阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是以呼吸暂停和低通气为特征，表现为打鼾和憋气，伴有口干、白天困倦、记忆力减退等症状。研究证实OSAHS易诱发认知功能障碍、心脑血管疾病、代谢综合征，大大增加机动车发生事故的风险。我国的OSAHS患病率在4%左右[1]。目前，现代医学以经鼻无创正压通气治疗为主，由于其易产生噪音、应用复杂、价格昂贵、不耐受等原因，造成患者依从性差，疗效不佳，而中药在本病的治疗上显示出优势[2]。严桂珍教授是福建省名中医，提出“脾气亏虚，痰瘀内阻”为OSAHS的病机关键，采用益气健脾、豁痰通窍、行气散瘀之法治疗OSAHS，疗效卓著[3-5]。现将严桂珍教授治疗OSAHS的辨治经验总结于下。 1.1 先天禀赋异常 肾为先天之本，如先天禀赋不足，肾气不充，肾精不足，不能主骨生髓，则易出现骨骼发育形态异常，以致功能欠缺，正如《素问·萎论》曰：“肾主身之骨髓”。在头面部出现的先天骨骼发育不良，如鼻中隔偏曲、下颌畸形、下颌后缩等上气道解剖结构异常，则发生鼻咽部狭窄、阻塞，而引起呼吸不畅，睡时憋闷打鼾。 1.2 饮食不当 鼾症多发生于形体肥胖之人，此乃平素喜食肥甘厚味，或者多坐少动，致使脾虚湿浊内盛，酿生痰浊阻窍所致。这类患者饮食不当、多坐少动是外因，脾气亏虚是内因，因脾主肌肉，气道也属肌肉范畴，脾虚肌肉失充，易致气道塌陷，阻塞气机升降而憋闷打鼾。同时，脾虚则运化失司，水谷精微失于运化传输，则为湿、为痰、为脂膏，充于肌肤则体型臃肿，发为肥胖，充于颈项则颈短项肥，充于软腭、小舌（悬雍垂）则软塌下坠，后两者可压迫咽喉，使气道之门狭窄壅涩而呼吸不畅，作声成鼾。此正如巢元方在《诸病源候论》中所言：“其有肥人眠作声者，但肥人气血沉厚，迫隘喉间涩而不利，亦作声”。这类患者不仅打鼾作声，而且痰浊壅滞，其吸清呼浊、升清降浊功能下降，故胸部憋闷、日间嗜睡，记忆力下降也渐次产生。1.3 外感六淫 本病为慢性病，直接因感受六淫之邪引起的不多见，临床上常见的主要有两种情况：一是原有鼾症之疾，外感后邪犯于鼻窍、咽喉、气管，阻塞经络、管腔，加重痰瘀阻窍，气道塌陷，呼吸不利，故使打鼾、憋闷发作或加重。二是一些青少年因卫气亏虚，反复感冒，风热内聚鼻窍咽喉不散，热壅则络脉胀满，血行不畅，血不利则津液布散失常，热灼津液成痰，热壅、血瘀、痰浊结聚，致腺样体肿大，阻塞鼻窍咽喉，年少发鼾。1.4 体虚或病后 劳伤体虚及大病后也可出现打鼾，一是以气血亏虚为主，中医认为“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和”。劳伤体虚后肺气亏虚，不能主气、司呼吸，气机升降出入失常，肾气亏虚则摄纳无权，一呼一吸失于均匀和调，同时肺肾亏虚，必及于脾，脾虚气道失养而塌陷，并也多少易滋生痰浊，虚中夹实，阻滞气道，故而也可出现睡眠打鼾、呼吸表浅甚至呼吸暂停。本病病机归纳起来可概括为：①病机特点：脾气亏虚，痰瘀内阻，轻则气道受压塌陷，重则气道狭窄，而致呼吸不利，气机憋闷冲击打鼾。②病变脏腑：以脾为主，为中心，涉及到肺、肾、心、肝诸脏。③病理因素：本病以痰浊为主，瘀血为辅，其余可夹杂肝风、阳亢、风热之邪。④病理性质：以脾虚痰盛为主，本虚标实为多。