家传中医妇科临床集要《1》
妇科实证篇
妇人性寡动七情，百病皆起气郁生。
膈上膈下少腹瘀，气府血府治则通。
由于阴阳多偏盛，加寒加热湿不同。
清泄温寒攻逐之，单证复证变化证。
脉微淡淡需攻补，瘀久阳虚腰峻冷。
妇人起疾，不外乎因冷，结气，虚损。歌诀初句虽只言气郁，有失完整，但女子以肝气为先天，仍不失妇人起病重要病因。
第二句：家父认为气郁的病理产物是“瘀”，当然寒凝可致瘀，因虚也可致瘀，突出的是一个瘀字。膈上，膈下，少腹，气府，血府是瘀的存在部位，治疗则突出一个“通”字。
第三句：由于阴阳偏颇，阳盛则热，阴盛则寒，而出现瘀加寒，加湿，加热等不同的病理变化。瘀是最根本的，寒，热，湿属于从属位置。至于阴阳的偏颇，与体质，性情，饮食，环境，感受外邪不同所致。
第四句：前半句是相应的治法，既然瘀为根本，就应“攻逐之”；“清泄温寒”是相对“寒湿热”而言，寒则温之，热则清之，火则泄之，湿则可温可泄，当然寒热并用，温清并举，因病情而定，不可拘泥。后半句就指出，妇人之病，单纯瘀证易治；并发他证也不太难；当出现变化多端的症候群时，往往就不能透过纷杂的外相而看透本质，其实本质就是一个“瘀”字。瘀能致虚，瘀能失眠，瘀能头痛，瘀能阳虚，瘀能口干，瘀能腰痛，瘀能癫狂，，，，，，，，
第五句：瘀能致虚，当出现“脉微淡淡”的至虚之象，还能攻逐吗？能！因为瘀不去，但补补进来，但逐瘀又恐伐正，那就攻补兼施；最后半句就是针对因瘀致虚而言，阳虚了，腰都疼那么厉害，还攻逐呀，不要忘了是因瘀致虚，瘀不去，但补是补不进来的！
注意本篇是妇科实证篇，将有后续之：虚实篇。
因瘀致虚不孕案：
女,38岁.婚后10多年不孕.远嫁南方.去年夏天回来探亲.缘遇家父得诊.其人肥胖110多公斤,面油暗红,自述周身乏力.懒动喜卧.纳食尚可.口不渴,夜梦纷纭,月经量递年减少,色暗有块,平素白带偏多有味.经年不耐寒热,下肢沉重如灌铅,时有腰痛腰冷.大便可,小便利.舌暗苔白,双脉沉细几无
辨为:痰瘀阻胞,瘀阻气机.大实呈羸状
治则:化痰逐瘀,疏通胞宫
处方:当归24g川芎15g 苏木15g 牛膝24g 苍术15g 香附15g 沉香g 大黄30g 芒硝30g 二丑30g 15剂服药5一7天后,可改予2-3天一剂.患者带方南归.
病人归去月余.并无回音,我却一直挂念,心中颇有忐忑,如此虎狼之剂,病人能无损乎?终因不放心,再次向家父问此方,家父只平淡地说:大实呈羸弱,有故无损.也就渐渐淡忘此事.忽一曰,有外省来电,,心中猛然一惊,是她!出什么事了吧?接电后方知:该方峻猛,当地芍药店无人敢抓,尚有疑似非医生所开处方云云.病人多次被拒,亦生疑惑,随问此药能不能吃.我回说:家父临证妇科50年.怎能欺你,大胆服用吧!话虽如此,以后的几个月里一直在心中是个悬念.因为病人一直没有反馈
直到接近年关方接到来电,说:几经转折,才把药抓齐,已服用了.初服几剂.腹鸣咕咕,微痛,日泄7-8次,稀便味臭,泄后身爽,反现气力.服至七八剂后,便如烂肉,其秽不堪,月经来后,大下血块.自觉10多年来从未有过的舒爽,最后几剂仅微泄而已,并无不适.现要求进一步治疗.因询家父后,嘱予艾附调经丸,促精助孕丸
前不久来电报喜,说已受孕了.10多年服药无数,费材数十万,今终得大果.感激之情,剧现言表.因此方救人于危难,终成善果.故敢呈表!
