淋巴结。

3．M指远处淋巴结转移

M₀：未发现远处转移。

M₁：有远处转移。

 

第十二节　睡眠呼吸暂停综合征

睡眠呼吸暂停综合征含义是在7小时睡眠中，至少发生30次呼吸暂停，每次发作时空气流通停止时间10秒钟以上，故7小时内累积呼吸暂停时间多于5分钟，约占总睡眠时间1．2％。病因分中枢性（脑发育不全、呼吸神经反射紊乱等）、周围性（气道阻塞）和混合性。多见阻塞性为气道内压因吸气时减低，使舌和软腭向口咽后壁贴近，或上气道开放肌（颏舌肌和颏舌骨肌等）群的活动和神经控制异常产生此征。任何年龄均可发生，多发于40岁以上肥胖男性。

【诊断】

1．睡眠鼾声，张口呼吸，周期性呼吸暂停，后继出现急速喘气。有头痛，白天嗜睡，常有情绪和行为紊乱，性格和性欲改变，工作能力降低，记忆力和判断力减退。

2．鼻腔、鼻咽、口咽可查见阻塞性病变或畸形，体胖。睡眠时呼吸暂停发作测出缺氧，二氧化碳潴留，肺动脉和全身动脉压增高，日久可引起肺动脉高压，肺源性心脏病；以至右心衰竭和系统性高血压。

3．诊断和测定方法有：（1）多导程睡眠监护仪，可监测呼吸暂停发作次数和持续时间；（2）纤维鼻咽镜、荧光电影透视器观察气道塌陷的位置及性质，在上气道不同部位放置压力换能器测定阻塞部位；（3）热敏电阻器监测口腔和鼻腔气流量；（4）血气分析测定发作期血氧含量。

4．鉴别：（1）发作性睡病，一种不能控制的思睡，突然入睡历时较长，常伴猝倒。（2）新生儿呼吸暂停，发作一次多于20秒钟，伴心率变慢，少于100次/分，有发绀。（3）儿童呼吸暂停症，每遇发怒，惊惧或不合意时发生，有唇绀，全身强直或抽搐，历时2～3分钟，属呼吸方面神经官能症。

【治疗】

1．去除上气道阻塞因素：（1）鼻息肉、肿大鼻甲、腺样体和扁桃体切除，矫治鼻中隔偏曲；（2）采用口内压舌装置，使睡眠中舌不致后坠堵塞气道；（3）腭咽成形术，悬雍垂腭咽成形术，以解除睡眠时口咽部阻塞因素。

2．解决呼吸问题：鼻内持续正压辅助呼吸，气管切开造口改善气体交换用于他法处理无效病人，亦可用刺激兴奋呼吸中枢的药物。

3．代谢方面治疗：减轻体重和增强呼吸辅助肌的作用，注意限制饮食和采用有利的睡眠姿势等。

 

 

第三章　喉部疾病

 

第一节　先天性喉畸形

喉在胚胎期发育异常所致的喉畸形，在临床少见，一旦发生后果严重。先天性喉畸形种类多，包括喉软骨畸形，小喉，喉蹼或喉隔，声门下狭窄，喉闭锁，喉裂，喉鸣，声带发育不良和喉下垂。

【诊断】

1．先天性喉软骨畸形：畸形表现为，会厌部分或完全裂开，会厌过大或过小；杓状软骨异位，单侧或双侧向前移位；甲状软骨部分缺如；环状软骨先天性接合不良。以上畸形可引起进食呛咳，呼吸困难等症状，轻者也可以没有症状，仅为检查时发现。

2．先天性小喉；新生儿声门短而窄，前后径不足5mm，后端横径小于3mm，喉体窄小，称为先天性小喉。喉略小者，可以无症状，但在合并呼吸道感染时，容易出现喉梗阻症状。

3．先天性喉蹼或喉隔：先天性喉发育不全，在喉腔间有一膜状物，根据膜状物的大小及形状称为喉隔或喉蹼。发生原因可能与遗传有关。主要症状为发声低弱，嘶哑或失声。呼吸困难，吸气时出现三凹征，甚至窒息死亡。症状随喉蹼的大小而异。

4．先天性声门下狭窄：由于先天发育畸形，声门下腔狭窄，直径小于4．5mm，易引起喉阻塞。严重者新生儿出现窒息，一般表现为患儿呼吸有困难伴响声，但哭声正常。颈侧位摄片显示声门下腔狭小。

5．先天性喉闭锁：喉发育过程在胚胎期受阻，喉腔未形成，因膜性或软骨性闭锁，喉腔不能通气。表现为新生儿出生后有呼吸动作，但无空气吸入，亦无哭声；出生时皮肤颜色正常，脐带结断后出现紫绀。喉镜检查可见喉有闭锁。

6．先天性喉裂：喉发育不良，致喉腔后部出现裂隙。主要症状为喉鸣，吞咽困难，呛咳。常伴有唇、腭裂，耳畸形或食管闭锁等。喉镜检查，可见杓间区有裂隙。

7．先天性喉鸣：先天性喉鸣不同于婴幼儿因其他疾病引起的喉鸣，是由先天性喉入口畸形、喉软骨软化及脑干呼吸中枢发育迟缓而致的呼吸不能协调，喉节律失调。患儿出生时及出生后就会在吸气时发生喉鸣，同时伴锁骨上窝等处凹陷。在哭闹和用力时喉鸣加重，安静及入睡后减轻。哭声正常，不伴嘶哑。大多数先天性喉鸣患儿两岁后随喉腔变大变硬而自行缓解，预后良好。

8．先天性声带发育不良：新生儿声带发育不良或缺如，室带甚活动或发育过度，代替声带发音者，称为声带发育不良，亦称室带发音困难。症状表现为出生初哭时无声，以后发声嘶哑、粗糙出现双声。喉镜检查可见室带两侧靠近，挑开室带，则可见声带发育不良或缺如。

9．先天性喉下垂：先天喉部位置下降异常，气管第一环位于胸骨上缘水平者，称喉下垂。颈部触诊时喉体下垂，甲状软骨上切迹位置低。患者发音低沉，发高音困难。

【治疗】

1．以上各种先天性喉畸形，无症状或症状轻微者，不需特殊治疗，但要注意预防上呼吸道感染。

2．有呼吸困难者，应即作直接喉镜检查，必要时行气管切开术及相应的畸形矫正术。

3．先天性喉裂应预防感染及呛咳，进食不能太快，进食后抬高头位。先天性声带发育不良患儿，应避免哭吵和喊叫，配合矫正发音，尚有可能发音正常。

 

第二节　喉外伤

喉外伤是指被暴力损伤喉部及喉周围重要的器官或组织，如颈动脉、颈内静脉、喉返神经、食管或颈椎。损伤的种类常见有喉挫伤、挤压伤、扼伤、切割伤、火器伤、烧灼伤、插管伤和放射线损伤等。损伤累及颈部大血管可立即死亡，损伤喉部组织结构者常有出血，呼吸困难，声音嘶哑或失音。处理时较紧急而复杂，治疗不及时或不恰当可遗留喉疤痕性狭窄，致使病人长期带气管套管。

【诊断】

1．单纯性喉外伤：皮肤完整，包括喉挫伤、挤压伤、扼伤。见于汽车撞伤，机器轧伤，拳击，暴力挤压，自缢等。

（1）症状有喉痛，且放射至耳内产生耳内疼痛，声音嘶哑说明环杓关节脱臼声带活动受限，出血是喉粘膜破坏，呼吸困难在损伤严重时出现，尤其是甲状软骨和环状软骨骨折，同时喉粘膜出血水肿使呼吸道狭窄或阻塞，甚至窒息。

（2）检查见颈部肿胀，淤斑，皮下气肿。喉镜检查可见喉粘膜水肿出血，声门狭小，声带活动受限或固定，扪及软骨骨折。

2．开放性喉外伤：火器枪伤、贯通伤、爆炸伤、刀剪伤、刎颈等。有软组织、喉软骨喉内粘膜或颈段气管与外界相通。刀伤的伤口整齐，爆炸伤的伤口不整齐，且有异物遗留在颈部。

（1）症状有出血，如果损伤颈部大血管而休克或窒息死亡，一般出血多为损伤喉上下动脉、甲状腺动脉和甲状腺组织所致。皮下气肿可扩散至颈部、面部和胸腹部，可扪及皮下捻发感。呼吸困难是由软骨骨折塌陷，出血肿胀或气胸时血液流入气管内引起。声音嘶哑是伤及声带和喉返神经。吞咽困难较少见，只有梨状窝和食道损伤后才有吞咽困难。

（2）检查见颈前伤口大小、形态、数目不一。切伤的皮肤裂隙大，边缘整齐，常为单一伤口，止血检查易行。刺伤的皮肤为多发性小伤口，常伴有严重气肿，皮下扪及捻发感。炸伤的伤口多不整齐，还遗留有异物在颈部组织内。若已穿通咽部、梨状窝或食管时，颈前伤口漏气，吞咽时见唾液自伤口外溢或呛咳。若有喉返神经损伤可见声带瘫痪。甲状软骨和环状软骨损伤后可见喉部塌陷畸形。

