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《伤寒论》太阳病辨误救误探析

2014-05-21  johnney908

  摘要:结合《伤寒论》中有关误诊误治的具体条文,从辨证失误、治法失误、体质因素等方面分析了太阳病篇中误治变证的产生原因、变局转归,总结出《伤寒论》中以脉测证、以症求证、以治定证、溯史断证、无中辨证等救误辨证方法。原文条文以明·赵开美复刻的宋本《伤寒论》为蓝本。
  关键词:伤寒论太阳病;误治原因;变证;救误辨证
  中图分类号:R222.2 文献标识码:A 文章编号:1673-7717(2008)04-0850-03
  
  《伤寒论》398条原文中有120余条谈到误治,误治条文约占全文的三分之一。清代医家徐大椿曰“观《伤寒论》所述,乃为庸医而设,所以正治之法一经不过三四条,余皆救误之法。”此说虽有些夸张,但可以看出辨误是《伤寒论》的重要组成部分,不可小视。在六经病证中对辨误的内容讨论的最多、最为详尽的应属太阳病篇,因太阳为六经之首,疾病的传变多由此经而来。因而探讨太阳病辨误救误的内容,可窥见仲景辨误救误的精神实质。
  
  1误治原因分析
  
  1.1汗不如法汗不如法,即发汗不当,包括发汗太过和汗出不彻。汗出太过,不仅“病必不除”,甚则耗津伤阳。“发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两,人参三两,新加汤主之”。身疼痛即为过汗气血俱虚,筋脉失养所致,故仲景用桂枝汤调和营卫,温养肌表,加芍药缓身痛,生姜强胃气,人参益气生血。发汗不彻,指汗出不透,邪不得尽出,加之辛温药助邪化热入里,易致里热炽盛之变。“发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可予麻黄杏仁甘草石膏汤”。发汗不彻,外邪入里化热,热壅于肺,肺失宣降而喘,热郁于里则身无大热,证不在太阳之表,故不可再用桂枝汤。汗法虽为太阳病之证治法,但若汗不如法,亦可误治致变。
  1.2表里先后治疗失序“太阳病,外证未解,不可下也,下之为逆”。先表后里是外感病的治疗原则,若表里先后治疗失序,则易产生变证。如痞证、结胸的形成,多是由于伤寒早期表邪未解,过早使用下法,而使表邪内陷所致。如原文“脉浮而紧,而复下之,紧反入里,则作痞”。脉浮病在表而用治里之下法,因误而成痞证。
  1.3辨证失误表里不别:“太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也;喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之”。太阳病桂枝证,本当汗解,医却以为邪已入里误用下法,是“本发汗,而复下之,此为逆也”。脉促,表未解,乃桂枝证未罢之征,仍以表证为主,故仍当解表;喘而汗出,则说明外邪入里化热,邪迫大肠,上蒸肺气。此时表证虽在,但里证居于主要地位,故用葛根黄芩黄连汤清热止利,兼以解表。
  寒热不辨:“发汗,若下之,病仍不解,烦躁者,茯苓四逆汤主之”。发汗后阳气受损,心神浮越而致烦躁,此乃阴躁,医者误诊为阳热烦躁,而复以攻下之法治疗,不仅伤阳而且损阴,阴阳两虚,水火不济,则病不解,故用茯苓四逆汤扶阳兼救阴。
  虚实不辨:“伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反予桂枝欲攻其表,此误也”。病脉浮,自汗出,属于太阳中风证;小便数为阳虚不能摄津;心烦、脚挛急是阴液不足,失于濡润的征象。综观之,此属阴阳两虚之人感受外寒之证,治当扶阳解表为主。医者不察其虚,误以为太阳中风证而以桂枝汤发汗解表,而犯了虚虚之戒,必导致阴阳更虚,变证多端。
   1.4治法失误火法是汉代盛行的一种物理疗法,但主要适用于阳虚阴盛的阴寒性疾患,阳证、热证则不宜使用。太阳表证以汤药发汗为宜,如误用火攻,火邪内迫,心阳受损,心神浮越,则致烦躁、惊狂;火邪内迫,伤及营阴,以致伤筋动血而见吐血、便血、血痹等。
  吐、下法亦是当时盛行的祛除病邪的方法,但只适用于实邪在里的病证,不可用于表证的治疗。表证误用下法,最易引邪入里而发生变证。邪热内陷,出现胸满、微喘、结胸、痞、发黄;挟热下利、呕吐不止、烦惊谵语;重伤津液而出现小便不利、直视失溲;徒伤脾胃肠腑,正虚邪实而出现下利后重完谷不化、小便不利、哕逆不除;甚至导致亡阴亡阳,出现额上生汗、手足厥冷等阴竭而阳无所依的危证、死证。误用吐法,易损伤胃之气阴致内热烦躁、不欲近衣;损伤脾胃阳气致胃中虚冷出现腹中饥、口不能食、入食即吐、朝食暮吐,津伤化燥使燥实内结出现腹胀满等变证。
  若吐、下、火诸法混施,则病机更为复杂,变证也更为繁多。
  
  2误治变证分析
  
  误治后所产生的病证称为变证。变证的性质与患者体质、治疗手段以及有无宿疾等因素有关。其中尤以患者体质为决定性因素。
  在误治传变中,由于体质因素的影响,抗损伤力大小的不同,虽然误治同是“损阳化寒,伤津化热”,但误治方法和所产生变证可同可异。同样误治,有病变与不变、变热与变寒、变虚与变实的差异。如仲景所论误汗伤阳、误下伤阴,由于体质不同,汗下失误皆可致麻杏石甘汤证,而同一发汗之法,又可致虚实之不同。即误治方法不同,可致同一变证;同一误治方法,又可致不同变证。如伤寒在太阳,误用发汗,若素体阳盛,津液本亏,或兼有宿食、瘀血之类留邪,再发汗伤及阴津,病则向阳明传化而成阳明燥湿内结或成阳明蓄血发黄;但若体质素虚,心肾之阳不足,发汗后或变成心阳不足的心下悸,或变成肾阳衰竭的纯虚寒证,此则为邪传少阴。同是发汗,一虚一实,一入阳明,一入少阴,实体质决定其传变的趋向。故仲景曾有“病发于阳而反下之,热入因作结胸;病发于阴而反下之,因作痞也”的论断。同一误下,或成结胸,或成痞证,是体内阴阳偏差方向不同,或兼有无留邪以区别之。  

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