羸状：本案表现为气力，神色虚羸。尚未致形体虚羸瘦弱。
大实：当然是指胞宫痰和瘀，“瘀久阳虚腰峻冷”此家传妇科口诀之一。瘀久入络，阻滞气机，阳郁不伸，腰肢失于温煦。因瘀致“虚”，似虚实实，只要驱逐痰瘀，气机得通，阳气得复，那些看似“虚”的症状则自动而解！这就是治病求本，这个本怎么求之呢，“顺藤摸瓜”，通过枝叶寻根摸瓜；比如1.一派气虚之象，既要考虑到肺，脾，心，肾气虚能致虚像，那因瘀致虚也应考虑到；2.腰痛腰冷，阳虚可治，阳气屈曲不伸也克制；肝气久郁，瘀阻气机皆可致阳气屈曲；3.月经量少，色暗有块，舌暗此为瘀；4.脉沉细，虚可见沉细，瘀阻气机也可见沉细；如此4条皆有瘀可循，故可定为瘀阻。
实证篇相关的几个家传方
1.气府逐瘀汤：乌药10 香附10木香10 青皮10 三棱10 莪术10枳壳10 桔梗10 桂枝10 白芍12 陈皮10 茯苓10 甘草6
主治：月经不调，闭经，痛经，带下证见胸脘两胁满闷不舒，少食气逆，咽喉不利，脉弦者。
妇人性寡气郁，肝郁脾滞，气机不畅，胸中大气失转，上下一气不得周流，冲任失调，以致胞宫瘀阻。此方大队理气破气药，力专效宏，数剂而愈，不需再药，故不虑耗气伤气！
例：92年，年假，一女壮岁，素性小而多气，渐至月事不来已半年。脐下无所苦，但云胸脘痞闷，时发两胁刺痛，嗳气频作，少食无味，舌淡苔白，双关皆弦。
辨为：气滞痞胸，大气不转，气血上下不得交通。
治当：除痞开胸，行气三焦，交通上下气血。
方守气府逐瘀汤4剂，服后腹鸣，矢气频频，药未尽而月事来！
方解：乌药，香附顺三焦之气；木香，青皮行气破滞走膈下胃脘；枳壳，桔梗行气宽胸走膈上；桂枝白芍行气和营走胸胁治痛；陈皮茯苓甘草建中。全方药专力宏，驱兵直入，故数日获愈。
后语：学医不在学方，贵在知理！本案上气痞滞，不得与下交通，见上知下，见下知上，此为贵也！
血府逐瘀汤，膈下逐瘀汤是王清任的方子，家父在运用时常加大黄 芒硝，短兵获效后，即转用它法。
2.少腹逐瘀汤：丹参30 赤芍15 桃仁12 牛膝24 苏木15 红花10 川军30 玄明粉24（不后下，不烊化，同煎）
少腹硬块：三棱 莪术；疼痛明显：五灵脂 蒲黄。
小腹冷：吴茱萸 小茴香 肉桂
带下清晰：苍术，陈皮，云苓；带下厚浊有味：萆薢，瞿麦。
主治：少腹瘀滞，月经不调，或多或少或闭，左脉沉细，沉涩，沉弦；右关稍弦，或平缓，或濡，不芤。
此案颇多，择取一例：92年，年假，一妇人远道来诊，进得门来，但见面色萎黄，神疲气怯。伸手待诊，并不言语。少顷，家父报证如下：
你头疼头晕!妇人点头。
失眠多梦！嗯。
腰酸腰疼，腿如灌铅！嗯。
浑身无力，胸闷气短！嗯。
小腹左侧疼痛，有硬块！妇人颔首频频，目满敬服。
问：先生！已病多年，易治否？ “三剂可愈”家父回曰“药后腹痛如刀，日泄7-8次，继而排污如烂肉，经来下血块如大丸，能受否？”，能！随予少腹逐瘀汤加三棱12，莪术12 三剂。嘱忌食生冷腥荤。妇人携药喜归。