3．呼吸道烧伤：病因为吸入高温的热蒸汽，热干燥气体，火灾时吸入烟尘及氧化不全刺激物，吸入战争毒气如芥子气，氯气等。

（1）轻者主要症状有声音嘶哑，喉痛，唾液增多，咳嗽多痰，吸入烟尘者痰中有碳粒和血丝。

检查见头面部有烧伤痕迹，呼吸道粘膜充血，肿胀，水泡溃疡和白色伪膜。

（2）重者除上述症状外，且有喉水肿，呼吸困难，剧烈咳嗽，咳出坏死的粘膜和脓血痰。

检查见呼吸道粘膜水肿，糜烂坏死，胸透见肺炎和肺不张。若烧伤严重时有肺水肿和呼吸困难，易昏迷死亡。

4．喉插管损伤：常发生于全麻手术前或抢救时气管插管。由于操作粗暴，盲目强行插入插管或管径太粗硬。麻醉不充分、病人咳嗽剧烈发生喉痉挛也是加重损伤声门的机会。

（1）症状有声音嘶哑，麻醉清醒后出现；若有肉芽生成声嘶加重，同时有喉痛和血痰。声带和杓区溃疡时有伪膜生长使呼吸不畅。

（2）喉镜检查见声门后部和杓间区下方溃疡白膜，可有肉芽或息肉。重者损伤环杓关节出现一侧声带活动受限，杓状软骨部红肿，若环杓关节脱位或固定可使声带瘫痪，遗留长期声音嘶哑。

5．喉放射线损伤：喉或甲状腺恶性肿瘤，颈淋巴结转移性恶性肿瘤，用X线和60钴等放射线治疗，由于剂量大或多次照射复发肿瘤，容易产生喉损伤。

（1）症状有咽喉部干燥，因为放射线抑制唾液腺分泌。若继发感染易引起喉软骨坏死，产生剧烈喉痛和吞咽困难，导致营养不良形成恶病质。放射性喉水肿较常见，严重时产生呼吸困难。

（2）喉镜检查见喉粘膜充血，肿胀，黄白色伪膜，继后粘膜干燥，萎缩易产生痂皮，严重时喉粘膜水肿和室带水肿极易产生喉阻塞。若有喉软骨膜炎和坏死，易产生经久不愈的溃疡。

【治疗】

1．单纯性喉外伤：无软骨骨折不需特殊治疗，给予止咳，镇痛，消炎药物，软食，减少颈部转动使颈部休息。若有软骨损伤致喉狭窄伴吸气性呼吸困难者，先切开气管再裂开喉将破碎软骨保留，复位后置硅橡胶扩张模，用不锈钢丝固定于颈外。鼻饲2周，扩张模6个月后取出。

2．开放性喉损伤：首先止血，吸净痰液，补液输血防止休克发生。血压稳定后立即切开气管，全麻插管以维持呼吸道通畅。清理伤口取出异物，使破碎的软骨复位，逐层缝合粘膜、软骨膜和颈前肌层，预防咽瘘和咽食管瘘的发生。必要时置喉模以防止喉狭窄。鼻饲饮食，应用抗生素和激素，10天取出鼻饲管，气管套管4周后可拔出。若置喉模可带管出院，6个月后再取喉模，去除气管套管。

3．呼吸道烧伤：轻者采用雾化吸入，吸出或咳出分泌物，保持口腔卫生，全身应用抗生素防止继发感染。严重者，用水清洗鼻腔、鼻咽和咽部，选用具有中和致伤因素的药物行雾化吸入。有喉水肿可气管切开，气管内滴入药物稀化分泌物有利排出痰液。全身用大剂量抗生素和解毒药，控制肺部感染，预防肺水肿的发生。纠正脱水防止休克等对症治疗。

4．喉插管损伤：用抗生素和激素，少讲话，不能用力屏气，间接喉镜下取出伪膜或肉芽。若杓状软骨脱位，可用环杓关节拨动术使其复位。

5．喉放射性损伤：有喉水肿或软骨坏死者，可考虑气管切开，同时少讲话，禁烟酒，保持口腔卫生。全身足量抗生素防止软骨膜炎。局部用抗生素和激素雾化吸入，加强护理。

 

第三节　急性会厌炎

急性会厌炎是由病毒及乙型溶血性流感杆菌、葡萄球菌、链球菌等细菌混合感染引起的一种声门上区会厌为主的急性喉炎。在受凉、劳累及邻近组织急性感染等抵抗力降低的情况下发病。亦可继发干喉部外伤，异物损伤，有害气体及药物的灼伤。成人儿童均可罹患此病。

【诊断】

一、现代医学

1．咽喉疼痛，吞咽加重及吞咽困难，伴发热，全身不适，酸痛。部分病人可出现吸气性呼吸困难。婴幼儿症状严重，可迅速出现呼吸困难及紫绀，甚至衰竭。但因感染一般不累及声带，故无声音嘶哑，发音多正常。

2．咽部检查炎症不重，间接喉镜检查可见会厌舌面充血，肿胀，重者会厌呈球形，如有脓肿形成，会厌肿胀最突出处出现黄白色脓点。小儿在压舌检查时，就能窥及红肿的会厌，形如红樱桃。对检查不合作者，用直接喉镜检查，但动作不可粗暴，注意吸痰，保持呼吸道通畅，以防发生意外。双颌下淋巴结肿大，并有压痛。

3．查血常规，白细胞总数增多，有舋核左移现象。

4．颈侧位摄片可以帮助诊断，并可与咽后脓肿相鉴别。但在危重病例中，注意不要因摄片而延误治疗与抢救。凡临床上已经明确诊断者，X线摄片可以免作。

二、中医学

急性会厌炎与中医的“喉痹”、“喉痈”、“紧喉风”等证相似。本病因内蕴郁火，外感风热，风火热毒壅结会厌，使气血郁滞，经脉阻遏所致。

1．辨证依据：发病急，发热，咽喉疼痛，吞咽困难。可见会厌红肿，或成脓肿，甚而呼吸不通。

2．临床分型

（1）咽喉红肿疼痛，吞咽困难，或呼吸不利，语言困难，伴发热恶寒，口干欲饮，大便秘结，苔薄黄，脉浮数者为风热型。

（2）咽喉红肿痛剧，肿势弥漫，汤水难下，时流口涎，甚而腐肉成脓，肿壅气道，呼吸困难，喉间痰鸣，声如曳锯，伴烦躁汗出，四肢厥冷，唇甲紫暗等，舌苔黄厚干燥，脉洪大有力或沉实或细数无力者为热毒型。

（3）咽喉肿痛减轻，吞咽及呼吸好转，脓肿溃破，伴体倦乏力，心慌汗出，纳差，口干欲饮，舌质红，苔薄少津，脉细数者为脓泄型。

【治疗】

一、现代医学

1．该病确诊后一般都收治入院，静脉给药。密切观察呼吸，及时应用足量的抗生素及肾上腺皮质激素类药物。抗生素首选青霉素，若过敏再改用其他广谱抗生素。

2．局部用药物雾化吸入以稀化痰液，保持气道湿润及抗感染。

3．对有呼吸困难的患者应密切注意病情变化，经抗炎给氧，病情未见好转者，应行气管切开。术中体位头部不可太后仰，否则可加重呼吸困难。术前应作好充分准备，以防万一发生窒息时措手不及。

二、中医学

1．治疗原则：疏风祛邪，清热解毒，散结消肿。后期宜养阴补气，托毒生肌。

2．治疗方法

（1）风热型：①外治：用薄荷10g，银花10g，野菊花15g，北沙参10g，土茯苓15g，甘草6g。水煎成300ml，含漱，每日4～6次。同时另用喉症散吹喉。②内治：用银花15g，野菊花15g，薄荷10g，荆芥10g，牛蒡子10g，射干10g，连翘10g，升麻6g，花粉10g，桔梗10g。水煎，每日1剂，分4次服。

（2）热毒型：①外治：同上。②内治：用银花20g，连翘15g，黄连5g，黄芩12g，浙贝母12g，僵蚕10g，赤芍12g，花粉12g，板蓝根15g，山豆根12g，玄参15g。水煎，每日1剂，分4次服。

（3）浓泄型：①外治：同上。②内治：用黄芪25g，北沙参15g，麦冬15g，玄参15g，银花10g，石斛15g，花粉15g，青果10g，桔梗10g，白术10g，山药20g，甘草5g。水煎，日1剂，分3次服。

 

 

第四节　急性喉炎

急性喉炎为病毒和细菌感染所致的喉粘膜急性炎症，常为急性上呼吸道感染的一部分。发病尚与用声不当，烟酒过度，环境污染，鼻部咽部的炎症，外伤或手术等诱因有关。小儿急性喉炎可继发于麻诊、百日咳、猩红热等急性传染病。本病多见于5岁以下儿童，全身症状重，并发症多，发病后容易出现急性喉阻塞。

