代谢综合征的病因病机及防治

作者单位：100078 北京，北京中医药大学东方医院

    代谢综合征（metabolic syndrome，ms）又称胰岛素抵抗综合征（insulin resistance metabolic syndrome，irms），是多种心血管疾病（cardiovascular disease,cvd）危险因素的集聚。中心性肥胖、高胰岛素血症、高低密度血症、高三酰甘油血症、高血压等统称为代谢综合征。随着膳食结构的改变，生活节奏变快，代谢综合征呈逐年上升的趋势，探讨代谢综合征病因病机，对防治本病及心脑血管疾病具有重要意义。

    1 代谢综合征概况

    1.1 概念 代谢综合征是由于胰岛素抵抗引起的一系列生理和代谢紊乱，包括肥胖、高胰岛素血症和高血糖、血脂异常、高血压4项，后来又将其扩大包括高尿酸血症、血液凝固及纤维蛋白溶解异常、微量蛋白尿、内皮功能异常及炎症前状态等多个心血管疾病的危险因素，使原本孤立的几个疾病成为同一病理机制的不同表现。代谢综合征概念的产生符合中医整体辨证观，为中西医结合提供了更广阔的合作平台。

    1.2 诊断标准 2005年4月国际糖尿病联盟（idf）根据who（1999）和2002年美国国家胆固醇教育计划成人治疗组第三次指南（ncep-atpⅲ）颁布了国际学术界第一个ms的全球统一定义:该定义以中心性肥胖为核心，把腰围作为中心性肥胖的诊断标准，华人及东南亚:男＞90 mm，女＞80 mm；日本：男＞85 mm，女＞90 mm；欧洲：男＞94 mm，女＞80 mm；美国：男＞102 mm，女＞88 mm。同时合并以下四项中之两项:（1）三酰甘油水平＞1.7 mmol/l，或已经接受相应治疗；（2）hdl-l水平降低：男＜0.9 mmol/l，女＜1.1 mmol/l，或已经接受相应治疗；（3）血压升高：收缩压≥130 mmhg，舒张压≥85 mmhg,或已经接受相应治疗或此前已诊断高血压;（4）空腹血糖升高≥5.6 mmol/l，已经接受相应治疗或此前已诊断为2型糖尿病，或空腹血糖≥5.6 mmol/l，则强烈推荐葡萄糖耐量试验（ogtt）；但ogtt并非诊断ms必需指标。

    1.3 研究意义及流行趋势 代谢综合征与糖尿病（diabetes mellitus,dm）、心血管疾病（cvd）密切相关，ms患者dm风险增高5倍，cvd风险增高3倍，心血管死亡率增高2倍，总死亡率风险增高1.5倍［1］。

    据报道，美国第三次国家健康及营养调查显示，ms的患病率为23.7％［2］；2003年第18届国际糖尿病联盟大会上报道欧洲一个前瞻性队列研究，按who定义，ms男性患病率为15.7％，女性为14.2％。韩国按who定义标准，ms患病率为18％。随着生活水平的提高，ms已经不是欧美等发达国家的特有疾病，我国11省市ms的流行病显示，ms患病率为13.3％，其中男性12.7％，女性14.2％［3］。因此，防治ms迫在眉睫。

    2 代谢综合征的病因病机

    现代医学认为，其病理机制为胰岛素抵抗，这一发现使得像高血压、糖尿病、血脂紊乱、中心性肥胖等原本独立的疾病成为一个疾病的症候群，但目前对于ms的治疗尚缺乏特效药物。中医学可以通过辨证论治，利用整体的辩证观为代谢综合征的治疗提供新的前景。中医学并没有代谢综合征的病名，对其病因病机的论述散见于“眩晕”、“痰饮”、“消渴”等病症中。因此，探讨ms病因病机很有必要。现分述如下。

    2.1 禀赋不足 禀赋即禀受于父母的先天因素，某种程度上可以决定一个人的体质。禀赋不同的人发生代谢综合征的机会不等。《灵枢·寿夭刚柔》说：“人之生也，有刚有柔，有弱有强，有短有长，有阴有阳。”可见先天禀赋不同可形成个体差异。《灵枢·五变》认为：“五脏皆柔软者，善病消瘅”明确指出体质类型决定发病的倾向性。现代医学也认为代谢综合征与遗传因素密切相关，胰岛素抵抗常表现在家庭成员中的集聚现象，在2型糖尿病患者一级亲属发病率为45％，显著高于无2型糖尿病家族史的人群［4］。说明代谢综合征在某些人群确有先天易感性。

