泄泻

​【定义】：泄泻是以排便次数增多、粪便稀溏，甚至泻出如水样为主要表现的病证。古代将大便溏薄而势缓者称为泄，大便清稀如水而势急者称为泻，现统称为“泄泻”。

【范畴】：泄泻是一个病证，西医中器质性疾病，如急性肠炎、炎症性肠病、吸收不良综合征、肠道肿瘤、肠结核等，功能性疾病如肠易激综合征、功能性腹泻等以泄泻为主症的疾病，可以参照本节辨证论治。

【历史沿革】：

①本病最早记载于《黄帝内经》，为后世奠定了泄泻的理论基础。

a.《素问·气交变大论》中有“鹜溏”“飧泄”“注下”等病名。指出风、寒、湿、热皆可致泻，如《素问·举痛论》曰：“寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣。”

b.《素问·阴阳应象大论》有：“湿盛则濡泄”“春伤于风，夏生飧泄”等。

c.对于病机，《素问·至真要大论》提出：“暴注下迫，皆属于热。”

d.对于泄泻所涉及的脏腑及临证表现，《素问·宣明五气》曰：“大肠小肠为泄。”

e.《素问·脏气法时论》谓：“脾病者……虚则腹满肠鸣，飧泄食不化。”

f.《素问·脉要精微论》曰：“胃脉实则胀，虚则泄。”

②东汉·张仲景在《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》中将泄泻与痢疾统称为下利；

③至隋·巢元方《诸病源候论》始明确将泄泻与痢疾分述之。

④宋代以后才统称为泄泻。宋·陈无择在《三因极一病证方论·泄泻叙论》中提出情志失调亦可引起泄泻，如“喜则散，怒则激，忧则聚，惊则动，脏气隔绝，精神夺散，以致溏泄”。

⑤关于泄泻的治疗：

a.明·张介宾提出分利之法是治疗泄泻的原则，《景岳全书·泄泻》云：“凡泄泻之病，多由水谷不分，故以利水为上策。”

b.明·李中梓在《医宗必读·泄泻》中提出治泻九法，即淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩，对后世治疗泄泻影响巨大。

【病因病机】：

内容：泄泻的病因主要为感受外邪，饮食所伤，情志不调，禀赋不足及年老体弱、大病久病之后脏腑虚弱。

1.感受外邪

病因病机：外感寒湿暑热之邪伤及脾胃，使脾胃升降失司，脾不升清；或直接损伤脾胃，导致脾失健运，水湿不化，引起泄泻。因湿邪易困脾土，以湿邪最为多见，故有“湿多成五泄”“无湿不成泻”之说。

经典：清·沈金鳌《杂病源流犀烛·泄泻源流》云：“是泄虽有风、寒、热、虚之不同，要未有不源于湿者也。”

2.饮食所伤

病因病机：饮食不洁，使脾胃受伤，或饮食不节，暴饮暴食或恣食生冷辛辣肥甘，使脾失健运，脾不升清，小肠清浊不分，大肠传导失司，发生泄泻。

经典：明·张介宾《景岳全书·泄泻》曰：“若饮食不节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃至合污下降而泻痢作矣。”

3.情志失调

病因病机：抑郁恼怒，易致肝失调达，肝气郁结，横逆克脾，或忧思伤脾，均可致脾失健运，水湿不化，发生泄泻。长期忧思伤脾，脾失健运，清阳不升，水谷不化，也可引发本病。

经典：明·张介宾《景岳全书·泄泻》曰：“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时夹食，致伤脾胃。”

4.禀赋不足，病后体虚

病因病机：年老体弱，脏腑虚弱，脾肾亏虚；或大病久病之后，脾胃受损，肾气亏虚；或先天禀赋不足，脾胃虚弱，肾阳不足，均可导致脾胃虚弱或命门火衰。脾胃虚弱，不能腐熟水谷、运化水湿，积谷为滞，湿滞内生，清浊不分，混杂而下，遂成泄泻。

经典：

①明·张介宾《景岳全书·泄泻》曰：“泄泻之本，无不由于脾胃。”命门火衰则脾失温煦，运化失职，水谷不化，湿浊内生，遂成久泻，甚至是五更泻。

②明·张介宾《景岳全书·泄泻》曰：“肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主，今肾中阳气不足，则命门火衰，而阴寒独盛，故于子丑五更之后，当阳气未复，阴气盛极之时，即令人洞泄不止也。”