【诊断】

一、现代医学

1．突然起病，咽喉发干，疼痛，伴声音嘶哑。咳嗽，有粘脓痰，剧咳时痰中可带血丝，咳嗽夜间加重。小儿可出现发热，吸气性喉鸣及呼吸困难。

2．间接喉镜检见喉部粘膜急性弥漫性充血肿胀，声带呈粉红或鲜红色，其上可见分泌物附着。声带闭合正常或留缝隙。声门下粘膜亦可充血，粗糙。鼻及咽粘膜亦常有急性充血的表现。

3．小儿急性喉炎，有条件时，作直接喉镜检查，可见喉粘膜急性充血，肿胀，尤以声门下粘膜红肿为甚。应注意和喉白喉及呼吸道异物鉴别。

二、中医学

急性喉炎属中医“急喉瘖”范畴。本病多因风寒或风热邪毒袭肺所致。风寒袭肺，肺气壅遏，气机不利，风寒之邪凝聚于喉，或风热邪毒由口鼻而入，内伤于肺，肺气不宣，邪热上蒸结于喉咙，气血壅滞，脉络痹阻，致喉部肌膜红肿，声门开合不利而成。

1．辨证依据：声音不扬，甚至嘶哑失音，发病较急，伴外感症状，局部有声带红肿。

2．临床分型

（1）病起突然声音不扬，甚则嘶哑，或兼有咽喉微痛，吞咽不利，咽喉痒，伴咳嗽，鼻塞流涕，恶寒发热，头痛，无汗，口不渴，舌苔薄白，脉浮者为风寒外袭型。

（2）病起喉内不适，干痰而咳，音低而粗，声出不利，或喉内有灼热疼痛感，伴发热，恶寒，头痛，肢体怠倦，骨节疼痛，舌边微红，苔白或兼黄，脉浮数者为风热侵袭型。

【治疗】

一、现代医学

1．严格禁声休息，不吃刺激性食物，禁烟酒及屏气用力。

2．全身使用抗生素以控制感染扩散，常用青霉素或洁霉素肌注或静脉给药。根据病情决定，加用适量的肾上腺皮质激素口服或静滴。并注意支持疗法，小儿的营养及水、电解质平衡。

3．局部可用抗生素加激素类药物超声雾化吸入或蒸气吸入治疗。

4．小儿患者喉阻塞严重或经药物治疗后喉阻塞无减轻者，行气管切开术。禁用吗啡及阿托品类药物。

二、中医学

1．治疗原则：风热侵袭宜疏风清热，利喉开音。风寒外袭宜辛温散寒，疏风解表，宣肺开音。

2．治疗方法

（1）风寒外袭型：①外治：用苏叶、藿香、佩兰、葱白各适量煎水，作蒸气吸入，每日4次。②针灸治疗：针刺合谷、尺泽、列缺等穴，用泻法，或悬灸法。③内治：薄荷10g，荆芥10g，蝉衣6g，桔梗10g，苏叶10g，防风10g，杏仁10g，僵蚕10g，甘草6g。水煎，每日1剂，分3次服。

（2）风热侵袭型：①外治：用冰硼散、珠黄散、锡类散等中成药收喉，每日5～6次，以清热消肿。或用六神丸含服，每次8粒，每日3～4次，以解毒消肿。或用薄荷10g，藿香10g，佩兰10g，银花20g，菊花20g，煎水作蒸气吸入，每日1～2次，每次20～30分钟。②针刺治疗：针刺合谷、尺泽、天突等穴、用泻法，每日1次。③内治：防风10g，荆芥10g，银花20g，连翘10g，黄芩10g，赤芍10g，蝉衣6g，干张纸3g，玄参15g，浙贝10g，花粉10g，桑皮10g，牛蒡子10g，桔梗10g，薄荷10g，射干10g。水煎，每日1剂，分4次服。

 

 

第五节　慢性喉炎

慢性喉炎又称慢性非特异性喉炎，多见于持续用声过度的患者，职业用嗓者如教师、演员，售票员等多发。长期吸烟，饮酒，化学气体与粉尘的吸入，鼻、咽部慢性炎症的蔓延，内分泌紊乱，急性喉炎反复发作或迁延不愈等均可导致本病。

【诊断】

一、现代医学

1．主要症状为声音嘶哑。单纯型慢性喉炎声嘶表现为间隙性音哑，晨起时为重，随活动讲话而声嘶改善，次晨又差，伴有喉异物感及发音易疲劳不适；肥厚型慢性喉炎则表现为嘶哑显着，干咳，声痛；萎缩型慢性喉炎主要症状是咽喉发干，刺激性干咳及声音嘶哑。

2．喉镜检查单纯型双侧声带呈淡红或暗红色充血肿胀，声带上可见粘性分泌物附着；肥厚型双侧声带暗红色充血，增厚，声带边缘变钝，亦可呈结节状或息肉样，室带亦可肿胀，声门闭合不佳；萎缩型双侧声带失去正常光泽，干燥，萎缩，张力差，声门闭合不良，喉腔内及声门下可见干痂。

二、中医学

慢性喉炎与中医的“慢喉瘖”相似。病因有素体虚弱，劳累过度，久病失养，以致肺肾阴亏，肺金清肃不行，肾阴无以上承。过度发音，耗伤肺气，肺脾气虚，无以鼓动声门，以致少气而瘖。咽喉病后余邪未清，结聚于喉或过度发音，喉咙脉络受损，致气滞血瘀痰凝，声带肿胀，形成小结、息肉，妨碍发音。

1．辨证依据：长期发音不扬，甚至嘶哑失音。可见局部声带暗红、肥厚，有小结节或息肉，或声门闭合不良。

2．临床分型

（1）声音低沉费力，讲话不能持久，甚则嘶哑，日久不愈。每因劳累，多说话后症状加重。喉部微痛不适，干焮，喉痒，干咳少痰，常有“清嗓”习惯，当“吭喀”动作后，喉间自觉舒适。查见声带微红肿，边缘增厚，喉关、喉底发红。或伴颧红唇赤，头晕耳鸣，虚烦少寐，腰酸膝软，手足心热，舌红少苔，脉细数者为肺肾阴虚型。

（2）声嘶日久，劳则加重，上午明显，语言低微，讲话费力，不能持久。查见咽喉粘膜色淡，声带松弛无力，闭合不良。或伴少气懒言，倦怠乏力。纳呆便溏，唇舌淡红，舌体胖，苔白，脉虚弱者为肺脾气虚型。

（3）声嘶日久，说话吃力，咽喉不适有异物感，常有“清嗓”习惯，胸闷，舌质暗滞，脉涩。查见声带色暗滞，有小结或有息肉，常有粘痰附其上者为气滞血瘀痰凝型。

【治疗】

一、现代医学

1．注意声带休息，增强体质，预防上呼吸道感染，积极治疗鼻、咽、口腔等处的慢性疾病。还应注意禁烟戒酒。

2．局部采用超声雾化吸入或蒸气吸入疗法。含服各种喉片。肥厚型慢性喉炎，声带增生肥厚息肉样变者，可在喉镜下进行手术切除，术后雾化吸入治疗。萎缩型慢性喉炎除一般治疗外尚可内服氯化铵去痰，大量维生素A、维生素B2口服。因脓痂块引起喉阻塞者，宜在喉镜下设法取出。喉阻寒严重者，先行气管切开，再钳除痂块异物。

3．综合性治疗，指导正确用嗓，局部理疗，离子透入，喉内滴药等。

二、中医学

1．治疗原则：以养阴为主，兼以益气开音，或兼行气活血祛痰而开音。

2．治疗方法

（1）肺肾阴虚型：①外治：用甘草300g，硼砂15g，食盐15g，玄明粉30g，酸梅750g（去核）。共研细末，以荸荠粉250g为糊丸，每丸重3g。含服。②内治：用百合15g，生地15g，熟地15g，麦冬15g，玄参15g，当归12g，白芍15g，桔梗10g，川贝母5g，蝉衣5g，木蝴蝶5g，甘草5g。水煎，每日1剂，分4次服。

（2）肺脾气虚型：①外治：同上。②内治：用人参5g，白术15g，当归12g，黄芪20g，陈皮5g，柴胡5g，升麻5g，诃子10g，石菖蒲5g，茯苓20g，扁豆10g，炙甘草5g。水煎，每日1剂，分3次服。

（3）气滞血淤痰凝型：①外治：同上。②内治：用当归12g，赤芍12g，红花10g，桃仁6g，柴胡6g，枳壳10g，桔梗10g，玄参15g，川贝母6g，瓜蒌仁12g，生牡蛎15g，甘草5g。水煎，每日1剂，分4次服。

 

第六节　肥厚性声带炎

肥厚性声带炎是指急性喉炎反复发作或慢性单纯性声带炎经久未愈，发声不当，过强或过多用声，吸入有害气体或粉尘，过度吸烟等致声带粘膜慢性充血，纤维组织增生，肥厚等表现。

