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如履薄冰的真实心态--咳喘1个月
诊断现场
常X，男，56天，1986年2月6日初诊。
患儿系8个月早产儿，出生20天即患肺炎；住院14天，好转出院数日，咳喘复发。
曾服麻杏石甘汤数剂病减，但停药复发，且日渐加重，不发烧。叠经打针、服药、输液、输氧，病情不减，且多次出现病危。
西医诊断：喘息性肺炎，先天性心脏病(房缺)。
不得已，转来中医门诊。
诊见：患儿精神萎靡，面色苍白，肌肤瘦瘪；咳喘气紧，喉中痰声漉漉，口唇发绀；啼哭之际，冷汗淋漓；夜寐不安，时而烦躁惊厥，四肢冰冷；拒进乳食，大便挟乳食残渣；舌质淡、苔白，指纹淡红。
辨证论治
[学生甲]本例喘息性肺炎，症状不少，危象毕呈，病机很复杂，稍不谨慎，虑其“动手便错”。老师是怎样掌握其病机的呢?
[老师]使用归纳法，就一目了然：
第一，患儿早产，先天不足；咳喘迁延1个月，叠用西药乏效，症见精神萎靡，面
色苍白，口唇发绀，冷汗淋漓，烦躁惊厥，四肢冰冷，显系心阳虚惫。
第二，肌肤瘦瘪，拒进乳食，大便挟乳食残渣，显系胃虚不纳，脾虚失运。
第三，咳喘气紧，痰声漉漉，显系痰气冲逆犯肺。
前二条是正虚，第三条是邪盛。
[学生乙]基本病机既然是正虚邪盛，基本治则自然是扶正驱邪。但据此造方用药，如
何好下手?
[老师]从总体上掌握基本病机及治则，可以避免造方用药时出现原则性的失误，这是值得临证时高度重视的。而在具体施治时，还得依据具体病机，确立具体治则，才能丝丝入扣。
本例的具体病机是心阳虚惫，脾胃困顿，痰气上逆；
具体治法应是温壮心阳，运脾和胃，祛痰降逆。
因心阳虚惫显得急重，故把温壮心阳作为救治的重心。
综合：考虑为体弱患感，正邪相争已久，正不胜邪，致阴阳俱伤，风寒羁肺，肺失宣降；
加之心阳衰弱，脾运不昌，正气日衰，故尔缠绵而渐趋危殆。
《伤寒论》中说，“喘家，作桂枝汤，加厚朴杏子佳”，故拟化气调阴阳兼降气止喘之桂枝加厚朴杏子汤加味：
桂枝3g，白芍6g，甘草3g，大枣10g，生姜2片，厚朴10g，杏仁6g，苏子10g，白芥子5g，炒莱菔子6g，葶苈子6g，黄芪15g，白术6g，茯苓6g。
服1剂，当晚汗出溱溱，喘咳、气紧、冷汗大减，安卧。服完2剂，纳开，大便正常；颜面、口唇转淡红。惟仍咳嗽，
上方去莱菔子，加旋复花3g(包煎)、桔梗6g、法夏6g。 服3剂，诸症痊愈，精神爽慧，面色红润，纳增，眠佳，二便正常。
后有微咳，左眼眵多，服金沸草散加菊花、连翘、桑叶2剂，以后咳喘未复发。(本案已载入《桂枝汤类方证应用研究》一书——笔者)
附记：本例患儿愈后曾经华西医科大学附属医院检查，已否定“先天性心脏病”的诊断，现已5岁，身体健康。
辨证方法
常规病位脾/胃肺心肝肾
正虚阴虚血虚津虚阳虚气虚
邪实热寒湿燥风
伤寒太阳阳明太阴太阴少阴厥阴
金匮
温病
其它
辨证过程
思维方式
症状?病名?证?治法?方剂?
咳喘?心脏病咳喘?心阳虚惫脾胃困顿痰气上逆犯肺?温壮心阳运脾和胃祛痰降逆?桂枝加厚朴杏子汤苓桂术甘汤三子养亲汤葶苈大枣泻肺汤?
思辨解惑
[学生甲]本例早产儿出生20天即患肺炎，住院14天，好转出院数日，咳喘复发，叠经西医药救治，病情不减，迁延1个月，且多次出现病危。老师接诊时，心中有绝对把握吗?
