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关节损伤后活动度（ROM）练习 关节损伤后，为保证受损组织得以顺利的愈合，同时防止出现二次损伤，通常会针对受损关节或受损部位周围关节进行不同程度的制动。虽然制动的程度各不相同，但是有一个共性是不可避免的：制动必然造成功能障碍。功能障碍可表现在很多方面（可参照我之前的留帖），此贴特别表述关节活动度（ROM）障碍的相关内容 通常，功能障碍的发生与制动的程度、制动的手段、损伤的程度、受伤个体的差异等诸多因素有关，要想获得良好的治疗效果，在为患者制定出一套具有针对性的康复计划之前，先要对患者进行全面的评定，需要了解的内容包括：患者的年龄、性别、沟通表达能力、职业要求、慢性病史、受伤史、伤后处理方法、手术方案（如果有）、手术水平（实际评估）、现损伤愈合程度、现功能水平、原功能水平、健侧（一侧肢体损伤）功能水平、患者对自身康复治疗的预期等等（甚至患者生活水平都是需了解的，这关系到患者怎样才能获得对其性价比最高的治疗方案）。通过这些信息，我们能够清楚的对我们将要面对的患者有一个全面的认识，从而掌握我们面对的情况，及应对方法，知道“该怎么做”，并大致预期治疗效果。 通过初期的评价——这当然也是康复治疗的正确步骤，我们要开始针对患者实际情况制定适当的治疗方案。 在任何方案实施前，取得患者的充分信任是非常重要的，试想面对一个充满疑惑不解和满心狐疑的患者，医患双方良好的配合无论如何难以实现，所以这时就需要我们以友好的态度、科学的讲解（简要）为患者提供一个良好的印象，在取得患者的初步信任后，治疗可告启动。 可以想象，经历长时间的制动后，绝大多数患者都会出现明显的关节活动度障碍，在治疗中，为保证治疗效果，不可避免的要对患者适当施以较重的手法，以松解关节粘连、牵拉挛缩组织，故，在施术的同时，必然产生相当程度的疼痛感且无可避免。在开始治疗前，还应该把预防针打好，把可能出现的情况事先讲清，以免对患者造成过大的刺激。为了保证患者不在第一次治疗后就被击溃信心，治疗的量应循序渐进，由小至大。治疗的开始几次，可以采用相对轻柔的手法，使患者能够比较轻松的适应并有信心继续日后的治疗。 待患者已经完全信任自己并确信有此必要时，可逐渐增强训练强度，以加快治疗进程。如上所言，制动不是一天两天的问题，制动后产生的功能障碍，情况可能非常复杂。关节内粘连、周围组织间的粘连，关节周围软组织（肌肉、肌腱、韧带、关节囊、筋膜、皮肤、瘢痕等）挛缩，都可能导致严重的ROM障碍。在这种复杂的情况下，针对ROM的手法一般都会对患者产生强烈的刺激，对相应组织产生强烈的刺激，甚至是一定程度上的损伤，在这样的治疗过程中，疼痛，软组织间毛细血管损伤，关节应激反应（炎性反应），都可能随之出现。这时，就要根据患者反应情况，重新调整训练量了。 要知道，疼痛虽然是不可避免的，但是为患者制造痛苦绝不是我们的目的，治疗过程中，一定要尽量避免可以避免的所有疼痛感。治疗过程中，要随时与患者保持良好的沟通，仔细询问并用心体会患者疼痛的部位、性质、程度等方面的变化情况。根据观察，一般情况下，患者主观感觉在关节松动手法过程中，对挛缩组织的牵拉痛感、撕裂关节内外粘连产生的钝痛感、关节大量积液导关节内胀痛感、关节内滑膜嵌顿造成的尖锐痛感等是最常见的几种情况。 针对不同的感觉要用不同的方法应对。 