【诊断】

1．声音嘶哑为主要症状，发声低沉，粗糙。声嘶多为持续性，晨起较重，以后随声带活动增加和分泌物咳出稍有好转。

2．间接喉镜下见声带粘膜呈暗红色，声带呈弥漫性或局限性增生，肥厚，边缘增厚圆钝，声门闭合不良呈梭形缝。重者粘膜表面有颗粒状突起和息肉样变。

3．单侧肥厚性声带炎，应注意与早期声带癌和喉结核相鉴别。必要时活检确诊。

【治疗】

1．消除致病诱因，及时治疗急性喉炎及单纯性声带炎，加强劳动防护，避免有害气体吸入，改善全身健康状况，注意合理用嗓。

2．用地塞米松加洁霉素（或其他抗生素）行局部声带滴药，用药物雾化吸入或离子透入疗法，有一定疗效。

3．物理疗法。其目的改善血循环，促进消炎消肿，并利用药物或其他特殊作用的物理因子，使肥厚增生的组织变软。包括短波透热疗法、直流电碘离子导入疗法、音频电疗及特定电磁波（TＤＰ）疗法，4种疗法联合应用，可获得较好效果。

4．发声休息甚为重要，应尽量避免大声喊唱。

 

第七节　声带小结

声带小结又称结节性声带炎或歌者小结。长期用声过度或用声不当常可发病，因发声时随频率上升，声带张力逐渐增强，声带肌过度紧张而相互挤压、撞击引起。一般声带前中1/3交界处损害严重，因此处粘膜局限性水肿，增生，角化，间质纤维化而形成对称性针尖或粟米大小的结节。

【诊断】

一、现代医学

1．声音嘶哑。早期发低音时无变化，发高音时则出现间歇性嘶哑声，音色改变，发声时易疲劳，以后逐渐加重，声嘶由间歇性变为持续性。

2．早期于声带前中1/3交界缘轻度水肿，并有粘液附着，有挂丝现象。约1个月后出现不对称淡红色点状水肿样突起。病程长者，发病约3个月后局限水肿呈纤维增生，形成对称性，表面光滑，白色突起如针尖或粟米大小结节，发音时两侧小结相贴而妨碍声带闭合。

二、中医学

声带小结因表现为发声困难或声音嘶哑，故属中医“声嘶”范畴。本病多因说话失度，过久过劳，伤气动火，致气血瘀滞，痰浊凝聚而成。

1．辨证依据：发音困难，声音嘶哑，咽喉不适，局部可见声带小结。

2．临床分型

（1）发音困难，声音嘶哑，咽喉不适，时感喉部有粘痰，咳之不出，查见小结多呈水肿状，质软，色微红而润，咽喉粘膜可有轻度充血，舌苔薄腻，脉平或见滑数者为水湿凝聚型。

（2）发音困难，声音嘶哑较甚，咽喉不适，查见小结色白质硬，苔薄，脉平或沉迟者为血淤痰结型。

【治疗】

一、现代医学

1．合理用嗓，节制发音，尤其是幼儿及妇女月经期和变声期。

2．早期声带水肿时应积极治疗，应用肾上腺皮质激素，超短波理疗，蒸气或超声雾化吸入，声带适当休息，可获得较满意效果。

3．小结已纤维化，除上述治疗外，用碘离子导入法、透明质酸酶导入或音频治疗，可获一定效果，但疗程较长，一般20～30天左右。

4．经保守治疗无效，可在喉镜下借助手术显微镜准确地切除小结，手术不得损伤声带。

二、中医学

1．治疗原则：利水化痰，活血散结。

2．治疗方法

（1）水湿凝聚型：①内治：用苡仁15g，防己10g，苍术12g，陈皮10g，当归10g，丹参15g，川贝母10g，法夏10g，茯苓15g，牡蛎15g，昆布12g。水煎，每日1剂，分4次服。②针灸治疗：针刺天突、天鼎、廉泉、丰隆、照海等穴。每日1次。

（2）血瘀痰结型；①内治：红花12g，赤芍12g，当归15g川贝母10g，海浮石15g，昆布12g，桔梗10g，花粉10g，甘草5g。水煎，每日1剂，分4次服。②针灸治疗：同上。

 

第八节　声带息肉

声带息肉多见于成年人，常形成于发声不当，发声过度或因精神压抑引起“声气平衡”失调加重机械损伤程度，好发于一侧声带的前中1/3边缘，偶有多发性。喉镜检查可见声带前中1/3处之小突起、带蒂息肉、基底广的息肉样变或水肿型巨大息肉4种形态。

【诊断】

一、现代医学

1．声音嘶哑。其程度随息肉大小和类型而异。小息肉声嘶轻；基底广的息肉声嘶较重，音调低沉而单调，不能唱歌，甚至失声。

2．若息肉呈长蒂，可随呼吸气流在声门上下摆动，发声时声带遮盖于声门下不易发现，声嘶呈间歇性或不明显，由于息肉的刺激而致发作性咳嗽，若被夹于声带间则出现暂时性失音。

3．息肉大堵塞声门裂可致呼吸困难。

4．喉镜检查见声带边缘前中1/3交界处有表面光滑、半透明、带蒂的息肉，呈灰白色、淡红色或紫红色，如绿豆、黄豆大小不等，可随呼吸于声门上下活动。在一侧声带或两侧声带游离缘呈基底较宽的梭形息肉样变，或呈弥漫性肿胀遍及整个声带的息肉样变。

5．早期的癌肿与初起的息肉，单凭肉眼难以鉴别。声带息肉在喉动态镜下动相时，除息肉本身无振动外，其周围声带振动均匀。而早期癌肿，声带形态虽无改变，但因癌肿浸润，发声时振动消失，是早期肿瘤的诊断依据。活检可确诊。

二、中医学

声带息肉主要表现为声音嘶哑，故属中医“声嘶”范畴。本病多因说话过多或诵读太急，以及高声大叫等，致肺经蕴热伤及喉窍，气血郁滞，痰浊凝聚而成。

1．辨证依据：发音困难，声音嘶哑，局部可见声带息肉。

2．临床分型

（1）查见息肉色泽苍白呈水肿状，苔薄白，脉弱或滑数者为水湿痰结型。

（2）查见息肉色泽紫红，苔薄白，脉弱或沉迟者为气滞血淤型。

【治疗】

一、现代医学

1．药物雾化吸入，超声波理疗及注意用声，可获得一定疗效。

2．声带息肉多须表面麻醉在喉镜下摘除，术中须注意保护声带边缘，勿损伤邻近组织，特别是前联合附近，以免术后发生声带粘连影响发音。术后少语1周，配合抗炎及肾上腺皮质激素应用，促进愈合，减少疤痕形成。

3．双侧基底广的较大息肉，宜先作一侧息肉切除，2～3周后再作另侧息肉切除，以防声带粘连。

4．息肉大而出现呼吸困难者，宜先作气管切开水以解除呼吸困难，以后再切除息肉，极少需行喉裂开术。

二、中医学

1．治疗原则：活血化瘀，消痰散结。

2．治疗方法

（1）水湿痰结型：①针灸治疗：针刺人迎、水突、廉泉、天突、丰隆等穴。每日1次。②内治：用桂枝6g，苍术15g，茯苓15g，当归10g，川芎10g，昆布12g，海浮石12g，苡仁15g，桔梗10g，甘草6g。水煎，每日1剂，分4次服。

（2）气滞血瘀型：①针灸治疗：同上。②内治：用红花12g，丹参15g，丹皮12g，当归10g，川芎10g，昆布15g，海浮石12g，苡仁15g，桔梗10g，甘草10g。水煎，每日1剂，分4次服。

 

第九节　喉阻塞

喉阻塞系指喉或喉的邻近组织病变所致的喉狭窄和阻塞，表现为严重的吸气性呼吸困难，是耳鼻咽喉科重急症之一，成人和儿童均常见。喉阻塞的病因有喉的炎症、外伤、异物、肿瘤、喉麻痹和喉畸形等、其中以喉部炎症和肿瘤引起喉梗阻最多见，临床工作中应特别重视。气管切开是解除喉阻塞最有效的措施，往往可使病人转危为安。