[老师]说实话，的确没有把握，更不要说“绝对”了。虽然开了2剂药，但心中都不踏实，故特向患儿父母约定：服完1剂即来复诊。次日我们在诊室里等候至10时，十分焦急，忽见患儿父母面露喜色而来，急询之，知药已中病，我们才松了一口气，乃嘱其续服第二剂。此后均是坦途，不足道矣。
[学生丙]既然以温壮心阳为救治的重心，为什么要选用桂枝加厚朴杏子汤加味呢?本方只能调和营卫，祛痰降气，从未听说过有温壮心阳的功效。
[老师]这就要归功于江尔逊导师的熏陶和启迪了。大家知道，江老近年来潜心于《伤寒论》基础方证——桂枝汤方证的理论和临床研究，发表了不少独特的见解。江老确信：古贤关于桂枝汤一方“外证得之解肌和营卫，内证得之化气调阴阳”的理论概括，绝不是一句空话。
他认为，桂枝汤一方，系由桂枝甘草汤和芍药甘草汤两方合成，前者辛甘化阳，后者酸甘化阴，合之便能调和外证及内证的阴阳，是实现整体性调节的最佳方药。
《伤寒论》中说，“喘家，作桂枝汤，加厚朴杏子佳”，乃言平素阴阳(包括营卫、气血)不足而失调之人，若感外邪而诱发宿喘，宜用桂枝汤调和阴阳，加厚朴、杏仁祛痰降气。
仲景言“佳”，是经得起临床验证的。
但凭心而论，我当时遵循江老的思路借用本方，只符合了本例的基本病机(正虚邪盛)， 尚未切合其具体病机。于是我当场请教江老，江老思索片刻，添上白术、茯苓、黄芪，便成了本方合苓桂术甘汤加黄芪；这一合，便合出温壮心阳的功效了。
江老复诊患儿后，又添上苏子、白芥子、莱菔子、葶苈子，即再合三子养亲汤、葶苈大枣泻肺汤；这一合，不仅合出了运脾和胃的功效，祛痰降气的功效也大大增强了。
由此可见，本方名曰桂枝加厚朴杏子汤加味，实则是一首复方，内寓桂枝加厚朴杏子汤、苓桂术甘汤、三子养亲汤、葶苈大枣泻肺汤4方，共同发挥温壮心阳、运脾和胃、祛痰降气的功效。
[学生乙]这个复方用得好，收到了高效，值得借鉴。但是否如俗语说的“只此一家，别无分店”了呢?据病历记载，本例曾服麻杏石甘汤数剂病减，但停药复发。老师为什么不借鉴前医的思路呢，何况患儿咳喘气紧，出冷汗，正是麻杏石甘汤的适应症!
[老师]《伤寒论》中说，“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。以方测证，其喘逆为邪气闭肺，故用麻黄配杏仁宣肺开闭，其汗出为郁热壅肺，故用麻黄配石膏宣肺泄热。全方辛凉宣泄，肃肺平喘，乃为实热喘咳而设。
本例喘咳初期服之有效时，必具有此等证侯。但停药复发，且日渐加重；虽仍见咳喘气紧，但已不仅仅是出冷汗，而是冷汗淋漓，且伴见一派心阳虚惫的证侯，说明已由实喘转化为虚喘。若见前方有效而步其后尘，再用麻杏石甘汤，必犯“虚虚”之戒。
目前临床上似乎存在着一种倾向，就是“对号入座”，如一见肺炎咳喘，便首先考虑使用麻杏石甘汤，这种省疾识证时懒于细察精详，选方用药时喜用套方套药的倾向，是违背辨证论治原则的。
必用此方，驾轻就熟，屡用不衰
——小儿盗汗2年
诊断现场
张X，女，5岁，1985年9月15日初诊。
患儿盗汗2年。夜间低热，入睡则全身汗出，醒来即止。扪之汗冷而粘。有时汗出过多，内衣裤皆浸湿。
望诊：神倦欲眠，形瘦色苍，黑睛带绿。口干喜饮，纳差，大便干燥，舌淡红，苔薄白欠润，脉弦缓。
经X光透视，肺部正常。西医认为营养不良，锌元素缺乏，但久治无效。
又曾间断服用过当归六黄汤、知柏地黄汤等合潜阳镇摄药物20余剂亦乏效。
家长已失去治疗信心。闻道“江尔逊高徒班”开设疑难病专科门诊，特来一试。
辨证论治
[学生甲]医书上说盗汗多属于阴虚，这是有道理的。因为夜间属阴，夜眠汗出，当然是阴虚。但有的患者白天午睡也汗出不止，也属于阴虚吗?
