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甘温真能除大热——发热心悸5年余
诊断现场
代某，女，40岁，初诊日期2006年5月25日，身发热，心悸5年余。
2001年2月宫外孕破裂，行患侧输卵管切除后逐渐出现身阵阵发热感，仅自购六味地黄丸等药物服用，无明显效果。发热时轻时重，但均能忍受。一年前发热加重，昼夜不停，久时持续三两小时不等，短时十余分钟即过。发时自觉头面烘热，身热如烤，频频发作。夜间热起时立即掀被，而热退后即觉身冷难耐。发热病起不久即出现心悸、心慌，其慌每于困倦至极，昏然欲睡时发生。发时胸闷气短，夜间发作时难受至不能睡卧，必起床不断绕室行走方可渐渐平息。
曾于某医科大学附院作动态心电图，报告为：心动过缓，心律不齐。血细胞分析报告：白细胞3.0109/L，血小板68109/L。
先后就诊于多所医院。服西药（药名不详），症状无明显改善，已遍服中药知柏地黄丸、左归丸、青蒿鳖甲汤、天王补心丹、大补阴丸、珍珠母丸、清骨散等方。其中知柏地黄丸遵医嘱作基础用方，购成药整箱长期服用达八个月之久，均时似有缓解，而复如故。至既惧白日发热而心神不宁之煎熬，更恐夜间发热而心慌被迫起床行走之痛苦。
刻诊：昼夜阵发发热，无汗，心悸心慌时作，下肢肿胀，头昏倦怠，晨间面浮，大便秘结。面苍黄少华，脉迟细，舌正。
辨证论治
学生甲：这例病人若单从症状看，完全符合绝经前后诸证之临床表现。而其发病始初，年龄尚未至35岁。《素问?上古天真论》云“女子七岁，肾气盛，齿更发长……五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕”，说明纵然在人均寿命甚短的古代，三十五岁也还只是阳明脉气血开始衰弱，面部逐渐憔悴，头发开始脱落的起点年龄。而当今社会，人均年龄已登耄耋寿域，三十四五正值体魄健壮的年龄阶段，怎么就会有经绝并由之而导致的“诸证”发生呢？此其一。其二，经绝前后诸证的发病原因为肾气渐衰，冲任亏虚，天癸将绝，精血不足，阴阳失衡，本质为肾虚致病。而此病人潮热的同时，伴见的是心悸肢胀，倦怠头昏等心脾见症。
学生乙：不仅如此，从其治疗经历看，也不支持经绝前后诸证。观其历用知柏地黄丸、左归丸、大补阴煎、天王补心丹等，并无一方见效，也说明对其辨治应作方向上的重新考虑。
老师：本案的大体情况，你们已作了合符临床的分析。现在只缺该怎样重新辨析的环节了。
学生丙：还是请老师讲讲怎样对其辨析吧。
老师：本例病人发热5年余，从病程到症状均表明，其热为内伤发热。线分明的轮廓，即“果为伤寒伤风及寒疫也，则用仲景法;果为温病及瘟疫也，则用河间法;果为气虚也，则用东垣法;果为阴虚也，则用丹溪法。”并强调“如是则庶无差异以害人矣。”那么，本例当属上述所举之哪类呢？其热虽甚，而不贪凉索饮，且有夜间发热时掀被而片刻即冷之表现，热非属实乃属虚热也，倦怠、神疲、心悸，气虚之征也;面浮足胀，脾虚湿停之候也;脉迟细者，阳虚气弱也。显然其病之治，当宗东垣法。东垣认为，这类病人之病机，乃为脾胃虚弱，营气不升，谷气下流，下焦阴火被扰，上乘阳位。并为之创立了一个著名之临床治法——甘温除热法，一个著名方剂——补中益气汤。揆之，本病与其甚为合拍。
诊为发热，心悸。
补中益气汤加味
白参12g 黄芪30g 炒白术12g 当归10g
柴胡10g 升麻10g 炮附片15g 龟板15g
鳖甲15g 桂枝12g 白芍20g 陈皮10g
炙草12g
水煎，日1剂，5剂。
6月1日二诊。药后诸症均大减，夜间安卧，唯便秘，改炒白术为生白术40g，4剂。
