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北京协和医院（西院） 徐南图 来源：365医学网
1 望闻问切和望、问、触、叩、听
在诊断过程，中医主张望、闻、问、切，西医主张望、问、触、叩、听。用意相同，都是一种收集资料，有助于建立诊断的方法。中医的特点重视脉象和舌苔。西医的特点重视叩听。西医常规附带听诊器用于听诊、讲究一点还可加上打诊捶、棉球、细针、压舌板、手电筒、眼底镜等，用于神经系统和咽部检查。尽管西医较为现代，但中医的特点，西医无法代替。我在日常应诊中，注意在西医要求的基础上，兼顾中医的优点。常规检查一下舌苔和脉象，问一下二便、睡眠和情志（即情绪）等。
望诊、问诊和物理检查应该是诊断的最初步的收集资料的基本程序。可惜，当前临床上，存在不重视望诊、问诊和物理检查的倾向。有些医生在听取了病人的陈述以后，没有耐心去补充提问，更没有做系统的物理检查。而是紧接开出一大推血液的、超声的，心电图的，X綫的、CT或核磁等一系列检查项目。或没有做系统的物理检查或在检查结果出来以前，立即就开始给予治疗处方。这里涉及到几个问题，第一，“没有调查就没有发言权”。望诊、问诊和物理诊断等初步调查是不可缺少和省略的。第二，各种检查的决策应该是在详细问诊和物理检查之后，否则，辅助检查的针对性和实际意义值得置疑。第三，在没有详细占有资料的情况下，做出的诊断印象的准确性难于有说服力。因此，在缺乏必要的、基本的问诊和物理检查情况下，制定的治疗方案的依据也是值得置疑的。人们对于我的上面的置疑的回答是：之所以没有重视望诊、问诊和物理检查的原因一是太忙，没有时间去履行。其次，尽量多做些现代化检查方法就可以省略不必要的问诊和物理检查。个别医生在班上身边不带听诊器，或者即使有听诊器也不利用的现象时有发生。最后，作尽量多的检查的理由是为了对病人负责，以免遗漏疾病的诊断。如果没有查出疾病，那么也是花钱买个放心，是值得的。我个人认为，当前临床上，缺乏针对性地过度检查的现象并不少见，相当多的特殊检查和昂贵检查的阳性率极低，造成的不必要的浪费，相当惊人。
2 一谈诊断
诊断是医师的基本工作内容。为了减少和消除病人的痛苦和疾病，首先应弄清楚疾病的性质，也就是诊断。没有正确的诊断，哪来正确、有效的治疗。应该说诊断是第一位的。
诊断的意义是指医生对于病人所患的疾病的认识。一般，医生通过倾听病人的主诉和问诊，体检时的观察所见以及辅助科室所做的检查或特殊检查结果所作出综合性判断，是诊断的主要客观依据。
其实，正确的诊断建立在经验和理论两个方面。
一般在接触、并听取病人的主诉以后，医生凭经验很快建立了一个初步的诊断方向。接下来，在理论指导下，应该侧重补充问那些症状，重点做哪些体格的、辅助的和特殊的检查。由于经验的直觉性以及辅助和特殊检查的敏感性、特异性和精确性等因素的不确定性，加之，病人本人的主诉往往受到自己想象的疾病诊断所支配，会情不自禁地侧重描述倾向性阳性症状证据，会误导医生向误诊方面思考问题。
