|
【摘要】 《寓意草》为清代医家喻嘉言所撰医案专著。喻嘉言强调议病，既然“议病”是对病因、病机、证候进行分析，对治则、治法、选方、用药进行阐释的过程，那么它必是依据“诊”而发生，并成为“治”的前提，那么它便是必定发生的。当然，“议病”虽不可或缺，却未必都能形诸语言和文字，并通过文献的载述流传下来。喻嘉言撰《寓意草》，强调“先议病后用药”，并提出“议病式”， 对中医医案学是有贡献的。从文献载述的内容来看，“议病”始于西汉淳于意，两晋以下而至隋唐尚无医案专书出现，史传所载并不出自医家手撰，因而“议病”环节略显薄弱，但仍有痕迹可寻。 【关键词】 寓意草；喻嘉言；议病 1 “议病”内涵的剖析 喻嘉言强调议病。“与门人定议病式”分为两层意思，自“某年某月”至“不必演文可也”为第一层，讲医案格式；其后至结束为第二层，讲格式之所以如此的理由。他还强调这种医案格式“允为医门矜式，不必演文可也” ［1］。实际的情况是，医案格式“不必演文”，但“议病”则不可能不“演文”。综观喻嘉言之案，其特点正在“反覆推论，务阐审证用药之所以然” ［2］13 868，如不“演文”是不能透彻的。再者，“议”为议论、讨论的意思，医案载录临床诊疗过程，自然不可能通篇为“议”，而只能是夹叙夹议，且以“叙”为主干，以“议”为枝叶。喻嘉言强调“先议病后用药”，是有鉴于一些医家但载病状，而不分析病状之所以出现的原因；但载方药，而不表述方药之所以应用的理由。于是才“反覆推论”，“演文”以“议病”的。如治钱仲昭伤寒发癍危症奇案： 钱仲昭患时气外感，三五日发热头疼，服表汗药，疼止，热不清，口干唇裂，因而下之，遍身红癍，神昏谵妄，食饮不入，大便复秘，小便热赤。脉见紧小而急。谓曰：此症全因误治。阳明胃经表里不清，邪热在内，如火燎原，津液尽干，以故神昏谵语。若癍转紫黑，即刻死矣。目今本是难救，但其面色不枯，声音尚朗，乃平日足养，肾水有余，如旱田之侧有下泉未竭，故神虽昏乱而小水仍通，乃阴气未绝之征，尚可治之。不用表里，单单只一和法，取七方中小方而气味甘寒者用之，惟如神白虎汤一方足以疗此。盖中州元气已离，大剂、急剂、复剂俱不敢用，而虚热内炽，必甘寒气味方可和之耳。但方虽宜小，而服药则宜频，如饥人本欲得食，不得不渐渐与之，必一昼夜频进五七剂，为浸灌之法，庶几邪热以渐而解，元气以渐而生也。若小其剂，复旷其日，纵用药得当，亦无及矣。如法治之，更一昼夜而病者热退神清，脉和食进，其癍自化。 自“此症全因误治”至“亦无及矣”，皆是“演文”以“议病”。《清史稿》称其“凡诊病，先议病，后用药。又与门人定议病之式，至详审。所载治验，反覆推论，务阐审证用药之所以然，异于诸家医案但泛言某病用某药愈者，并为世所取法” ［2］13 868，说的正是这一过程。因此，喻嘉言虽提出“议病式”，但“议病”的真正内涵主要是对病因、病机、证候进行分析，对治则、治法、选方、用药进行阐释的过程，而非是医案格式的全部。 2 中医临证“议病”的源流 既然“议病”是对病因、病机、证候进行分析，那么对治则、治法、选方、用药进行阐释的过程，必是依据“诊”而发生，并成为“治”的前提。当然，“议病”虽不可或缺，却未必都能形诸语言和文字，并通过文献的载述流传下来。所以，不存在没有“议病”过程的诊疗实践，只有“议病”记载缺项的医案文献。 “议病”开创于西汉淳于意。淳于意获罪而终被赦免，对汉文帝不能不怀着感恩的心理。他撰述“诊籍”，是因为汉文帝“诏召问所为治病死生验者几何人也，主名为谁” ［3］2 796。于是，淳于意不仅回答了汉文帝所问，而且进行了详细阐说。如：“臣意尝诊安阳武都里成开方，开方自言以为不病，臣意谓之病苦沓风，三岁四支不能自用，使人喑，喑即死。今闻其四支不能用，喑而未死也。病得之数饮酒以见大风气。所以知成开方病者，诊之，其《脉法奇咳》言曰：气相反者死。切之，得肾反肺，法曰三岁死也。” ［3］2 812 我们不能不认为淳于意是在“议病”。