冠心病的辨治体会

   
　　2.3 辨胸痛的性质 闷痛:为临床最常见，闷重于痛，多与气滞，痰浊和心气不足有关，痰浊者可由阴雨雾湿重而诱发。刺痛:固定不移，多为瘀血引起。绞痛:疼痛如绞，遇寒则了，得冷则剧，常为阴寒内盛，乘于阳位。灼痛:由火热所致，有火邪犯心，阴虚内热和湿郁化热之别。
   
　　2.4 治疗 根据病史、疼痛的性质，察色按脉，分清阴阳、虚实、寒热、表里。是本脏自病或他脏病累及，是自身病变或外邪七情等诱发，经笔者多年临床观察，本病以虚实挟杂者多，且虚多于实。在“扶正祛邪”原则指导下，先切除诱发、加重的因素，根治本身的病患。祛邪以活血化瘀，温通心阳，豁痰通络，理气宽胸，化湿通络，清除痰热为主。活血化瘀有血府逐瘀汤，药物有田七、丹参、红花、川芎等。温通心阳有附子苡米散，药物有石菖蒲、桂枝、附子、苏子、藿香等。豁痰通络有栝萎薤白半夏汤等。药物有橘络、法夏、川贝、苍术等。理气宽胸有四逆散等，药物有香附、瓜蒌、枳壳等。化湿通络可用平胃散或二陈汤加藿香、佩兰等。清除痰热，方用小陷胸汤、黄连温胆汤等。补虚主要是补阴、补阳（补肾）、补气、补血、补肝肾。
   
　　2.5 体会 经多年临床观察和辨治，心绞痛以虚为主，虚多实少，且以气虚，阳虚为主，气虚贯穿整个心病的任何证型，因血运行赖气的推动，任何血液、气机的停滞不通，虽有自身的病变，但与心气、元气的推动无力有关。笔者通过临 床，将参用于各种证型，收到满意的效果，气虚者重用补气药，无气虚症者，轻用补气药。补气药中，参胜于北芪、长白山野山参、高丽参、美国野山花旗参为佳，次者为移山参，再者为边参、红参、晒参。野山参有大补元气作用，故效最佳。这改变了《丹溪心法》中曰:“痛甚者脉必伏，用附子之类，不可用参术”“诸痛不可补气”的治法之忌。中医认为阳统于阴，心本于肾，肾又为脉之根，气之根，所以补法以补肾入手。补阴常用生脉散、杞菊地黄丸，药物可选用龟版、熟地等;补阳可选用炙甘草汤，右归饮，同时要做到“补阴顾阳，补阳护阴”，阴阳兼顾的药物如山萸肉、菟丝子、淫羊藿、五味子等。补阳护阴的药物如当归、熟地、杞子、龙眼肉等。龙骨牡蛎摄纳精气有阴阳两补的作用。补肾阳以鹿茸尤佳，肉桂亦可，温阳以附子、桂枝。在补肾时，笔者常据心肾阴阳相互关系的情况，选用交泰丸交通心肾，并调节肉桂与川连的药量，以其使心肾的阴阳得已交通而达到平衡。合并血虚者，可用八珍汤加泽兰、益母草。虚则补其母，说明补养肝脏在心绞痛中有较重要的作用。药物选用生姜、艾叶、吴茱萸、地黄、首乌、女贞子。至于出现厥脱证，阳脱时要回阳固脱，用四逆或参附龙牡汤、独参汤。喘证不能胜任体力劳动，多为气虚，宜重用人参。

 

　　3 心肌梗死的辨治体会
    
　　3.1 症状 膻中或胸膺部剧痛、闷痛或压榨性疼痛，典型的约80%，不典型的约13%，个别可以不痛，个别可以表现为偏头痛、颈项痛或腹部疼痛。多数伴有喘证（心力衰竭），咳嗽（肺炎），中风（脑血管意外），结代脉（心律失常）等，因此无痛性心肌梗死常被合并症掩盖，须提高警惕以防漏诊。如无痛又不伴并发症，仅表现胃肠道症状者如腹型心肌梗死更须注意，大约1/3以上的病人伴有胃肠道症状，严重者可大汗淋漓，四肢厥冷。
   
　　3.2 舌脉 根据临床观察，常以弦脉（包括弦细、弦滑）为多，尤以“阳微阴弦”多见，其次为涩、结代脉，脱证出现脉徽欲绝，有合并证时，如窦缓、传导阻滞，可出现屋漏、虾游、雀啄脉等八绝脉。舌象:多淡暗、紫暗或有瘀斑，据统计紫暗、瘀斑者占84%。舌苔多以白苔为底，上罩薄黄苔而湿润，是由浊阴上扰清阳之府，苔本白色，若呈黄色，一是因邪踞阳位，表面阳化;二因阴浊逼胸阳上腾，也是表面阳化，所以上罩滋润之苔或腻苔，若病情好转，舌质舌苔也可逐渐恢复正常。
   
　　3.3 辨治体会 辨证论治强调个体化，要体现局部与整体相结合的思想，辨证辨病相结合的原则，弄清虚实挟杂主次。（1）以邪实为主，主要是气滞血瘀和痰浊闭胸。治疗以祛邪为主。可按心绞痛的祛邪方法。治疗时要注意去除诱因，即由七情或疾病引起气滞血瘀、痰浊闭胸的原因。消除对疾病的忧虑，活血用田七末冲服，具有止痛作用，改变了西医传统用度冷丁、吗啡治疗，避免了用度冷丁等引起呕吐和重复使用成瘾的副作用。减轻了疼痛的发作，减少了痛性休克的发生。（2）以正虚为主，常表现为无痛或痛轻的心梗或发病即出现并发症。治疗以扶正为主，补气血阴阳，补肝肾。血液的运行靠气的推动，心脉血运靠心气、元气的推动，若气推动有力，则轻、中度的气滞、血瘀及痰浊中阻不致形成心梗，至于重度者，形成了心梗，固护元气亦相当重要。在治疗时注意补益心气元气，“正气存内，邪不可与干”，减少了死亡率。（3）虚实并见，常见剧烈胸痛和出现并发症，根据病情轻重主次，攻补兼施。常见气虚为其本、血瘀为其标，在治疗时，常以益气活血，化瘀通脉等法。笔者用生脉散加复方丹参、川芎嗪静滴，近年来成功的抢救了心梗病人20余例，比单用西药效果佳而无副作用，减少了死亡率。生脉散等的静滴，在治本症的同时，能防治部分并发症。如结代脉，结脉主阴盛气结，寒凝血瘀，代脉主脏气衰微、痛证、七情惊恐。生脉散加川芎嗪、复方丹参滴注，能改善脏气衰微，气滞血瘀。
   
　　以上是笔者对冠心病（心绞痛、心肌梗死）辨治的体会，以求抛砖引玉，望同道斧正。
    
　　（编辑陈 燕） 

　　作者单位:410007湖南长沙湖南中医学院