时随诊在侧，亲眼目睹，对家父崇敬之情更进一层。不问不答，竞知全候，随追其详。父曰：求医不问医，知其性寡多郁；面色萎黄，神疲少气，知其气血失养；左手脉沉，知其瘀在少腹左侧；至于上述诸证，皆瘀在作祟也；右脉不芤，胃神根皆在。即知瘀实，当驱虎逐狼，精兵速至，必获大功！且胃神根皆在，短兵相交，中病即止，何惧之有！
后，果如其言，大效！续与乌鸡白凤丸2盒善后。
后语：1.认证如摸瓜，然一瓜多藤，杂乱无章，奈何？触枝叶而知藤，顺藤而摸瓜！长此训练，见藤之瓜，见瓜知藤，可大成也！
2.用药如用兵，贵精简而忌杂弱，但见主敌，即遣精兵猛将，直捣敌营，如此方能药简力宏，一举获胜！
3.顺气调经汤:
乌药10 香附10 木香10 沉香3冲服 赤芍10 郁金10 三棱10 莪术10 桃仁10 牛膝20 川军30甘草3
专攻腹满坠胀,坠疼,月行不畅,块多,或经闭不行.
例:96年.春,临村一妇,性悍多怒.经前腹胀坠疼多年,经来色暗有块,乳胀刺痛,经去悉止.病情逐年递增,月经递少,渐至点滴而过,近来腹胀坠疼尤甚,不能操持家务,不思饮食,唯痛为苦,服去痛片只得暂缓!触诊脐周硬感,拒按.下腹尤甚.舌暗苔薄黄,双关弦而有力
辨为:气血瘀滞,胞宫不通.治当急下瘀血.
予上方3剂,药后矢气多,下泄不剧.药尽阴道排出血块数枚,经水得通,诸症告愈
结语:数日得愈,功当大黄,推陈致新,此药为首,然其多泄,世皆惜用.若仅用理气活血,气固能破,血固能活,然瘀块不去,气不得出,反增痛胀.唯大黄推导,给其出路,方建大功.
如今看此案下瘀血汤当效!
4.清胃逐瘀汤:
知母12 石膏30 生地30 条苓12 玄参24 赤芍15 郁金15 苏木15牛膝20 川军30玄明粉24
主月经不调.闭经,痛经证见口干口渴,多饮,胃脘灼热,腹痛,坠胀,舌红苔黄干,右关洪数,左脉沉细,或见弦象
例:96年,冬.壮妇,面红害热,时发头痛,口干渴喜饮冷,胃内灼热,终来不畅,腹痛坠胀,经色鲜红有块.病发经年,本次月经愈期不至,更兼烦躁来诊.入眠不安,溲黄,便稍干,舌红苔黄干,右关洪数,左关细弦
辨为:阳明火盛.火灼津伤.胞宫瘀阻
治当通泄胃火,养津逐瘀
予上方3剂,排便奇臭,药尽经来如涌,兼排血块.诸症悉除
结语:1.急下坚阴,中病即止
2.紧抓阳明火和胞宫瘀两个要点.
3.若兼口苦,烦躁易怒,两胁苦满.(肝胆火),则加胆草,柴胡,自然形成清胃泄肝逐瘀汤;若仅见肝胆火而无胃火,则清肝利胆十活血化瘀十大黄芒硝,成为清肝逐瘀汤.
以此类推:肺火十瘀,清肺逐瘀汤.
心火十瘀,清心逐瘀汤.
脾湿(痰)十瘀,导痰逐瘀汤..
5.活血通经汤
当归20川芎10丹参20丹皮10香附10郁金10苏木10红花6坤草30桂枝10羊蒮15
主治:身无症感之月事不畅,少经,闭经,不孕.
无花不结果之少经不孕案
临村一妇,婚后3年不孕,面色不枯,纳眠二便正常.身无不适,唯经来量少,无块,腹不胀不痛.多方检查无果.舌淡红苔薄白,脉平.遂予上方5剂,经前1周开始服药.经后服乌鸡白凤丸.药后当次月经量即增多.连服3周期后.其家人来报喜孕.