[老师]首先要明确盗汗的概念。不论是在夜晚，还是在白天，只要入睡汗出，醒来汗止，就是盗汗。如《丹溪心法》所说，“盗汗者，谓睡而汗出也。不睡则不能汗出。方其熟睡也，
凑凑然出焉，觉则止而不复出，非若自汗而自出也”。这是盗汗的概念。
而《证治准绳》将盗汗的病因病机归结为：各种致病因素“伤损阴血，衰惫形气。阴气既虚，不能配阳，于是阳气内蒸，外为盗汗”。不论夜晚还是白天，寐(入睡)则属阴，阴虚
则阳旺，“阳加于阴谓之汗” (《素问?阴阳别论》) 。
证之临床，外感病盗汗多属邪恋少阳，而内伤杂病盗汗则多属阴虚，属气虚或阳虚或湿热者比较少见。
[学生甲]盗汗一症，古今医书确实大多责之阴虚内热，阳失潜藏，而以滋阴降火、潜阳镇摄为正治方法。但本例患儿屡用当归六黄汤、知柏地黄汤等滋阴降火，又配合潜阳镇摄药物，为什么乏效呢?
[老师]当归六黄汤、知柏地黄汤等，寒凉降火有余，而滋脾敛肝不足。用于成人尚可，用于以“脾弱肝旺”为病理特征的小儿，则不甚契合。
若投药二三剂不见起色，犹误认为药力未到而继续用之，用至五六剂，恐难免损脾败胃之虞。
观本例患儿，虽然夜热盗汗，但其他一系列症状，并无明显的内热或火旺之征；其舌质淡红，苔薄白欠润，脉弦缓，也非明显的内热或火旺之象，且其服药乏效明矣。
据患儿症状、舌脉，直断为脾阴亏损，肝旺阳浮之证。
拟用滋脾敛肝，潜摄浮阳方法。
予张锡纯资生汤加味：生山药30g，玄参15g， 白术10g，生鸡内金6g，大力子6g(炒捣)，白芍10g，生龙骨30g，生牡蛎30g，丹皮10g，地骨皮10g。6剂。
二诊(9月27日)：服药2剂，夜热盗汗明显减轻，服完6剂遂止。纳转佳，口不干，大便畅，舌淡红苔薄白，脉缓。
处方：生山药900g，生鸡内金30g，共轧为极细末，每晨用30g，煮粥，调以白蔗糖令适口，连服1个月。
半年后随访，夜热盗汗一直未复发，面容、黑睛转正常。
思辨解惑
[学生乙]所谓“脾弱肝旺”，是指小儿杂病的一般病理，并不是盗汗一症的具体病理。但患儿服用滋脾敛肝、潜摄浮阳的资生汤加味后，效果确实佳良，是什么道理?
[老师]一般性寓于特殊性之中。盗汗一症，固然是阴亏液耗，阳失潜藏所致，但阴阳失去平衡的根源何在呢?观本例患儿，除了夜热盗汗这一症状之外，尚伴有神倦欲眠，形瘦色苍，黑睛带绿，口干喜饮，纳差，大便干燥等一系列症状。这一系列症状是可以用“脾弱肝旺”四字来概括的。
所谓“脾弱”，具体言之，这里是指脾阴不足；脾阴不足，则滋生阴精的功能必然减
弱，而身形困顿。
所谓“肝旺”，亦具体言之，这里是指肝阴不足，肝中所藏的相火因之偏旺；肝旺，不仅乘脾，而且消耗阴精的机会亦增多。
这就是患儿身形困顿与夜热盗汗俱见的根本原因。而身形愈困顿，夜热盗汗愈甚，反之亦热，形成了一种恶性循环。要想切断这种恶性循环，就必须以滋脾敛肝为主。这样图本以治，自然效佳。
[学员丙]符合滋脾敛肝法度的方药不少，为什么要独选资生汤呢?
