李赛美老师治疗痉挛性斜颈患者诊治病案半则 [复制链接] 精华 观察者 电梯直达跳转到指定楼层 楼主 发表于 2013-7-2 15:27:08 | 只看该作者 回帖奖励 笔者按：痉挛性斜颈

笔者按：痉挛性斜颈患者，李老师行医数十年，亦是首次遇到，患者可供辩证的症状少，辩证困难。颈部偏斜影响患者正常生活，李老师根据患者服药后的反馈，试探性用药，连处三方，患者症状改善不明显。笔者才疏学浅，无法对此患者进行辩证分析，谨以方测证，力求展现李老师对本病辩证论治的思路。     2013年5月8日初诊，患者李某，女，43岁。诉颈部肌肉抽搐，不自主转至左侧1年，     详细病史：2012年5月发病，工作时头部无诱因之下不自觉向左摆动，曾针灸三次症状改善，但6月份症状加重，求求诊于陆总医院诊断为痉挛性斜颈，服药后症状未解，8月份注射肉毒素，症状缓解1个月后复发，10月份往中山医附院求诊至今，10月份曾再次注射肉毒素，症状缓解不久再次复发。     查体见向右转颈时痉挛，抽动明显，面颊部见散在红色丘疹，自觉瘙痒。无发热恶寒，夏天汗多，口干，胃纳减，眠差易醒，小便调，大便偏干，lmp2013-4-14，自因本病求医治疗之始，月经后期一周，经期3天，色暗红，量减少，无血块，舌暗红，苔黄腻，脉沉细偏弦。 处方： 桂枝20g    白芍45g    黑枣15g 炙甘草20g  粉葛90g    蜜麻黄10g 燀桃仁10g  红花10g    当归15g 川芎10g    生地黄20g  附片6g 干姜6g     生石膏20g  酒萸肉20g 生姜10g     李老师所开之方，大抵分为四个部分，其一是葛根汤，其二是桃红四物汤，其三是干姜附子汤，其四是佐使之药。     患者颈部肌肉痉挛，其证在表，按六经辨证当属太阳病。太阳病证见经输不利，用葛根汤加减，《伤寒》之用葛根汤系外感风寒，邪气阻络，经输不利，故见颈项屈伸不利。本患者的经输不利是否由于外感风寒引起的，已不可考证，虽辩为太阳病，但现在无表证，则当按《金匮》痉病论治。     仲景论痉，有刚痉治以大承气汤，有欲作刚痉治以葛根汤、有柔痉治以瓜蒌桂枝汤。辩患者之痉，非角弓反张之刚痉，故不用大承气。瓜蒌桂枝汤主柔痉，证见脉迟沉，原文脉象之前有一“反”字是指瓜蒌桂枝汤证当有表证，则当见浮脉，而事实上证见脉沉迟，故曰“反”。沉迟脉者，是邪阻经脉营卫运行不利及津液不足筋脉失养而见沉迟，当沉而有力或兼有弦紧。（《金匮要略讲义》·人卫版）。综上所述，用瓜蒌桂枝汤必须有表证和沉迟脉，与本患者症状不符，究其方义，是瓜蒌桂枝汤主痉之燥徒有风寒者，津液受损不重。本患者见口干、大便偏干，是津液已伤，又见舌苔黄腻，故为内有痰热。葛根汤为无汗而小便反少，欲作刚痉之主方，究其之方义：其所主阴液耗伤，肌肉失于濡养，屈伸不利之痉。虽患者所见之证与条文不符，但病机一致，故仍用之。     仲景所论痉者，总由肌肉温煦濡养不足所致，病理其一为温煦不足，其二为濡养不足，二者可单独出现，亦可并见。     《伤寒论·太阳病篇》下之后，复发汗，不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。究其病机，是先下后汗，损伤阳气，昼夜烦躁而不呕，是无少阳证，不渴是无阳明证，兼之无表征，三阳无邪可见，又见微沉脉者，是沉主里病，微为阳衰。本患者无发热恶寒，口干不苦，不呕，眠差易醒，大便偏干，前面已经说过，本患者是内有痰热，故水液输布不利，则可见口渴之证，又患者仍有大便，故此渴非阳明腑实之渴。本患者无三阳证，又见脉沉细，故用干姜附子汤，由此可知患者的痉病是肌肉温煦濡养不足所致，当治以温阳解痉。所以用桃红四物者，是见月经色暗，有血块与舌暗而知内有淤血。至于是淤血壑滞导致阳气不能上行，还是阳虚无力温煦气血以至于血寒淤血，虽说久病多淤，但本患者却是起病甚急，阳虚与血瘀孰为因果，已不可考。     佐使之药，一为生石膏，一为酒萸肉，生石膏是反佐之药，干姜附子汤原拟为阳气外浮，阴不敛阳，将成关格之证，本方中又有桂枝助阳，恐其温燥太过，更伤阴血或助体内痰热，故以大寒之药制之，又以炙甘草缓之。酒萸肉性温，味酸、色，入肝肾，在阴能使阴潜而阳不僭，在阳能使阳密而阴平。少少用之，以和阴阳。所以不同重镇敛阳之药者，是其阳不亢，未见其往上走之象，或是阳气已虚，无力升腾。 综上所述，李老师认为这个病人是阳气不足，内有淤血，枢机不利，内生痰热，耗伤津液，阴阳错杂，肌肉不能温煦柔润而致痉。所以整个方的基调是温的，治之以通络缓急，活血化瘀，滋阴生津。 PS：患者尚在门诊治疗，待此患者结束治疗后，笔者会对整个医案进行综合分析。