6月8日三诊。发热，心悸消失，精神转好，肿胀消失，但双下肢膝以下发冷。
初诊方加鹿茸5g（冲服），3剂。
6月16日，诸症消失，查心电图正常，白细胞升至3.8109/L，血小板升至113109/L，脉缓，舌正。续上方5剂，以巩固疗效。
病名 主症 辨证 治法 选方
发热，心悸 发热无度，心悸头昏
倦怠神疲，面浮足肿 元气内伤
阴火上乘 甘温除热 补中益气汤
思辨解惑
学生甲：对于甘温除热法，过去我也曾使用，但限于单纯脾胃气虚而有某种热象者，不敢贸投于“大热”患者，更没有像这类病涉多经，病情较重，病程甚长患者的使用经验。本例药仅5剂，即见大效，确如李东垣先生出补中益气汤后所发的经验之谈：“如伤之重者，不过二服而愈。”看来对甘温除热还得有一个深入的认识，才能真正进入东垣先生为我们开启的这道临床法门。
老师：荀子谓：“善学者尽其理，善行者究其难。”欲明此道，还得尽悉东垣立论思想和逻辑演论。东垣认为，元气充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。故脾胃受伤，元气则失于充养，这是诸多疾病发生之根由。举凡饮食不节，寒温不适，喜怒无度皆会导致脾胃受伤。而其所伤是有一定规律可循的，即饮食过度先伤胃，胃伤及脾;劳倦过度则先伤脾，然后及胃。饮食伤为有余，劳倦伤为不足，不足与有余又可依一定情况而转化。如伤食有余之证，却可导致脾虚而阴火上灼；劳倦伤脾不足之证，却能使胃津不布，谷气下流。而不论哪种情况，东垣认为“内伤脾胃，乃伤其气……伤其内为不足，不足者补之”，如何补呢？遵《内经》“劳者温之，损者益之”之旨，采用甘温之剂补益胃气，升发脾阳，辅以味甘性寒之药以泻阴火。在这种理论认识的基础上，东垣创制了补中益气汤。该方的深义在于，明确宣称芪参草三味是“除湿热烦热之圣药。”说明热之能除靠此三味。而三味俱为补药，可见，甘温除热的治疗基础在一个“补”字。用平常对于退热有碍的补益药作退热药，这是在特殊病理情况下药物才能发挥的特殊作用，因而，它就成了区别于其他所有退热法的根本所在，故特称之谓“甘温除热”。而方中其他药则意在升举清气，流通气机。与前三药合用则使脾胃之气得以恢复，下陷之清气得以升腾，僭越之阴火降息归位，这样，气机在气之升降中被疏通，邪气在气之升降中被荡除。正复邪却，发热乃至大热焉能不退。
学生乙：刚才三次提到阴火，一为病理上阴火上灼，一为治则上当降息阴火，一为治法上必泻其阴火。看来阴火在东垣脾胃学说中占有重要位置。虽然老师在“半生折磨，竟然被一方解决”篇里已有解说，而我还是不明白阴火真的为火吗？既为火，又为什么要以属性相反的“阴”字加以限制呢？
老师：准确地说，不是限制，而在于与实（阳）火相鉴别。纵观东垣涉及阴火的论述，我们可以看到，导致其发生的原因为脾气虚弱，元气不足;其病机为清气下陷，阴火上乘土位;其症状为“有时而显火上行独燎其面”的身热口干等表现;其危害为“火与元气不两立”，火盛则元虚更伤;其治疗：特殊病机，特殊治法，当打破常规脏腑辨证用药，而采用升降浮沉补泻法，具体用甘寒以泻火。可见，阴火乃由脾胃气虚，运化无力，清气下流肝肾，迫使相火离位之故。实质为中寒而表现于外的某种热象。由于其与实火有着本质上的不同，故以阴火称之以便区别。
学生丙：这样看来，阴火其实指因虚而致的假热现象，本质属真寒假热证。而《伤寒论》之格阳证、戴阳证乃真寒假热之代表证，因而，它们在病理上应该有着相同之处。但这种相同，不仅不能模糊我们的治疗视线，更应该成为在辨识真寒假热证时的注意点，是这样吗？