⑤病理演变：本病多有肺、脾、肾多脏之气不足，一则多脏气虚日久易气损及阴，阴血化生无源，则气阴两虚或痰浊化热、化火，消灼阴液，出现消渴。二则脾气亏虚则肝阳易旺，肝气主升发，易于化火生风，内生风阳挟痰上扰清窍，出现眩晕、头痛。三则更有甚者，痰浊随风阳蒙窍、瘀阻于脑络，出现中风重证。四则年少脾肾两虚，因鼻咽部先天发育不足或腺样体肿大致鼾者，失治误治，易影响学习能力和注意力。 严教授针对该病病机“脾气亏虚、痰瘀互结”，主张从脾论治，运用益气健脾、豁痰通窍、行气散瘀之法组方，组成“鼾症一号方”经验方。
药物组成：黄芪30g、石菖蒲12g、郁金9g、川芎9g。
方以黄芪为君药，取其益气健脾补中，健运中焦的作用，药理研究发现，黄芪中的黄芪甲苷能够抑制血清炎症因子的表达，降低OSAHS间歇缺氧引起氧化应激对于机体组织器官损害的作用。石菖蒲味苦性温，气味芬芳，豁痰泄浊、通窍、醒脾开胃，为臣药，《神农本草经》载其：“补五脏，通九窍，明耳目，出音声。久服轻身，不忘，不迷惑，延年”。川芎性辛温，乃血中气药，引诸药上行巅顶，活血行气，郁金性辛苦寒，能散能行，活血行气散瘀，清心解郁。“气行则血行”，两药相伍有活血行气，解郁散瘀之效，共为佐使。以上诸药共奏益气健脾，化痰散瘀之功。 加减：
多言喜动、夜寐躁动不安，甚至抽搐者，为肝经有热，加天麻、钩藤、白芍、栀子、僵蚕清肝热、平肝阳、柔肝阴。
新发外感之邪而加重打鼾者，风热者可加金银花、连翘、薄荷疏散风热；
风寒者，加羌活、独活、苏叶辛温解表；
鼻塞、流涕明显者，可加苍耳子、白芷、辛夷宣通鼻窍；
咳嗽、咳痰明显者，可加杏仁、白前、蜜紫菀、桔梗宣肺止咳、下气消痰。
素有慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病等肺部旧疾，偏寒痰、痰浊内阻者，予苏子、莱菔子、白芥子温化寒痰，伍以白前、蜜紫菀等下气消痰；
偏痰热阻肺者，可酌情选用蒲公英、败酱草、鱼腥草、竹茹、浙贝母清热解毒、化痰，伍以薏苡仁、桔梗排痰解毒，有形之痰祛之，才不会加重无形之痰阻窍之鼾症。
儿童、青少年因平素体虚，反复感邪致腺样体肿大发鼾者，可加用山慈菇、皂角刺化瘀散结；咽痒者可加蒺藜、蝉蜕、薄荷祛风利咽；咽痛者，酌予桔梗、射干、马勃利咽止痛；咽喉不利，咽中异物状如“梅核气”者，可加用苏梗、半夏、茯苓、厚朴、柴胡、白芍疏肝解郁、理气利咽。 患者某，男，66岁，2019年3月5日初诊。主诉：打鼾10年。10年前家人诉夜间打鼾，偶憋气、胸闷，入睡不安，伴口干，未予治疗。2年前入睡频作鼾声，时有憋醒不适，难以入寐，于某医院行多导睡眠监测提示“中度OSAHS合并重度低氧血症”，期间佩戴无创呼吸机辅助睡眠，因不耐受而时有中断该治疗，入睡后持续作鼾不止。现症见：夜间频频作鼾，鼾声重浊响亮，伴憋气不适感，寐欠安，头晕，纳可，二便调。舌淡暗，苔白厚腻，脉滑。多导睡眠监测：呼吸暂停-低通气指数（AHI）：25.4次/h，夜间最低血氧饱合度（LSpO2）：78%，提示中度OSAHS合并重度低氧血症。西医诊断：中度OSAHS合并重度低氧血症；中医诊断：鼾症；证属：脾虚痰湿夹瘀；治以健脾化痰，通窍散瘀；方用“鼾症一号方”加减。组成：黄芪30g，石菖蒲15g，郁金15g，川芎12g，钩藤9g，白芍9g，白术9g，陈皮9g，甘草3g。7剂，水煎服，每日1剂。二诊（2019年3月12日）：鼾声变浅，憋气感减轻，夜寐较前改善，头晕缓解，纳香，二便调。