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刘某，女，38岁，初诊日期2005年11月17日。 持续失眠两年多。 两年前开始无明显诱因之失眠，每夜仅睡三四小时，自购柏子养心丸、朱砂安神丸等久服不效。渐至常通宵无眠，最好时每晚仅浅睡二三小时，伴见心悸心烦、头胀、双目难睁之感。甚时大脑空虚、麻木感。先后辗转求治，已存复印处方一摞。索方观之，多为天王补心丹、归脾汤、酸枣仁汤、珍珠母丸等方化裁，亦曾短暂服用血府逐瘀汤，而均无效果。西医则以谷维素、安定类治疗。初时安定每晚服5mg尚能入睡三五小时，后渐增至12.5mg亦无良好效果。近两月来症状加重，常通宵不眠，服大剂安定后亦仅迷糊二三小时。 刻诊：连续一周通宵不眠，心烦意乱，形神萎顿，心慌心悸，头昏脑胀，大便干结。月经量少，色微黯。 脉细数，舌正。 辨证论治 学生甲：失眠古称不寐，为一古老而多发之疾病。从《内经》到《金匮要略》都有论述，后之医著更是均列专章讨论。其理论研究不可谓不深，治疗方药不可谓不丰富。而验之临床，有效者固然甚多，无效者亦复不少。尤其当今社会生活节奏不断加快，生存竞争空前激烈，频繁迁徏奔劳者甚众，深夜恣食狂饮者成族。失眠患者不仅因之而陡增，临床症状也普遍呈顽重。同时，病因病机上亦似有某种潜移隐变，因而，探索研究新的治疗方药，已成了十分迫切的临床课题。 老师：东汉末年伤寒流行而成就《伤寒论》巨著，金代饿殍成群而有了《脾胃论》，元代大规模骑兵作战而促进了骨科发展，清代瘟疫流行而催生了温病学派的诞生。凡此种种，皆说明特定时代于无形中会决定医学发展的方向，而医者的建树，亦在于在该社会环境中对疾病进行新的理论思考和治疗探求。这似应成为身处巨变时代的医学研究者所特别需要注意之处，甚至可以说是巨变时代对医者学术素质的特殊要求。 失眠一证，却如张景岳所说：“证虽病有不一，然唯邪正二字则尽之矣。”长期以来，我悉心观察，正虚者虽不在少数，但因其虚均在营血，治皆重于心脾，故治疗相对容易。然由邪而致者情况就复杂了。仅为便于论述和区别，文献列条分述者，即有：宜以宣散治之的风寒，以凉解治之的火热，以温化治之的痰饮，以消导治之的饮食，以分利治之的水湿，以行气治之的气逆和以温中治之的阴寒等。更何况这些邪气大多相兼相杂，因而，临床还远非止上述类型。准确辨析和把握并非易事。而邪之不去，神焉能安。神不安则进一步加重卫气独行其外而不得入于阴，阴阳由病初的失调到各自独行其道之淆乱，此多数顽固失眠之由也。 学生乙：看来因邪实而致之失眠，致病之邪种类繁多。虽然如此，若深入分析，多数邪气从理论上讲，只要辨析准确，是易于消散的。如寒之易散，热之易清，食之易消，气之易行。一般说来，仅化痰饮，利水湿，温阴寒需缓慢收功，但也并非不治。临床造成顽固性失眠者，可能多为两种以上邪气的纠集，症状纷繁，导致难以辨析，使医者不仅不能准确施治，甚或还误用方药，犯虚虚实实之戒。本例患者未间断地治疗达两年多，不效之由与上述因素大概不无关系。 老师：对。多种邪气纠集，是诸症兼呈的重要原因。而根据临床经验，以痰火纠集为最常见。故张景岳特引徐东皋的话说：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不寐者多矣。”此种类型，于当今社会更为常见，为什么呢？原因恐怕就与甲同学先前谈到的时代因素相关了。竞争恼怒易伤肝，肝气郁结则化火，肝火戕土则脾胃伤；竞争焦虑，劳碌奔波，暴食狂饮，皆伤脾，脾失健运而酿湿生痰，痰湿郁久可蕴热成火。