最近，我遇到一个病人，79岁，男性。主诉平时有冠心病心绞痛病史。就诊的昨日上午曾有“胸痛，心绞痛发作，一个多小时才消失”，今天，10时许，突然发生剧烈腹痛，伴冷汗淋漓，恶心呕吐，持续至就诊时。体检：痛苦面容，血压130/80毫米龚柱，心率62次，规律。腹部紧张，板状强直，压痛明显。急做心电图，下壁呈QS型，ST不抬高。我毫不犹疑地地诊断冠心病，急性下壁心肌梗死可疑，肠系膜动脉栓塞可能，收住院检查观察治疗。入病房以后，急做B超，发现少量腹水，疑胆囊穿孔可能。急诊手术，证明胆囊穿孔伴急性胆汁性腹膜炎。当病房医生电话告诉我诊治经过，我一时很感惭愧，无地自容。我反省，我之所以导致误诊的原因有几点。第一，病人找到我，已在午后一小时多（医院11点半下班），正当要离院回家。我当时告诉家属，我已下班，是否请急诊医生处理。内心可能存在不耐烦的心理。此外，我侧重从事心血管病专业，病人本着我是心脏病医生而来。整个主诉又强调有冠心病、心绞痛病史，于是首先想到这次可能是心脏病发作。多种原因使我犯下了不可原谅的误诊，教训是深刻的。第一，问诊，不应让病人先入为主。其次，明明是急腹症临床表现，应该多考虑些非心脏病的可能性。其实，我也明白，临床上，尤其在门诊，极大多数的诊断都是印象性、臆测性、拟诊性和主观性的。我一定要时刻牢记，要严谨，以防误诊。实际上，只有当在痰或胸水中找到诸如结核杆菌或癌细胞，胃镜中肉眼看到肿瘤或溃疡、尤其病理切片中找到癌细胞，化验中找到特异性抗原、抗体，CT或血管造影中找到占位、出血、梗死等病变等，此时诊断才可能接近真实。门诊第一印象出错的几率较大，尤其是急诊病人。
临床诊断过程既有逻辑推理要素，也有心理要素。临床推理中逻辑思维是非常重要的，但不可能应用线性的经典的逻辑进行机械性操作，而是一种属于模糊逻辑的推理。与此同时，仍不能忽视想象和直觉等心理因素在临床诊断过程中的作用。因为，想象和直觉等心理因素都是以经验为基础的。即使应用了逻辑推理，由于想象和直觉等心理因素的参与，得出的诊断仍然不是确定无疑的。实验室的特异所见以及后来的临床实践的检验才会使我们的诊断逐渐接近实际。
诊断和价值关系问题也不容忽略。为了弄清诊断，医生提出种种检查，包括无创的和有创的，价格便宜的和昂贵的。这里涉及病人的意愿和经济条件等因素。譬如，一个原因不明消瘦、贫血的病人，医生建议做胃镜检查。一个被怀疑冠心病的病人，医生认为需要进一步做心电图运动试验、超声心动图、核素、PET或冠状动脉造影等检查。但病人或其家属却认为这些检查价格太昂贵或有痛苦，认为并非必要而拒绝检查。那就可能延误了胃癌或冠心病的诊断。在理论上，医生和病人及其家属之间的目标是一致的。但在临床上，进行诊断的实际过程中，医生的认识和病人以及病人家属的认识之间往往存在价值之间的冲突。如属必需，医生有义务与病人及其家属沟通，阐明检查的重要性和必要性及其利害得失，务求取得一致，否则只能等待。或者病人会自动去找另外医生或到另外医院就诊。当病人向我咨询诊断或治疗意见，或病人及其家属和我的诊断或治疗意见不能取得一致的时候，我总是劝告他（她）或他们多找一些医生会诊。我认为，在通常情况下，多数医生的诊断或及治疗意见总是比较接近真理。
诊断可以分为晚期、中期、早期、超早期（早早期，前期）和预测性诊断。以消化道癌瘤为例，当发现时，已经有了近、远处肿瘤转移时属于晚期诊断。肿瘤组织只侵及胃或肠管管内壁黏膜层时，则属早期诊断。肿瘤组织限于侵及黏膜和肌层时，一般可以视为中期诊断。局部肉眼无明显异常，但胃或结肠镜肉眼正常，活体检查却发现重度上皮化生、不典型增生或个别癌细胞时，则属前期或早早期诊断。至于预测性诊断，则属于随着医学研究的深入和进步，未来有可能具有的可靠的特异性的基因诊断。临床上疾病的晚期诊断或延误诊断十分常见。之所以延误诊断的原因，主要在于许多疾病的临床表现非常隐蔽。不少疾病，尤其癌瘤和心脑血管病，在早期，甚至在中晚期，仍然可以没有症状或症状无特异性。