老师：既同为真寒假热，当然有其相同点。这种相同点有三个方面：一是皆为离位之火;二是皆因脏寒而生;三是皆表现于身体某部分发热。但绝不能因此而将它们视若同一证候。这是因为阴火与格阳戴阳各有其根本不同的发病基础。关于阴火，已如前述，而关于格阳戴阳，《伤寒论》论之甚详，无需再赘。所要注意的是，前者用气药而补气之不足以治，后者用大辛大热之姜附以破阴回阳。这是万万不可混淆的。
学生甲：还有一个问题，本案身发热不久即发现心悸心慌，运用补中益气汤加味治疗，发热止息的同时，心悸亦愈，难道二症本为一体。
老师：其热由元气亏虚而起。元气亏虚则不能温养心脉，心脉失养则心悸不安，故发热不久即心悸心慌病起。可见，发热与心悸表现虽异，而其有紧密的内在发病联系，因而具有一体性。《伤寒明理论?悸》篇云：“其气虚者，由阳气内弱，心下空虚，正气内动而为悸也。”所用补中益气汤直指元气亏虚这一病机，而加桂枝、附片以温通心阳，则为治疗心悸起了必要的辅助作用。可见，甘温除热法非仅能退热，而对同一病机所导致的诸多不同临床见症，均有一併治疗作用。因而，其用之难，并不难在伴见症之差异或复杂，而难在对其易被忽视的病机的应有重视和准确把握。
方向不等于道路——顽固性失眠
诊断现场
刘某，女，38岁，初诊日期2005年11月17日。
持续失眠两年多。
两年前开始无明显诱因之失眠，每夜仅睡三四小时，自购柏子养心丸、朱砂安神丸等久服不效。渐至常通宵无眠，最好时每晚仅浅睡二三小时，伴见心悸心烦、头胀、双目难睁之感。甚时大脑空虚、麻木感。先后辗转求治，已存复印处方一摞。索方观之，多为天王补心丹、归脾汤、酸枣仁汤、珍珠母丸等方化裁，亦曾短暂服用血府逐瘀汤，而均无效果。西医则以谷维素、安定类治疗。初时安定每晚服5mg尚能入睡三五小时，后渐增至12.5mg亦无良好效果。近两月来症状加重，常通宵不眠，服大剂安定后亦仅迷糊二三小时。
刻诊：连续一周通宵不眠，心烦意乱，形神萎顿，心慌心悸，头昏脑胀，大便干结。月经量少，色微黯。
脉细数，舌正。
辨证论治
学生甲：失眠古称不寐，为一古老而多发之疾病。从《内经》到《金匮要略》都有论述，后之医著更是均列专章讨论。其理论研究不可谓不深，治疗方药不可谓不丰富。而验之临床，有效者固然甚多，无效者亦复不少。尤其当今社会生活节奏不断加快，生存竞争空前激烈，频繁迁徏奔劳者甚众，深夜恣食狂饮者成族。失眠患者不仅因之而陡增，临床症状也普遍呈顽重。同时，病因病机上亦似有某种潜移隐变，因而，探索研究新的治疗方药，已成了十分迫切的临床课题。
老师：东汉末年伤寒流行而成就《伤寒论》巨著，金代饿殍成群而有了《脾胃论》，元代大规模骑兵作战而促进了骨科发展，清代瘟疫流行而催生了温病学派的诞生。凡此种种，皆说明特定时代于无形中会决定医学发展的方向，而医者的建树，亦在于在该社会环境中对疾病进行新的理论思考和治疗探求。这似应成为身处巨变时代的医学研究者所特别需要注意之处，甚至可以说是巨变时代对医者学术素质的特殊要求。
失眠一证，却如张景岳所说：“证虽病有不一，然唯邪正二字则尽之矣。”长期以来，我悉心观察，正虚者虽不在少数，但因其虚均在营血，治皆重于心脾，故治疗相对容易。然由邪而致者情况就复杂了。仅为便于论述和区别，文献列条分述者，即有：宜以宣散治之的风寒，以凉解治之的火热，以温化治之的痰饮，以消导治之的饮食，以分利治之的水湿，以行气治之的气逆和以温中治之的阴寒等。更何况这些邪气大多相兼相杂，因而，临床还远非止上述类型。准确辨析和把握并非易事。而邪之不去，神焉能安。神不安则进一步加重卫气独行其外而不得入于阴，阴阳由病初的失调到各自独行其道之淆乱，此多数顽固失眠之由也。