这种痰火互结，火炽痰郁，扰乱心神是诸多顽固性失眠患者的病机，亦是本患者的病机，故治以清化痰热，养血安神之三黄安神汤（自拟方） 生地黄50g 天竺黄12g 姜黄10g 防杞10g 桂枝10g 炙僵蚕10g 远志12g 半夏30g 高粱30g 夜交藤30g 茯神10g 炙草10g 炒枣仁30g 水煎服，日1剂，共4剂。 11月23日二诊。 上方服完后心烦、心悸消失，睡眠明显好转，头脑清醒，未再感觉空虚和麻胀。 续原方4剂。 2006年1月11日三诊。 睡眠接近正常，无不适感，故停药一个多月未再来诊。近日腹微痛不适，大便不成形，肛热而便不畅。失眠较前小有反复。 上方加生白术40g、黄连10g，共4剂。 1月18日四诊。 腹痛止，大便正常。上床不久即入睡，每晚可安睡7小时左右。欣喜不已特来告知。并索方巩固。初诊方再给4剂。嘱勿忧思怒恼，注意饮食有节，起居有时，以图巩固。 病名 主症 辨证 治法 选方 顽固性失眠 失眠、心悸、心烦、心慌、便秘 火炽痰郁 痰热扰心 清化痰热 养心安神 三黄安神汤 思辨解惑 学生甲：前面讲述的对这例病人的病机认识，容易理解。而所遣方药，文献鲜有记载，当怎样理解和认识三黄安神汤的作用，或者说老师在创制该方时的思路是怎样的呢？ 老师：不是文献“鲜有记载”，恰恰相反，正是从文献中采撷而来。 该方由《灵枢》之半夏汤（后世称为半夏秫米汤），《金匮要略》之防杞地黄汤和杂志介绍之验方僵蚕二黄汤三方组成。说到思路就说说该方形成时，长达20年之久的历程吧。 在对顽固性失眠常束手无策时，通过研究，我对其病因病机逐步形成了前面的认识，但据此认识，投传统习用方黄连温胆汤辈疗效总不满意。在诊余读书时《灵枢·邪客篇》的一段论述，使我豁然。它提出目不瞑（失眠）的治疗，当“调其虚实，以通其道而去其邪……此所谓决渎壅塞经络大通，阴阳和得者也。”这里，药物作用的关键是“通其道”，而所出之方即半夏汤。自此，凡因邪实而致之失眠，不论用何方，我都加用半夏秫米汤，疗效有了提高。 后浏览杂志（请原谅，已记不清杂志名称和作者姓名了），见用僵蚕二黄汤治疗失眠，原方由炙僵蚕、姜黄、天竺黄、远志、夜交藤等组成。细玩其组方离奇而不失法度，遂遇痰火扰动之失眠时，将之与半夏秫米汤合用，不料果收奇效。如1992年2月28日，一45岁之祝姓女子失眠半年，常彻夜不能合眼，心慌意乱、头昏沉而迷蒙。遂将上二方合用，仅服二剂即安睡二小时。断续服用近50剂，8月6日因他病来诊，云停药两个多月来一直能正常安睡。但我注意到这类病人多有一个共同见症，即心慌心悸。而慌悸至重难宁时，即若欲狂之象，我想倘能有效控制这个症状，必可极大地提高顽固性失眠的治愈率。为此，曾试在上方基础上加用礞石滚痰丸或桃核承气汤，而疗效皆不够满意。一日读《金匮要略·中风历节病》篇，其附方防杞地黄汤下注云：“治病如狂状，妄行、独语不休、無寒热，其脉浮。”观其方由生地黄二斤、防杞1钱、桂枝3钱、防风3钱、甘草2钱（遵教科书折算剂量）组成。览毕静思，方之配伍功在养血清热兼以除湿，而方之突出作用却在镇静。这不正与治痰火失眠的要求相同吗！于是，我大胆地将其移用。1996年8月8日治杨姓老妇，62岁，失眠40年，有25年服安定之历史。心烦、心中热、口苦、心慌、便秘。我将此方合入上二方同用，奇迹出现了！服药当晚11点上床随即入睡，至次晨6点10分方醒，云多少年来从未有过之舒服。