足踝位于机体最末端，是实现身体转移的重要器官，其既是运动的发动器，也是落地时的加速器和缓冲器。随着道路的硬化、生活方式的改变、鞋具的变化，特别是鞋跟的增高，足踝疾病的发病率逐年升高。有些足踝疾病是先天性的，有些是后天获得的；有些是结构性的（机械性）原因，有些是功能性的原因。并非所有的足踝疾病都需手术治疗，多数适于保守治疗。 无论何种治疗方式，术后康复治疗对于患者足部功能的恢复具有重要意义。康复治疗已被认为是足踝疾病治疗的重要组成部分。但目前国内针对康复治疗在足踝疾病中的应用和效果仍无统一意见。 足踝康复治疗在足踝疾病中应用有限与多种因素相关，如治疗时间长、能够开展足踝康复的机构少、患者需长时间行走、康复治疗无标准或指南作为依据、康复治疗效果不理想等。本文对几种常见足踝疾病的康复治疗研究结果进行综述，以期为临床医师提供参考。 1 跖腱膜炎的康复治疗跖腱膜炎是足底疼痛常见疾病之一，在美国每年有超过200万人患有跖腱膜炎，也有报道显示，近 10%的美国人终身患有跖筋膜炎。跖腱膜炎主要发病因素为损伤和退行性病变，足部内在肌肉和外部肌肉力量减弱是一项重要的发病原因，足部内在肌肉主要是足部屈肌和小趾展肌力量减弱，外部肌肉主要是髋关节外展和外旋肌肉无力，二者均为维持下肢力线的重要肌肉，肌肉无力可导致膝关节和足部外翻，行走时足部外翻趋势加重，引起跖腱膜炎。 目前，跖腱膜炎的康复治疗技术包括手法治疗、跖腱膜牵伸技术、肌力训练（足部内在肌肉和外部肌肉）、支具（夜间支具和订制的鞋垫）、物理因子治疗、冲击波治疗等。跖腱膜牵伸技术、夜间支具及冲击波治疗被临床认定为有效治疗跖腱膜炎的方法。肌力训练和物理因子治疗仍具争议。 Kamonseki 等开展了一项随机单盲临床试验，将募集的 81 例患者随机分为 3 组进行试验：第 1 组患者单纯行跖腱膜牵伸，第 2 组患者在第 1 组治疗基础上进行足部内在肌力训练，第 3 组患者在第 2组治疗基础上进行髋关节肌力训练。治疗 8 周后评估，三组患者疼痛均明显缓解，患足功能稳定性和负重功能明显提高，疗效无显著差异。第 2 组和第3 组患者的复发情况和远期疗效尚需进一步观察，跖腱膜牵伸技术被推荐为跖腱膜炎有效的治疗方法。Kamonseki 等研究表明跖腱膜炎康复治疗的频次、每次治疗时长及治疗持续时间仍需进一步研究，既往其他学者的研究也表明康复治疗的频次和治疗持续时间亦不明确，需要进一步研究。 Eslamian等开展的一项单盲随机临床研究结果显示，发散式冲击波治疗和局部封闭治疗均可明显提高患者的足踝功能，减轻疼痛，但采用发散式冲击波治疗的患者满意度高于局部封闭治疗的患者。 Cleland 等针对足跟疼痛开展了一项多中心随机临床试验，对手法治疗和物理因子治疗分别结合肌力训练的效果进行分析，并观察短期（4 周）和长期（6 个月）效果，结果表明，手法治疗结合肌力训练的短期和长期效果均优于物理因子治疗结合肌力训练。《美国物理治疗协会骨科分会功能、残疾和健康国际分类临床实践指南》也指出手法治疗是跖腱膜炎有效的治疗方法。 Ulusoy 等进行了一项随机对照试验，比较低能量激光、超声波及发散式体外冲击波治疗跖腱膜炎的效果，结果显示，3 种治疗方法均可提高患者足踝功能，减轻疼痛，但低能量激光和发散式体外冲击波在改善疼痛和提高足踝功能方面均优于超声波。支具也是跖筋膜炎的推荐治疗方法之一，但何种支具的效果更优，尚无统一意见。 Lee 等开展的一项针对支具治疗跖腱膜炎的随机临床研究结果显示，所有支具对缓解跖腱膜炎造成的疼痛均有效，但夜间支具治疗效果优于其他支具，其在 6周内效果最明显，6 ～ 12 周时效果降低，且订制鞋垫远期效果更好。牵伸和手法治疗是有效的方法，但牵伸技术和手法技术、牵伸和手法治疗频率、持续时间、远期效果均需更多的研究结果验证。目前，我国跖腱膜炎的发病率仍不明确，尚需一项大规模调查，以明确我国各类人群跖腱膜炎的发病和治疗情况。总之，跖腱膜炎的康复治疗还需进一步研究和完善。 