2010年2月第二期 一、傷寒論的六經與經絡有關係嗎? 答:當然有關,可以說傷寒論的六經即是經絡,這應是仲景本意。《傷寒論》原序說:「撰用《素問》、《九卷》、《八十一難》,」又說「人稟五常,以有五臟,經絡府俞,…」,這就說明《傷寒論》是以《內經》的醫學思想為指導中心的。 早在晉代,皇甫謐《甲乙經》中即已提出「六經受病發傷寒熱病」。隨·巢元方《諸病源候論》更是明確地把《傷寒論》三隂三陽証稱作六經病証,以經絡解說傷寒病機,其後,《外台秘要》《聖劑總錄》等巨著皆承此說,自漢魏晉唐,以迄宋代,把傷寒三隂三陽病症解作經絡受病,並無異議。 《素問.熱論》說的三隂三陽證,原指經絡臟府病症而言,《傷寒論》的三隂三陽證顯然繼承了《熱論》之說。傷寒太陽病的「頭項強痛」、腰痛、骨節疼痛」;「太陽隨經,瘀熱在裏」「熱結膀胱」;陽明病的「胃家實」和「口乾鼻燥」;少陽病的「口苦、咽乾、目眩」、「兩耳無所聞」、「胸脇苦滿」,…皆與熱論所載病症相符,即可知《傷寒論》和《素問﹒熱病》之間的傳承關系。 看看《靈樞.經脈》的經絡病與傷寒論的症狀,也可以發現,兩者的密切關係,例如《經脈》:膀胱足太陽之脈,起於目內眦,上額,交巔,還出別下項,…是動則病沖頭痛,目似脫,項如拔,脊痛,腰似折,…是主筋所生病者,…狂、癲、發黃、鼽、衂、項背腰尻…痛。這與傷寒論太陽病頭項強痛、衂血、蓄血如狂、發黃」等症相符。其他各經亦大致相符。? 此外,仲景的治療也足以印證其經絡的含義,試問若六經不是經絡.那麼針在何處?灸在何處?! 六經與經絡之相吻合於此可見。傷寒論的三隂三陽論若非經絡,那麼其中之針灸該用什麼解說?! 清初傷寒論大家柯琴,於其著作《傷寒來蘇集》中,在「一身之病,俱受六經範圍」的思想指導下。處處以經絡解釋分析病情, 雖然柯氏在《六經正義》中說過「內由心胸,外自巔頂,前至額顱,後至肩背,下及於足,內合膀胱,是太陽地面,此經統領營衛,主一身之表」、「內自心胸,至胃及腸,外自頭顱,由面至腹,下及於足,是陽明地面」…」等語,但對照前面以經絡解說六經之病,其所指者應是指整體經絡系統而言,而非僅指經絡循行路線之「線」而已,這應該還包括了十二經別、奇經八脈、十五絡脈、孫絡、浮絡、十二經筋、十二皮部等,柯氏真不愧為深明經絡之義者。同理,明清醫家如方有執、程應旄、張志聰等論三隂三陽或言「部」、或言「界」、或言氣化」,究其實質皆未背離經絡藏府。(詳見楊維傑《談傷寒論之六經與經絡》)? 二、開闔樞與三隂三陽之關係如何?少陰為樞,還是厥陰為樞? 答;《素問?陰陽離合論》及《靈樞?根結篇》)說:“是故三陽之離合也,太陽為開,陽明為闔,少陽為樞……,三陰之離合也,太陰為開,厥陰為闔,少陰為樞。”三陰三陽中之太陰及太陽在最外為開,也就是說包括手足太陽之膀胱經及小腸經,包括手足太陰之肺經及脾經為開。每當寒邪傷人,最先傷陽,即傷最外之太陽,寒為陰邪易從下起,先傷足太陽,故傷寒論敘證從足太陽膀胱經起。每當熱邪傷人,最先傷陰,熱為陽邪多從上而來,先傷手太陰肺經。外邪先傷太陽太陰,即因太陽太陰為「開」之故。少陽及少陰皆為轉樞之位,少陽在表裡之間其證以寒熱往來為主,又有兼表兼裡之分。例如小柴胡湯為少陽正證,又有偏表之柴胡桂枝湯及偏裡之大柴胡湯,柴胡加龍牡湯等。少陰亦有寒化熱化之證,如寒化之四逆湯,真武湯等,熱化之黃連阿膠湯等。陽明及厥陰皆有閉合之意,故為闔。