【诊断】

一、现代医学

1．喉阻塞根据病情轻重可出现下列症状：

（1）吸气性呼吸困难，表现为吸气运动加强，时间延长，吸气深而慢，呼吸频率不变，呼气并不困难。

（2）吸气性喉鸣，由于吸气时气流通过狭窄的声门使声带颤动产生一种尖锐的声音，呼气时无此声音，并有犬吠样咳嗽。

（3）吸气性软组织凹陷，表现在胸骨上窝，销骨上窝和肋间隙凹陷，称三凹征，时有胸骨剑突下或上腹部凹陷。

（4）声音嘶哑，病变在声门时才出现声嘶。

（5）紫绀，喉阻塞严重时可见面色青紫，口唇发绀，缺氧使病人烦躁不安，额部冷汗，脉快而弱，面色苍白，心律

不齐，心力衰竭，最后窒息死亡。

2．检查：喉阻塞根据病情轻重分为Ⅳ度。

Ⅰ度：安静时无呼吸困难，活动时有轻度吸气困难，稍有喉鸣和软组织凹陷，能安静入睡。

Ⅱ度：安静时有轻度吸气困难，吸气性喉鸣和软组织凹陷，活动时加重，能进食，安静入睡。

Ⅲ度：吸气性呼吸困难明显，喉鸣响，吸气性软组织凹陷显著，有缺氧紫绀，烦躁不安，不能入睡，不愿进食，脉搏增快。

Ⅳ度：呼吸极度困难，缺氧紫绀严重，坐卧不安，手足乱动，冷汗，血压下降，面色苍白，脉快而弱，大小便失禁，不及时抢救很快窒息，昏迷死亡。

3．诊断时对喉阻塞Ⅰ度和Ⅱ度可作喉镜检查和X线摄片等相应的检查，以寻找病因，明确诊断。喉阻塞Ⅲ度应立即气管切开，再查病因。

4．喉阻塞应与支气管哮喘、肺气肿、肺心病、喉痉挛等其他疾病引起的呼吸困难相鉴别。

二、中医学

喉阻塞属中医“急喉风”范畴。本病可由咽喉痈及各种急性咽喉病发展而致，一般多并发于小儿急喉瘖、喉白喉等。因痰涎火毒或疫疠之邪炽盛，结聚于喉，致气血凝结，脉络淤阻，痰涎壅盛，气道阻塞而成。也有因喉外伤而致气血凝聚于喉；或肝郁气滞，血凝痰聚而成喉菌；或异物堵塞于咽喉等，导致气道阻塞或狭窄而成。

1．辨证依据：喉性呼吸困难，痰涎壅盛，语言难出，汤水难下，咽喉红肿疼痛。

2．临床证型：咽喉疼痛，吞咽不利，喉部有紧缩感，喉性呼吸困难，表现为吸气费力，深吸气时出现天突、缺盆、肋间等处凹陷，并有喉鸣；咳时可闻哮吼音；声音嘶哑或语言难出，痰涎壅盛，声如曳锯。查见咽喉红肿，或虽喉关、咽部不红肿，但喉部、声带红肿明显，痰涎多，或有腐物。全身可伴憎寒壮热，或高热神烦，汗出如雨，口干欲饮，大便秘结，小便短赤，舌质红或绛，舌苔黄或腻，脉数或沉微欲绝等。

【治疗】

一、现代医学

急性喉阻塞的治疗，应分秒必争，及时使呼吸道通畅，解除呼吸困难，否则就有生命危险。按吸气性呼吸困难的程度应采用以下措施：

Ⅰ度：主要是寻找病因，如果是炎症引起可用抗生素和类固醇激素静脉滴注，一般可治愈，不一定作气管切开。

Ⅱ度：炎症仍用抗生素和类固醇激素静脉滴注。异物应取出，但作好气管切开准备，床旁备有气管切开包，气管套管，氧气，吸引器等。肿瘤引起者可考虑气管切开后再作活组织检查。

Ⅲ度：先作气管切开，再寻找病因，对因治疗。

Ⅳ度：立刻行气管切开或环甲膜切开术，吸氧，呼吸困难解除后再作病因检查及相关治疗。

气管切开除应用于喉阻塞外，还可用于各种原因引起的下呼吸道分泌物阻塞，头颈部手术前后和胸部手术后，保持呼吸道通畅，帮助排出痰液。对无自主呼吸者，气管切开后安装呼吸器，辅助呼吸也是很有用的。因此，气管切开在临床抢救工作中应用很广泛。

二、中医学

1．治疗原则：泄热解毒，祛痰开窍。

2．治疗方法

（1）外治：①用中成药冰硼散、珠黄散等吹喉。②用银花30g，菊花30g，薄荷15g，藿香15g，佩兰10g，葱白10g，紫苏15g。水煎，令患者吸入其蒸气。③用防风4．5g，甘草4．5g，银花15g，连翘15g，薄荷3g，荆芥4．5g，加水500ml，煎成250ml，漱口，每日6～8次。

（2）针灸疗法：针刺合谷、少商、商阳、尺泽、少泽、曲池、天鼎、扶突、丰隆等穴。每次2～3穴，泻法，不留针。

（3）内治：用犀角1g，石膏30g，生地30g，黄连10g，黄芩10g，丹皮10g，栀子12g，竹叶6g，玄参15g，连翘12g，赤芍12g，知母12g，桔梗10g，甘草5g，天竺黄6g，瓜蒌仁12g，葶苈10g。水煎，每日1剂，分4次服。并配服六神丸、紫雪丹、至宝丹等中成药。

 

第十节　喉麻痹

喉麻痹是指支配喉部肌肉的运动神经损害引起的声带活动障碍。喉部运动神经主要是喉返神经，其次是喉上神经外支。喉返神经分为左右两支，喉返神经左侧支径路长，绕主动脉弓后再上行，经纵隔与肺之间，甲状腺后方，气管食管沟再入喉支配左侧喉内各肌。右侧喉返神经径路短，绕锁骨下动脉再上行，经甲状腺后方，气管食管沟入喉，支配右侧喉内各肌。喉返神经受压或损害时引起声带活动障碍，声带外展肌最早出现麻痹，其次为声带张肌，内收肌麻痹出现最晚。临床上喉返神经产生病变最多，喉上神经单独产生病变少。左侧喉返神经径长，左侧发病率比右侧多1倍，单侧发病率比双侧发病多1倍。按病变部位分：周围性喉麻痹最多见，周围性和中枢性两者比约为10∶1。

【诊断】

一、现代医学

喉麻痹在检查方面常用间接眼镜、直接眼镜、纤维喉镜、喉动态镜、喉肌电图等方法。

1．喉返神经麻痹：常见的原因有：纵隔肿瘤、肺癌、鼻咽癌伴颈淋巴结转移、甲状腺肿瘤、恶性淋巴瘤、肺结核、食管癌等压迫所致；颈部外伤和颈部、胸部手术损伤喉返神经；白喉、肠伤寒、流行性感冒、麻疹、带状疱疹等传染病毒素；铅、酒精等化学毒素，阿托品、鸦片类、链霉素等药物中毒引起喉返神经炎，产生喉麻痹。

（1）单侧最多见。①症状有声音嘶哑，说话咳嗽漏气，安静时呼吸正常，剧烈活动稍感气促，后期健侧声带代偿，发音好转。②喉镜检查见吸气时患侧声带居旁正中位，初期发“衣”音声门尚能闭合，患侧声带较健侧低，健侧声带超中线进行代偿，使发音好转。由于健侧声带外展正常，无呼吸困难。

（2）双侧少见。症状有声音嘶哑无力，说话费力如耳语声，安静呼吸尚好，活动时吸气困难，痰多，排痰困难时有喘鸣，饮水误呛易产生吸气困难。喉镜检查见双侧声带内收和外展受限，居旁正中位，声门裂约3．5毫米。

2．喉上神经麻痹

（1）症状是不能发高音，声音粗而弱，由于喉上神经麻痹后声带张力丧失。单侧麻痹时，对侧粘膜感觉存在，进食和饮水呛咳轻。双侧麻痹时，喉粘膜感觉消失，进食和饮水呛咳重，易患吸入性肺炎。

（2）喉镜检查见声带皱缩，声带游离缘呈波浪状，声带外展和内收正常。单侧的喉上神经麻痹临床上极少见，常与喉返神经麻痹同时出现。

二、中医学

喉麻痹属中医“声嘶”范畴。本病多因正气虚弱，脉络空虚，风邪乘虚而入，经脉阻滞，以致喉肌麻痹。或由肺气虚弱，致喉窍经气不充；开合不力；肺阴虚亏致喉失濡养，喉肌痿废而成。

1．辨证依据：发声困难，声音嘶哑，咽喉不适。

2．临床分型

（1）突然发生发声困难，声音嘶哑，咽喉不适，伴有咳嗽流涕，舌苔薄白，脉浮紧者为风邪入络型。

（2）声音嘶哑，或发声困难，喉干不适，查见咽喉色红不润，伴有气短乏力，面色少华，心慌自汗等，舌淡苔薄，脉细弱者为气阴两虚型。

【治疗】

一、现代医学

喉麻痹后声带瘫痪使发音、声门的保护和呼吸功能发生障碍，治疗颇感困难。本病以预防为主，颈部手术和甲状腺手术不能损伤喉返神经。

1．单侧声带瘫痪：发音和呼吸功能尚好。首先寻找病因，针对病因作相应的治疗。加强发音训练，选用B族维生素，类固醇激素，理疗，按摩，针刺等疗法，以利加强喉肌活动。声带代偿不良可注射不易吸收和反应小的药物，如聚四氟乙烯或50％甘油，还可进行声带内收术及甲状软骨成形术，以缩小声门裂，改善发音功能。