【基本病机】：泄泻基本病机为脾虚湿盛，脾失健运，水湿不化，肠道清浊不分，传化失司。

【病位】：同时与肝、肾也有相关。明·李中梓《医宗必读·泄泻》有“无湿不成泻”之说。

【病性】：泄泻病性有虚实之分

①实证：多因湿盛伤脾，或饮食伤脾，暴泻以实证为主。

②虚证：见于劳倦内伤、大病久病之后，或他脏及脾，如肝木克脾，或肾阳亏虚，不能温煦脾脏，久泻以虚证为主。

【预后转归】：急性泄泻，经及时治疗，可在短期内痊愈。一些急性泄泻因失治或误治，迁延日久，可由实转虚，转为久泻。

【诊断与鉴别诊断】：

（一）诊断

1.大便稀溏或如水样，次数增多，每日三次以上。

2.常伴有腹胀腹痛、肠鸣纳呆。多由寒热、饮食、情志等因素诱发。

3.急性泄泻起病急，病程短，有感寒受凉、暴饮暴食或误食不洁之物的病史，多伴有恶寒、发热等症状。久泄起病缓，病程长，时发时止，多为禀赋不足，或由急性泄泻失治误治，迁延日久而成，常因受凉、饮食生冷或情志不畅而诱发。

实验室检查：便常规、便培养、X线钡剂灌肠、肠道内镜、腹部B超及CT有助于临床明确诊断。

（二）鉴别诊断

1.痢疾

相同点：泄泻与痢疾共同特点是大便稀溏，大便次数增加，可伴有腹痛发作，完谷不化。

泄泻：发作时大便中无脓血，不伴里急后重。

痢疾：是以腹痛、便下赤白脓血、里急后重为特征。

2.霍乱

①霍乱：

定义：霍乱是一种上吐下泻并作的病证，发病特点是来势急骤，变化迅速，病情凶险，有饮食不洁史或病人接触史，呈地区流行。

临床症状：起病时常突然腹痛，继则吐泻交作，所吐之物均为未消化之食物，气味酸腐热臭，所泻之物多为黄色粪水，或吐下如米泔水，可伴恶寒、发热，无里急后重。部分病人在剧烈吐泻之后，迅速出现皮肤松弛，目眶凹陷，下肢痉挛转筋，可伴心烦口渴，精神萎靡，少尿或尿闭，腹中绞痛，面色苍白，汗出肢冷等津竭阳衰之危候，预后很差。