觀傷寒之邪,當其陽亢之極則入陽明,而成循衣摸床不識人之重病;陰寒之極則入厥陰,則為厥逆之證。而溫病熱入手厥陰心包則神昏,入足厥陰則動風,皆為病癥之極,已至閉闔之最後階段,而有嚴重之精神證狀。 每當提及開闔樞,總有一個疑點會被提出討論,就是關於究竟是「少陰為樞」或「厥陰為樞」的問題。內經並無「厥陰為樞」之文句,後世以厥陰與少陽表裡,且厥陰亦有寒熱往復之症狀,而強以厥陰為樞,殊屬不合。本 答問將在 下條從經絡排列次序加以比較分析,當不致再有疑問,為了加強說明,再就少陰與厥陰的位置略加解說分析,當可更加清晰確定。 從條文及症狀看,少陰心腎陽虛確是生死關頭,從其死證條文較多,不難理解少陰之危,但若細看,厥陰死證條文更多於少陰,而厥陰病更危於少陰病,少陰病寒化危證常見合併厥陰的昏痙等症,如「傷寒脈微而厥(少陰陽虛)至七八日膚冷,其人躁無暫安時(出現厥陰昏厥)此名臟厥。」,可見厥陰應是在少陰之後。又從溫病條辨看「熱邪深入,或在少陰,或在厥陰,均宜復脈。」,條下吳鞠通自注「此言復脈為熱邪劫陰之總司也,蓋少陰藏精,厥陰必待少陰精足而後能生,二經均可主以復脈者,乙癸同源也。」,明白指出了少陰在前,厥陰在後,少陰影響厥陰。這樣少陰為樞就不是問題了。 下面再以圖解說明:試將手掌握成一個圓形如太極(見下圖),便可發現開闔樞兩兩相連。先看少商與少澤,一為太陰,一為太陽,即是開;關沖為少陽經,少沖為少陰這為闔;中沖為厥陰經,商陽為陽明經,中沖與商陽為闔,這就匯成了開合樞的規律。 若將腳掌彎捲起來,亦成太陽太陰緊鄰排列,厥陰陽明緊鄰排列。至於湧泉,日人赤羽幸兵衛作〈知熱感度測驗〉時,以至陰與竅陰間之內至陰代替,這樣亦成為少陽少陰緊鄰排列的狀況,說明了開闔樞有一定的排列次序。〈見圖〉
三、傷寒論六經次第的傳變順序是太陽陽明少陽,還是太陽少陽陽明? 答:關於傷寒六經之傳變次序,一般認為係太陽→傳陽明→傳少陽,但從事實來看卻不是如此,這是一個必須澄清的觀念,個人根據原文及臨床研究,提出自己的看法如下: 疾病的傳變應是由淺入深,由表入裡。其中,太陽為表,陽明為裏,而少陽在半表半裡即太陽和陽明之間。因而傳經次序應是先少陽,然後再深傳至陽明。(至於陽明病轉化為少陽病,病由內裏返歸至半表半裏,這是疾病向愈而不屬傳經)如戴元禮說:「太陽在表,少陽在表裡之間,陽明在裡,自外漸入內,次第正當如此。果如傷寒論中所說,一日太陽,二日陽明,三日少陽,豈可第二日在裡,第三日方半表半裡乎?」丹波亦說:「其次第一為太陽,二為少陽,並說少陽為半表半裡之證,…今先立於陽明者,他人知傳變之序而已」,也都認為是太陽而少陽而陽明。 下面亦以圖解說明:此一開闔樞握拳之圖以順時鐘方向旋轉,也甚合《傷寒論》太陽傳少陽,傳陽明,傳太陰、少陰、厥陰的六經傳變次序。依此圖以圓形從最外之太陽向內運行,依次為少陽,最後為陽明,陽盡則陰,依次為太陰、少陰,最後為厥陰。? 四、為何南方應用附子量反而較北方大? 答:《素問五常政大論》說:『故治病者,必明天道地理,陰陽更勝,氣之先後,人之壽夭。』地理氣候對人體氣血會產生重要影響。同一病症因地域不同,治療即因而有所差異。治病必須顧及地域及體質差異。同為胃脘痞滿,北方多因內寒所致,多以理中輩治療,南方則多因溼熱居多,反以半夏瀉心湯証為多;又如北方人中風多為體胖氣虛多痰多瘀所致;南方人則為肝陽上亢肝火上衝居多。 五、桂枝湯是發汗劑,還是止汗劑? 