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杨某，女，23岁，未婚，1978年5月18日初诊。 右上腹疼痛，阵发性加重一天。 昨日上午在地里劳动时上腹突然疼痛，阵发性加重，重时难以忍受，局部如钻如顶，由家人急抬医院。西医凭症状按胆道蛔虫症治。（上世纪70年代西南边远民族地区的公社卫生院，无任何检查设施）。当即给予阿托品、阿斯匹林、驱虫净等口服，并行补液。药后不仅无效，且开始发烧，呕吐苦水，遂静脉滴注青霉素、氯霉素并于痛剧时使用安侬痛、杜冷丁等。而药后疼痛仅短暂得止，旋即如故，且呕吐更频，发烧呈升高趋势，邀余会诊。 刻诊：患者右上腹阵发性钻顶样剧痛，痛时高声叫吼，满床翻滚，躁烦难耐，呕吐大量苦水。缓解时可安静，呈欲寐态。 脉结，舌苔白而厚腻。 辨证论治 学生甲：这例病人从临床表现看，诊为胆道蛔虫症应该是对的，而在使用解痉止痛，抗菌杀虫，乃至麻醉镇痛药后，不仅疼痛不止，而且病情有继续恶化之趋势，此时请中医会诊，这首先要求中医在止痛、止呕上能在西药无法取效时夺取疗效，进而对病情进一步恶化发挥遏制作用，而这可能吗？ 老师：面对急重病人，不是回答什么可不可能，而是首先必须做到三点：第一是沉着镇定，否则必方寸自乱而成盲人瞎马；第二是心无旁骛，否则必杂念丛生，而不能正确思考；第三是借鉴西医而不可刻板对应。以本案为例，不克服以上三点，几乎就没有勇气接手，因为有哪种中药会比杜冷丁、安侬痛的止痛效果还要好呢？本例之剧痛缘于蛔虫入胆，而呕吐则因于胆气犯胃，胃气上逆。因此，只有令蛔虫死亡或退出胆道方可使症状平息。而蛔虫上窜于胆乃因不安于肠，欲令其退而安静，则需苦辛酸合用引而导之，故柯韵伯说“蛔得酸则静，得辛则伏，得苦则下”，而乌梅丸正为苦辛酸合用之温脏安蛔主方。 处以乌梅丸加味 乌梅10g 桂枝10g 北辛10g 人参10g 干姜10g 炮附片20g 黄连10g 黄柏10g 川椒（炒）10g 当归10g 芒硝（冲）10g 1剂，水煎。 19日二诊，药后先后吐出蛔虫3条，大便一次，内无蛔虫及粘液，疼痛缓解，而右上腹仍明显触痛。脉转呈弦细，白厚舌苔稍退。续上方一剂。 20日三诊。今日中午骤然寒颤高烧，体温猛升至40.1℃，疼痛转为持续不断，牵扯肩背，烦躁不安，弯腰坐起，右上腹可触到明显肿块，仍呕吐，并突出感到口苦、口渴、目眩。 改用清胰汤加味： 柴胡12g 白芍30g 生大黄10g 木香10g 延胡10g 法夏12g 乌梅12g 黄芩10g 芒硝（冲）18g 炒川楝10g 银花20g 黄连10g 黄柏12g 一剂 21日四诊。药后连续排出3次黑色稀大便，内夹蛔虫数十条。现烧退痛止，呕停渴减，仅感神疲困倦至极，嗜睡懒言。予香砂六君子汤善后。 病名 主症 辨证 治法 选方 蚘厥 右上腹剧痛、呕吐口苦，高烧寒颤 蛔窜扰胆 热壅中焦 温脏安蛔泄热 通透胆胰导管 乌梅丸 清胰汤 思辨解惑 学生乙：这例病人首诊时投乌梅丸，寒热并用以温脏安蛔乃为常规辨治。但在两诊病情略见缓解后，三诊时虽出现寒颤高热，似仍属蚘厥变证的情况下，治法却陡变，迥异于前，此中必蕴涵玄机。我曾执方冥想，终不得满意之答。而疗效之良，又令我必欲求解，老师能讲讲您改弦易辙的思路吗？ 老师：前两诊证属蚘厥。蚘厥病名首见于《伤寒论》厥阴病篇。原文系与脏厥相鉴别而出的。其表现为“其人当吐蛔，今病者静，而复时烦者”。产生这些症状的原因和机理是：“此为脏寒，蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔”。而其治法，仲景明确指出“蚘厥者，乌梅丸主之”。诚如你所说的，这是常规正治。而第三诊时蚘厥的主症已不存在，剧痛转为持续性，从其寒颤高热、呕吐、口苦、目眩看，似已转化为大柴胡证。然默忆大柴胡汤在《伤寒论》中出现凡3次的条文，与患者当前病机并不完全吻合。乃细究蚘厥“静，而复时烦”主症消失的原因，系前两诊用药后蛔虫或已退出胆道，或已死于胆中，然既如此疼痛何以反而持续剧烈呢？这时我猛地想起了西医的胆管胰管“通道说”。总胆管与胰腺管共同开口于胆道口壶腹，当壶腹部阻塞时，胆道内压力增加，胆汁必逆流入胰管。本例蛔虫入胆管已三天，不仅阻塞，且已诱发感染，这种感染之胆汁反流入胰管，岂不导致胰腺水肿发炎。患者目前的见症正是由于胆囊疾患又导致了胰腺炎变所生。因此，它是蚘厥的变证，更是蚘厥所直接导致了又一种疾病——急性胰腺炎。 学生丙：经这么一分析，患者临床症状的改变和改用清胰汤1剂竟能烧退痛止的原因算是清楚了。