首先，牵拉痛是我个人比较希望患者出现的感觉，出现这种情况时，可以认为在一定范围内，患肢关节粘连的影响已经小于挛缩，只要采用轻柔、持久的牵拉力，经过一定时间的坚持，就能够重新赋予挛缩的软组织一定的生理长度和逐渐趋向正常的张力。此时，决不能过量以及暴力牵拉，否则将适得其反。 由于一些因素，关节及关节周围产生粘连的程度不一，对于初生（一般不超过三个月）的细小粘连，可能通过少量次数的大强度手法（即某些教材上所谓4至5级关节松动术），采用快速，小范围（不大幅超越患者极限量）手法，起到撕裂的作用，撕裂时通常会听到细微的“扯断细棉线样声音”，并感觉有一定的“突破感”。对长时间（通常大于三个月）形成的比较顽固的粘连，一般不再使用这种方法，这时的手法仍然要采取较强的手法，以比较长的时间在出现较大阻力处停留，至患者感觉上的极限出现之前再用力推动一个比较小的行程，这样有可能将粘连扯开一部分，如果粘连顽固到相当程度以致无法扯开，那就需要更长期的努力了，坚持，需要医患双方。 在治疗过程中，患者还会经常感到关节间隙出现尖锐的疼痛感，这很可能是关节内滑膜的反应了。由于刺激导致滑膜充血、滑膜皱襞增生、滑膜的粘连等原因会导致滑膜在运动的过程中，在关节间隙中遭受挤压，这时就要根据实际情况，在不违反人体正常关节活动方向的前提下，针对受术关节进行一定的轴向牵拉，结合轴向牵伸的关节松动术，可尽量改善滑膜受压的现象。轴向牵伸是一种常用的关节松动技术，属于关节附属运动，以关节面之间的滑动为多，不同关节适用于沿不同方向的轴向牵伸，至于采用多大量的力量进行操作，有赖于术者的个人体会，难以量化。 至于单纯关节积液造成的胀痛，那基本就是之前的运动量过大造成的，过量积液造成关节内压力增大，就会很难使关节正常运动起来。试想，吹足气的气球也是很难捏动的。这时，暂停治疗吧，适当的制动，冰敷，理疗可以产生比较好的效果，等积液自行吸收到一定程度，关节运动功能自然可以趋向正常。如果没有很好的消毒条件，也不建议关节穿刺抽取积液，这种方法对关节的刺激很可能导致关节更加严重的出现积液，要相信人体自身的调节能力。 也出现过一种患者，明明功能障碍很严重，在接受治疗过程中却毫无疼痛感，功能也难以改善，这就说明粘连，挛缩已经到了不可救药的地步，有时，劝说患者适当的放弃也是相对经济的。当然，不能说放就放，那必须是在努力尝试之后经多方斟酌才能做出的无奈决定。 功能练习中绝不会仅仅有这些变化，它们可能集体出现，也可能出现其他新的情况，具体问题还要具体分析，体会新情况采取应变方案，增强预知隐患的能力，将隐患扼杀在发生前，以获得最大的效率。 训练量应该多少为宜呢？一天多次？每天一次？还是多天一次？以我个人的经验为例，根据患者伤情，在治疗初期先为其安排每周三至五次的会产生较强刺激的大量训练，训练三至五次后，观察其每次训练时及练后的反应和恢复（消痛、消肿、灵活性）能力，以决定适宜训练量。在数年的从业经历中，既出现过一天多练从不间断的案例，也出现过一周一练休息六天的案例，看来，不能机械的执行既定的康复方案，只有根据实际情况随时调整随时变化，才能将患者伤情的变化尽在掌握，并作出正确的处理。要敢于、善于随时怀疑和否定既定的康复方案！要知道，真正的康复不是一成不变的，而是随时处于变化中的，只有掌握了患者病情变化的规律，才能在治疗工作中掌握主动。 以上是本人在运动损伤后关节活动度治疗方面的一些经验，在此与大家分享，如有高手有其他经验，诚盼指正补充。 （转自北医三院吕铮老师的帖子） |
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