|
失眠是现代社会困扰着好多人的健康问题，尤其是越来越多的中青年人群也加入了失眠患者的行列。中医对付失眠有多张经典方剂，比如柏子养心丸、朱砂安神丸、天王补心丹、酸枣仁汤……但也有一部分患者尝试了多种药物却还是摆脱不了失眠魔咒。对于这样的情况，刘方柏教授有个根据古籍从临床实践中总结出的经验效方，一起来学习吧！ 刘某，女，38岁。初诊日期：2005年11月17日。持续失眠2年多。 2年前开始无明显诱因之失眠，每夜仅睡3～4小时，自购柏子养心丸、朱砂安神丸等久服不效，渐至常通宵无眠，最好时每晚仅浅睡2～3小时，伴见心悸心烦、头胀、双目难睁之感，甚时大脑空虚、麻木感。先后辗转求治，已存复印处方一摞。索方观之，多为天王补心丹、归脾汤、酸枣仁汤、珍珠母丸等方化裁，亦曾短暂服用血府逐瘀汤，均无效果。西医则以谷维素、地西泮（安定）类治疗。初时每晚服地西泮（安定）5mg尚能入睡3～5小时，后渐增至12.5mg亦无良好效果。近2个月来症状加重，常通宵不眠，服大剂地西泮（安定）后亦仅迷糊2～3小时。 刻诊：连续1周通宵不眠，心烦意乱，形神委顿，心慌心悸，头昏脑胀，大便干结。月经量少，色微暗。脉细数，舌正。   学生甲：失眠古称不寐，为一古老而多发之疾病。从《内经》到《金匮要略》都有论述，后之医著更是均列专章讨论。其理论研究不可谓不深，治疗方药不可谓不丰富。而验之临床，有效者固然甚多，无效者亦复不少。尤其当今社会生活节奏不断加快，生存竞争空前激烈，频繁迁徙奔劳者甚众，深夜恣食狂饮者成族，失眠患者不仅因之而陡增，临床症状也普遍呈顽重。同时，病因病机上亦似有某种潜移隐变。因而，探索研究新的治疗方药，已成了十分迫切的临床课题。 老师：失眠一证，确如张景岳所说：“证虽病有不一，然唯邪正二字则尽之矣。”长期以来，我悉心观察，正虚者虽不在少数，但因其虚均在营血，治皆重于心脾，故治疗相对容易。然由邪而致者情况就复杂了。仅为便于论述和区别，文献列条分述者即有宜以宣散治之的风寒，以凉解治之的火热，以温化治之的痰饮，以消导治之的饮食，以分利治之的水湿，以行气治之的气逆和以温中治之的阴寒等。更何况这些邪气大多相兼相杂，因而，临床还远非止上述类型。准确辨析和把握并非易事。而邪之不去，神焉能安。神不安则进一步加重卫气独行其外而不得入于阴，阴阳由病初的失调到各自独行其道之淆乱，此多数顽固失眠之由也。 学生乙：看来因邪实而致之失眠，致病之邪种类繁多。虽然如此，若深入分析，多数邪气从理论上讲，只要辨析准确，是易于消散的。如寒之易散，热之易清，食之易消，气之易行。一般说来，仅化痰饮、利水湿、温阴寒需缓慢收功，但也并非不治。临床造成顽固性失眠者，可能多为2种以上邪气的纠集，症状纷繁，导致难以辨析，使医者不仅不能准确施治，甚或还误用方药，犯虚虚实实之戒。本例患者未间断地治疗达2年多，不效之由与上述因素大概不无关系。 老师：对。多种邪气纠集，是诸症兼呈的重要原因，而根据临床经验，以痰火纠集为最常见。故张景岳特引徐东皋的话说：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁，而致不寐者多矣。”此种类型，于当今社会更为常见。为什么呢？原因恐怕就与甲同学先前谈到的时代因素相关了。竞争恼怒易伤肝，肝气郁结则化火，肝火戕土则脾胃伤；竞争焦虑，劳碌奔波，暴食狂饮，皆伤脾，脾失健运而酿湿生痰，痰湿郁久可蕴热成火。这种痰火互结，火炽痰郁，扰乱心神，是诸多顽固性失眠患者的病机，亦是本患者的病机，故治以清化痰热、养血安神之三黄安神汤（自拟方）。 