学生乙：看来因邪实而致之失眠，致病之邪种类繁多。虽然如此，若深入分析，多数邪气从理论上讲，只要辨析准确，是易于消散的。如寒之易散，热之易清，食之易消，气之易行。一般说来，仅化痰饮，利水湿，温阴寒需缓慢收功，但也并非不治。临床造成顽固性失眠者，可能多为两种以上邪气的纠集，症状纷繁，导致难以辨析，使医者不仅不能准确施治，甚或还误用方药，犯虚虚实实之戒。本例患者未间断地治疗达两年多，不效之由与上述因素大概不无关系。
老师：对。多种邪气纠集，是诸症兼呈的重要原因。而根据临床经验，以痰火纠集为最常见。故张景岳特引徐东皋的话说：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不寐者多矣。”此种类型，于当今社会更为常见，为什么呢？原因恐怕就与甲同学先前谈到的时代因素相关了。竞争恼怒易伤肝，肝气郁结则化火，肝火戕土则脾胃伤；竞争焦虑，劳碌奔波，暴食狂饮，皆伤脾，脾失健运而酿湿生痰，痰湿郁久可蕴热成火。这种痰火互结，火炽痰郁，扰乱心神是诸多顽固性失眠患者的病机，亦是本患者的病机，故治以清化痰热，养血安神之三黄安神汤（自拟方）
生地黄50g 天竺黄12g 姜黄10g 防杞10g
桂枝10g 炙僵蚕10g 远志12g 半夏30g
高粱30g 夜交藤30g 茯神10g 炙草10g
炒枣仁30g
水煎服，日1剂，共4剂。
11月23日二诊。
上方服完后心烦、心悸消失，睡眠明显好转，头脑清醒，未再感觉空虚和麻胀。
续原方4剂。
2006年1月11日三诊。
睡眠接近正常，无不适感，故停药一个多月未再来诊。近日腹微痛不适，大便不成形，肛热而便不畅。失眠较前小有反复。
上方加生白术40g、黄连10g，共4剂。
1月18日四诊。
腹痛止，大便正常。上床不久即入睡，每晚可安睡7小时左右。欣喜不已特来告知。并索方巩固。初诊方再给4剂。嘱勿忧思怒恼，注意饮食有节，起居有时，以图巩固。
病名 主症 辨证 治法 选方
顽固性失眠 失眠、心悸、心烦、心慌、便秘 火炽痰郁
痰热扰心 清化痰热
养心安神 三黄安神汤
思辨解惑
学生甲：前面讲述的对这例病人的病机认识，容易理解。而所遣方药，文献鲜有记载，当怎样理解和认识三黄安神汤的作用，或者说老师在创制该方时的思路是怎样的呢？
老师：不是文献“鲜有记载”，恰恰相反，正是从文献中采撷而来。
该方由《灵枢》之半夏汤（后世称为半夏秫米汤），《金匮要略》之防杞地黄汤和杂志介绍之验方僵蚕二黄汤三方组成。说到思路就说说该方形成时，长达20年之久的历程吧。
在对顽固性失眠常束手无策时，通过研究，我对其病因病机逐步形成了前面的认识，但据此认识，投传统习用方黄连温胆汤辈疗效总不满意。在诊余读书时《灵枢?邪客篇》的一段论述，使我豁然。它提出目不瞑（失眠）的治疗，当“调其虚实，以通其道而去其邪……此所谓决渎壅塞经络大通，阴阳和得者也。”这里，药物作用的关键是“通其道”，而所出之方即半夏汤。自此，凡因邪实而致之失眠，不论用何方，我都加用半夏秫米汤，疗效有了提高。
后浏览杂志（请原谅，已记不清杂志名称和作者姓名了），见用僵蚕二黄汤治疗失眠，原方由炙僵蚕、姜黄、天竺黄、远志、夜交藤等组成。细玩其组方离奇而不失法度，遂遇痰火扰动之失眠时，将之与半夏秫米汤合用，不料果收奇效。如1992年2月28日，一45岁之祝姓女子失眠半年，常彻夜不能合眼，心慌意乱、头昏沉而迷蒙。遂将上二方合用，仅服二剂即安睡二小时。断续服用近50剂，8月6日因他病来诊，云停药两个多月来一直能正常安睡。但我注意到这类病人多有一个共同见症，即心慌心悸。