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葛根汤 （一）原文及应用 1、原文 《伤寒论●辨太阳病脉证并治》第14条： 太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。 桂枝加葛根汤方 葛根四两 麻黄三两（去节） 芍药二两 甘草二两（炙） 生姜三两（切） 大枣十二枚（擘） 桂枝二两（去皮） 上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗，不须啜粥。佘如桂枝法将息及禁忌。 《金匮要略●痉湿暍病脉证治》： 太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。 太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉。 太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痉。 2、应用 【主症】项背痉挛，汗出或无汗，恶风。 【证候】风寒外束，寒凝经脉。 【临床运用】痉挛性斜颈，颈椎病，肩周炎，重症肌无力，腰椎间盘突出，落枕，强直性脊柱炎，产后风，周围性面瘫，小儿病毒性肠炎，荨麻疹，硬皮病等。无汗用麻黄，有汗则不用麻黄；寒重则重用桂枝；腰部酸痛则加杜仲、川断等。 （二）经方新用，病案赏析 痉挛性斜颈 病案一 宗某，女，55岁，2009年12月9日初诊。 患者斜颈5年。 5年前出现头向左侧歪斜，项后至枕部酸痛，不能后仰，头颈诸多活动受限。1年前感觉头部不稳，似没有支撑。半年前又开始出现右手胀，左手麻。此期间多处医治，未见明显疗效。刻下症见：项后僵硬、酸痛，劳累后加重。右手胀，左手麻。胸闷，视物模糊。纳可，入睡困难，眠浅，多梦易醒，大便3日1次，偏干，小便调。舌苔厚腻，底瘀，脉沉弦略滑数。 【西医诊断】痉挛性斜颈。 【中医诊断】痉病。 【中医辨证】邪闭太阳证。 【治法】解肌发表，解痉通络。 【处方】桂枝15g，白芍60g，炙甘草15g，葛根120g，松节30g，羌活15g，姜黄30g，当归30g，全蝎9g。 水煎服，每日1剂，分早晚2次服。 二诊：服上方28剂后，项后僵硬、酸痛明显减轻，手麻胀亦大减。大便已不干，每日1次，睡眠未见改善，舌根部苔厚，底瘀减，脉沉弦。上方改当归为15g，加五味子30g，炒酸枣仁45g继服，后在此基础上稍作加减，头部已能正过来，其余诸症消失。 1年后因它病来诊，此病未再复发。 【按】(1)患者以“斜颈”为主诉，伴有痉挛、颈部疼痛、腰痛、烘热汗出，诊断为痉挛性斜颈，属于中医“痉病”范畴。《素问●至真要大论》言：“诸暴强直皆属于风。”而斜颈又以项僵为主要表现，故风邪乃斜颈的重要致病因素，而风又为百病之长，易兼夹其他诸邪，如夹寒夹湿等，故风邪兼夹他邪合而为病亦成为斜颈的重要始发因素。因风寒之邪束于肌表，卫气闭塞，太阳经气不利，津液运行不畅，正邪抗争，筋脉失养，导致肌肉呈阵发性痉挛强直发作。此患者以项僵劳累后加重，以及眠浅易醒等体虚的表现，且由患者症状可知外感六淫中未见兼夹它邪，以舌脉可知患者夹有痰瘀。右手胀、左手麻乃由于颈部压迫，气血周流不畅所致。综合以上诸症，可知患者总的病机为体虚之人感受风邪，兼夹痰瘀。此病机正与桂枝加葛根汤证相符，故选以此方为底方。 (2)在桂枝加葛根汤的基础方中，据因病施量原则，特别强调葛根需用大剂量，至少运用30g。葛根长于解肌散邪，生津舒筋，《神农本草经》言其“主诸痹，起阴气”，《本草经疏》谓“葛根发散而升，风药之性也，故主诸痹”。现代药理研究表明葛根具有解痉镇痛、改善周围循环、扩张血管的作用。且在治疗颈部疾患中，葛根与松节同用作为一组对药，《名医别录》言其“主百节久风，风虚”，《草通玄本》谓其“搜风舒筋”，现代药理研究表明松节亦具有一定的镇痛、抗炎作用。此二药合用疗效确切，乃笔者多年来总结出的临床经验。又重用白芍60g，合炙甘草，为芍药甘草汤，柔痉缓痉，调和气血。此外，配以羌活、姜黄祛风除湿通经，当归、全蝎养血活血、祛风通络。 二诊时患者症状得到明显改善，药已对症，效不更方，故在原方基础上稍作加减，考虑到患者睡眠较差，以大剂量酸枣仁与五味子养阴安神。