答: (一)桂枝湯能發汗,但並不屬於發汗劑。?1.為什麼說桂枝湯是發汗劑 柯韻伯在《傷寒附翼》裡說:『此為仲景群方之魁,乃滋陰和陽,調和營衛,解肌發汗之總方也。凡頭痛發熱,惡風惡寒,其脈浮而弱,汗自出者,不拘何經,不論中風、傷寒、雜病,咸得用此發汗。』很多人即據之以為發汗劑。 六、怎樣記憶背誦傷寒論條文? 答:個人的經驗可以從三個方面著手: (二)背類方: 傷寒論中有桂枝者41方,以桂枝進行加減的有29方。即以桂枝湯為例:桂枝湯有桂枝湯加味方、桂枝湯減味方、桂枝湯加減方。?1.桂枝湯加味方:有桂枝加桂湯、桂枝加芍藥湯、枝加葛根湯、桂枝加附子湯、桂枝加厚朴杏子湯、桂枝加芍藥生薑各一兩人參三兩新加湯、小建中湯、桂枝加大黃湯等。 2.桂枝湯減味方:有桂枝去芍藥湯。 3.桂枝湯有加有減方:有桂枝去芍藥加附子湯、桂枝去桂加茯苓白朮湯、桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯等。? 首先記住桂枝湯之組成及主證與病機證,然後再以此擴張,記住桂枝湯加味方、桂枝湯減味方、桂枝湯有加有減方的組成及適應症。??(三)背証治:從辯證治法入手記憶。例如太陽病有正証及變証。?1.正証分經證、腑證及兼證。經証為外邪傷表,經証有中風之桂枝湯証及傷寒之麻黃湯証。府証為病邪隨經入裡,有蓄水之五苓散証及畜血之桃核承氣湯証與抵當湯、抵當丸証。兼證有項背強几几的葛根湯証、桂枝加葛根湯証;喘家作桂枝湯加厚朴杏子;表寒兼裡熱的大青龍湯證(麻黃湯的兼證)表寒兼心下有水氣的小青龍湯證(也是麻黃湯的變方,兼證。)麻桂之中間證如桂枝二越婢湯、桂枝麻黃各半湯、桂二麻黃一湯。還有兼裡虛心中悸而煩的小建中湯及脈結代,心動悸,炙甘草湯等。 2. 2.變証則為誤治。表證治則用發汗法為正治,不可用下法,用則變證。但如果發汗不得法,如發汗過頭,病情轉虛;發汗不夠,熱氣鬱結在裡,煩躁,病情轉熱。或不用發汗法,用他法,病情也會有變證。。誤治變証有:正虛及邪陷。誤汗多導致正虛,誤下多導致邪陷。發汗要得法,要注意服法及禁忌。?(1)汗後虛證(正虛):陽虛: 有衛陽虛;心、脾、腎陽虛。其方証分別為桂枝加附子湯;桂枝甘草湯;朴薑夏參草湯;苓桂草棗湯;另有陰虛:即氣陰兩虛(桂枝新加湯)。以及陰陽兩傷之甘草乾姜湯復其陽。芍藥甘草湯其腳即伸。?也還有汗後實證:A.邪陷陽明:白虎加人參湯。B.氣分熱:麻杏石甘湯。 (2)邪陷:下後諸證,多為邪陷,傷寒病入陽明,用下法,但太陽病未達陽明時不可下。下之則邪陷,而有:? ①陽虛胸滿:桂枝去芍藥湯。若(脈)微惡寒者,桂枝去芍藥加附子湯。 ? ②下利:? A.協熱下利:a.葛根芩連湯證(表未解有內熱,熱迫大腸)b.桂枝人參湯證(表未解而內有寒)(中陽損傷)桂枝人參湯証。 ? B虛寒下利:赤石脂禹餘糧湯證。? ③結胸證:A.小陷胸湯證(熱與痰結):B.大陷胸湯證(熱與水結):C.陷胸丸證:結胸者,項亦強如柔痙狀。? ④痞證:瀉心湯類。A.大黃黃連瀉心湯(熱痞);B.附子瀉心湯(熱痞兼有表陽虛);C.半夏瀉心湯;D.生薑瀉心湯;E.甘草瀉心湯;F.其他痞證有水氣痞如五苓散及痰氣痞證如旋覆代赭石湯證。? ⑤虛煩:梔子豉湯及其加減証,少氣加甘草,嘔加生薑? ⑥喘:桂枝加厚朴杏仁湯証。?(3)其它汗吐下兼施變證:? ①.陰陽兩虛,煩躁之「茯苓四逆湯」証。 ②.