因此，在临床上，极大多数癌症病人，直到晚期才被诊断。不少病人，出现消化道出血症状时才被诊断溃疡病或癌瘤；出现心力衰竭症状时才被诊断风湿性心脏病或其他器质性心脏病；发生心肌梗死或猝死时才被诊断冠心病；发生半身不遂时才被诊断有高血压；发生视力模糊或手脚麻木时才被诊断糖尿病；出现昏迷时才被诊断尿毒症或糖尿病。以上种种都是屡见不鲜的例子。疾病的早期诊断一直是医学发展的努力方向。对于重要疾病的正确可靠的预测性诊断更是医务人员和全人类追求的理想，我深信这一天终将会实现，尽管，路程是遥远的。
3 再谈诊断
在一般情况下诊断是第一位的，没有正确的诊断就没有正确的治疗。但要做到正确的诊断也不是一件容易的事。诊断除了涉及正确性以外，还应该是全面的和及时的。误诊、漏诊、延误诊断和诊断不全面时有发生。糖尿病被确诊的时候，平均已发病了7年以上。几乎90％左右的癌瘤是被延误诊断的。冠心病、心肌炎等许多疾病的早期诊断也都相当困难。误诊的含义应包括把甲病错误地诊断为乙病以及把没有的病被诊断为有这个病的过度诊断。过度诊断也应该属于误诊范围。当前临床上把心电图孤立性非特异性ST-T改变或所有胸闷、胸痛、心悸、气急症状或心脏早搏一律诊断为冠心病或心肌炎的现象时有发生。有人说时下医师难做，把病情说的严重一点，以免万一漏诊或误诊，可以减少责任风险。也许诊断了心肌炎或冠心病，还可以让病人住院治疗增加医院收入，增加经济收益。无疑，抱着宁左勿右态度或有意增加经济收益来诊断疾病是非常有害的。医生的诊断好比法官的定罪判刑，诊断是一件极其严肃的事情。对于外院诊断为心肌炎或冠心病的病人来院找我就诊，我的宗旨是做必要的对于发病经过的补充问诊和必要的补充检查。然后，根据所收集到的症状和体征在内的所有检查资料，结合自己的认识，用证据和通用的诊断指南的标准来判断。为此，我曾经否定了不少病人的关于冠心病和心肌炎的外院诊断。这样做，有时我感到后怕，万一我的判断是错误的怎么办。或者，虽然当时是正确的，但随着时间转移，事隔数年以后，确实发生了心脏病，我能不负责任吗。看来医师职业的确是一个风险职业呀。从医半个多世纪以来，我误诊、漏诊、延误诊断、诊断不全面的病例难于计数。60年代，一个病人上腹部摸到一个巨大包快，我不假思索地诊断为肝癌收他住院，事后证明为肝脓肿。我的一位老院长胸骨下部隐痛结合心电图有改变，诊断为冠心病和心绞痛，事后证明是胰腺癌晚期。一位临床上表现为典型神经症，但伴有不典型胸痛和心电图改变的病人，没有及时诊断为冠心病和心绞痛，最后发生了明确的心肌梗死。可见，对于神经症一类病人，绝不能忽视躯体性疾病的存在。其次，典型症状的诊断虽然容易明确，但症状不典型不等于就可以否定某种疾病的存在。从沉痛的误诊中，我深深感到详细的问诊和物理检查，必要的辅助检查，周密考虑到多种可能性都是正确诊断不可缺少的条件。
4 诊断的全面性
所谓诊断的全面性，有两重内容。第一，对于某一疾病的诊断应包括这一疾病的临床诊断、病因诊断、病理诊断，解剖诊断，功能诊断，病型诊断、分期（级）诊断，危险评估诊断（相当于预后诊断）等全面性诊断。第二个内容是指应该把病人身上同时存在的多种疾病的诊断，尤其包括心理障碍方面的诊断应一一列出，一个都不宜遗漏。一般把并存疾病看做是互不相关的疾病，其实不然，应多考虑一下互相之间的联系。