生地黄50g，天竺黄12g，姜黄10g，防己10g，桂枝10g，炙僵蚕10g，远志12g，半夏30g，高粱30g，首乌藤30g，茯神10g，炙甘草10g，炒酸枣仁30g。4剂。水煎服，每日1剂。 11月23日二诊：上方服完后，心烦、心悸消失，睡眠明显好转，头脑清醒，未再感觉空虚和麻胀。 续原方4剂。 2006年1月11日三诊：睡眠接近正常，无不适感，故停药1个多月未再来诊。近日腹微痛不适，大便不成形，肛热而便不畅。失眠较前小有反复。 上方加生白术40g，黄连10g。4剂。 1月18日四诊：腹痛止，大便正常。上床不久即入睡，每晚可安睡7小时左右。欣喜不已特来告知，并索方巩固。 初诊方再给4剂。嘱勿忧思怒恼，注意饮食有节，起居有时，以图巩固。 学生甲：前面讲述的对这例患者病机的认识，容易理解，而所遣方药，文献鲜有记载。当怎样理解和认识三黄安神汤的作用？或者说老师在创制该方时的思路是怎样的呢？ 老师：不是文献“鲜有记载”，恰恰相反，正是从文献中采撷而来。该方由《灵枢》之半夏汤（后世称为半夏秫米汤）、《金匮要略》之防己地黄汤和杂志介绍之验方僵蚕二黄汤3方组成。 说到思路，就说说该方形成时长达20年之久的历程吧。 在对顽固性失眠常束手无策时，通过研究，我对其病因病机逐步形成了前面的认识，但据此认识，投传统习用方黄连温胆汤辈疗效总不满意。在诊余读书时，《灵枢·邪客》的一段论述，使我豁然。它提出目不瞑（失眠）的治疗，当“调其虚实，以通其道而去其邪……此所谓决渎壅塞经络大通，阴阳和得者也”。这里，药物作用的关键是“通其道”，而所出之方即半夏汤。自此，凡因邪实而致之失眠，不论用何方，我都加用半夏秫米汤，疗效有了提高。 后浏览某杂志（请原谅，已记不清杂志名称和作者姓名了），见有用僵蚕二黄汤治疗失眠者，原方由炙僵蚕、姜黄、天竺黄、远志、首乌藤等组成。细玩其组方，离奇而不失法度，遂遇痰火扰动之失眠时，将之与半夏秫米汤合用，不料果收奇效。如1992年2月28日，治一位45岁之祝姓女子，失眠半年，常彻夜不能合眼，心慌意乱，头昏沉而迷蒙，遂将上2方合用，仅服2剂即安睡2小时。断续服用近50剂，8月6日因他病来诊，云停药2个多月来一直能正常安睡。 我注意到，这类患者多有一个共同见症，即心慌心悸。而慌悸至重难宁时，即若欲狂之象。我想，倘能有效控制这个症状，必可极大地提高顽固性失眠的治愈率。为此，曾试在半夏秫米汤与僵蚕二黄汤合方的基础上，再加用礞石滚痰丸或桃核承气汤，而疗效皆不够满意。一日读《金匮要略·中风历节病脉证并治》，其附方防己地黄汤下注云：“治病如狂状，妄行，独语不休，无寒热，其脉浮。”观其方由生地黄二斤、防己一钱、桂枝三钱、防风三钱、甘草二钱（遵教科书折算剂量）组成。览毕静思，方之配伍功在养血清热兼以除湿，而方之突出作用却在镇静，这不正与治痰火失眠的要求相同吗！于是，我大胆地将其移用。1996年8月8日治杨姓老妇，62岁，失眠40年，有25年服地西泮之历史。心烦，心中热，口苦，心慌，便秘。我将此方与半夏秫米汤、僵蚕二黄汤3方同用，奇迹出现了！服药当晚11时上床随即入睡，至次晨6时10分方醒，云多少年来从未有过之舒服。第二晚停用地西泮仍正常入睡，心慌、心热等亦随之消失。乃停用依赖了20多年之地西泮，坚持服上方数十剂，睡眠一直较好。 至此，我将3方固定合用，定名“三黄安神汤”。多年来，反映服药当晚即获得“多少年来从未有过的安睡”者每有人在。因此，我认为该方既具从病机层面的祛邪治本之能，又具从症状层面的快速静镇安眠之功。可见，方之所得，全赖远摹先贤，近效时俊，而自己只是在临床茫茫未知领域中悉心体察，缓步探进而已。 |
|
|