    2.2 饮食不节 饮食不节包括饮食质和量的异常。脾胃为后天之本、气血生化之源。脾主运化，一为运化水谷，饮食入胃，全赖于脾的转输和散精功能，脾的运化正常才能化生精、气、血、津，濡养脏腑经络、四肢百骸以及筋肉皮毛；二为运化水湿，脾运正常才会对水液的吸收、转输和布散发挥作用，脾运失常则会导致水湿停滞，生痰生饮，水湿痰饮，壅塞气机，中焦气机失常，又导致脾运失常。代谢综合征患者多有饮酒暴食、喜食油腻食品的习惯，使脾的运化、散精功能出现障碍，精微物质进入体内，不能为机体所利用。多余的膏脂蓄积体内而为痰浊，痰浊壅塞于组织和皮下，则易导致肥胖；脂膏流溢血脉则致血脂异常；气机瘀滞，伤及脉道，则还会引起高血压；痰瘀郁久化热，耗气伤津，气阴两虚，发为消渴，而出现代谢综合征诸证。

    2.3 情志失调 怒伤肝、喜伤心、思伤脾、忧伤肺、恐伤肾，说明人的情志活动与内脏密切相关。社会竞争激烈，人们的心理压力加大，使人长期处于焦虑、抑郁、紧张状态。郁怒伤肝；忧思伤脾。肝主疏泄，主一身气机，疏泄功能正常则气机调畅，气血调和，经脉通利，脏腑器官活动正常，若郁怒伤肝，肝失疏泄，则气机不畅，出现血瘀痰阻等征象；肝失疏泄升发太过，则造成肝气上逆，而出现头晕头痛；肝郁日久，暗耗肝血，肝阴不足，肝阳上亢，出现眩晕耳鸣，肝血亏虚，血虚不能上荣头目，则头晕目涩；肝气犯脾或忧思伤脾致脾胃的升降和运化功能失常，造成气机逆乱，水湿痰浊瘀血内停，出现代谢综合征诸证。现代医学证实，长期精神抑郁会使皮质醇及生长激素过度分泌，葡萄糖利用率降低，促使糖原异生血糖升高；人体在恼怒或精神高度紧张时体内儿茶酚胺分泌增加，从而导致高血压、血脂异常等。

    2.4 劳逸过度 劳逸过度包括过度劳累和过度安逸两个方面。《素问·举痛论》所说：“劳则气耗”，正所谓“久立伤骨，久行伤筋”。若房劳过度则肾精耗伤；“思伤脾”，心主神明，思虑劳神过度，耗伤心血，损伤脾气，致心脾两虚，造成气伤津亏、气血两虚之证。过度安逸也会使气血不畅，脾胃功能减弱，即“久卧伤气，久坐伤肉”。《吕氏春秋·尽数篇》记载：“形不动则精不流，精不流则气郁”，人生之气贵在流通，气机贵在升降出入。说明适当的体育锻炼和体力劳动可以使血脉流畅，加强肝的输泄功能，而过度安逸，少动久坐则阻碍气机的流畅，使肝脾功能失调，气滞、血瘀、湿停，而出现代谢综合征诸证。

    2.5 年老体衰、久病失养 《素问·上古天真论》说:“女子七岁，肾气盛，……五八，肾气衰，发坠齿槁；六八，阳气衰于上，面焦，发髻颁白；七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，肾脏衰，形体皆极；八八，则齿发去”。指出肾气主宰人体生、长、壮、老、已整个生命过程。肾为先天之本，蕴人体元阴元阳，是机体各脏器阴阳之根本。元阳激发，推动各脏腑、组织、器官的功能活动，故肾气虚可致脾气虚，脾主运化水湿；肾主水，司开合，分清泌浊，二者共司体内水液的调节、吸收和代谢，若脾肾虚损，津失输布，则痰饮水湿停留，阻碍气机，造成气滞血瘀。元阴收藏并濡润五脏六腑，“己癸同源”肾阴虚致肝阴不足，阴虚阳亢，肝阳上亢，气机逆乱，血随气逆，发为晕厥等症，津液失其常道，气郁、食滞、痰湿停留体内，病程日久，迁延失治，耗气伤津，致气血亏虚百病化生致代谢失衡。