两汉以至隋唐，医案多见于史书医家传记，而非医家手撰，但仍有“议病”的痕迹可寻。如《三国志》载：“李将军妻病甚，呼佗视脉。曰：伤娠而胎不去。将军言：闻实伤娠，胎已去矣。佗曰：案脉，胎未去也。将军以为不然。佗舍去，妇稍小差。百余日复动，更呼佗。佗曰：此脉故事有胎。前当生两儿，一儿先出，血出甚多，后儿不及生。母不自觉，旁人亦不寤，不复迎，遂不得生。胎死，血脉不复归，必燥著母脊，故使多脊痛。今当与汤，并针一处，此死胎必出。汤针既加，妇痛急如欲生者。佗曰：此死胎久枯，不能自出，宜使人探之。果得一死男，手足完具，色黑，长可尺所。” ［4］ 宋元是中国医学大发展的时代，医案也从此期开始形成专学。宋代钱乙《小儿药证直诀》载案23则，皆为钱乙治验，其中多有“议病”内容。如：“段斋郎子四岁，病嗽，身热吐痰，数日而咯血。前医以桔梗汤及防己圆治之，不愈，涎上攻，吐喘不止。请钱乙，下褊银圆一大服，复以补肺汤补肺散治之。或问：段斋郎子咯血肺虚，何以下之？钱曰：肺虽咯血，有热故也。久则虚痿，今涎上潮而吐，当下其涎。若不吐涎，则不甚便。盖吐涎能虚，又生惊也。痰实上攻，亦能发搐。故依法只宜先下痰，而后补脾肺，必涎止而吐愈，为顺治也。若先补其肺，为逆耳。此所谓识病之轻重先後为治也。” ［5］ 宋代许叔微《伤寒九十论》为现存最早医案专著，载许叔微医案90则，先案后论，每案必论，“议病”已被作为医案的必然部分。如：“仪真一妇，病伤寒八九日，发热，昏闷不识人，手循衣缝，摸床谵语，不识人事。他医不识，或汗或利，旬日增甚。予诊之，曰：此脉涩而小便不利，不可治也。翌日死。论曰：华佗云：病患循衣摸床谵语，不可治。仲景云：伤寒吐下后不解，不大便五六日，发潮热，不识人，循衣撮空，微喘直视，脉弦者生，脉涩者死。又云：小便利者可治。今脉涩，小便不利，见其两死，不见一生，吾莫能为也。” ［6］ 金代张子和《儒门事亲》卷二载：“顷又治一狂人，阴不胜其阳，则脉流薄疾，阳并乃狂。《难经》曰：重阳者狂，重阴者癫。阳为腑，阴为脏，非阳热而阴寒也。热并于阳则狂，狂则生；寒并于阴则癫，癫则死。《内经》曰：足阳明胃实则狂。故登高而歌，弃衣而走，无所不为，是热之极也。以调胃承气作汤，下数十行，三五日复上涌一二升，三五日又复下之，凡五六十日下百余行，吐亦七八度，如吐时，暖室置火，以助其热，而汗少解，数汗方平。” ［7］ 《元史》载李东垣案：“西台掾萧君瑞，二月中病伤寒发热，医以白虎汤投之，病者面黑如墨，本证不复见，脉沉细，小便不禁。杲初不知用何药，及诊之，曰：此立夏前误用白虎汤之过。白虎汤大寒，非行经之药，止能寒腑藏。不善用之，则伤寒本病隐曲于经络之间。或更以大热之药救之，以苦阴邪，则他证必起，非所以救白虎也。有温药之升阳行经者，吾用之。有难者曰：白虎大寒，非大热何以救？君之治奈何？杲曰：病隐于经络间，阳不升则经不行，经行而本证见矣。本证又何难焉？果如其言而愈。” ［8］ 元代罗天益《卫生宝鉴·下多亡阴》载：“真定赵客，乙丑岁六月间，客于他方，因乘困伤湿面，心下痞满，躁热时作，卧不得安，遂宿于寺中。僧以大毒食药数丸下十余行，心痞稍减。越日困睡，为盗劫其财货，心有所动，遂燥热而渴，饮冷酒一大瓯，是夜脐腹胀痛，僧再以前药复下十余行，病加困笃，四肢无力，燥热身不停衣，喜饮冷水，米谷不化，痢下如烂鱼肠脑，赤水相杂，全不思食，强食则呕，痞甚于前，噫气不绝，足■冷，少腹不任其痛。请予治之，诊其脉，浮数八九至，按之空虚。予溯流而寻源，盖暑天之热，已伤正气，以有毒大热之剂下之，一下之后，其所伤之物已去而无余矣，遗巴豆之气，流毒于肠胃之间，使呕逆而不能食，胃气转伤而然。及下脓血无度，大肉陷下，皮毛枯槁，脾气弱而衰也。舌上赤涩，口燥咽干，津液不足，下多亡阴之所致也。阴既已亡，心火独旺，故心胸燥热，烦乱不安。经曰独阳不生，独阴不长，天之由也。遂辞而退。