2．双侧声带瘫痪：有呼吸困难者，行气管切开术。声带瘫痪半年不恢复者行杓状软骨切除术或声带外展术，以利扩大声门，改善呼吸，拔出气管套管。神经吻合和神经肌瓣移植术应用于临床可使麻痹的声带经神经再支配而恢复生理功能。

二、中医学

1．治疗原则：疏风祛邪或益气滋阴，活血通络。

2．治疗方法

（1）风邪入络型：①针灸疗法：浅刺扶突、大迎、人迎、天突等穴。再用隔姜艾粒湿灸5～7壮，以喉部感温热为度。

最后浅刺少商、商阳、合谷、后谿、照海等穴。每日1次。②内治：用防风12g，红花10g，川芎12g，当归12g，全蝎6g，蝉衣6g，僵蚕10g，黄芪15g，丹参15g。水煎，每日1剂，分4次服。

（2）气阴两虚型：①针灸疗法：同上。②内治：用党参15g，黄芪20g，丹参15g，当归15g，熟地15g，麦冬15g，玄参15g，川芎10g，鸡血藤15g，全蝎6g，葛根10g，桔梗10g。水煎，每日1剂，分4次服。

 

第十一节　喉部特异感染性疾病

喉特异性感染亦称喉特异性炎症，是指喉白喉、喉结核、喉梅毒、喉麻风等，此类系传染性疾病。通过空气和接触传播，喉白喉在10岁以下儿童发病率高，喉结核和喉梅毒成人较多，喉麻风较少见。

 

一、喉白喉

喉白喉原发于喉部少，同时伴有咽白喉较多。由白喉杆菌引起的急性呼吸道传染病，常是秋冬和春季流行，主要是通过空气飞沫直接传播，其次为间接传染，即通过使用患儿手巾、玩具、餐具等传播。10岁以下儿童多见，其中以2～5岁发病率最高，从鼻和口咽部白喉向喉部蔓延而来，且向气管支气管发展。

【诊断】

1．主要症状有犬吠样咳嗽，声音嘶哑甚至失音。若伴有鼻和咽白喉，尤其伴咽白喉症状更严重，全身中毒症状重，常并发中毒性心肌炎、肾炎、周围神经炎或脑神经损害。

2．喉镜检查见喉粘膜肿胀，灰白色假膜阻塞声门时发生喉阻塞，吸气性呼吸困难，喉鸣和三凹征，不及时切开气管将窒息死亡。

3．诊断喉白喉根据流行季节及流行病史，在咽部或喉部夹取假膜作涂片和培养找白喉杆菌，一次阴性，可重复多次涂片。早期诊断用锡克氏试验及毒力试验，两项阳性诊断成立。疑白喉者不一定等化验证实，可先治疗。应与急性喉炎、变态反应性喉水肿等疾病相鉴别。

【治疗】

1．严格隔离，疫情报告，注意口腔和鼻腔护理，防止传播。

2．疑诊白喉，不需等待化验报告，先注射白喉抗毒素，儿童剂量与成人相同，静脉滴注优于肌肉注射，第二日可重复注射一次，使尽快发挥疗效，减少心肌炎的发生。大剂量静脉滴注青霉素消灭白喉杆菌，防止继发感染，同时给予维生素C和维生素B1。

3．有喉阻塞者施行气管切开术。

4．有心肌损害者需卧床4～6周，请儿科医师协助处理。

 

二、喉结核

喉结核最多见，原发于喉部少，多继发于严重的肺结核。年龄在20～40岁发病率高。通过接触、血行或淋巴途径传播而来，肺结核排出痰液中的结核杆菌经喉粘膜微小创口或腺管开口侵入引起感染，喉后部杓间区病变多见。

【诊断】

1．症状有声音嘶哑，咳嗽，低热，喉痛明显，在吞咽时加重，软骨受侵时喉痛剧烈。可因肉芽增生及粘膜水肿而出现呼吸困难。

2．喉镜检查见室带、会厌、声带、杓会厌襞和杓间区粘膜苍白，虫咬状浅表溃疡或肉芽增生。

3．诊断主要是痰液作抗酸染色，可找到结核杆菌，胸透有肺结核并较广泛，活组织检查可明确诊断。应与喉癌鉴别。

【治疗】

全身抗痨治疗，治疗肺结核的同时喉结核也得到治疗。全身支持疗法，发音休息，雾化吸入和镇痛剂减轻喉部疼痛。

 

第十二节　喉淀粉样变

局限性淀粉样变，发生于呼吸道，特别是喉部最常见。病变位于声带、喉室和声门下腔，又称淀粉样瘤，但实非真性肿瘤，而是一种淀粉样物质均匀地沉积在细胞间。淀粉样变可分为喉部肿瘤基础上发生、局部呈肿瘤样生长或弥漫性上皮下浸润3种类型。目前病因未明，未发现恶变倾向。

【诊断】

1．

2．喉镜检查常见于声带、喉室、室带和声门下腔有表面光滑的肿块，呈暗红色或桔红色，质地坚实。

3．活组织检查可明确诊断，喉侧位X线摄片或喉CT扫描可了解病变范围，应与喉部肿瘤相鉴别。

【治疗】

手术切除为目前常用的方法。病变局限的小肿块可在间接或直接喉镜下切除。病变广泛者可先行气管切开，再行喉裂开术，术后采用带蒂皮瓣或筋膜瓣修补术腔。

 

第十三节　喉部良性肿瘤

喉部良性肿瘤是指发生在喉部具有良性特点的真性肿瘤，以喉乳头状瘤最多见，血管瘤、神经鞘膜瘤、神经纤维瘤、软骨瘤、纤维瘤等则较少见。

 

一、喉乳头状瘤

喉乳头状瘤病因未明，可能与病毒感染和慢性刺激有关。发病率男女无差异，儿童比成人发病率高，尤以10岁以下儿童常见。儿童往往是多发性，范围广，向声门上下发展，不易恶变。成人虽然病变较局限，但易恶变，严重时引起喉阻塞。

【诊断】

1．声音嘶哑是最常见症状，肿瘤生长于声带、前联合和声门处出现进行性声音嘶哑。肿瘤增大时甚至失音，吸气性呼吸困难，喉鸣，吸气性软组织凹陷，缺氧紫绀等喉阻塞表现。儿童乳头状瘤由于多发性、生长快的特点，且声门比成人小，更易出现喉阻塞。

2．间接喉镜、直接喉镜或纤维喉镜检查时，可见肿瘤突出粘膜表面呈菜花状或桑椹状，苍白色、粉红或暗红色，质脆，易出血。肿瘤分布于声带、室带或声门下区，亦可蔓延至口咽部或气管内。

3．喉部和颈部侧位X线摄片、CT扫描有助于了解肿瘤范围及对声门下和气管内有否侵犯。喉部活组织检查，做病理切片，可确定诊断，成人应注意恶变倾向。

【治疗】

1．手术疗法：如果肿瘤范围不广，可在局麻下用喉镜观察，反复多次咬除肿瘤。如果肿瘤较广泛宜在全麻下施行支撑喉镜或悬吊喉镜，配合喉显微镜咬除肿瘤。

2．其他疗法：在静脉复合麻醉下，支撑喉镜与喉显微镜配合，先咬除大部乳头状瘤，然后反复采用电凝固、冷冰或激光疗法。术后可涂用鸦胆子油或氟脲嘧啶等。

3．关于气管切开问题：喉部乳头状瘤出现喉阻塞较重时，气管切开术是解除和预防呼吸困难的必要措施。喉阻塞极轻，能在喉镜下切除肿瘤使呼吸困难改善者，争取不作气管切开，因为气管切开术后极易使乳头状瘤向声门下和气管内蔓延。

 

二、喉血管瘤

喉部血管瘤发病率低，分为毛细血管瘤和海绵状血管瘤。毛细血管瘤是由成群的血管构成，其间少量结缔组织，多见于成人。海绵状血管瘤是由窦状血管构成，柔如海绵，弥漫性生长于粘膜下，多见于婴幼儿。

【诊断】

1．毛细血管瘤：主要症状是声音嘶哑，咳血量不多。喉镜检查见肿瘤生长于声带，有蒂或无蒂，红色或浅紫色，大小不一，也可发生于喉的其他部位。

2．海绵状血管瘤：多见于婴幼儿，肿瘤小多无症状，广泛者可延至颈部皮下呈青紫色，严重时可产生咳血和喉阻塞，甚至窒息。喉镜检查见肿瘤柔如海绵，弥漫生长于室带、喉室、杓会厌襞的粘膜下，暗红色，表面高低不平。

3．不宜作活组织检查，以防止出血。

4．应与喉部静脉曲张，声带小结，出血性息肉和非特殊性肉芽肿相鉴别。

【治疗】

无症状者可暂不治疗。若肿瘤较大伴有咳血，宜气管切开，并在喉裂开术下切除肿瘤，也可采用冷冻、激光、电凝固等方法。

 