笔者临床常用大剂量酸枣仁安神，为对症药物，失眠虚实病机均可运用。 病案二 王某，女，57岁，2011年4月26日初诊。 患者痉挛性斜颈2年余。 颈部左倾、上仰，不能平抬右转等自主运动，伴有疼痛，遇凉发硬发紧。肩背沉痛，遇凉加重。四肢麻且下肢无力，头晕头痛。纳可，寐可，二便调，舌苔厚，底瘀，脉弱，尺部尤甚。 【西医诊断】痉挛性斜颈。 【中医诊断】痉病。 【中医辨证】寒凝经脉。 【治法】益气温阳，散寒通络。 【处方】葛根60g，生麻黄15g，桂枝30g，白芍45g，炙甘草15g，鸡血藤30g，夜交藤30g，松节30g，炒杜仲30g，桑寄生30g，独活30g，羌活15g，姜黄15g，黄芪45g，川乌（先煎2h）30g，生姜5大片。 水煎服，每日1剂，分早晚2次服。并嘱药后服热粥，覆被令微微发汗。 二诊：服上方14剂后，颈部疼痛减轻，四肢麻亦缓解，腿较前有劲，改川乌为60g，先煎4h。此后稍作加减，斜颈已基本恢复正常，颈肩已不疼痛，其余诸症亦明显改善，电话随访至今未再发作。 【按】(1)患者以“斜颈伴疼痛”为主诉，可归属于“刚痉”，因患者颈部遇凉发硬发紧，肩背沉痛遇凉加重，结合案一分析，其病机特点乃风寒外束肌表，经气不利。头晕头痛乃经气不利清阳不升引起，四肢麻亦乃因颈部压迫气血运行不周，凝而成痹，下肢乏力、苔厚为肾虚夹湿。故总病机为肾气亏虚，风寒湿痹阻，治疗当温阳散寒、活血通痹。 (2)选用葛根汤为基础，合黄芪桂枝五物汤、乌头汤，葛根汤，取调和营卫的桂枝汤为安内之剂，借开腠发表的麻黄为攘外之佐，而独任擅长起阴气、生津液、散邪解肌的葛根为挈领，善于舒展经腧之拘急；黄芪桂枝五物汤养血活血通痹，为治疗血痹之祖方；乌头汤益气温阳、散寒通痹。组方以温阳祛风通痹为主，兼以养血活血。黄芪、炙甘草益气健脾，葛根、桂枝、生麻黄解表散寒，杜仲、桑寄生补肾温阳以固本，鸡血藤、夜交藤、松节活血养血通经，独活、羌活、片姜黄祛风除湿通痹。另重用川乌温阳通络、祛风除湿，温以缓痉、温通止痛、通络止痹。二诊疗效初现，药已对证，故加大川乌剂量，增强温阳散寒、通痹止痛之功。服用方法上，仿桂枝汤的服法，微微出汗以调和营卫，舒缓经络，使风寒湿之邪从腠理而出，增强筋脉的舒展，防止大汗而经络空虚。 (3)斜颈属西医难治性疾病之一，西医学对其发病机制尚不明确，亦无针对性的根治措施，外科虽有各种手术措施，但远期疗效欠佳。而中医以其独特的理论体系及辨治特色，对斜颈的治疗具有明显的优势。斜颈属中医“痉病”范畴，其病位特点又以项僵为主，此正符合《伤寒论》之“项背强几几”。桂枝加葛根汤治疗外感风寒表虚证，葛根汤治疗外感风寒表实证，此恰多与斜颈患者的病机相符合。现代研究表明，葛根汤的药理活性主要包括抗炎、镇痛、抗流感、抗血栓和抗过敏等几个方面。笔者根据患者病机特点，以此为基础方，再结合患者的症状特点，靶点选药，综合调治，常获满意疗效。 （三）小结 葛根汤的主要症状表现为项背痉挛，汗出或无汗，恶风。病机为风寒外束、寒凝经脉。凡符合此病机，无论患者何病皆可应用此方。 痉挛性斜颈是一种以原发性颈部肌肉不能随意收缩，而引起的头颈部扭转和转动障碍为主要表现的一种疾病，其中以成人肌张力障碍局限性发作最为常见。一般认为，痉挛性斜颈属运动障碍性疾病。由于痉挛性斜颈的病因尚不清楚，药物治疗相对困难，选用的药物有抗胆碱能药、多巴胺能药、抗多巴胺能药等，但收效甚微。用A型肉毒素对颈部主要痉挛肌肉作局部注射能暂时缓解症状，但长期反复应用导致抗体产生，效果差，不良反应也较大。近年来肉毒素B应用于对肉毒素A抵抗的患者，但机制不明，短期效果尚好，长期效果有待于进一步观察。外科各种术式包括肌切断术、神经切断术、脊神经根切断术、立体定向脑运动核毁损术、显微血管减压术、颈髓背侧电刺激法、改良Foerster-Dandy手术等，但这些治疗方法的远期效果欠佳。到目前为止，西医学对痉挛性斜颈尚无根治性的治疗措施。笔者用中医辨证施治，以葛根汤为主方，以葛根为主药，运用散寒通络法，能有效缓解斜颈之痉挛，取得良好效果。 图书名称：中医经方防治疑难病基础与临床 图书作者：仝小林主编 |
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