因为急性胰腺炎由胆道疾病而诱发者占其总发病率的一半，故中西医结合外科泰斗吴咸中在急性胰腺炎辨证分型时，干脆将“蛔虫上扰”同肝郁气滞，脾胃实热，脾胃湿热并列为四型，并创制清胰汤1号，以为其治疗的基本方，从而大大降低了手术率。但据粗查医著，胰腺炎这一病名，在中医学里尚难找到较为相近的对应疾病，那么，该如何理解清胰汤的治疗机理呢？ 老师：“胰”，不少学者认为即三焦。如趙棣华氏于1977年行文对胰腺即三焦的问题进行了专门论述。倘若此说不谬，则三焦与胆同属六腑，而六腑以通为用，故用属“通法”的清胰汤治疗胰腺炎实质在一个“通”字。 学生甲：为什么不直接用最能代表通法的大承气汤治疗呢？ 老师：大承气汤虽为通下名方，然通法非单一通下之谓。通下二便自然属通，而此外的通宣郁滞、通闭解结、通散瘀阻和通除腐积皆谓之通，非仅如此，常为人们所忽视的通透脏腑之导管，亦当属通。不仅属通，有时简直就是一种具有奇特功用的通法。 这种通法的方剂，一般由疏理肝气药和利胆泻下药组成。本例能成功救治就在于采用了代表这种通法的清胰汤，通透了被阻塞的胆管、胰管等脏腑导管。可见，通法之下，变法多也。否则，六腑皆“以通为用”，而治法却只单一泻下，能愈其众多不同情况之闭阻病症吗？ 学生乙：这是一个参合西医辨病以中西优势互补的案例。没有辨病的参与，难以准确认识胆病及胰、胆胰同病的病理，也就不会有通透导管的治法。当然，或许可能将转化后的病证辨为厥阴之邪外出少阳，或少阳阳明合病，而用大柴胡、大承气等治疗。但如果那样，不仅割裂了蚘厥与后来见症的整体病机联系，而且难于解释邪已由阴出阳，而病情反而趋于恶化的事实。当然，所能取得的疗效也肯定是不一样的。所以，“双重思考”在临床常可发挥独特的作用。是这样吗？ 老师：对。这同时说明，有时对于疾病名称的诊断尽管是正确的，若对疾病构成的各种因果关系，病变机理和变化本质等深层次的某个环节认识不清，也会导致诊治错误。本例系蚘厥症，而辨治过程中却在抓住蚘厥构成的因果关系的同时，紧紧抓住其病变机理和变化本质，并且法随证转，采用极具针对性的方药治疗，因而才一举顿挫了邪势，使患者快速得以痊愈。 学生丙：这样看来，我们在这里总结这例病人救治成功的经验时，其方法学意义应该是第一位的。因为该患蚘厥的正确诊断是容易得出的，然其后之变证若再囿于蚘厥而进退辨治，则必延误病情。而正确方药的采用，却来自于中医传统以外的认识方法。也许可以将这种方法称为中西医结合的临床应用，而我却认为，那仅是对具体事实的认定。在这里，其实它是一种新的思路的开启，所具有的是一种方法学意义。因为这种方法的重要性，已远远超出对该患者救治成功的本身。 老师：这是一种具有哲人眼光的认识。 中西医太需要互相借鉴了。这种借鉴层面越高越能带来革命性的变化。如西医借鉴中医思想，而使体液免疫物质得以发现;承认并愈来愈重视身心疾病，使临床疗效得以大幅提高。中医借鉴西医手段，而不断扩大剂型和给药途径，使急证抢救能力得以提升；重视病的诊断和医技检查，使辨证兼具了传统的思辨考量和仪器的探查解读，使临床认识有了质的飞跃。然而，这些变化都是从临床具体中产生出来，复又回归于指导临床的。而你从这例病人的救治过程中，能透过事实层面领悟到这点，是一种认识的升华。 学生甲：关于蚘厥的诊断，现在多将其与胆道蛔虫症直接对应，而老师却紧紧抓住的是“静，而复时烦”的临床表现，这是否意味着不论是否是胆道蛔虫症，只要有“静，而复时烦”的表现者，即可诊为蚘厥。 老师：是的。这不仅是仲景原文明确记载，而且，也有临床案例支持。先师江尔逊曾治数例麻疹后阵发性烦躁不安，满床爬滚，咬破指头，而移时却静若平常的住院病儿，西医诊为“麻后脑病”，诸药无效，因其表现符合“静，而复时烦”，诊为蚘厥，投乌梅丸，均迅速痊愈。 余每于掩卷之际或诊余之时沉思，仲景于《伤寒论》338条，仅凭“躁无暂安时”和“静，而复时烦”这一见症之微小差别，即明确鉴别了属危证之脏厥和仅用乌梅丸就可治疗之蚘厥。非日夜躬身病榻，悉心观察，焉能有此发现;非反复验证，精心提炼，何敢发此石破天惊之言。而先师江尔逊非效仲景之神，复法仲景之用，又岂敢向热病后之稚阳儿躯投寒热并用之方！ 言至于此，余不禁仰天长叹，先贤之醉心医学，纵不言鞠躬尽瘁，而岂逊于废寝忘食，其敂业至献身之精神，岂今时上班“轻松应对”，下班“享受生活”者可望项背。可见，大医之别于常医者，或许表象是医术，然实质乃精神。 |
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