②泄泻：是以大便稀溏、次数增多为特征，一般预后良好。

【辨证论治】：

（一）暴泻

1.寒湿内盛

临床表现：泄泻清稀，甚则如水样，脘闷食少，腹痛肠鸣，或兼恶寒，发热，头痛，肢体酸痛；舌苔白或白腻，脉濡缓。

治法：芳香化湿，解表散寒。

代表方：藿香正气散。

本方组成：由藿香、厚朴、苏叶、陈皮、大腹皮、白芷、茯苓、白术、半夏曲、桔梗、甘草、生姜、大枣组成。

加减配伍：

①若表邪偏重，寒热身痛——可加荆芥、防风，或用荆防败毒散；

②若湿邪偏重，腹满肠鸣，小便不利——可用胃苓汤；

③若寒重于湿，腹胀冷痛者——可用理中丸。

2.湿热中阻

临床表现：泄泻腹痛，泻下急迫，或泻而不爽，粪色黄褐臭秽，肛门灼热，烦热口渴，小便短黄；舌质红，苔黄腻，脉滑数或濡数。

治法：清热燥湿，分消止泻。

代表方：葛根芩连汤。

本方组成：由葛根、炙甘草、黄芩、黄连组成。

加减配伍：

①若偏湿重宜——加薏苡仁、厚朴；

②夹食滞者——加神曲、山楂、麦芽；

③如有发热、头痛、脉浮等风热表证——可加金银花、连翘、薄荷；

④如在夏暑期间，症见发热头重，烦渴自汗，小便短赤，脉濡数等，是暑湿入侵，表里同病——可用新加香薷饮合六一散。

3.食滞肠胃

临床表现：腹痛肠鸣，泻下粪便臭如败卵，泻后痛减，脘腹胀满，嗳腐酸臭，不思饮食；舌苔垢浊或厚腻，脉滑。

治法：消食导滞，和中止泻。

代表方：保和丸。

本方组成：由山楂、神曲、半夏、茯苓、陈皮、连翘、莱菔子组成。

加减配伍：

若食滞较重，脘腹胀满，可因势利导，据“通因通用”的原则——用枳实导滞丸，以大黄、枳实为主。

（二）久泻

1.肝气乘脾

临床表现：平时心情抑郁，或急躁易怒，每因抑郁恼怒，或情绪紧张而发泄泻，伴有胸胁胀闷，嗳气食少，腹痛攻窜，肠鸣矢气；舌淡红，脉弦。

治法：抑肝扶脾。

代表方：痛泻要方。

本方组成：由白术、白芍、防风、陈皮组成。

加减配伍：

①若肝郁气滞，胸胁脘腹胀痛者——可加枳壳、香附、元胡、川楝子；

②若脾虚明显，神疲食少者——加黄芪、党参、扁豆；

③若久泻不止，可加酸收之品——如乌梅、诃子、石榴皮等。

2.脾胃虚弱

临床表现：大便时溏时泻，迁延反复，稍进油腻食物，则大便溏稀，次数增加，或完谷不化，伴食少纳呆，脘闷不舒，面色萎黄，倦怠乏力；舌质淡，苔白，脉细弱。

治法：健脾益气，化湿止泻。

代表方：参苓白术散。

本方组成：由人参、白术、茯苓、甘草、山药、莲肉、扁豆、砂仁、苡仁、桔梗、大枣组成。

加减配伍：

①若脾阳虚衰，阴寒内盛——亦可用附子理中汤；

②若久泻不愈，中气下陷，而兼有脱肛者——可用补中益气汤，并重用黄芪、党参；还可以辨证选用升阳益胃汤、黄芪建中汤等。

3.肾阳虚衰

临床表现：黎明前腹部作痛，肠鸣即泻，泻后痛减，完谷不化，腹部喜暖喜按，形寒肢冷，腰膝酸软；舌淡苔白，脉沉细。

治法：温肾健脾，固涩止泻。

代表方：附子理中丸合四神丸。

组成：

①附子理中丸：由炮附子、人参、白术、炮姜、炙甘草组成；

②四神丸：由补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、五味子、生姜、大枣组成。

加减配伍：

若年老体弱，久泻不止，中气下陷——加黄芪、升麻、柴胡，亦可合桃花汤。

【辨治备要】：

（一）辨证要点

1.辨轻重

轻证：泄泻而饮食如常，说明脾胃未败，多为轻证，预后良好；

重证：泻而不能食，形体消瘦，或暴泻无度，或久泄滑脱不禁，转为厥脱，津液耗伤，阴阳衰竭，均属重证。

2.辨缓急

急：暴泻者起病较急，病程较短，一般在数小时至二周以内，泄泻次数每日三次以上；

缓：久泻者起病较缓，病程较长，持续时间多在二个月以上甚至数年，泄泻呈间歇性发作。

3.辨寒热

热证：大便色黄褐而臭，泻下急迫，肛门灼热者，多属热证；

寒证：大便清稀甚至水样，气味腥秽者，多属寒证；

伤食证：大便溏垢，臭如败卵，完谷不化，多为伤食之证。

4.辨虚实

实证：急性暴泻，病势急骤，脘腹胀满，腹痛拒按，泻后痛减，小便不利者，多属实证；

虚证：慢性久泻，病势较缓，病程较长，反复发作，腹痛不甚，喜暖喜按，神疲肢冷，多属虚证。

（二）治法方药

治则：明·李中梓在《医宗必读·泄泻》提出“治泻九法”，认为“夫是九者，治泻之大法，业无遗蕴，至如先后缓急之权，岂能预设，须临证之顷，圆机灵变”。

方药：暴泻宜运脾化湿，重用化湿，佐以分利。运脾者，燥湿之意，可用芳香化湿之类，如苍术、藿香、佩兰、白豆蔻、草豆蔻、砂仁等。

治法：①暴泻以驱邪为主，不可骤用补涩，以免关门留寇；②气虚下陷之久泻宜健脾益气、提升中阳，方如补中益气汤；③滑泄不禁者宜温涩固脱，方如赤石脂禹余粮汤，或加诃子、石榴皮、乌梅等；大便含食物残渣，宜消食化积，方用保和丸；④泄泻如水，宜利小便以实大便，方如五苓散等；⑤寒热错杂，久治不愈的慢性泄泻，宜寒温并用，温清消补，方用乌梅丸。