舌淡暗，苔白，苔中部稍腻，脉滑。一诊方白术加至12g。7剂，水煎服，日1剂。三诊（2019年3月20日）：打鼾次数明显减少，鼾声低沉，憋闷、憋气感舒缓，寐可，无头晕，纳香，二便调。舌淡暗，苔薄白，脉滑。二诊方去钩藤、白芍。14剂，水煎服，日1剂。四诊（2019年4月4日）：偶有打鼾作声，声调较低，无憋闷不适，寐安，纳香，二便调。舌淡暗，苔薄白，脉滑。多导睡眠监测示：AHI：17.4次/h，LSpO2：84%，诊断为：中度OSAHS合并中度低氧血症。继服前方1个月，煎服法同前。1月后复诊，患者诉夜间憋气感消失，作鼾较少，未再加重，目前脱离无创呼吸机辅助睡眠。按：本案患者夜间发鼾多年，此乃素体脾气亏虚，痰湿内阻中焦，日久入络化瘀，严教授认为脾主肌肉，脾虚肌肉失充，易致气道塌陷，阻塞气机升降，易见打鼾作声。同时，脾虚则运化失司，水谷精微失于运化传输，则为湿、为痰，充于气道易致气道狭窄，阻塞气机，胸中气机不畅，故见憋气阻塞感。舌淡暗，苔白厚腻，脉弦滑，辨证为脾虚痰湿夹瘀。首诊方中予黄芪、白术益气健脾，石菖蒲涤痰通窍，黄芪伍石菖蒲，行益气化痰湿之功。痰湿中阻，日久入络化瘀，故用郁金、川芎活血行气散瘀。中焦脾气虚弱，生痰生湿，上犯清窍，发为头晕，另有脾虚则肝木乘之一说，《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝”，也作晕眩。方中拟钩藤、白芍平肝柔肝止眩。陈皮、甘草健脾行气补中。二诊夜间鼾声变浅，憋气感减轻，为中焦痰湿渐祛，前方中加入白术，加强健脾益气之力，脾气得补，中焦枢纽得运，则湿邪可祛。三诊夜间打鼾次数明显减少，鼾声低沉，憋闷、憋气感舒缓，头晕已祛，故前方去钩藤、白芍，全方继续以健脾化湿为主。四诊夜间打鼾之势不甚，声音低沉，无憋气感，故守方继进，巩固疗效。 综上，严桂珍教授提出OSAHS以脾气虚、痰瘀内阻为病机特点，从后天之本脾胃入手，运用健运脾胃、化痰祛瘀开窍的药物治疗OSAHS，取得较好的临床疗效，因此，脾气虚，痰瘀内阻是OSAHS的病机核心和辨治关键，从脾论治具有一定的临床价值。 [1]何权瀛,王莞尔.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南(基层版).中国呼吸与危重监护杂志,2015,14(4):398-405[2]靳锐锋,崔红生,郭丰婷,等.消鼾利气颗粒治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的临床疗效评价.中华中医药杂志,2019,34(1):374-376[3]王春娥,诸晶,严桂珍.中药治疗痰瘀互结型阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的临床观察.医学研究杂志,2011,40(3):80-82[4]王春娥,李大治,严桂珍.中药治疗非肥胖型阻塞性睡眠呼吸暂停综合征35例.中医研究,2012,25(12):13-15[5]王春娥,李大治,卢静,等.中药治疗对阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者氧化应激的影响.环球中医药,2013,6(S2):1-2摘自：中华中医药杂志(原中国医药学报)2021年1月第36卷第1期 |