后语:本方养血温通,性平和,善治月经不调,不孕而身无症感者.所谓无花不结果,养花必赖气血儒养.然气以通为补,血以和为补,若内无冷积,瘀血,痰阻,火郁者,此方最善..
实证篇总结:
1.妇人性寡多郁,以肝气为先天.气郁则脏腑失和,气血失调.其病理产物多为瘀.常夹寒,夹湿(痰).夹热合而为病,表现为纷杂的临床证候.
2.瘀的部位,由上而下为气府,血府.膈下,少腹.
3.治则以通为先,通则需逐瘀.若兼寒当散寒逐瘀,兼湿痰当祛湿化痰逐瘀,兼热(火)当清泄逐瘀.尤其是热,应分清热在何脏何腑,热在胃则清胃逐瘀,在肝则清逐瘀,肝胃俱热则清胃泻肝逐瘀,以此类推.至于加大黄芒硝是借其峻猛之力,驱邪速去.一般3一5剂,中病即止,并无所惧!
4.至于如何认证为瘀,单纯瘀证易识,比如月经块多,小腹胀痛坠疼,少腹触诊硬块.舌暗瘀斑,脉沉涩等.兼有合并证候也不难识,比如兼冷积:腹冷腰冷,背冷,肢冷,畏冷食喜热饮等,兼湿:在中脘则胸脘痞闷,多痰,少食倦怠;在下则白带多,肢沉重.等.,兼热:胃热则口干渴多饮,肝胆热则口苦易怒等等.一旦出现变化证,就不易辨识了.因为病人大多不以月经为苦诉,或以头痛为苦诉,或以失眠为苦,或以系列精神症状为苦诉,症状纠结纷杂,此时应顺藤摸瓜,找到瘀根.
5.瘀久阳虚腰峻冷,就是变化证的一个最常见的表现,瘀阻气机,阳气屈曲不得伸展,以致腰肢失于温煦.治疗当攻为主,补为辅,攻补兼施.
6.诸方所遣药物大多入肝经,当归,川芎,香附,郁金,青皮,苏木,红花,桂枝,羊蒮等.
关于大黄芒硝的峻猛作用,再举一例说明:
去夏,女,年近40,身胖,闭经3月余,自述身倦乏力,动则气短胸闷,少食喜卧,多方服药无效.渐现烦躁多虑,入眠差,时发头痛头晕.腰痛肢冷.小便可,大便欲解不尽.舌淡苔白,脉沉濡无力.一派虚弱之象.他处所具药方皆调气血,补肝肾.化痰湿.诸方无效何故?复问心下痞闷否?曰闷呀！再触诊其两侧少腹硬结拒按.心下已明.此瘀在下,痰结中脘,上下不得交通也!遂予:
苍术15厚朴15陈皮15细辛6大黄24 芒硝18 川牛膝20 三剂.药后日泄5-6次,先为稀便,后现粘胶状,药尽次日前阴突排大量黑血块.病人恐慌电话来洵,告知病根已除,身无恙矣!
大黄,色黄首入土经,如胃,大肠,脾,气味厚重,故能下行推导;力行峻猛,又具将军果敢决断之性,所以又入木经肝胆.也就是说大黄具有土木两性,土主运化,木主疏泄,且厚重下行.故本经曰其:主下瘀血,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新.所谓推陈致新,就是把陈积的推导出去,新的才能生发.
一般养血活血,理气化瘀药,不具备推陈致新这一特性,也就是说只能助气血运行,而不能把已经成形的瘀血块排出体外.有形之积易速去呀!
为什么加芒硝,其味咸,善软坚散结.对瘀血而言,很多老中医,包括近代张锡纯,都认为久瘀为干血块或坚血块,用芒硝软坚散结,助大黄推导.
番泻叶无推陈致新之能,二丑只善逐水饮痰湿,巴豆辛热,善逐胃肠内积冷停寒.
