名师垂教之泄泻２０余年治验解惑

名师垂教之泄泻２０余年治验解惑

患者，男，54岁，2006年6月26日初诊。20多岁时即开始泄泻，日四五次，泻出物或为稀便，或为水样，伴肠鸣隐痛，倦怠乏力，感冒不断，中西药治疗无效。去年8月因“心动过速”昏迷，出院后更增易饥，皮肤不定处灼热感等症。形体消瘦，面色苍黄少华，脉虚数，舌苔薄黄。诊为泄泻，辨证为元气不足，谷气下流，阴火僭越，脾失健运。处以升阳益胃汤原方：红参10g，炒白术12g，黄芪30g，黄连10g，法夏12g，炙甘草10g，陈皮10g，茯苓12g，泽泻30g，防风10g，羌活10g，独活12g，柴胡10g，白芍12g，生姜10g，大枣20g。

    7月3日二诊。上方服3剂，便稀程度减，肠鸣，恶寒，易饥感及皮肤灼热感均减轻。原方再服7剂。

    7月12日三诊。大便渐成形，日仅2次，腹鸣止，再服原方5剂。7月20日除乏力、多食后胃不适外，已无其他不适，大便条状，精神转好，纳食正常，改用参苓白术散善后。

    老师：本例患者病程长达20多年，久经中西医治疗，或小效一时，或全然无效。用常规健脾利湿、涩肠止泻、温中健运等法显然难以收效。联系到该患者易饥，皮肤不定处灼热感，我想到了李东垣在《脾胃论》中出升阳益胃汤时所标示之主证：“脾胃之虚，怠惰嗜卧——大便不调——洒淅恶寒，惨惨不乐，面色恶而不和，乃阳气不伸故也。”认为该患不仅症状相似，且病机符合，于是试投，果一箭中的。

    学生 ：泄泻一证，古有濡泻、洞泄、腹泻、注泻、暑泄、大肠泄、下利等名称，现代多以外感，食滞，肝气乘脾，脾胃虚弱，肾阳虚衰等分型诊治。老师一开始即跳出了以上泄泻诊治范围，选用了李东垣针对脾胃阳气下降，阴火上乘所立的升阳益胃汤，且随手取效。请先给我们讲一讲您的临床思路好吗?

    老师： 接诊这个病人，首先想到的是，这是一个有着20多年病史的患者，中西药早己遍尝，常规治疗不应再在考虑之内：第二，这么长的病史，外感或食伤致泻的可能已不复存在；第三，排除以上两点后，再对其泄泻性质和伴见诸症深入思考，其证无肝肾受累之象，而有脾胃受伤及肺气之征，尤有提示意义的是，有皮肤不定处灼热这一被东垣视为阴火僭越之特征性见症。据此认为，其病机和症状与东垣所立的升阳益胃汤证完全相符，因而选用了该方。

    这一思路说明，诊治疑难病首先必须从思维上跳出常规诊疗圈子。突破常规思维后，思路可纵横驰骋，在自己的知识库中寻找和选择最佳诊疗方法。这可能是一个复杂过程，也可能是一个简单选择。本例采用的汤证辨证法就是一个简单选择。这种“简单”，不是说其技术简单，而是说临证思维活跃的医生，跳出循轨思维后，可能一下就会看到通常远离视线而又极合适的治法。这种选择的获得，不仅取决于技术水平，更取决于思维能力。思维不畅者，纵然知道该方该法，临床未必能想到。故有不怕不知道，就怕想不到之说。

    学生： 看来临证思维对于取得临床疗效有十分重要的作用，刚才讲到本例病案治疗应用的是汤证辨证法，什么是汤证辨证?它在临床又怎样使用呢?

    老师 ：汤证辨证是一种十分重要的临床遣方用药法，也是一种最早使用的辨证论治方法。仲景之《伤寒论》、《金匮要略》就是采用这种方法辨治的。其应用原则是，有是证用是方。即只要见到该方出方原条文所列之“证”，即可使用。它省去了中间辨证环节，这一点不仅对因临床时限而难以深入辨证者，有着执简驭繁的作用，同时对于因常规辨证法难于理解而被废用的方剂，提供了实际使用的可能。而经验证明，有时这是一些从不被人重视的方剂发挥奇特效果的惟一途径。为什么汤证辨证法会有这么独特的作用呢?这是因为创方医家所列之“证”，均为其无数次重复，而得以确认；而所定之药，又为其反复筛选始得以确定，它蕴含着深刻的道理，这些道理有的到今天还难以被清楚认识。如《金匮要略》之古今录验续命汤，条文云可“治中风痱，身体不能自收持，口不能言，冒昧不知痛处，或拘急不得转侧”。但所用之麻黄、桂枝、当归、人参、石膏、干姜、甘草、川芎、杏仁等药，很难找到与所列症状之对应关系。换言之，离开了汤证辨证法，用其他任何辨证法恐怕都难以理解以上组合，而先师江尔逊却具证用之，治疗格林一巴利综合征等引起的瘫痪，收到了神奇的效果。多年来我们沿用，亦历验不爽。可见，汤证辨证是一种不可取代的辨证论治方法。这种“证”经方最为典型，而时方也从不忽视。如四君子汤为运化力弱，食少便溏，面色萎白，语言低微，四肢无力等脾气虚弱证而设；若伴见胸膈不利，呕吐吞酸等夹痰湿者，则为六君子汤证；若再见腹满气滞，嗳气纳呆等，则为睥虚失运，气滞痰生之香砂六君子汤证。现在医界正着力研究的方证关系，就是要对汤证辨证蕴含的深刻内涵加以揭示。

    学生：由此看来，方是随证出的。面对这个腹泻患者，您采用了治疗泄泻并不常用的升阳益胃汤，请给讲讲该方所适用的泄泻的证候特点，好吗?