一般情况下，尤其在急性病病例，应该尽量用一种疾病来解释所有体征和症状。但有时多种疾病或症状之间可能存在某种联系，譬如同时存在肥胖或体重超重，高血压，高血脂，血糖偏高或糖尿病，脂肪肝，胆囊结石，血尿酸增高，睡眠呼吸暂停综合征，只要有其中三项就可以考虑诊断为代谢综合征，是冠心病的高危人群。在慢性疾病，尤其老年病人，往往同时有多种疾病，诸如：高血压，冠心病，高血脂， 糖耐量异常，前列腺增生（男性），慢性尿路感染、慢性支气管炎，老年性肺气肿，心律失常，颈椎、胸椎、腰椎等骨关节病。可能存在与动脉硬化相关的的心、脑、肺、肾功能不全。可能存在的胃肠功能紊乱和睡眠障碍等体征和症状都应一一列举。除了躯体性疾病外，同时还应对于病人的精神状态，包括有无抑郁、焦虑、紧张、恐惧、失眠等植物神经功能状态以及根据社会、家庭、职业、婚姻、个人生活习惯等背景等做出有无精神障碍方面的诊断。在躯体和心理方面全面诊断的基础上，根据疾病的主次制订有针对性的和有机的综合性、个体化治疗方案，力争取得最佳的治疗效果。
5 三谈诊断
一般情况下，慢性病病例，你会有足够的时间力求作出正确诊断，但在危及生命的急症抢救病例，在这千钧一发之际，每一瞬间的判断（诊断）的正确与否就会生死攸关。譬如心室颤动，心脏骤停病例，如不在30！60秒钟之内作出正确判断，并在6分钟以内采取切实有效的心脏复苏术，就会失去起死回生的机会。急性肺水肿、心力衰竭、休克、昏迷(糖尿病、尿毒症、煤气中毒、服毒自杀等等都必须在第一时间作出明确诊断，才有可能及时处理来挽救生命。危及生命、必须分秒必争的病例果然需要在瞬间立即作出正确诊断，但即使非立即危及生命的病例，如不及早作出正确诊断，也会延误病情，造成病人不可弥补的损失。不言而喻，诊断及时是非常重要的。诊断犹如战争中的侦察，危及生命的急症抢救病例的诊断犹如火线侦察。在这种情况下的诊断和即刻采取相应的治疗措施和治疗的成败密切相关。，在危急病例，一般可以靠火力试探，也就是应用某些活性药物，采用试探性滴定的方法，根据即刻反应来确定瞬时判断是否正确，来拟定有针对性及时治疗措施，往往是可行的。
6 诊断标准的与时俱进
随着对于这个疾病的认识的深入，对于一个疾病的诊断标准在不断地进行修正。以高血压为例，1985年以前，高血压是诊断标准是3160/95毫米汞柱，140/ 90毫米汞柱被认为是正常的。时隔20多年的今天，血压在140/ 90毫米汞柱时确诊为高血压，正常血压应为<120/ <80 毫米汞柱。而理想血压值应该为￡ 115/ 75毫米汞柱。同样糖尿病的诊断标准值也曾多次前移，1985年以前的糖尿病的诊断标准为空腹血糖≥7.8毫摩尔/升（≥140毫克/分升）或/及餐后或进食75克葡萄糖后血糖值≥11.1毫摩尔/升（≥200毫克/分升）。1997年以后新的糖尿病诊断标准：餐后和负荷后的诊断标准不变，但空腹血糖值则下调为≥7.0 毫摩尔/升（≥126毫克/分升）。1985年以前空腹血糖正常值为<7.8毫摩尔/升（<140毫克/分升），1997年调为<6.1毫摩尔/升（<110毫克/分升），2003年美国糖尿病学会则提出空腹血糖的正常值应为<5.6毫摩尔/升（<100毫克/分升），尽管，这个意见并未被多数人接受。把高血压、糖尿病诊断标准值的下调都是在充分科学依据的基础上作出的。
可见，有些疾病的诊断标准不是固定不变的，随着研究和认识的深入，诊断方法和诊断标准是与时俱进的，不断地加以修正的。
7 现代化诊断系统