而慌悸至重难宁时，即若欲狂之象，我想倘能有效控制这个症状，必可极大地提高顽固性失眠的治愈率。为此，曾试在上方基础上加用礞石滚痰丸或桃核承气汤，而疗效皆不够满意。一日读《金匮要略?中风历节病》篇，其附方防杞地黄汤下注云：“治病如狂状，妄行、独语不休、無寒热，其脉浮。”观其方由生地黄二斤、防杞1钱、桂枝3钱、防风3钱、甘草2钱（遵教科书折算剂量）组成。览毕静思，方之配伍功在养血清热兼以除湿，而方之突出作用却在镇静。这不正与治痰火失眠的要求相同吗！于是，我大胆地将其移用。1996年8月8日治杨姓老妇，62岁，失眠40年，有25年服安定之历史。心烦、心中热、口苦、心慌、便秘。我将此方合入上二方同用，奇迹出现了！服药当晚11点上床随即入睡，至次晨6点10分方醒，云多少年来从未有过之舒服。第二晚停用安定仍正常入睡，心慌心热等亦随之消失。乃停用依赖了二十多年之安定，坚持服上方数十剂，睡眠一直较好。
至此，我将三方固定合用，定名三黄安神汤。多年来，反映服药当晚即获得“多少年来从未有过的安睡”者毎有人在。因此，我认为该方既具从病机层面的祛邪治本之能，又具从症状层面的快速静镇安眠之功。可见，方之所得，全赖远摹先贤，近效时俊。而自已只是在临床茫茫未知领域中悉心体察，缓步探进而已。
学生乙：听老师刚才的讲述，我感到太受启发和有太多的东西需要思考了。首先，临床治疗方向的正确，绝不是具体治疗方药准确到了“丝丝入扣”或如矢贯的之程度，而这种“方向正确”下的“道路”差误，其实却是决定成败的关键。第二，我们一直信奉着一位名人的话：“走的人多了就成了路。”该信条反映在临床上就是遵古顺旧，人行（云）亦行（云）。而这种没有自身思考和创新精神的“跟人走路”者，哪怕仅在一个病上，都不可能有一点新发现的。第三，远摹先贤，近效时俊，悉心体察，缓步探进，这一从发现到确立该方的过程，其实是一条传承与创新完美结合之路，因而，应当成为我们治学之准则，循行之道路。
老师：刚才你提到路，路是什么？古代先哲曾说：“面之所向，行之所达”即为路。它一直从哲学高度影响着我的治学与临床。举凡欲学之，习之、用之、提高之、发展之、突破之、创造之者，皆为面之所向，无此“向”则不“行”也;而“行”有多远，即在一个“达”字。未达之处，未必有路，而既达之处，必有来路。这段来路若为自己初踏，则为创造也。是故，研究医学之志在一个“向”字，而审视自身功力与建树者，唯一个“达”字而已。
若你们能从前面所讲该方形成的过程中，领悟到这点，则又是于方用之外的另一层收获了。
学生丙：防杞地黄汤与半夏秫米汤原出处均制作甚繁。防杞地黄汤中地黄用量特重，半夏秫米汤未出剂量，应用时如何掌握制作方法和它们的用量呢？
老师：两方复杂的制作方法，要求现代人遵从，显然是不现实的。所幸的是，根据经验，直投入煎效亦佳良。而剂量则甚为重要，一般情况下生地当用40~60g，若心悸内热，便结口干，烦躁不宁者，可用60~120g；至于半夏，秫米（即高粱，缺货时可用苡仁代）以30~50g为常用量。
学生丁：那么，该方的临床应用指征是那些呢？
老师：失眠头重，心烦口苦，心悸胸闷，急躁易怒，大便干结，舌质红，舌苔黄，脉数或滑数。上述症状不必悉具即可投用。更约而言之，顽固失眠见躁烦便秘者，即可放胆大剂投之矣。
学生甲：顽固性失眠，如同其他任何顽证一样，皆有久治不愈的病史。而前所举三例，均服药即效，且迅速告愈。是情属偶然，还是这类顽邪自有克星，遇之则土崩瓦解。