第二晚停用安定仍正常入睡，心慌心热等亦随之消失。乃停用依赖了二十多年之安定，坚持服上方数十剂，睡眠一直较好。 至此，我将三方固定合用，定名三黄安神汤。多年来，反映服药当晚即获得“多少年来从未有过的安睡”者毎有人在。因此，我认为该方既具从病机层面的祛邪治本之能，又具从症状层面的快速静镇安眠之功。可见，方之所得，全赖远摹先贤，近效时俊。而自已只是在临床茫茫未知领域中悉心体察，缓步探进而已。 学生乙：听老师刚才的讲述，我感到太受启发和有太多的东西需要思考了。首先，临床治疗方向的正确，绝不是具体治疗方药准确到了“丝丝入扣”或如矢贯的之程度，而这种“方向正确”下的“道路”差误，其实却是决定成败的关键。第二，我们一直信奉着一位名人的话：“走的人多了就成了路。”该信条反映在临床上就是遵古顺旧，人行（云）亦行（云）。而这种没有自身思考和创新精神的“跟人走路”者，哪怕仅在一个病上，都不可能有一点新发现的。第三，远摹先贤，近效时俊，悉心体察，缓步探进，这一从发现到确立该方的过程，其实是一条传承与创新完美结合之路，因而，应当成为我们治学之准则，循行之道路。 老师：刚才你提到路，路是什么？古代先哲曾说：“面之所向，行之所达”即为路。它一直从哲学高度影响着我的治学与临床。举凡欲学之，习之、用之、提高之、发展之、突破之、创造之者，皆为面之所向，无此“向”则不“行”也;而“行”有多远，即在一个“达”字。未达之处，未必有路，而既达之处，必有来路。这段来路若为自己初踏，则为创造也。是故，研究医学之志在一个“向”字，而审视自身功力与建树者，唯一个“达”字而已。 若你们能从前面所讲该方形成的过程中，领悟到这点，则又是于方用之外的另一层收获了。 学生丙：防杞地黄汤与半夏秫米汤原出处均制作甚繁。防杞地黄汤中地黄用量特重，半夏秫米汤未出剂量，应用时如何掌握制作方法和它们的用量呢？ 老师：两方复杂的制作方法，要求现代人遵从，显然是不现实的。所幸的是，根据经验，直投入煎效亦佳良。而剂量则甚为重要，一般情况下生地当用40~60g，若心悸内热，便结口干，烦躁不宁者，可用60~120g；至于半夏，秫米（即高粱，缺货时可用苡仁代）以30~50g为常用量。 学生丁：那么，该方的临床应用指征是那些呢？ 老师：失眠头重，心烦口苦，心悸胸闷，急躁易怒，大便干结，舌质红，舌苔黄，脉数或滑数。上述症状不必悉具即可投用。更约而言之，顽固失眠见躁烦便秘者，即可放胆大剂投之矣。 学生甲：顽固性失眠，如同其他任何顽证一样，皆有久治不愈的病史。而前所举三例，均服药即效，且迅速告愈。是情属偶然，还是这类顽邪自有克星，遇之则土崩瓦解。 老师：前面说过，失眠之因于虚者，病情相对单纯，治疗亦较易。而“易”不等于快。因为营血亏虚滋补养益需待时日，有一个过程，故服药当夜即能安然入睡者少。然因邪而致者就不同了，邪之既却，神即能安，神安则能寐矣。故《灵枢》在出半夏汤时，认为服下该方，可收“阴阳已通，其卧立至”之效。而《景岳全书》更有一段生动记载：“服药即得寐，此得效之徵也。正以邪居神室，卧必不宁，若药已对证，则一匕入咽群邪顿退。贼盗甫去，民即得安，此治乱之机制于顷刻。药之效否，即此可知。”可见，景岳的经验，驱邪之药只要运用准确，一次即可见效。象盗贼一去，民即得安般的利落。 我所治病例的快速收效，明确验证了一点：景岳之言非止为经验之谈，实乃信而不诬之千古名论也。 |
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