2 急性跟腱损伤的康复治疗急性跟腱损伤是足踝部常见运动损伤，发病率为 18/10 万，患者一旦发生跟腱损伤，将长时间无法运动和工作，甚至失去生活自理能力。临床上急性跟腱损伤多采用手术治疗，而微创和保守治疗的趋势也越发明显。 对于跟腱损伤患者而言，无论是手术治疗还是非手术治疗，均需采取康复治疗来恢复足踝功能。术后康复治疗包括手法治疗、关节活动度训练、肌力训练及负重训练。跟腱损伤康复治疗的主要争论点在于患者术后开始负重训练的时机。针对该争论点，每个医疗机构甚至每位手术医师、康复医师或康复治疗师都有不同的意见，但大部分医院的康复医师和康复治疗师多采纳手术医师的指示意见。从目前的研究来看，术后 4 ～ 8 周负重者皆有。 Costa 等开展了一项前瞻性研究，对术后即刻和术后 6 周负重的患者进行了持续 1 年的观察，早期负重组患者术后穿戴负重支具，术后当天即可负重，通过 2 周、6 周、6 个月及 12 个月的观察，结果显示早期负重组患者运动功能明显优于晚期负重组，且患者返回运动和工作的时间明显缩短，并发症和再损伤的发生率并未明显增加。 Kearney 等对跟腱损伤后康复治疗进行了荟萃分析，着重了解急性跟腱损伤早期负重的安全性，通过对手术治疗和非手术治疗后患者早期负重（术后当天、3 天后、1 周后）穿戴支具类型、穿戴时间等进行调查，调查时间为 3 个月、6 个月、1 年，最长时间为 6.5 年。对患者足踝的评估包括：踝关节的活动范围、小腿肌力、疼痛、返回运动时间、返回工作时间、再损伤、皮肤、跟腱粘连、跟腱延长、延迟愈合等。结果表明，无论是手术还是非手术治疗，跟腱损伤患者早期穿戴支具负重是安全的，可缩短患者重返工作和运动的时间，提高踝关节的功能，且早期负重并不增加踝关节的再损伤率。该研究建议今后应进一步研究支具的硬度、材料、支具足跟部位的高度及穿戴时间，防止皮肤磨损或伤口不愈合，在防止跟腱粘连的同时，还应防止跟腱延长，并建议应根据患者情况进行个性化治疗。 关于跟腱损伤后康复治疗的文献鲜少提及手法治疗，目前临床跟腱保守、术后跟腱挛缩、踝关节背屈活动受限是主要的功能障碍，因此，跟腱牵伸和踝关节关节活动度（range of motion，ROM）训练仍是康复治疗的常用技术。随着早期负重的实施，术后跟腱挛缩或可得以控制，牵伸的手法应用会有所减少。建议跟腱损伤患者穿戴合适的支具早期负重行走，并根据其具体情况决定支具穿戴时间和康复治疗计划。 3 踝关节骨折康复治疗踝关节骨折是一种常见的肢体末端骨折，近年来其发生率有增长的趋势，特别是老年人。一项调查指出，美国白人女性足部骨折的发生率为每年 3.1/1000，踝关节骨折发生率为每年 3.0/1000，这与骨质疏松密切相关；年轻女性踝关节骨折与肥胖密切相关。 踝关节骨折后需要一段时间的制动，制动后患者可有疼痛、肿胀、关节僵硬、关节活动度降低、肌肉萎缩等症状。康复治疗可帮助患者恢复踝关节的活动能力，但采用何种治疗方法、何时采取康复介入治疗可取得更好的效果，目前尚无定论。临床争论的焦点在于患者应何时负重。 Lin等针对踝关节骨折康复治疗进行了荟萃分析，从多个维度分析踝关节骨折后康复治疗的效果，主要终点是早期负重对踝关节功能的影响，次要终点是踝关节的活动度、下肢肌力、疼痛及踝关节的肿胀情况。结果显示，对踝关节骨折患者而言，无论是手术治疗还是保守治疗，早期穿戴支具负重对踝关节功能的影响不明显，但相对风险有所增加。 Air-stirrup在改善患者踝关节活动度、缓解疼痛、增强舒适感方面均明显优于其他支具，但在消除水肿方面无显著差异。治疗后 6 周或 12 周随访发现，使用外固定支具早期负重和未早期负重对患者踝关节活动度等功能改善无显著差异，但使用支具早期负重的患者踝关节骨折不愈合事件增多。 对于不同支具的比较结果显示，仅使用绷带固定的患者在治疗结束时踝关节的背伸活动度优于其他支具。而在支具中内衬压力袜并不能解决踝关节肿胀的问题。