【临证要点】：

1.注意风药的临床运用。

病机：脾气不升是慢性泄泻的主要病机之一。风药轻扬升散，同气相召，脾气上升，运化乃健，泄泻可止。

病理因素：湿是形成泄泻的病理因素之一；

风药作用：湿见风则干，风药具有燥湿之性。湿邪已去，脾运得复，清气上升，泄泻自止。风药尚具有促进肝之阳气升发的作用，肝气升发条达，疏泄乃治。

方药：临床常用药有藿香、葛根、荆芥、防风、桔梗、白芷、藁本、升麻、柴胡、蝉蜕、羌活等。方剂可选藿香正气散、荆防败毒散、羌活胜湿汤等，如运用得当，效果明显。

2.虚实夹杂者，寒热并用。

慢性泄泻纯虚纯实者少，虚实夹杂者多。脾虚与湿盛是本病的两个主要方面。

①脾虚：脾气虚弱，清阳不升，运化失常则生飧泄，治疗可用参苓白术散、理中汤等；若脾虚生湿，或外邪内侵，引动内湿，则虚中夹实，治当辨其湿邪夹热与夹寒之不同，临床一般以肠腑湿热最为常见，治疗当理中清肠，寒热并用，加用败酱草、红藤、黄柏、猪苓、茯苓等；

②寒湿偏重者则用苍术、厚朴、肉桂、陈皮、白术等。

3.掌握通法在慢性泄泻中的运用时机。

生理：泄泻一证，其病位在肠腑。大肠为“传导之官”，小肠为“受盛之官”，前者司“变化”，后者主“化物”。

病理：一旦肠腑发生病变，必然“变化”无权，“化物”不能，于是肠曲盘旋之处易形成积滞痰饮浊毒。久则中焦脾胃渐亏，难以运化，积饮痰浊愈甚，或陈积未去，新积又生。故此，治疗诸多方法无效者，必有痰饮浊毒积滞肠腑。倡导攻邪已病的张从正提倡以攻为补，“损有余即是补不足”，而且“下中自有补”，“不补之中有真补存焉”。

观点：当代名家韦献贵认为：“久泻亦肠间病，肠为腑属阳，腑病多滞多实，故久泻多有滞，滞不除则泻不止。”因此，攻除积滞痰饮浊毒，攻补兼施，掌握好攻补的孰多孰少，乃为治疗难治性泄泻的出奇制胜之法。

4.久泻使用化瘀之法，值得重视。

辨证上应注意血瘀征象的有无。王清任的诸逐瘀汤，结合临床，变通使用得当，往往可以获效。

【预防调护】：

预防：避风寒，慎起居，调饮食，调情志。忌生冷油腻、肥甘厚味。注意保暖。调节情志，勿悲恐忧伤，暴泻者要减少饮食，可给予米粥以养护胃气。

治疗：若虚寒腹泻，可予姜汤饮之，以振奋脾阳，调和胃气。如有泄泻严重者，甚至一日十余次者，应及时就医，防止发生厥脱重症。

调护：暴泻停止后也要注意清淡饮食，调养脾胃至少一周时间。久泻者尤应注意平素避风寒，勿食生冷食物。脾胃素虚患者可食用药食同源的食疗方以健脾补气，如将山药、薏米、莲子、扁豆、芡实、大枣等熬粥，日常服用以调理脾胃，亦可艾灸或隔姜灸足三里、神阙等穴位，以温中健脾。

【小结】：

病因病机：泄泻常因外邪侵袭，饮食所伤，情志失调，禀赋不足，劳倦内伤等而发病。

基本病机变化：为脾虚湿盛，也与肝、肾相关。

病理属性：泄泻病性有虚实之分，实证多因湿盛伤脾，或饮食伤脾，暴泻以实证为主，

治疗用药：治疗多用芳香化湿，解表散寒，清热燥湿，分消止泻，消食导滞，和中止泻；虚证见于劳倦内伤、大病久病之后，或他脏及脾。久泻以虚证为主，治疗多用健脾益气，化湿止泻，温肾健脾，固涩止泻，或抑肝扶脾为主。

疾病转归：暴泻失治误治，迁延日久，可发展为久泻。

【古籍摘要】：

①《素问·生气通天论》：“因于露风，乃生寒热，是以春伤于风，邪气留连，乃为洞泄。”

②《素问·举痛论》：“怒则气逆，甚则呕血及飧泄。”

③《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》：“伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬。服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之，复不止者，当利其小便。”

④《丹溪心法·泄泻》：“泄泻有湿、火、气虚、痰积。湿用四苓散加苍术，甚者苍白二术同加，炒用燥湿兼渗泄。火用四苓散加木通、黄芩，伐火利小水。痰积宜豁之，用海粉、青黛、黄芩、神曲糊丸服之。”

⑤《医学入门·泄泻》：“凡泻皆兼湿，初宜分理中焦，渗利下焦。久则升提，必滑脱不禁，然后用药涩之，其间有风胜兼以解表，寒胜兼以温中，滑脱涩住，虚弱补益，食积消导，湿则淡渗，陷则升举，随证变用，又不拘于次序，与痢大同。且补虚不可纯用甘温，太甘则生湿，清热亦不可太苦，苦则伤脾。每兼淡剂利窍为妙。”