老师：前面说过，失眠之因于虚者，病情相对单纯，治疗亦较易。而“易”不等于快。因为营血亏虚滋补养益需待时日，有一个过程，故服药当夜即能安然入睡者少。然因邪而致者就不同了，邪之既却，神即能安，神安则能寐矣。故《灵枢》在出半夏汤时，认为服下该方，可收“阴阳已通，其卧立至”之效。而《景岳全书》更有一段生动记载：“服药即得寐，此得效之徵也。正以邪居神室，卧必不宁，若药已对证，则一匕入咽群邪顿退。贼盗甫去，民即得安，此治乱之机制于顷刻。药之效否，即此可知。”可见，景岳的经验，驱邪之药只要运用准确，一次即可见效。象盗贼一去，民即得安般的利落。
我所治病例的快速收效，明确验证了一点：景岳之言非止为经验之谈，实乃信而不诬之千古名论也。
常见病并不都可药到病除——荨麻疹泛发6年
诊断现场
陈某，女，66岁，初诊日期2006年6月26日。
全身皮肤泛发斑丘疹6年。
2000年春开始出现皮肤散发斑丘疹，瘙痒。初时未及治疗，渐加重，医投消风散、防风通圣丸等多剂不效。复延西医诊治，给予扑尔敏、赛庚定、维生素C等治疗亦不效。斑丘疹愈发愈多，其痒亦日渐加重，复静滴葡萄糖酸钙、地塞米松等，稍效，而停药不久又作，且每发呈加重趋势。不得已入某医科大学附属医院住院。诊为慢性荨麻疹，经治病情缓解出院，然不久复作，以致2002年一年中两次入住该院。出院后转诊于某三级综合医院，坚持作脱敏治疗3年，仍然无效。
毎年春季发病，夏日加重，一直延续到秋天，入冬方逐渐缓解。由于几年来斑疹层出不穷，成片融合，红赤瘙痒，抓破溢水，故不仅已体无完肤，且对治疗失去信心，悲观厌倦，情诸低落，心烦不宁，睡眠极差。
刻诊：四肢斑丘疹红赤，扁平隆起，大如豆瓣，且随搔抓扩延，大片融合，呈地图状。而全身则呈散发，均瘙痒难忍。部分疹块抓破溢水，项部完全呈深暗红之色素沉着。
脉细，舌质微黯，舌苔黄而板滞。
辨证论治
学生甲：本例病情虽然顽重，而诊断似乎并不困难，即系瘾疹。瘾疹之名早在《素问?四时刺逆从论》中即已出现，原文曰“少阴有余，病皮痹隐疹”，《金匮要略?中风历节篇》亦有“邪气中经，则身痒而瘾疹”的论述。后因其病起疾速且斑块部位又变幻不定，如风之“善行数变”而称之谓风疹块，又因其斑疹均高出皮肤而称癗，近世则多以荨麻疹称之。
对于这种诊断并不困难的常见病，历代医家在论述时似少注意到本证之部份患者，病情具有顽难性。而近之著作则沿袭以论，多以风冷、肠胃湿热、风热、冲任不调、气血两虚等单纯证型加以概括，并出对应方药以治。从而给人以轻恙微疾，“按图索骥”则治之即愈的感觉。
这就潜藏了两个问题，一是荨麻疹是否有顽难急证？若有，文献为何对纵然久治不愈者，亦众口一词地以“慢性者反复发作长达数周，数月，甚至数年”带过，从未提到其证有顽难急者，更无辨治论述及救治方药，而本例情况则尖锐地说明，文献记载似有缺失。二是对于顽难患者，上述对应方药无效时怎么办？它提出了一个急切的问题：必须寻找常规治疗不可能见效的针对顽难急型的有效方药。
老师：除少数情况（如单方、验方等）外，一般说来，方药由理法带出，故欲寻找有效方药，仍当从荨麻疹的病机推求入手。该病之发，首当推禀赋不耐，感邪而作。从理论上讲，病有寒热虚实之别，而从实际看，本病属虚者不过二成，因实而致者逾八成。故似《证治准绳》这等鸿篇巨制，在论瘾疹之治时所出十余方，竟无一方针对虚者。而八成中因寒邪者少，因火热作祟者又为多数。回顾临床，绝大多数顽难荨麻疹患者，皆以奇痒难耐为主症，而《素问?至真要大论》明言：“诸痛痒疮皆属于心”，而心者，火之主也。一语直道缘由。
学生乙：那么，我们是不是可以采用清心凉血法，投犀角地黄汤或三黄解毒汤以治呢？
老师：如果那么简单和单纯，何至于病程六年，两次住院，复又三年脱敏而不效。