    由于体质差异及诸多病因在病程发展过程中相互影响、相互作用，使代谢综合征病理机制纷繁复杂，症状表现也多为多脏同病。肾为先天之本，一方面“脾阳根于肾阳”，脾之健运，依赖肾之推动温煦；另一方面“脾胃为后天之本，气血生化之源”，肾之精气靠脾之精微充养培护。二者在生理上相辅相成，病理上互为因果。饮食劳倦忧思气结伤及脾气，生化乏源，损及肾脏，先天不足或年老体衰致肾气虚，致脾失温煦，脾阳不足。脾肾共同调节水液及水谷的吸收、代谢及排泄。故脾肾气虚主要表现在津失输布，水谷精微不归正化，致气血亏虚，湿浊痰饮积于体内，进而阻碍气机致气滞血瘀，气虚日久阴损及阳致阴阳两虚。肝与肾“精血同源”，肝藏血，肾藏精，肝血有赖肾气的化生，肾精需要肝血的滋补。先天不足、年老体衰、房劳过度或久病伤阴致肾精不足，久则母病及子而肝血亏虚；郁怒伤肝，阴血暗耗；暴怒肝火亢盛，灼伤肝血，久而子盗母气，肾精匮乏，水不涵木，阴虚阳亢，肝肾同病主要表现在肝肾阴虚，失于濡养、阴虚燥热、阴虚阳亢、阴损及阳及阴阳两虚。脾主运化，主统血，为气血生化之源；肝主疏泄而藏血，脾运正常则肝血生化有源，而脾的运化功能又赖肝的疏泄正常。肝脾共同调节人体气机，肝郁气结血行艰涩、水停湿注，则为痰浊瘀血，肝气乘脾，脾运失健则脾不散精，为痰为湿；脾失健运，土壅侮木亦致肝脾失和。肝脾同病主要表现于肝郁气滞，气滞血瘀，木郁克土，脾虚不运等。纵观本病病因病机，病因不外乎“先天不足”，“后天失养”，病位在肝脾肾三脏，病性为本虚标实，本虚表现在气血阴阳的亏虚，而气滞痰浊血瘀为标。

    3 代谢综合征的防治

    随着生活水平的提高、饮食结构的改变、社会竞争的激烈以及人口的老龄化，代谢综合征的发病率逐年上升，且有年轻化趋势。中医历来重视“治未病”，“治未病”的原则尤其适于代谢综合征，因为代谢综合征起病隐匿，以前认为大血管病变、周围血管病变、肾脏病变都是糖尿病的并发症，而现在已经明确，新确诊糖尿病患者约50％已有大血管病变，8%有周围血管病变，12.4％有肾脏病变。这说明在代谢综合征期或者更早损伤已经发生。因此对于本病防重于治。

    3.1 预防

    3.1.1 调整体质 既然“脏气有强弱，禀赋有阴阳”，说明体质是具有相对稳定性的，但体质也是可调的。首先先天因素会受到如地理气候环境和生活习惯诸多因素的影响而发生变化；其次可以通过改善其亲代体质而影响子代禀赋，例如孕期血脂偏高的亲代经降脂和抗氧化治疗后其子代的动脉硬化斑块就会减轻［5］。因此中医可以因时宜调补脏腑阴阳气血来改善体质，例如对于痰湿用祛湿化痰来预防和减少代谢综合征的发生。

    3.1.2 节制饮食 饮食有节即现在常说的平衡膳食，平衡膳食包括饮食量和质的平衡。随着生活节奏加快,一日三餐结构不合理,早餐过于简单，晚餐却过于丰盛而超量,致使多余能量无处消耗而积于体内,食滞困脾致肥胖，血脂升高而发生胰岛素抵抗；油炸食品、洋快餐及高糖饮料的流行，使人体产生胰岛素抵抗，从而过早患上代谢综合征。而富含可溶性纤维的复合淀粉类及含有纤维素的绿色蔬菜可增加胰岛素敏感性，减少胰岛素抵抗。因此合理膳食、饥饱有度，是防治代谢综合征经济有效的途径。

    3.1.3 调畅情志 《素问·上古天真论》说：“恬淡虚无，真气存之，精神内守，病安从来”。指出平和愉悦的心态可使气机调畅，气血调和，身体健康。目前社会竞争激烈，使人们精神处于高度紧张状态，如病因所述长期焦虑和抑郁使人内分泌失调而出现糖脂代谢紊乱，发生肥胖、高血糖、血脂异常和高血压等。面对多变的环境，调理自身的心态是防治代谢综合征的重要环节。

    3.1.4 规律生活，安逸有度 《素问·上古天真论》说：“起居有常，不妄劳作，故形与神俱，而尽天年而终，度百岁而去。”说明顺应四时变化，不恣情纵欲，戒烟限酒，有益健康。现代医学认为吸烟可加重动脉硬化，是糖尿病、血脂紊乱、高血压等的独立危险因素；酗酒可致湿热内生，损伤肝脾气机。而适当的体力活动可提高胰岛素的敏感性，体育锻炼可以增加全身的耗氧量，增加细胞非胰岛素介导的葡萄糖摄取；增加葡萄糖的氧化；可通过对脂肪分解酶的影响，增加脂肪酸的氧化，降低vldl、ffa，升高hdl，减少动脉粥样硬化的发生；降压、减肥等。此外，传统的太极拳和瑜珈等不仅强身健体，还有“调心”和“调息”的作用，从而对神经和内分泌进行调节，达到降压调脂降糖的效果，因此健康的生活方式对本病可起到积极的预防和治疗作用。

