《伤寒论》太阳病辨误救误探析

　　摘要：结合《伤寒论》中有关误诊误治的具体条文，从辨证失误、治法失误、体质因素等方面分析了太阳病篇中误治变证的产生原因、变局转归，总结出《伤寒论》中以脉测证、以症求证、以治定证、溯史断证、无中辨证等救误辨证方法。原文条文以明·赵开美复刻的宋本《伤寒论》为蓝本。
　　关键词：伤寒论太阳病；误治原因；变证；救误辨证
　　中图分类号：R222.2 文献标识码：A 文章编号：1673-7717（2008）04-0850-03
　　
　　《伤寒论》398条原文中有120余条谈到误治，误治条文约占全文的三分之一。清代医家徐大椿曰“观《伤寒论》所述，乃为庸医而设，所以正治之法一经不过三四条，余皆救误之法。”此说虽有些夸张，但可以看出辨误是《伤寒论》的重要组成部分，不可小视。在六经病证中对辨误的内容讨论的最多、最为详尽的应属太阳病篇，因太阳为六经之首，疾病的传变多由此经而来。因而探讨太阳病辨误救误的内容，可窥见仲景辨误救误的精神实质。
　　
　　1误治原因分析
　　
　　1．1汗不如法汗不如法，即发汗不当，包括发汗太过和汗出不彻。汗出太过，不仅“病必不除”，甚则耗津伤阳。“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两，人参三两，新加汤主之”。身疼痛即为过汗气血俱虚，筋脉失养所致，故仲景用桂枝汤调和营卫，温养肌表，加芍药缓身痛，生姜强胃气，人参益气生血。发汗不彻，指汗出不透，邪不得尽出，加之辛温药助邪化热入里，易致里热炽盛之变。“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可予麻黄杏仁甘草石膏汤”。发汗不彻，外邪入里化热，热壅于肺，肺失宣降而喘，热郁于里则身无大热，证不在太阳之表，故不可再用桂枝汤。汗法虽为太阳病之证治法，但若汗不如法，亦可误治致变。
　　1．2表里先后治疗失序“太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆”。先表后里是外感病的治疗原则，若表里先后治疗失序，则易产生变证。如痞证、结胸的形成，多是由于伤寒早期表邪未解，过早使用下法，而使表邪内陷所致。如原文“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞”。脉浮病在表而用治里之下法，因误而成痞证。
　　1．3辨证失误表里不别：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之”。太阳病桂枝证，本当汗解，医却以为邪已入里误用下法，是“本发汗，而复下之，此为逆也”。脉促，表未解，乃桂枝证未罢之征，仍以表证为主，故仍当解表；喘而汗出，则说明外邪入里化热，邪迫大肠，上蒸肺气。此时表证虽在，但里证居于主要地位，故用葛根黄芩黄连汤清热止利，兼以解表。
　　寒热不辨：“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之”。发汗后阳气受损，心神浮越而致烦躁，此乃阴躁，医者误诊为阳热烦躁，而复以攻下之法治疗，不仅伤阳而且损阴，阴阳两虚，水火不济，则病不解，故用茯苓四逆汤扶阳兼救阴。
　　虚实不辨：“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反予桂枝欲攻其表，此误也”。病脉浮，自汗出，属于太阳中风证；小便数为阳虚不能摄津；心烦、脚挛急是阴液不足，失于濡润的征象。综观之，此属阴阳两虚之人感受外寒之证，治当扶阳解表为主。医者不察其虚，误以为太阳中风证而以桂枝汤发汗解表，而犯了虚虚之戒，必导致阴阳更虚，变证多端。
　　 1．4治法失误火法是汉代盛行的一种物理疗法，但主要适用于阳虚阴盛的阴寒性疾患，阳证、热证则不宜使用。太阳表证以汤药发汗为宜，如误用火攻，火邪内迫，心阳受损，心神浮越，则致烦躁、惊狂；火邪内迫，伤及营阴，以致伤筋动血而见吐血、便血、血痹等。
　　吐、下法亦是当时盛行的祛除病邪的方法，但只适用于实邪在里的病证，不可用于表证的治疗。表证误用下法，最易引邪入里而发生变证。邪热内陷，出现胸满、微喘、结胸、痞、发黄；挟热下利、呕吐不止、烦惊谵语；重伤津液而出现小便不利、直视失溲；徒伤脾胃肠腑，正虚邪实而出现下利后重完谷不化、小便不利、哕逆不除；甚至导致亡阴亡阳，出现额上生汗、手足厥冷等阴竭而阳无所依的危证、死证。误用吐法，易损伤胃之气阴致内热烦躁、不欲近衣；损伤脾胃阳气致胃中虚冷出现腹中饥、口不能食、入食即吐、朝食暮吐，津伤化燥使燥实内结出现腹胀满等变证。
　　若吐、下、火诸法混施，则病机更为复杂，变证也更为繁多。
　　
　　2误治变证分析
　　
　　误治后所产生的病证称为变证。变证的性质与患者体质、治疗手段以及有无宿疾等因素有关。其中尤以患者体质为决定性因素。
　　在误治传变中，由于体质因素的影响，抗损伤力大小的不同，虽然误治同是“损阳化寒，伤津化热”，但误治方法和所产生变证可同可异。同样误治，有病变与不变、变热与变寒、变虚与变实的差异。如仲景所论误汗伤阳、误下伤阴，由于体质不同，汗下失误皆可致麻杏石甘汤证，而同一发汗之法，又可致虚实之不同。即误治方法不同，可致同一变证；同一误治方法，又可致不同变证。如伤寒在太阳，误用发汗，若素体阳盛，津液本亏，或兼有宿食、瘀血之类留邪，再发汗伤及阴津，病则向阳明传化而成阳明燥湿内结或成阳明蓄血发黄；但若体质素虚，心肾之阳不足，发汗后或变成心阳不足的心下悸，或变成肾阳衰竭的纯虚寒证，此则为邪传少阴。同是发汗，一虚一实，一入阳明，一入少阴，实体质决定其传变的趋向。故仲景曾有“病发于阳而反下之，热入因作结胸；病发于阴而反下之，因作痞也”的论断。同一误下，或成结胸，或成痞证，是体内阴阳偏差方向不同，或兼有无留邪以区别之。