[老师]资生汤是近代名医张锡纯治疗阴虚劳热的第一方，载于《医学衷中参西录》第一册。我一向认为本方的主要功效是滋补脾阴。
方中重用生山药大滋脾阴，辅以白术健运脾气(脾阴虚多伴脾气虚，宜气阴同补)；佐以生鸡内金(鸡之脾胃)，不但取其消食腐积，更取其以脾胃补养脾胃；又用玄参退虚热，大力子润肺滑肠通便。
我在原方基础上加白芍敛肝，丹皮、地骨皮助玄参退虚热，龙骨、牡蛎潜摄浮阳。
[学员乙]古代医家治疗盗汗，也有从脾阴方面来考虑的吗?
[老师]有。如清?陈修园治疗盗汗，喜用“莲枣马豆汤”，方中莲米、大枣、马料豆便是滋补脾阴的药物。
又如清?林佩琴治疗盗汗，喜用“益阴汤”，即在六味地黄汤滋补肾阴的基础上，加麦冬、莲米滋补脾阴，白芍、五味子敛肝，地骨皮退虚热，灯蕊引热下行。
这2首处方我都做过一些临床验证，其疗效均不如资生汤加味理想。
[学生丁]资生汤加味治疗小儿盗汗，运用的机会多吗?
[老师]运用机会很多。我治疗小儿盗汗，几乎必用此方加味，驾轻就熟，屡用不衰。
有乡村医生祝X，言其小儿8岁，盗汗2个月，迭用滋阴潜阳方药不愈，特来索—方。我当即书此方加味，彼视之，流露出不相信的神态。我说“试服2剂无妨”。不久来告曰，“果然服2剂盗汗即止”!
如服数剂后盗汗减少而未全止，可加仙鹤草30g；如盗汗兼自汗，可加黄芪15—30g。
[学生乙]患儿盗汗已痊愈，还用生山药、生鸡内金做药膳连服1个月，是否有此必要?
[老师]很有必要。因为盗汗虽初愈，但患儿脾阴不足的病根仍然存在，所以必须继续滋养脾阴，充实其生化之源，才能防止复发。
生山药虽是寻常服食之品，但其味甘归脾，能大滋脾阴，且色白入肺，液浓入肾，又能润肺滋肾；
少佐生鸡内金消而导之，运化其补益之力，则久服也不会产生满闷之感；
加白蔗糖令适口，患儿必喜食。
张锡纯治疗阴气虚损的多种疾病，常以此法善后，值得借鉴。而张氏的经验亦有所本——本于《内经》“食养尽之”四字。这确实是一条行之有效的康复之道。
冲出常规治疗“三步曲”-5
小儿高热7天
诊断现场
陈X，男，10岁，1985年8月2日初诊。
患儿7天前因游泳过久，复遭雨淋，致恶寒发热，无汗，全身酸软，咽微痛，测体温39℃。
先服银翘散加香薷2剂无效。
又肌注柴胡针、穿虎宁，口服扑热息痛、六神丸、穿心莲等，全身出汗，热势渐退，但
数小时后高热又起，乃收入急诊观察室。
经查血、胸透，未见异常。西医诊为“上呼吸道感染”，以输液(药用氨苄青霉素、维生素等)为主，配服解热镇痛药，仍然热退复热，体温有时高达40．5℃o
又加服紫雪丹冀其退高热，亦乏效。
前后高热7天，进食甚少，日渐羸弱。经儿科会诊，决定用激素。
家长极力阻止，而惶惶然前来邀诊。
刻诊：患儿仰卧病床，面容消瘦少华，唇红而燥，汗少，微恶寒，微咳，额热身热，手足冷，精神萎靡不振，时而烦躁不安，大便3日未行，口干思饮，咽微红，舌红，苔薄白微黄欠润，脉紧数。体温39．5℃。
辨证论治
[学生甲]本病感冒发烧的症状非常明显，教材上说感冒一般分为：风寒、风热、暑邪3
种，本例患儿感冒高热7天，正值盛夏季节，是否可以首先考虑暑热为患而用清暑解表法呢?