前面分析仅是一个轮廓和大概。仔细研究，禀赋不耐是基础，而风寒火热燥湿之邪无一不与之相关。这不仅决定了其多发性和多变性，同时随着病程增长，也决定了其多邪纠集之必然性。明白上述道理后，我们再来分析本例患者。其病程长达6年，已呈多邪纠集之证：此起彼伏，变幻莫测，乃风邪为患;斑疹红赤，瘙痒难耐，入夏尤甚，冬日缓解，为火热之形；抓破溢水，苔黄板滞，为湿之候;久病伤阴，心烦失眠，系燥之征。可见，其证系风火（热）湿燥多邪纠集为患。风火相煽，燥湿肆虐之势不予顿挫，痒焉能止，斑岂得散。
拟用三草抗敏汤（自拟）
紫草30g 茜草10g 旱莲草30g 水牛角（先熬）50g
生地60g 丹皮10g 赤芍10g 乌梅10g
五味10g 防风10g 龙衣10g 蜈蚣2条
当归10g 苦参10g 炙草10g
水煎，日1剂，3剂。
嘱避免接触可疑致敏物，忌食海鲜、鳝鱼、卤肉、辛辣，勿近动物皮毛，保持饮食清淡，规律生活。
6月30日二诊
病情无进退。续上方3剂。
7月3日三诊。
斑疹红痒均减，呈消散势，项部瘀滞暗红大减。续方8剂。
后数诊，症均递减，至8月4日来诊，全身斑疹消尽，项部及躯体之大片暗红色素沉着亦消失。精神振奋，舌色鲜活，黄苔消散，仅身不定处时有微痒现象。续方3剂巩固。
病名 主症 辨证 治法 选方
顽固性荨麻疹 斑疹瘙痒
红赤成片
抓破溢水 风火相煽
燥湿肆虐 清热凉血
祛风化湿 三草抗敏汤
思辨解惑
学生丙：老师刚才讲到顿挫。我理解“顿挫”是在邪势猖獗时，以常规常法治疗不仅无效，有时还会延误治疗时机，因而所采用的一种越过程序（环节），直投药猛效高之剂以治的治法。是这样吗？
老师：是这样。“顿挫”要求医者拨繁避冗，直迎邪势，采用刘松峰在《松峰说疫?立方用药论》中所主张的“单刀直入，批隙导窥”的治法。
学生丙：本例仅经一个多月的治疗，而6年顽疾即得以荡除，其神速之疗效，看来应归功于“顿挫”治法。
老师：在准确认定其证为风火相煽，燥湿肆虐后，用常规分步治疗，必然会重蹈其六年治疗之复辙，然遍选视线中的任何一方治疗，都嫌难切病机。而我在多年摸索中形成的三草抗敏汤则于此证甚合。该方借用干祖望经验方脱敏汤三草凉血护阴，犀角地黄汤清热解毒，凉血化斑，过敏煎脱敏，龙衣，蜈蚣祛风，加用苦参乃取其燥湿而不伤阴，祛风而兼止痒，大剂生地加当归以养血而润燥。全方的特点是，在顿挫邪势之同时，兼顾了禀赋素体和阴血护卫两个根本，因而，不同于一般攻邪之剂，要求中病即止，而是可以一方贯用始终。
学生甲：方解的其他内容易于理解，而所用乌梅、五味等药不好理解。诚然，由二味为主组成的过敏煎有抗过敏作用，但邪盛势张时岂能用收法，而酸之作用正是敛纳收摄呀！
老师：对此，我有一段关于读书的记憶。大约40年前，我读当时之杂志《哈尔滨中医》，某期载有乌梅、五味、防风、炙草加蜂糖（后被称之谓过敏煎）治疗过敏性疾病的报道，当时觉得其组合费解，用药新奇。即有意试用于荨麻疹和过敏性鼻炎，过敏性哮喘，果然有效。遂自编歌诀以便记憶。歌曰：过敏荨麻与喘息，五味乌梅加白蜜、防风炙草各4钱，急慢过敏效均奇。而至此，我仍未弄明白治敏何以用酸。直至在深研荨麻疹病情，发现其与风火（热）寒湿燥均密切相关后，才猛忆及《素问?至真要大论》中对于治则治法的一段话：“风淫于内，治以辛凉，佐以苦，以甘缓之，以辛散之;热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦，以酸收之，以苦发之;湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之;火淫于内，治以咸冷，佐以苦辛，以酸收之，以苦发之……”经文明确告诉我们，热湿火等淫邪之治，均需以酸佐助之。而如前所述，荨麻疹多为上述诸邪纠集为患，故何能避用。此读经典而得醍醐灌顶也。