后易他医，医至，不审其脉，不究其源，惟见痞满，以枳壳丸下之，病添喘满，利下不禁而死。《金匮要略》云：不当下而强下之，令人开肠洞泄，便溺不禁而死。此之谓也。夫圣人治病，用药有法，不可少越。《内经》云：大毒去病，十去其六；小毒治病，十去其七；常毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九。如不尽行，复如法以谷肉果菜养之，无使过之，过则伤其正矣。记有之云医不三世，不服其药，盖慎之至也。彼僧非医流，妄以大毒之剂下之太过，数日之间，使人殒身丧命。用药之失；其祸若此。病之择医，可不谨乎？戒之。” ［9］ 元代朱丹溪《格致余论·痛风论》载：“又邻鲍六，年二十余，因患血痢，用涩药取效。后患痛风，叫号撼邻。予视之，曰：此恶血入经络证，血受湿热，久必凝浊，所下未尽，留滞隧道，所以作痛。经久不治，恐成偏枯。遂与四物汤加桃仁、红花、牛膝、黄芩、陈皮、生甘草，煎，入生姜，研潜行散，入少酒，饮之数十帖，又与刺委中，出黑血近三合而安。” ［10］ 《名医类案》卷四载元代项彦章医案：“项彦章治一人，病胸膈壅满，甚笃，昏不知人。医者人人异见。项以杏仁、薏苡之剂灌之，立苏。继以升麻、黄耆、桔梗消其胀，服之逾月，瘳。所以知其病者，以阳脉浮滑，阴脉不足也。浮为风，滑为血聚，始由风伤肺，故结聚客于肺。阴脉之不足，则过于宣逐也。诸气本乎肺，肺气治则出入易，菀陈除，故行其肺气而病自已。” ［11］131 明清时期，医家的医案秉承前代传统，“议病”内容更加丰富，甚至成为一种风气。聊举二例： 《名医类案》卷一载明代吕复医案：“吕沧洲治一人，病伤寒十余日，身热而人静，两手脉尽伏。俚医以为死也，弗与药。吕诊之，三部举按皆无，其舌苔滑，而两颧赤如火，语言不乱。因告之曰：此子必大发赤癍，周身如锦文。夫脉，血之波澜也。今血为邪热所搏，淖而为癍，外见于皮肤，呼吸之气无形可依，犹沟隧之无水，虽有风不能成波澜，癍消则脉出矣。及揭其衾，而赤癍烂然。即用白虎加人参汤化其癍，脉乃复常，继投承气下之，愈。” ［11］130 《名医类案》卷八载明代薛己医案：“薛己治一童子，年十四，发热吐血。薛谓宜补中益气以滋化源。不信，用寒凉降火，愈甚。始谓薛曰：童子未室，何肾虚之有？参耆补气，奚为用之？薛曰：丹溪云：肾主闭藏，肝主疏泄，二藏俱有相火，而其系上属于心。心为君火，为物所感，则易动心。心动则相火翕然而随，虽不交会，其精暗耗矣。又《精血篇》云：男子精未满而御女，以通其精，则五藏有不满之处，异日有难状之疾。遂用补中益气及地黄丸而瘥。” ［11］220 据此可知，“议病”实为中医临证的必然环节。 3 《寓意草》对“议病”的贡献 喻嘉言撰《寓意草》，强调“先议病后用药”，并提出“议病式”，对中医医案学是有贡献的。但是，从临证实践的过程看，“议病”是中医临证的必须环节，非“议病”不足以言治疗，无论其是否形诸文字；“议病”的实际过程总是在治疗之先的，无论其在医案文献中是在前还是在后。从文献载述的内容来看，“议病”始于西汉淳于意，两晋以下而至隋唐尚无医案专书出现，史传所载并不出自医家手撰，因而“议病”环节略显薄弱，但仍有痕迹可寻。宋元以后，“议病”成为医案的重要内容，包括金元四家在内的医家多在医案中有“议病”部分，有些医案甚至是以“议病”为主干来书写的，如元代王好古《此事难知》中的“许先生论关中梁宽甫证” ［12］。明清时期，医家医案中“议病”内容更趋丰富，乃至成为一种风气。 因此，对《寓意草》关于“议病”的贡献需要客观评价。第一，明确提出“先议病后用药”，订“议病式”，但“议病”原本便是中医临证的需要和传统；第二，提出“议病式”，对医案格式以及“议病”的内容进行了规定，有助于中医医案的规程化；第三，喻嘉言“反覆推论”，“演文”以“议病”，对后世医案辨证部分的撰写有启发和示范作用。 【参考文献】 |
|
|
来自： johnney908 > 《精读文章》