[老师]暑邪感冒必挟湿，除了暑湿郁遏卫阳而发高热之外，暑湿困顿中焦之症也很明显，如脘腹痞闷，甚至吐泻等。本例无脘腹痞闷这些症状，所以，暂时可以排除暑湿感冒的情况。
[学生乙]本例既不属于暑邪感冒，那么是属于风寒还是风热感冒?
[老师]高热已7天，已难凿分风寒与风热。客观地说，小儿体禀稚阴稚阳，体质尚未完全定型。所以小儿感冒高热，纯属风寒或风热者比较少见，而以外寒内热或“寒包热”者居多。古人称为“客寒包火”，也是这个意思。此与成人感冒高热是有所差异的。
[学生乙]本例内热症状很明显，但外寒症状并不明显，所以，外寒内热的寒字怎样体现？
[老师] 不明显不等于没有。如微恶寒，汗少，苔薄白微黄，脉带紧象等，都是外寒未解之象。
临床上要充分注意外寒，不要一见高热，就忽视了外寒的存在，更不要用体温表来判断寒热。
[学生丙]小儿感冒高热的病机与成人有所差异，那么治法也应有所差异了?
[老师]是的。小儿感冒高热多属“寒包热”，若纯用辛温发散(麻黄汤、荆防败毒散之类)，则外寒虽去，而内热复炽；纯用辛凉清解(桑菊饮、银翘散之类)，则外寒留恋，内热亦无出路。
实践证明，惟主用辛温配辛寒，开通玄府，清透蕴热，辅以枢转升提，引热外出，佐以酸甘化阴，和营泄热，且先安未受邪之地，才能“毕其功于一役”。
此为风寒自表入里化热，三阳合病之证。
治宜疏风散寒，清透里热。
柴葛解肌汤就与这种法度十分符合，所以退小儿感冒高热十分迅速而平稳，经得起重复。用柴葛解肌汤加味：柴胡25g，葛根30g，白芷10g，羌活10g，桔梗10g，生甘草5g，
白芍10g，黄芩6g，生石膏50g，连翘10g，钩藤10g，地龙6g。1剂。
煎服法：用水500ml，先煎生石膏半小时，纳余药，文火煎10分钟；再纳钩藤，煎3分钟。滤取药液约300ml，每次服60ml，半小时服1次。
诊毕，已是下午3时。
效果：服药4次后，全身开始微微汗出，高热渐退；至下午4时服完全部药液后，曾大便1次，质软；至11时热已退尽，体温36．8℃。当夜安睡未醒，次晨体温正常。
乃改予竹叶石膏汤2剂以善后。
从此未再发热，嘱其注意饮食调理，身体逐渐康复。
思辨解惑
[学员甲]明?陶华创制的柴葛解肌汤，载于《伤寒六书》。其方由柴胡、葛根、白芷、羌活、生石膏、桔梗、黄芩、白芍、甘草、生姜、大枣11味药组成，用以代替葛根汤，治疗太阳阳明经病——恶寒渐轻，身热增盛，头痛肢楚，目痛鼻干，心烦不眠，眼眶胀痛等症。
分析该方的药物组成，并不完全符合你刚才所讲的那种法度，你却说完全符合。你的说法有什么根据呢?