运用概率论原理、数学模型或某种机械方式来做疾病的诊断是没有临床实用价值的。在临床上，诊断疾病主要来自于经验基础上的直觉。但近年，应用诸如Bayes理论和统计学等数学模型方法编制计算机诊断疾病系统，被证明，确有一定的使用价值。计算机诊断疾病系统和医生运用经验直觉诊断疾病的共同基础都来自于资料。资料作为诊断疾病的依据十分重要，但对于收集到的资料要进行必要的客观分析，防止被某些不完整、不确切的资料所误导。计算机诊断疾病系统的实用价值取决于资料的完整和可靠等科学合理的设计等因素。一般，仍须结合临床实际加以必要的修正。
8 鉴别诊断
诊断主要靠症状、体征和各种辅助检查等，但是由于症状相同，却不一定是同一疾病。相反，同一疾病，有时症状却不仅相同。所谓“同症异病，异病同症”。以呼吸困难为例，虽然症状相同，却可以是心源性的，也可以是肺源性的或神经源性的，包括癔病性呼吸困难。体征也是如此，也存在“同征异病，异病同征”的情况。以肝脏肿大的体征为例，引起肝大的原因很多。许多实验室检查也不例外。譬如，肌钙蛋白增高，可能是急性心肌梗塞，也可能是急性心肌炎等。总之，鉴别诊断在诊断疾病过程中是不可缺少的重要一环。面对任何症状、体征和检查结果多考虑一下各种可能性是非常必要的。
9 临床诊断和病理诊断
应该说病理诊断的准确性远远超过临床诊断。因此，我们在临床工作中，应十分注意，力求做出病理性诊断。怀疑为肺结核病病人，应力求在痰内找出嗜酸杆菌。怀疑为肺癌病人，应力求在痰内找出癌细胞。怀疑为胃癌病人，应力求在胃镜活检中找到癌细胞。怀疑为多发性骨髓瘤病人，应力求在血液或骨髓标本中找到骨髓瘤细胞或浆细胞.。怀疑为系统性红斑狼疮病人，应力求在血液或骨髓标本中找到狼疮细胞。在伤寒、痢疾、白喉、肝炎、败血症和H1N1新流感等各种感染性疾病中，应力求直接或间接找到致病菌、病毒或特异性抗原。
但在实际临床工作中，要求所有病人都有病理资料是不切实际的。但对于外科和内鏡医生来说，病理检查已列入常规。
10 有关诊断的小结
我认为诊断应注意如下几点：
（1）准确性：尽管应该切记，没有正确诊断就不会有正确治疗，但诊断往往是主观的、经验性的。诊断的准确性只是相对的，初次接触病人的诊断往往是臆断性的，往往有多个诊断可能性。诊断的正确性只有通过治疗实践或偶然需要在身后通过尸体解剖才能被验证。
（2）及时性：指对于所有疾病都应尽量做到及时、早期诊断。对于急诊、尤其危重的，命系瞬间的疾病，其及时诊断的重要性尤为重要。
（3）全面性：指对于一个疾病的诊断要尽量做到全面。包括主病和并存病，整体和局部，躯体和心理。疾病的诊断应包括病名、临床类型、解剖结构、功能状态、分期、病理、危险程度评估等。
（4）易变、易错性：诊断往往是动态的，不是一次性完成的，诊断的易变、易错性是十分常见的，准确性只具有相对意义。需要在观察和治疗过程中，对于已有的诊断不断地加以修改、补充和完善或全盘否定，建立新的另外诊断。此外，诊断标准往往也会有与时俱进的情况。
（5）预见性：应常规对于所诊断的疾病的危险程度及其预后加以评估。
（6）诊断的价值观。为了得到尽可能的诊断准确，不必要的过度检查应该避免，但必要的检查仍在所难免。诊断措施过程中，需要得到病人及其家属的沟通和配合。因为有些检查是昂贵的或增加病人一定的风险或痛苦的，这就需要和病人及其家属的沟通，达成一致。当病人或及其家属对于医生所提出的必要的检查，他（她）或他们却认为不是必要的或经济上负担有困难的时候，也就是说诊断措施的价值观发生冲突时，医生的诊断流程被迫中断或缺失，只有耐心说服或等待。
（7）诊断的依据主要来自于收集到的各种资料，但资料有真和伪，有用和无用之分，分析资料时一定要谨慎和客观，不要被对于疾病诊断无用的或非真实的资料所迷失方向。要十分重视鉴别诊断。