晝日煩躁不得眠,夜而安靜的(為少陰陽虛)乾姜附子湯証; ③.心下逆滿,氣上衝胸,起則頭眩,身振振搖者,苓桂朮甘湯証(脾陽虛的水氣沖動)。 ④.心下悸,頭眩,身瞤動,振振欲擗地者,真武湯証(為腎陽虛的水氣沖動)。 ⑤.仍頭項強痛,翕翕發熱無汗、心下滿微痛,小便不利的桂枝去桂加茯苓白朮湯)(此係指為陰虛水動,相對應於苓桂朮甘湯的陽虛水動)?(4)火逆證(汗出太多而傷心陽,胸中陽虛,心神浮越,):? ①.驚狂,起臥不安者,桂枝去芍加蜀漆龍牡湯證。(傷心陽,故驚狂)。 ②.煩躁者,桂枝甘草龍牡湯證(心陽虛加上煩症) ③.奔豚,氣從少腹上衝心者,桂枝加桂湯證?3.類似證:在經證腑證之外,還有風濕〈桂枝附子湯等三湯證〉、懸飲〈十棗湯證〉、痰實〈瓜蒂散證〉等,出現某些類似太陽病的症候。(詳見楊維傑《傷寒論太陽篇串解》)? 以上僅就背條文、背證治、背類方。各舉述一小部例子,其它可同樣類推,如此記憶傷寒論之條文就沒有什麼困難了。 七、為什麼在《太陽病篇》裏談到承氣湯證、四逆湯證時、不說是陽明病、少陰病,而仍稱太陽病呢?在《陽明篇》裏談小柴胡湯證時仍稱陽明病,在《少陰篇》裏談到四逆散證及大承氣湯急下時仍稱少陰病,這是什麼道理呢? 答:誠如第一次答問所言:《太陽病篇》除了闡明太陽病本身的辨證論治以外,還列有陽明的白虎湯證、承氣湯證、少陽的大、小柴胡湯證、少陰的真武湯證、四逆湯證……等。此中體現了疾病與治療的複雜性、交錯性。由於六經病證在臨床上經常交互出現,《傷寒論》的編寫體例,就在於突出六經病之間的反復辨證及相互鑒別,它雖以六經分篇,但每一篇的內容,並不只限於只討論這一經的病,而是涵蓋到有關的其他各經。這種編寫體例,不止在《太陽病篇》如此,在其他各篇亦復如此。? ? 深入研究這個問題,有幾種說法,要從幾個方面來看:?一、編寫體例:《傷寒論》這種寫法,可以說和這部書的編寫體例有一定的關係。這個問題牽涉到對六經體系及仲景辨證方法與思想的理解。 1.以主定賓? 《傷寒論》以六經病分篇,每一篇的內容基本以討論本經病為主,以討論他經病為客。在《太陽篇》裏,談麻、桂、青龍是主,談真武湯、小柴胡、白虎湯、承氣湯是客,因此一律從太陽病的角度及立場出發立論,縱使所談的內容並非太陽病,但是條文的開頭仍然冠以太陽病三字,這種以主定賓的筆法在全書中是極為平常的。同樣情況,在《陽明篇》裏談白虎、承氣是主,談其他湯證則為為客,就從陽明病的立場出發立論,縱然病的重心不在陽明而在少陽,也仍然冠以陽明病三字。在《少陰篇》裏,談四逆湯證、白通湯證是主,談四逆散證、大承氣湯證是客,也是一律從少陰病的立場出發立論,縱使並非少陰病,也仍然冠以少陰病三字。2.鑒別辨證? 《傷寒論》這種編寫體例,若從理論聯繫臨床來衡量,就可以知道這種寫法也是為了突出辨證和相互鑒別,並不是太陽病應該用真武湯,陽明病應該用小柴胡湯,少陰病應該用四逆散和大承氣湯。 如陽明病篇229條:『陽明病,發潮熱,大便溏,小便自可,胸脅滿不去者,與小柴胡湯。』及陽明病篇230條:『陽明病,脅下硬滿,不大便而嘔,舌上白苔者,可與小柴胡湯,上焦得通,津液得下,胃氣因和,身濈然汗出而解。』這兩條的實質是病在少陽,為什麼要放在陽明病篇並冠以『陽明病』呢? 229條『發潮熱』及230條『不大便』似乎病為陽明腑實,但皆有『胸脅滿』,此為少陽主證,230條之舌上白苔由為辯證眼目,其與承氣湯之黃苔有別,表示燥熱不甚,而係氣機不順濕氣中阻,乃由樞機不利氣鬱所治,用小柴胡湯後氣機得通,三焦順暢,疏泄正常,津液敷布,清氣上升濁氣下降,胃氣調和大便自通。