    3.2 治疗 目前，ms的西医治疗主要是积极降压、控制血脂血糖。单从降糖降压调脂的效果看，中医中药的作用相对较弱，起效较慢，但中药具有多靶点的作用，不仅能改善胰岛素抵抗，还有对内皮细胞损伤的保护、脂代谢的调节、改善血凝-纤溶系统的功能、对炎症状态的治疗等作用。其另外一个优势是相对安全、毒副作用小。这点对于代谢综合征这种需要长期治疗的疾病显得尤为重要［6］。由于多重因素的相互作用，代谢综合征的不同阶段临床表现不同，病机特点亦不同。因此治疗本病，应结合病机特点，辨证施治。

    3.2.1 早期 本病早期一般无临床症状或症状轻微，多于体检时发现。主要表现为气的升降出入失和导致的脏腑功能性失调，此时多为无形之邪，为可逆性改变，是可以通过改善生活方式、调理脏腑气机控制的。在症状不多时，可以根据体质的偏颇予以调肝理脾和益肾扶正为主，兼以行气开郁导滞，强调病之早期以调节脏腑功能为主，阻止和延缓疾病发展。由于其主要病机特点为肝郁气滞、肝脾不调、脾失健运，症状表现为体重增加、胁肋胀满、脘痞不舒、神情焦虑或抑郁，舌红或舌淡有齿痕，脉弦或滑或濡缓等。治疗上以疏肝理气、疏肝健脾、益气健脾为法，给予柴胡舒肝散、逍遥丸、参苓白术散化裁。早期治疗注重调护，强调防治结合，防重于治；调理脏腑，“以平为期”。

    3.2.2 中期 此时患者以头晕、头痛、口渴多饮等各种不适主诉就诊。早期病情未得到控制，气机逆乱日久，出现血瘀、湿停、痰阻，痰浊瘀血皆为有形之邪，造成器质性改变，需要药物治疗。其病机以气滞血瘀、痰湿壅盛、痰瘀互阻、肝郁化热、痰热互结等为主，临床上除血压、血脂、血糖、体重等各项指标的严重超标及上述临床表现外，还会出现胁肋胀痛、痛有定处，呕吐痰涎、性急易怒、大便干燥等，舌暗有瘀点或舌淡有齿痕或舌红赤，舌苔或白厚腻、或水滑、或薄黄、或黄厚腻，脉象沉涩或滑濡或弦滑数等。治疗上主要采用理气活血、健脾祛湿、清热化痰、清肝泻火等，临床上多据痰、湿、瘀、热的主次选用二陈汤、三仁汤、四物汤、龙胆泻肝汤等随症加减。中期治疗以驱邪为主兼以调理脏腑气机。根据不同证候表现，或治其痰，或治其瘀，或痰瘀并治。

    3.2.3 晚期 晚期脏腑功能由盛转虚，肝脾失调，损及先天，病机复杂，出现多种代谢紊乱。脏腑气血阴阳失调，痰浊瘀阻日甚，终致损及脉道，出现大血管病变，如冠心病、脑血管病及肾脏疾患。本病的终末期，多为不可逆失调。此时虚实夹杂而使病情缠绵难愈。症状表现上虚实并重而以虚为主：气短乏力、面色苍白、腹泻便溏甚至五更泻，舌淡暗有齿痕，苔水滑或白腻，脉沉无力；头晕耳鸣目昏、腰膝酸软无力、五心烦热或畏寒肢冷，舌淡暗苔白或舌红少苔，脉沉迟或细数等。主要病机为脾肾阳虚、气血亏虚、肝肾阴虚，甚则阴阳两虚，治以补肾健脾、补气养血、滋补肝肾、阴阳双补。代表方剂有：参苓白术散、八珍汤、六味地黄丸、右归丸等加减。治疗主要以补虚为主，急则治标，祛湿化痰、活血化瘀。

    4 建议

    代谢综合征中医目前尚无统一的诊断及辨证分型标准，使许多资料之间缺乏可比性，难以确立治疗原则、评估治疗方法和衡量疗效水平，因此，应尽早统一代谢综合征的临床诊断及分型标准。同时应完善科研设计，采用大样本进行证候学及药效学多指标临床观察，对统一证型认识及揭示中药降压、调脂、改善胰岛素抵抗机制具有重要价值。代谢综合征是涉及多系统的疾病，因此根据本病的病因病机，辨证论治，如何发挥中医的特色，结合西医起效快捷、作用缓解明确的特点，减少西药的各种毒副作用，取长补短，充分体现中西医结合优势，是今后值得探讨的问题，对防治代谢综合征，减少心脑血管的发病具有重要意义。

【参考文献】