当然，现代发现乌梅、五味等酸味药具抗过敏作用，则又为一新识了。
学生乙：该方的重复度如何？
老师：该方是我在治疗顽固性荨麻疹无数次失败中，历经多年临床完善而确定的。因其对荨麻疹复杂病机的准确针对性而疗效确切；因其攻邪又兼护正可持续使用。只要是风火湿燥纠集为患者，无不应手取效，如2006年7月7日治一23岁学生，躯干断续泛发皮疹数年，每年夏日加重。患者系川籍清华大学在校研究生，专程回川于我处诊疗。见其全身泛发丘疹。色红赤瘙痒，而抓破处溢水溢血且汗出刺激疼痛不已，只能躲在24℃空调房中，脉数，舌质偏红。投三草抗敏汤，其中水牛角每剂用100g，5剂。服完后丘疹基本消散，仅残存稀疏红点，瘙痒停止。但药后纳食减退，微冷感。前方减水牛角为50g，加大枣20g、白人参10g，服完3剂，皮疹完全消失。为防返京后遇热又复发，特去重庆历炎热气候数日，见无反复，乃返京续作课题。
学生丙：老师先前提到文献多有忽视之荨麻疹的顽难急证，而前面所举病例的病情可称顽而难，但却不急。荨麻疹真有急证吗？若有，三草抗敏汤能有效吗？
老师：荨麻疹有一种证型，叫巨大荨麻疹。主要表现为眼睑、口唇、喉头及外阴等组织疏松而易于肿胀部位的局部性水肿，其他身体部位亦可同时存在斑疹块。此证来势急骤，若发生喉头严重水肿可引起窒息而死亡。这种病症投消风散、萆薢渗湿汤虽有一定疗效，但终嫌药力不逮。病情严重时，则如怀水车薪。而用三草抗敏汤加减，速速煎服，屡收奇效。
如1996年5月17日治张姓男子，45岁。昨夜外出归家后全身瘙痒，并见遍发红色疹斑，如簇如团，家人急以息斯敏，牛黄解毒丸服之。今晨来诊，全身泛发斑丘疹，感喉头阻塞，声音嘶哑，眼睑浮肿，阴囊水肿。脉浮数，舌苔薄黄，证系风热夹湿，结于肌肤，搏于脉络。其外之表气不得宣通，内之气液不得畅行。既当防蕴而成毒，更须杜水肿封候。急遣：
紫草20g 茜草12g 旱莲草30g 乌梅10g
五味10g 防风10g 紫浮萍12g 虎耳草10g
石膏30g 牛蒡子30g 麻黄10g 苍术10g
赤小豆30g 蜂房10g 蜈蚣1条
令急煎服。服药仅一次，全身痒减，斑疹呈消散之势，喉稍畅。服完一剂之三煎，诸症大减。续方二剂而瘳。
学生丙：在研究新方的同时，似乎还应探究一个问题，即所有论治荨麻疹的方书，几乎无一不首先推出消风散。该方真为治荨麻疹的万能方吗？
老师：这需要 追溯一下该方的源流。
消风散同名者有二。一方出自《太平惠民和剂局方》，而另一方则出自明?陈实功之《外科正宗》。前者主要治风邪上攻之头目昏痛，项痛肢疼等症，因同类方甚多，故用之者少。而后者经清代医学普及读物《医宗金鉴》记载后，成了临床习用方。因此，现代所谓消风散，多指陈实功所创方。而因《金鉴》一书影响巨大，不少人干脆将之称为《金鉴》方。陈氏立方时用以治疗风湿浸淫血脉而致的疮疥瘙痒或风热瘾疹。吴谦等人深明其意，因此，在编《金鉴》时不是用治癗，而是用于治疗钮扣风。云治“邪风袭于皮里，起如粟米瘙痒无度，抓破溢水。”足见立方者和推广者均认为其功在治湿邪浸淫。
由于方中之药具养血、疏风、清热、润燥作用，对治疗荨麻疹也算合适，对一些风热挟湿之轻证确有疗效，因而得以广泛应用。但凡治荨麻疹，不论寒火湿燥，亦毋问新患痼疾，起手即用，则不仅是对文献之悮读，我甚至还隐隐感觉，这在深层次上其实是对荨麻疹无特效方治疗时的一种无奈应对。
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