    老师：该证的病机可以用“元气不足，谷气下流，营气不濡，阴火上僭”加以概括。其症状表现是，元气不足，致怠惰嗜卧，四肢不收；谷气下流，致大便不调，小便频数；营气不濡，致洒淅恶寒，惨惨不乐，面色恶而不和；阴火上僭，致口苦口干，或身无定处发热等，导致该证的根本原因是饮食劳倦所伤。因此，凡具上述临床表现者，即可称为升阳益胃汤证。本例病人具有腹鸣腹泻，倦怠肢懒，面色苍黄，形体消瘦，身无定处发热等，可说是完全符合该方主证，故用之即效。

    学生 ：这个病机确实不是通常泄泻证所具有的。因此，常规治法很难收效。这也许就是一部分泄泻病人久治无效的原因吧。东垣针对这种病机设计出了疗效卓著的升阳益胃汤，该方补泻同用而远离固涩，疏渗同施而不独实脾，确实匠心独具。而对其组合机理，我还不甚明了，请老师讲一下该方的立方主旨。

    老师：该方的方名即体现了其功效，药物组合又体现了东垣先生脾胃学说的一个重要理论——火与元气不两立，一胜则一负。具体讲该方由三大类组成：一类为升阳，柴胡、羌活、独活、防风，既有升清降浊之功，又起风以燥湿作用；二类为益胃渗湿，白术、人参、黄芪、炙草、茯苓、半夏、陈皮、泽泻、白芍，所谓益胃，实为益脾，补脾复渗湿，是为健脾运湿；三为泻阴火，黄连用以降熄阴火。在元气不足与阴火僭越这对矛盾中，元气不足是矛盾的主要方面，而元气不足与脾肺亏损又可互为因果。因此，在针对亏损和不足的同时，加用黄连，就构成了一个对元气不足，谷气下流，营不濡养，阴火僭越病机独具针对性的方剂。

    学生：既诊为泄泻，必有大便次数增多和粪便清稀，甚至水样等表现，那么升阳益胃汤所针对的泄泻，其泻出物的性质如何辨别呢?
老师：在该方使用时，这还不能作为首要问题。这是因为该方所适用的泄泻均是慢性的，虚实夹杂，病涉多脏，表现不一。从泻出物而言，已多不是急性泄泻时之大量水样物，故东垣在表述其性质时使用的是“大便不调”，这说明可为水样，也可是稀便，或者黏液便。我曾治某患，年仅34岁，泄泻达15年。每次排出极少黏液便，时轻时重，重时日排四五次，伴肠鸣腹胀，肢体筋脉疼痛，目红，乱梦连天，脉细数，舌苔薄白。该病虽为黏液便，但无脓血后重，而其伴见症目红、乱梦连天则提示了“阴火僭越”，肢体筋脉痛又反映了营不濡养，于是，处升阳益胃汤原方3剂。二诊时目红消失，乱梦大减，尤其可喜的是，大便每日仅1次，且量明显增多，通畅而无黏液，续用前方加黄芪以巩固疗效。

    学生：老师所论使人看到了一代宗师李东垣突破脏腑辨证，融汇经典，出神入化的立方匠心，但我还有一点不明白，即乌梅丸也是桂枝、细辛等“风药”和黄连、黄柏等苦寒药，及当归、人参等益气药同用，也治久利，它在临床的使用原则和辨证与升阳益胃汤有哪些不同呢?

    老师：这个问题提得好，因为它是一个具有普遍鉴别意义的典型。首先，乌梅丸为厥阴病主方，厥阴内寄相火，阴中有阳，病后每多寒热错杂，厥阴风木，又常影响中土，因而多土虚木克证。乌梅丸寒热并用，土木两调，正是针对这种病机而设的。该方主治为蛔厥，其酸苦甘辛合用，又是对蛔“得甘则动，得苦则下，闻酸则静，得辛则伏”的全面考虑。《伤寒论·厥阴》病篇338条在详述了蛔厥的症状后，出乌梅丸，最后加了一句“又主久利”。说明该方主治是蛔厥，并可用治久利。这种久利是什么表现昵?当然是经久不愈的寒热错杂证。去年我治一37岁之男子，交替泻稀烂便，水样物，黏液便7个多月，粪检有脂肪球、白细胞，肠镜检查无异常，某大学附院诊为肠功能紊乱症，中西药治疗效果不佳，患病半年多，体重下降约15kg。来诊时日泻2～6次，便后肛门灼热胀痛，脉迟细，舌质红，苔黄。诊为寒热错杂之久利证，处以乌梅丸加石榴皮、生麦芽。服药2剂泻即止，再服3剂仅余肛门热胀感，加枳壳、木香，又服4剂痊愈。两个月后体重恢复正常。以上理论认识和临床案例说明，乌梅丸的病机为寒热错杂，土虚木克，而非升阳益胃汤的谷气下流、阴火上僭；其组方原则为寒热并用，酸苦甘辛同施，而非与补益泻火药同组，其临床功效为温脏安蛔，而非升降阴阳，其所治之泻多有后重肛热，而非泄泻之同时，每见面热、心烦、身热等症。可见，在中医学里，很多粗看相似的方证，其实有着本质的区别。模糊或混淆了其区别，临床轻则无效，重则误人，所谓“毫厘之差，千里之谬”就是古代医家对这个道理的刻骨名言。

    学生：听老师讲后，认识了东垣所创升阳益胃汤的精妙，真是其方寓巧意，其效堪称奇。