第十四节　喉癌

喉部恶性肿瘤是喉的原发性肿瘤，以喉癌最多见，肉瘤和腺癌极少。喉癌常见于50～70岁男性，女性极少。吸烟者患病率高，吸烟者比不吸烟者发病率高3～10倍，饮酒，空气污染促使发病，亦有喉白斑和乳头状瘤恶变者。喉癌以鳞状细胞为主，分化程度高，肿瘤发病部位常见于声门区和声门上区，声门下区较少。声门上区淋巴引流丰富，且淋巴管径粗，易产生同侧颈淋巴结转移。晚期喉癌均产生喉阻塞，应积极施行气管切开术，解除吸气性呼吸困难。若早期获得诊断，经部分喉切除或全喉切除术后发音重建，5年生成率还是较高的。

【诊断】

根据喉癌TNM分期，将分区临床特点介绍如下：

1．声门上区癌：癌肿发病部位在会厌、杓会厌襞、室带和喉室。早期症状常不明显，仅有咽异物感，易误诊为咽异感症，慢性咽炎和慢性喉炎，尤其是会厌喉面癌肿易漏诊。喉室病变可使室带膨隆，表面粘膜光滑，癌肿溃烂且有痰血丝，兼臭味。喉痛或反射性耳痛提示癌肿范围在扩大，向深层侵犯。声门上区喉癌分化程度低，淋巴引流丰富，常有同侧颈动脉三角区淋巴结转移，淋巴结质地坚硬、固定，易于与颈动脉粘连。癌肿向声门区发展，累及声门出现声音嘶哑，吸气性呼吸困难和喉鸣等喉阻塞症状。间接喉镜和纤维喉镜检查见癌肿组织呈灰白色、菜花状、溃疡状，钳取质脆，癌肿向深层侵犯使声带活动受限或固定。

声门上区喉癌的诊断主要是喉活组织检查，喉部侧位片和喉部CT扫描有助于了解肿瘤范围，供手术时参考。

2．声门区癌：声门区癌发病部位在一侧声带前中1/3，可累及前联合向对侧声带发展，肿瘤向深层侵犯声带肌使一侧声带固定。癌肿局限于声带时，由于声带淋巴管稀少，不易转移，当超过声带因淋巴管丰富易转移至同侧颈动脉三角淋巴结。早期症状主要是声音嘶哑，晚期肿瘤增大，阻塞声门产生喉阻塞症状，声带固定加重吸气性呼吸困难，肿瘤可向声门上和声门下发展。间接喉镜或纤维喉镜检查见声带灰白色，粗糙或菜花状的肿瘤累及一侧或双侧声带，有时声门上下均有侵犯。

声门区喉癌的诊断，活组织检查病理报告多为鳞状细胞癌Ⅰ级或Ⅱ级，应与喉乳头状瘤、喉白斑、喉结核鉴别。

3．声门下区癌：声门下区癌发病部位在声带游离缘以下0．5cm左右，此型喉癌少见，发病率低。早期症状不明显，咳嗽痰血少。由于声门下淋巴引流丰富，肿瘤转移至喉前淋巴结和颈深下淋巴结。晚期向声门区发展可出现声门区喉癌的症状。间接喉镜检查因有声带遮盖不易发现，纤维喉镜检查则可早期发现，如发现粘膜灰白，且粗糙，宜活组织检查以便明确诊断。

综上所述，凡年龄40岁以上声音嘶哑，咽异物感，喉痛4周，应详细检查喉部。间接喉镜不能明确诊断时，采用纤维喉镜检查会厌喉面、前联合、喉室和声门下区，以利早期诊断和活组织检查。同时注意与喉乳头状瘤、喉白斑、喉结核和喉淀粉样变鉴别。

【治疗】

1．手术治疗：喉癌目前仍以手术治疗为主，根据病变范围选择各种类型喉部分切除术，此可切除肿瘤，通过一期整复保留发音功能。垂直半喉切除适合一侧声带、喉室和室带病变。双侧声带癌施行声门水平切除术。声门上区喉癌局限在会厌，单纯切除会厌。如会厌、会厌前间隙和室带受累选用声门上水平切除术。声门区和声门上区均受累及可行全喉切除术。有颈淋巴结转移，同时作颈淋巴结廓清水。全喉切除术后不能讲话，可行发音重建术，安装人工电子喉或训练食管发音等。

2．放射治疗，分为单纯放疗、术前放疗和术后放疗。（1）单纯放疗只适用于声带局限表浅的声带癌。（2）术前放疗适合于夏季或体质差暂时不宜手术者，先放疗40GＹ左右使病变局限，放疗结束后4～6周内进行手术。（3）术后放疗适合于肿瘤范围大，切除不满意，安全界不够，并可防止复发。

3．化学治疗：目前仍以配合手术或放射治疗进行，术前诱导化疗如顺氯氨铂、长春新碱和平阳霉素方案等。

〔附〕国际抗癌协会（UICC）1987年制定头颈恶性肿瘤TNM分期标准：　

1．喉的分部：（1）声门上区：①喉上部，包括边缘区、会厌后面、会厌游离缘、杓会厌襞、杓间区。②声门上部，包括会厌喉面、室带、喉室。（2）声门区：声带、前联合、后壁。（3）声门下区。

2．T—分级：

（1）声门上区：T_is指原位癌。T₁指肿癌局限于声门上部，运动正常。T₂指声门上肿瘤向声门侵犯，未固定。T₃指声门上肿瘤累及声门或声门下，固定，有向深部浸润的其他体征。T₄指声门上肿瘤向喉外扩散，如下咽或口咽扩散。T_x指原发癌灶完全无法分级。

（2）声门区。T_is指原位癌。T₁指肿瘤局限于声门区，声带活动正常（a指一侧声带受累，B指双侧声带受累）。T₂指声门区肿瘤向声门下或声门上侵犯，声带运动正常或受限，未固定。T₃指声门肿瘤累及声门上或声门下，一侧或两侧声带固定。T₄指声门肿瘤向喉外扩散，如穿破甲状软骨支架或累及下咽，也可穿破皮肤。T_x指原发癌灶完全无法分级。

（3）声门下区：T_is指原发癌。T₁指肿瘤局限于声门下，运动正常。T₂指声门下肿瘤向声门区侵犯，未固定。T₃指声门下肿瘤累及声门区或声门上区，固定。T_L指声门下肿瘤向喉外扩散，如穿至下咽部或向气管扩散，或穿破皮肤。T_x指原发癌灶完全无法分级。

3．N—分级：N₀指局部无淋巴结转移。N₁指同侧颈部单个淋巴结转移，大小为3cm或小于3cm。N₂指同侧颈部单个淋巴结转移，大小为3cm或小于6cm或同侧多个淋巴结转移，最大者不超过6cm；两侧淋巴结转移最大直径不超过6cm；N₃指转移淋巴结大于6cm。N_x指局部淋巴结转移无法分级。

4．M—分级：M₀指无明显远处转移。M₁指有远处转移。M_x指远处转移无法判断。

5．分期：0期表示法T_isN₀M₀。Ⅰ期表示法T₁N₀M₀。Ⅱ期表示法T₂N₀M₀。Ⅲ期表示法T₃N₀M₀或T₁～T₁N₃M₀。Ⅳ期表示法T₄N₀，N₁M，T的任何期N₂，N₃M₀，T的任何期和N任何期M₁。

 

 

第四章　食管和气管疾病

 

第一节　食管异物

食管异物如及时妥善处理，多无危险；如处理不当，则可产生严重并发症而导致死亡。成人常因苍促进食或进食时谈笑，精力不集中而发病；老人多因义齿松动发病；儿童多因玩耍，哭闹误咽致病。最常停留部位是食管入口处，其次为食管中段。异物种类以鱼刺、猪骨、鸡鸭骨等动物类异物最常见，其次为义齿、果核、刀片、针头、钱币等。

【诊断】

1．有异物误咽史：大多数患者有较明确的异物误咽史。

2．吞咽疼痛：其程度、性质与异物的大小、形状有关。异物较小或较圆钝，疼痛较轻，大而尖锐异物或继发感染时，疼痛明显，吞咽时疼痛加重。异物位于食管上段时，疼痛部位常在颈根部或胸骨上窝处，并有触痛，位于食管中段的异物常伴有胸骨后疼痛。

3．吞咽困难：多因异物嵌顿所致。其程度与异物存留部位、形状和有无继发感染有关。异物小、扁平，未完全堵塞时，可进半流质饮食；异物大，完全堵塞时，吞咽困难明显，常有流涎等症状。因吞咽疼痛和吞咽困难，食入量减少，可继发脱水，营养不良，水电解质失调等。

4．呼吸道症状：异物较大，向前压迫气管后壁，或异物位置较高，压迫喉部者，易发生呼吸困难。食管穿破，可引起皮下气肿和纵隔气肿。

5．食管穿孔后炎症向外扩散，可并发食管周围炎或食管周围脓肿。穿孔位于颈段食管时，脓肿多发生在颈深部，破溃后可形成咽瘘，甚至腐烂主动脉造成破溃致死性大出血。感染累及纵隔者可引起纵隔炎或纵隔脓肿。