[老师]古今医书解释柴葛解肌汤，大多注重于单味药物的性味功效，而很少从复方的化合、协同作用角度去理解。我认为本方配伍高明之处，在于以“药对”的形式，巧妙地取法或浓缩五个复方，汲其精华而创制出新的复方。但制方者却含而不露，引而不发。我的分析是：
羌活——石膏，辛温配辛寒，师大青龙汤法，发越恋表的风寒，清透内蕴的实热；
葛根——白芷，轻清扬散，有升麻葛根汤意，善解阳明肌肉之热；
柴胡——黄芩，寓小柴胡汤，旋转少阳枢机，引领邪热外出；
桔梗——甘草，即桔梗甘草汤，轻清上浮，盖除胸膈、咽嗌的浮热；
白芍——甘草，即芍药甘草汤，酸甘化阴，和营泄肌腠的郁热。
综合来看，柴葛解肌汤一方，因其取法或浓缩以上5个复方在内，故能同时兼顾外
感邪热的表、里和半表半里三个病理层次，从而发越之、清透之、引领之，直令邪热无所遁形。
我临床反复体验，深知使用本方时若剂量、加味恰当，煎服得法，最善退小儿上呼吸道感染引起的高热，且一般不会热退复热。
[学生甲]请具体说说本方的剂量、加味和煎服法。
[老师]方中羌活、石膏、柴胡、葛根4味药必须用。羌活用3～10g，生石膏重用30g以上，两者比例为1：5～1：10，柴胡不少于25g，葛根不少于30g，其余药物用常规剂量。
本方加味：
咽痛明显加射干6g，白马勃10g；
挟暑加香薷10g，滑石15g；
挟食加炒莱菔子10g;
挟惊加钩藤、地龙各10g。
本例虽未挟惊，但高热7天，竟达40．5℃，为防惊厥，故也加用。
煎法：
生石膏先煎半小时，余药用武火急煎10分钟，只取火煎。
服法：小儿苦于服药，如按常规口服3次；每次摄入量不足，间隔时间太长，退热必迟。
我初用本方时，也曾走过这种弯路。后来改用少量频服法，小儿容易接受，摄入总量充足，药力也时时相继。
据观察多例，一般在服第一次药后约2小时开始微微汗出，高热渐
渐消退。
服1～2剂，待体温恢复正常后，转用竹叶石膏汤益气生津，续清余热以善后。
[学生乙]我再提个问题；大便3日未解，是不是也可以考虑用泻下药?
[老师]大便3日未解，但并无腹胀或腹痛而拒按等腑实症征，怎么能用泻下药呢?
[学员乙] 本例感冒高热7天，曾连续使用多种中、西药物，仍然热退复热，山穷水尽，不得已想打激素这张王牌。真是无路可走了吗?这是值得引起反思的!
[老师]确实值得反思。临床上似乎有一种倾向，就是治疗小儿感冒高热，绝对忌用辛温药物，而以桑菊饮、银翘散作为枕中鸿秘。
更有个别医生，一见高热，不细察病因病机、体质状况，就匆匆以退热药、抗生素打头阵，辅以银花、板蓝根、大青叶等苦寒药作后援，或滥用含糖量很高的各种“冲剂”。
迁延几天，高热不退，病家惶惶不安，医生方寸也乱。于是紫雪丹、至宝丹、安宫牛黄丸等营血分药物也被冒冒失失地推上第一线，也有打出激素王牌的。
这种治病“风俗”，教训不少，为害非轻，亟须吸取教训“移风易俗”。
现代医疗掩盖了什么？-6
泄泻5个月
诊断现场
吴X X，女，7个月余，1990年2月8日下午诊。
患儿出生后2个月之内大便比较正常。后因喂养不当，而致泄泻。初为水样便，夹不消化之食物。
服藿香正气散2剂未效，改服西药、打针、输液，亦无显效，又改服中药。5个月来，选用保和丸、参苓白术散、附子理中汤、真人养脏汤、四神丸等汤剂，并用中药轧细敷脐，仍然泄泻不止。
9天前因病情加重，昼夜泻下无度，收住某院儿科病房，诊断为“单纯性消化不良”。
经连续输液、抗感染、服收敛止泻药9天，病情仍无好转。
患儿父母心急如焚，束手无策之际，偶闻本室屡用中药速愈小儿久泻，背负患儿前来求治。
刻诊：患儿面色苍白，精神较差，哭声低微，唇色淡而欠润泽；日泻10—20次，上午泻下次数最多，粪质如鸭溏，无特殊臭味；饮食尚可，小便略少，舌质淡，苔白少津，指纹呈淡青色。
辨证论治
[学生甲]我一直在思考病机问题。本例泄泻的主要病机是什么呢?