這就說明不大便一般雖為陽明證,但小柴胡湯也可治療不大便,所以置於陽明篇,其目的顯然在加強區辨小柴胡湯所治的不大便與陽明病不大便不同(這裡的汗出也與陽明有異)。這種冠稱陽明病又並非陽明病的不大便,其辨異於類同的鑒別方法,提示了六經辨證的靈活性。而前後兩條『大便溏』『不大便』皆用小柴胡湯治療,而且條文緊連排列,突出了小柴胡湯運轉樞機雙向調節的意義,也彰顯了小柴胡湯臨床應用的多向性。。 再如少陰病篇之四逆散證,雖係因氣機郁滯,陽氣不達四末而見『四逆』(一般四逆不重),與陽虛亡陽之重證四逆不同,但因其證狀可見『四逆』之症,因此冠以『少陰』,而『四逆』症是少陰寒化證的常見症,這種安排也是為了鑒別區辨。 二、因便而設:? 《傷寒論》原來稱《傷寒雜病論》,雖條文有某某病之稱,當時並未分篇,後人為了閱讀方便而將它分篇。王肯堂說:『王叔和編次張仲景《傷寒論》立三陽三陰篇,共立三陽篇之例,凡仲景曰太陽病者人太陽篇,曰陽明病者人陽明篇,曰少陽病者人少陽篇;其三陰篇亦依三陽之例,各如太陰、少陰、厥陰之名人其篇也。』 又說:『其或仲景不標三陽三陰之名,但曰傷寒某病用某方主之而難分其篇者,則病屬陽證發熱、結胸、痞氣、蓄血、衂血之類皆混入太陽篇,病屬陰證下利嘔吐之類皆混入厥陰篇也。唯燥屎及屎硬、不大便、大便難等證,雖不稱名,獨入陽明篇者,由此證類屬陽明胃實,非太陽厥陰可人,故獨入陽明也。所以然者,由太陽為諸陽之首,凡陽明、少陽之病皆自太陽傳來,故諸陽證不稱名者皆入其篇;厥陰為三陰之屬,凡太陰、少陰之病皆至厥陰傳及,故諸陰證不稱名者皆人其篇。』 上述說法及理由都有可參考之處,高學山氏亦肯定原書不分篇,高學山說:『仲景《傷寒論》原書必不從六經分篇,當只是零金碎玉,依次論去耳,分從六經者,其王叔和之意見,蓋病雖不能逃六經,而六經亦何能限病哉,既從六經分篇,則一病而界於兩經之間,及一二三條而有經之變證者,將何所收受乎?且不必逐條冠之曰太陽病,陽明病等之字樣矣。』又說: 『其曰某經病某經病者,間有注意不在此者也,勿以冠條三字所誤。』高氏此論,頗足發人深思。如果拘限於冠首三字,認為《太陽篇》的條文都是講的太陽病,《陽明篇》的條文都是講的陽明病,《少陰篇》的條文都是講的少陰病,那麼可能就不啻是刻舟求劍 過度死板了。 八、太陽蓄血究竟蓄在何處? 答:對於太陽蓄血部位有幾種看法,歸類可有下述幾種: 一、血是否蓄於膀胱??(一)、血蓄於膀胱說: 因為膀胱是太陽之腑,足太陽經脈絡腎屬膀胱,太陽經不解之熱「隨經」入腑,瘀熱相結於膀胱血分,血不下,而形成畜血證。(二)血不蓄於膀胱說:蓄血部位不在膀胱的理由主要有二:?1.小便自利端賴膀胱氣化正常,若膀胱蓄血,壅塞瘀滯,必然影響膀胱氣化功能,而導致小便不利。2.「熱結膀胱」的治法是「血自下,下者愈」「其外不解者,尚未可攻,當先解其外,外解已,但腹急結者,乃可攻之,宜桃核承氣湯。」126條也說:「當下之,」既曰攻之、下之,應是指瀉下而言,從祛邪途徑來看也不是血蓄膀胱。 二、血蓄部位在何處? 如果說:血不蓄於膀胱,那麼血蓄何處呢?大致可有下述幾種說法: 三、我對蓄血部位的看法 |
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