6．间接喉镜检查：梨状窝有唾液积存或杓状软骨水肿，均提示有食管异物可能。

7．X线检查：对不透光性异物，可见异物的部位、形状、大小。对透光性异物，可据有无充盈缺损或钡棉滞留，以确定有无异物。若疑有食管穿孔者，应禁用钡剂，改用碘油检查。

【治疗】

1．食管镜检取除异物。食管异物确诊后，应及时经食管镜取除异物。宜注意术前应充分了解异物的性质、形状、大小、部位，以选用合适的食管镜和器械及拟定取出异物的方式。合并感染及全身情况较差时，先补液，抗感染，待病情稍有好转后再行食管镜检查。

2．伴有感染者，使用足量抗生素以控制感染，据病情给以补液纠正电解质等全身支持疗法；疑有食管穿孔者，给以鼻饲流质。

3．异物合并颈段食管周围脓肿者，宜行经颈侧切开引流。异物已穿破食管壁，合并纵隔脓肿者或异物嵌顿甚紧，食管镜下难以取出者，宜请胸外科协助处理。

食管镜检取异物是治疗食管异物有效的方法，在没有合并感染时，食管镜检宜早进行；若合并感染，在大剂量抗生素控制下，也宜尽早进行食管镜检取异物。食管镜检查时，必须看清食管径路方可前进。这是避免盲目粗暴插入食管镜，防止并发症的有效措施。

 

 

第二节　食管腐蚀伤

食管腐蚀伤是由于吞服强酸、强碱等腐蚀剂后引起的食管损伤。轻者仅累及粘膜及粘膜下层组织，预后良好；重者累及肌层，多有疤痕狭窄；严重者可破坏食管全层致食管穿孔，可并发纵隔炎、出血或败血症而死亡。腐蚀剂包括强碱（如氢氧化钠、石灰水、氨水等）、强酸（如盐酸、硫酸、硝酸等）、酚类（如石炭酸、来苏等）、醛类（如福尔马林）、重金属盐类（如升汞、硝酸银等）、卤素类（如碘酒）等。

【诊断】

1．症状和体征

（1）急性期：约1～2周。①疼痛。服后即感口腔、咽部疼痛，胸骨后及背部疼痛提示食管受累，上腹疼痛表示胃亦受累。②吞咽困难，唾液增多，流涎。③累及喉部，出现声嘶及呼吸困难。④若背部及上腹部疼痛加重，腹壁强硬，膈下游离气体，呼吸困难，应考虑食管及胃肠穿孔可能。⑤重症者，常在服药后2～3天出现全身中毒症状如昏睡，失水，高热或休克等。⑥口腔、咽喉粘膜充血肿胀，上皮脱落后则有白膜形成，继发感染，常有腐烂污秽变。

（2）缓解期：经急救及治疗1～2周后，急性炎症消退，上述局部症状减轻，口腔、咽部及食管浅层溃疡开始愈合。2～3周后可进食流质、半流质饮食或软食，全身情况好转，轻者日趋痊愈，重者缓解期可历时数周以上。

（3）狭窄期：一般见于食管严重损伤或未予适当治疗的病例。1个月左右，发生食管瘢痕狭窄、又感吞咽困难进行性加重，进食后常发生呕吐。

2．X线检查

（1）急性期胸腹部透视或摄片，了解有无并发症发生，如纵隔气肿，脓肿，气胸，膈下积气等。

（2）急性期后，食管钡剂或碘油摄片，了解食管受伤性质、部位、程度，通常在伤后7～10天进行。对食管狭窄者，了解食管狭窄部位、程度、范围。若第一次检查阴性，2～3月内定期复查。

3．食管镜检查

常在伤后1周进行为宜，操作应轻柔，以免增加新的损伤。

本病诊断，宜详细询问有无吞服腐蚀剂病史，腐蚀剂性质、服量、浓度、吞服时间，是否用过中和剂等，据以上各期表现方可确诊。

【治疗】

1．急救处理

（1）中和腐蚀剂：在受伤后立即使用中和剂，以中和、稀释腐蚀剂，如时间过久，效果不佳。酸性灼伤可用氧化镁乳剂100～200ml或氢氧化铝凝胶60～100ml口服，不得使用碳酸钙和小苏打中和强酸，以免产生气体引起穿孔。碱性灼伤服食醋、淡醋酸、桔子汁等。

（2）给口服复方铋粉1．5g，每小时1次，共3～4次，以后每日3～4次，以保护创面。亦可口服清鱼肝油、橄榄油或其他食用油，每日3次，每次40～50ml，以润滑创面，预防粘连。

（3）全身支持疗法：禁食者以鼻饲和静脉输液维持营养，必要时输血，纠正休克，维持水电解质平衡。

（4）大剂量抗生素以防治感染。

（5）有呼吸困难者，行气管切开术。

（6）激素的应用：激素具有抗休克，消除水肿，抑制肉芽及结缔组织生长的作用，防止食管狭窄的发生。若损伤严重，疑为食管穿孔者，不宜使用，以免加重病情。

2．预防食管狭窄

（1）放置鼻饲管，以防食管瘢痕性闭锁。

（2）继续使用抗生素和皮质类激素。

（3）解痉治疗是预防食管狭窄的一个重要措施。25％硫酸镁10ml，肌肉注射，每日1次，或阿米妥钠0．2g，每日3次口服，共用10～20天，以预防痉挛。痉挛发作时用阿托品0．5mg，皮下注射，每日1次或地巴唑0．05g，每日3次口服，共用2～3天。在急性期症状消除后（约2周），行早期食管扩张。

3．狭窄期处理

（1）病变局限且狭窄程度较轻者，可采用食管镜下扩张法，一般每周1次，多次扩张可使食管腔恢复到一定程度。

（2）食管狭窄程度较严重，范围较广者，可于胃造瘘后行食管逆行扩张。扩张失败，宜请胸外科行食管成形术。

急性期的处理，对预防食管狭窄很重要，若急性期处理不当或未及时处理，产生食管瘢痕性狭窄相对较高，甚至产生食管闭锁，给治疗带来极大困难。

 

第三节　呼吸道异物

呼吸道异物包括喉、气管、支气管异物。5岁以下儿童多见。支气管异物右侧较左侧为多。异物种类有植物性、动物性、塑料及金属类等，随各地食物种类不同而异。

呼吸道异物发病突然，病情危急，易致呼吸循环衰竭，诊治不当，常危及生命。

【诊断】

1．有确切异物吸入史，以及吸入后的刺激性呛咳，呼吸困难，缺氧，发绀等表现。

2．喉异物，常有犬吠样咳嗽和哮鸣音。气管内异物，常有异物撞击声。支气管异物，常有一侧呼吸音减弱或消失。

3．间接或直接喉镜检查，可明确成人或儿童喉异物。

4．X线检查：气管异物多无阳性体征，支气管异物常有纵膈摆动，膈肌升高，透光度降低，肋间隙变窄或增宽等表现。

5．下述情况应作支气管镜检查，以明确诊断：

（1）有异物吸入史，但缺乏体征和X线的典型表现；

（2）否认异物史，但有典型一侧支气管阻塞的临床及X线表现；

（3）有反复发作，久治不愈，不明原因的一侧肺不张或肺炎改变者。

呼吸道异物的诊断，不可求其全面检查，以免耽误抢救时机。只有对于那些不典型病例，才需要进一步检查和观察，最后明确其诊断。

【治疗】

1．呼吸道异物唯一的治疗办法是将异物尽快取出，喉异物成人均在局麻下进行，幼儿多在无麻下完成。气管、支气管异物取出，宜在全麻下进行。

2．异物取出途径，原则上应从呼吸道取出。下述情况应考虑气管切开后取出异物：

（1）异物体积太大，表面光滑或形状多角，带钩或嵌顿不易挟持，或通过声门易滑脱，骤然出现梗阻或窒息的异物。

（2）因技术力量不足，设备不全，情况紧急时先行气管切开。

开胸取异物适用于时间较长，已引起肺不张，肺闭塞或萎缩的嵌顿性异物，或因异物形态特殊，经气管切开反复钳取失败者。

在直接喉镜下采取“守株待兔”的方法，可以取出气管内活动性异物。如：果核、小壳、塑料等。

3．气管切开在治疗呼吸道异物中的运用

（1）活动性气管异物或喉嵌顿性异物，已发生喉痉挛或喉梗阻时，应行紧急气管切开，改善呼吸状况后再行异物取出；

（2）在异物取出术中或术后，因创伤、水肿等因素引起Ⅱ～Ⅲ度呼吸困难，经抗生素、激素、氨茶碱等药物治疗后，呼吸困难仍无改善者，宜行气管切开，解除梗阻。

总之，呼吸道异物的治疗，宜根据患者呼吸梗阻程度、异物形态、位置，以及技术力量和设备条件，恰如其分地采取相应治疗措施，是提高呼吸道异物的治愈率、减少死亡发生的行之有效的方法。