[老师]久泻伤耗脾气、脾阴，伤及脾阳。
[学生乙]本例久泻伤脾气及脾阳的症状是有的，如面色苍白，哭声低微，唇舌淡白，粪如鸭溏等均是。
但伤阴之症几乎没有。如真的久泻伤阴，必然出现小便黄少、皮肤弹性降低、心烦、口渴、舌红绛少津等症征。
[老师]伤阴之象不明显的主要原因是长时间输液。我认为，输液作为现代医学常用的一种治疗手段，确能救急扶危，增强机体耐受力，但有时又可能掩盖一些真实病情。
现在临床上已很难见到温病学家所描述的温热病营血分证侯的典型舌象和体征，其
主要原因也在于此。我觉得这好像给辨证论治罩上了一层迷雾，不知大家有同感否?如本例久泻患儿，除了唇欠润泽、舌苔少津之外，几乎没有伤阴的典型症征。
故其存在伤脾阴的病机，主要是从病史及治疗经过来综合考虑的。
[进修生丙]我看过杂志上不少有关脾阴虚的文章，都说脾阴虚者大便干燥。本例脾阴既伤，为什么还泄泻不止呢?
[老师]我认为，一般意义上的脾阴虚与久泻伤脾阴之间是不能划等号的。因为泄泻总不离乎湿，今脾阴虽伤，而湿邪犹存，所以仍然泄泻不止。且脾阴愈伤，脾气愈虚(经言“阴虚则无气”)，则脾之运化与转输之功亦愈差，泄泻必愈甚；反之亦然。这就是恶性循环。
根据患儿泄泻病史、治疗经过和现症，考虑为久泻伤耗脾气、脾阴，伤及脾阳之证。
宜综合七味白术散、滋阴清燥汤、理中汤、仙桔汤为一复方治之：
潞党参10g，白术10g，茯苓12g，葛根10g，藿香10g，广木香6g，生甘草10g，生山药60g，滑石30g，白芍30g，干姜6g，桔梗10g，仙鹤草30g。
煎服法：
冷水浸泡10分钟，文火煮沸1小时，滤取药液200ml，加白糖令适口，分5次喂服，每隔1小时喂1次。西医治疗措施照旧。
二诊(2月9日中午)：患儿之父来诉：因药味不太苦，服药不因难，昨夜已服完。今晨第一次大便已基本成形，尔后又解3次，仍是溏类，但比以往稍干。
效不更方，上方再服1剂。
三诊(2月10日下午)：泄泻止。今日大便1次，完全成形。患儿之母喜孜孜道，“5个月来从未解过1次这样正常的大便”。
又予善后方药：健脾膏片600片(本院自制，即参苓白术散加白糖，每片含生药0．5g)，每次服2片，嚼服，或轧细温开水吞服均可，1日3次。
半年后追访，知其出院之后，泄泻一直未复发，身体渐渐胖壮。
思辨解惑
[学生甲]本例患儿泄泻达5个月之久，除使用西药外，还反复使用过散寒、消导、健脾、温阳、止涩等中药，仍然泄泻不止。今老师用七味白术散加味，如此平淡的方药，竟然1剂知，2剂已，凭我有限的阅历，实在有点感到意外。
[老师]不要理解成“七味白术散加味”。因为我用的是复方。这个复方中包含有七味白术散、滋阴清燥汤、理中汤、仙桔汤4首方子。更值得指出的是：这个复方的重心是滋阴清燥汤，而不是七味白术散。
[学生甲] 但“七味白术散加味”与七味白术散合其他3首方子，说的是一回事。
[老师]怎么是一回事呢?前者是指七味白术散加上一些单味药物，后者则否。大家知道，单味药物一般是针对具体症状而加用，而处方则是针对病机而设的。
[学生乙]按老师的思路，本例久泻的病机是个复合病机，所以要用复方来综合治疗。老师所用的复方包含四首方子，其中只有理中汤我们比较熟悉，对七味白术散知之不多；至于滋阴清燥汤、仙桔汤，则是闻所未闻，能否讲解—下?