所有上述有关诊断要素无不对于治疗方案的正确制定以及取得治疗的圆满成功具有不可或缺的作用。
值得需要补充的是：首先，诊断不是永远不变的。随着时间的转移和对于疾病认识的深化，某一疾病的诊断标准常常是与时俱进、不断修改的。其次，诊断不是一件纯科学的事情，诊断除了科学本身的真理性以外，尚涉及医生、病人本人，乃至病人亲属、单位和有影响的朋友等的社会因素和价值观因素。不同的社会因素可以对于同一个疾病做出炯然不同的诊断，不同的价值观也会影响着诊断的结论。
8 会诊是一个值得提倡的好方法
“三人行必有我师”，“三个臭皮匠勝過一個諸葛亮”,“集思广益”，“善以听取不同意见”等等成语、谚语和警语实际上都是金玉良言。我深感对于疑难病人或重症病人组织医生之间的会诊制度是非常值得提倡的。会诊的形式有很多种。一种是请院内或外院单个专家会诊。一种是指组织院内、科内各级医生会诊。另一种是组织院内外多数同学科或跨学科专家集体共同会诊。不管是哪种会诊形式，我认为都是很有价值的。但我首先欣赏的是院内会诊，尤其科内各级医生的共同会诊。这样做有利于发挥、提高科内、院内医生的自身独立思考，发扬自力更生和积极向上的精神，杜绝单纯依靠外援思想。这里我指的只是在有条件下尽量采取的第一步措施。但如果时间紧迫，没有充裕时间，当然紧急组织院外单个或集体专家会诊也是很必要的。其实，三级查房制是一个很好的民主集中式的会诊制度。可惜，三级查房制度在某些单位，尤其在二级医院和基层医院大部已处于名存实亡状态。我强力呼吁有关部门采取措施，恢复并健全这一行之有效的制度。我在担任内科主任前后的近10年多时间里，几乎每天都坚持科内的会诊制度，重症抢救病例，我常规每天早晚各组织科内医生，并有护士长参加的一次会诊。必要时还临时召大家集会诊，对于危重病人常规成立特护小组专职护理。早晨在重点听取夜班医生和护士病情交接后，要求各级医生个个都要发表自己对于诊断、鉴别诊断、具体治疗和预后的意见。晚上在常规组织会诊时，总结白天病情变化，修正诊断、制定夜间观察、治疗方案。每逢重病抢救，都要组织专职抢救护士，并向特别护士提出具体的抢救器械和药品等准备以及和抢救值班医生密切配合的要求和注意事项。我深切体会到，集思广益，听取科内各级医生的诊治意见，做出的最后抢救诊治方案比较接近合理，并得到护理部门的密切配合，是取得抢救成功率较高的重要因素。
9 外院专家会诊的局限性
我所在的前邮电医院是一所职工医院，早期阶段，自身技术力量相当薄弱，因此，邀请外院专家会诊机会较多。会诊方式有两种，一种是每周或每两周定期来院会诊。一种是不定期邀请来院会诊。总的来说，外院专家知识渊博，经验丰富，对我们帮助很大，受益匪浅。但不足之处由于我们向外院专家介绍病情不全面或带有倾向性，可能误道专家思路，或会诊时间受限情况下，难免有了解病情不深入等原因，导致专家作出的会诊意见有时也有发生偏差的可能性。尤其邀请外院外科医生来院做手术，缺少了术后跟综观察的重要步骤，难免发生了某些遗憾。因为，毕竟，医生不是一个单纯的手术匠。一个医院单纯依靠外院专家会诊解决问题，终究不是唯一的办法。后来医院采取了请进来、走出去，立足于自力更生，引进和加强培养本院技术骨干相结合的方针，结合基本建设投资的先进设备等硬件投资的扩大，终于使医院逐步走上了集医疗、教学和科研于一体的教学医院。
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