单纯应用物理因子治疗对踝关节活动度、疼痛、肿胀无明显改变。该研究还指出，踝关节骨折患者在进行康复治疗时，单纯牵伸并不能改善踝关节活动功能，采用关节松动术对踝关节活动功能的改善效果明显优于单纯牵伸。踝关节骨折的康复治疗受多种因素的影响：手术方法、内固定的选择以及手术医师对康复治疗的信任度等，康复治疗尚无一定之规，需进一步研究。目前常用的康复治疗方法为患者在术后制动期间定时进行踝关节主被动 ROM 训练和肌力训练，待患者拆除外固定后开始渐进性负重训练，完全负重后进行平衡训练等，患者开始负重时间一般遵循手术医师的要求（术后 6 ～ 8 周或 12 周）。 4 慢性踝关节外侧不稳定急性踝关节内翻损伤后，大部分患者经非手术治疗可取得满意的临床结果，但其中 20% ～ 30%的患者可能会出现踝关节反复扭伤、无力或踝关节外侧疼痛、肿胀，继而转为慢性踝关节外侧不稳定。 慢性踝关节外侧不稳定是踝关节扭伤后或治疗不当导致的一种疾病，分为机械性踝关节不稳和功能性踝关节不稳。机械性踝关节不稳大多采用手术治疗，而功能性踝关节不稳是一种本体感觉的缺失，一般采用保守治疗。康复治疗在其中举足轻重，目前对于功能性踝关节不稳的治疗集中于本体感觉训练和肌力训练，也有多项研究证实本体感觉训练对慢性踝关节不稳治疗有效。 Ben Moussa Zouita 等]针对运动员进行了一项随机研究，应用等速肌力训练和本体感觉训练治疗功能性踝关节不稳，结果显示训练的运动员与对照组在最大肌力、缩短足底肌肉加速和减速时间以及增加踝关节控制力方面均有显著差异。 Lubbe 等开展了一项关于康复手法治疗踝关节不稳对踝关节稳定性及功能恢复的单盲随机对照研究，对照组患者采用常规康复治疗，试验组患者在常规康复治疗基础上增加踝关节手法治疗，手法治疗包括对胫距关节、距下关节、跟骰关节及跗骨关节行高频率、低振幅的推挤手法。治疗4 周后，两组患者在治疗效果、疼痛缓解和踝关节活动度恢复方面均有显著差异，且两组患者治疗期间并发症发生率均未增加。 Zhang 等在一项关于踝关节支具对慢性踝关节不稳患者跳跃着地时相生物力学的改变研究中发现，半刚性的支具较软支具对患者跳跃着地时相地面对足部反作用力的峰值降低能够降低足部内翻的速度，使踝关节更加稳定。慢性踝关节不稳患者的康复治疗主要在于本体感觉的训练、肌力训练、手法治疗及支具的应用，虽短期效果明显，但远期效果尚不确定。有关训练方法、手法技术、治疗频度、周期、持续时间及有效性的研究，尚需多中心、大样本的研究来证实。 5 拇外翻术后康复治疗若患者拇外翻影响行走时，临床多采用手术治疗。临床医师应根据患者的畸形程度、是否合并其他畸形或功能障碍决定手术方式，国内关于拇外翻术后康复治疗的文章少见，说明 外翻后手术治疗尚未形成一定的规模和模式。目前，对于拇外翻畸形的康复治疗主要关注术后第一跖趾关节的活动度。 外翻术后第一跖趾关节活动不同程度受限是普遍现象，能否通过早期积极的康复治疗减少活动受限是临床医师关注的问题，但目前尚缺乏可靠的临床研究结果。 Gordillo-Fernández 等开展了一项应用订制的鞋垫增加第一跖趾关节支撑的研究，发现订制的鞋垫可明显改变第一跖趾关节的活动度，其平均被动活动度可增加 22º。 Brodsky 等针对第一跖趾关节融合术后患者步态的改变进行了分析，得出 3 种结论： ①第一跖趾关节融合术后患者步宽减小； ②术后延长了患者支撑相时长； ③增加患足的推进能力。 说明第一跖趾关节功能在步态中的重要性。因此，增加第一跖趾关节的稳定性对患者的步态有较大的帮助。关于拇外翻术后康复治疗的方法需进一步研究和实践。对于足踝部其他疾病的康复治疗国内外报道较少，说明康复治疗在足踝疾病中开展甚少，尚未全面展开。因此，康复治疗在足踝疾病中的疗效和技术还需进一步探索。 参考文献（略） |
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