[老师]七味白术散即四君子汤加藿香、广木香、葛根，载于宋?钱仲阳《小儿药证直诀》一书。本书谓此方“治脾胃久虚，呕吐泄泻，频作不止，精液苦竭，烦渴燥……不论阴阳虚实并宜服”。
方中内寓四君子汤补脾气，藿香、广木香降泄浊阴，葛根升腾清气。因葛根又善生津止渴、止泻、解肌热，故泄泻伤脾气及脾阴者，若阴伤不甚，单用此方即可奏效。
但本例久泻达5个月之久，脾阴之伤已非轻，故又令滋阴清燥汤大滋脾阴，此方载
近贤张锡纯《医学衷中参西录》。至于仙桔汤……
[学生丙]请允许我打断—下，我想进一步请教有关伤脾阴的治疗问题，并已带来了《医学衷中参西录》。第一，书中所载滋阴清燥汤，即山药30g、滑石30g、白芍12g、甘草9g，并未明言治疗久泻伤脾阴之证；第二，中医教材上也无久泻伤脾阴的论述，教材论述的是泄泻“伤阴”，用的是连梅汤。
[老师]教材不可能写得面面俱到，细致入微；人体患病也不可能与教材上写的证型完全吻合。至于滋阴清燥汤，张锡纯虽未明言其专治久泻伤脾阴之证，但仔细体会他结合病案所做的一些论述，是会有所启发的。如：“有孺子年四岁，得温病，邪犹在表，医者不知为之清解，遽投以苦寒之剂，服后滑泻，四五日不止。上焦燥热，闭目而喘，精神昏愦。延为诊治，病虽危险，其脉尚有根底，知可挽回，俾用滋阴清燥汤原方，煎汁一大茶杯。为其幼小，俾徐徐温饮下，尽剂而愈”。
他还着意指出，治疗“下久亡阴”之证，“清其燥热，则滑泻愈甚；补其滑泻，其燥热
必愈甚。惟此方，用山药以止滑泻，而山药实能滋阴退热，滑石以清燥热，而滑石实能利水止泻，二者之功用，相得益彰。又佐以芍药之滋阴血、利小便，甘草之燮理阴阳和中宫，亦为清热止泻之要品。汇集成方，所以效验异常。愚用此方，救人多效，即势至垂危，投之亦能奏效”。
这就是说，治疗久泻伤脾阴之证，应当在滋补脾阴的同时渗利水湿。实践证明，只要遣选滋阴不碍湿，利湿不伤阴的药物，就有并行不悖，相辅相成之妙用。
[学生丙]滋阴清燥汤治疗久泻伤脾阴之证，经得起重复吗?
[老师]经得起重复。坦率地说，我用此方治疗久泻伤脾阴，实为过来人。70年代初期，我在山区工作，那里的山民终年以粗粮为主食，小儿因脾胃娇嫩，患泄泻的不少。加之经济困难，缺医少药，拖成伤阴重证的也不鲜见，其症状、体征相当典型。
开初，我也是泛泛使用养阴的套方套药，效果很不理想。经过仔细观察与思考，终于悟出小儿因个体禀赋之差异，临床上可表现为伤肝阴、伤脾阴、伤肾阴等不同证型，于是转而分型论治，伤肝阴者用椒梅汤为主，伤脾阴者用滋阴清燥汤为主，伤肾阴者用连梅汤为主，疗效颇高。
尤其是使用滋阴清燥汤时，将原方剂量调整为：山药30～60g、白芍30g、滑石30g、甘草9～15g，更能取得速效。这些经验已整理成“小儿久泻伤阴的辨证论治”一文，刊于《新中医》1974年第二期。
后来我调到城市医院工作，发现单纯性的久泻伤阴之证极少，其原因大约是，城里人一般都是有病早治，且一开始就仰仗输液来维持。一些久泻不止的患儿，其精神、气色并不太差，但使用治疗泄泻的不少方药总不易见效。结合病史和治疗经过来分析，一般是久泻导致脾气、脾阴、脾阳均有所损伤。其中脾气、脾阳之伤多为显症，而脾阴之伤却多为隐症或潜症。我们透过现象捉住本质，进而采用补脾气、温脾阳、滋脾阴、利水湿的综合
治法，屡奏速效。
[进修生丙]老师讲到仙桔汤时被我打断了，能否接着讲?
[老师]仙桔汤即仙鹤草、桔梗2味药。这是朱良春老中医治疗久泻的经验用药。我借用来加入当用的复方之中罢了。附带提一下，治疗久咳不止的方药中加入这2味药，颇能提高疗效，大家可以试—试。
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