阳明病篇：腑实证（13）

    （接上篇）不转屎气，就是说他没有燥屎，说明他没有郁气。没有燥屎，那就当然不用下法了。可是我在想，我们一个正常的人，吃完小承气汤会怎么样？会转气不会呀，肯定是连气带粪便一块儿下来了。一个正常的人有燥屎吗，因为它的前提是说，有燥屎的才有转气，没燥屎的不转气，我们正常的人没有燥屎，照样可以转气。

    所以，我对这一点的解释，一直都感到不能够理解。我在想，仲景遇到的是一个什么样的病人呢？可能他遇到的，是一个肠麻痹的病人。只有肠麻痹的病人，才对泻下药没有反应。肠麻痹，很可能是各种各样的因素造成的，或者是在外感病的病程中，由于细菌毒素或者病毒毒素的剌激，导致的麻痹，或者就是一个麻痹性肠梗阻。

    这个时候你用承气汤，当然他没有反应，如果你硬性的攻下的话，也有可能造成肠穿孔。仲景可能遇到过这样的不转气、没反应，然后硬攻造成了肠穿孔的严重后果。所以，他才写下了这一条。我的这个意思，只提供给大家参考。所以大家今后结合临床看看。因为我觉得一个正常的人，并没有燥屎，但吃了小承气汤之后，同样可以转气。

    250条：“太阳病，若吐，若下，若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤，和之则愈。”这个病是个太阳病，在治疗的过程中伤了津液，津伤化燥，邪气入里，燥热相结，出现了阳明腑实证。里热盛不盛呢？不是特别盛，“微烦”，提示了有里热。

    但是，这个热不是特别盛，只不过里热逼迫津液偏渗，导致了小便数。小便次数多，量也多，结果就造成了大便硬。所以，“大便因硬者”，大便就造成了硬结，这个时候以通便为主，用小承气汤。好，小承气汤适应证的原文，我们在这里也就谈完了。

    大承气汤适应证的原文比较多，先看222条：“二阳并病，太阳证罢”，他说得很清楚，什么叫做并病呢？一经证候未罢，又出现了另一经的证候，现在是太阳的证候未罢，又出现了阳明的证候，它叫“二阳并病”，但是他看到这个病人，太阳证已经罢了，太阳证已经消失了。

    “但发潮热”，只是发潮热，这是阳明里实热邪内敛之后的热的特征。阳明里实，热邪和糟粕相结，热邪内收、内敛。它就不象白虎加人参汤的适应证，热邪弥散，24小时处于一个热邪在里、表里俱热的状态。它出不象调胃承气汤适应证的热邪刚刚和糟粕相结，那个热还是比较弥散的，所以它24小时里热炽盛、蒸蒸发热，而大承气汤适应证，是热邪内攻内敛内聚。

    所以，只是出现了日晡所发潮热。“手足折折汗出”，就是手足出微汗、出小汗。折折汗出，是出小汗。这是因为热盛伤津，津液不足，汗源不足，全身的汗出就减少。只不过阳明主四肢，阳明里热逼迫津液外越，而见到了手脚出小汗、出微汗。“大便难而谵语者”，大便难，是大便燥结的表现。求之不得谓之难，解不出来。

    谵语，是阳明燥热上扰心神的表现。这样的一个证候，热与实都具备。“下之则愈，宜大承气汤”。可以考虑用大承气汤。大承气汤这张方子，“上四味，以水一斗，先煮二物”，枳实、厚朴先煮，“去滓，内大黄”，大黄后下，“更煮取二升”，再去掉药滓。

    “内芒硝，更上微火一两沸”，芒硝很容易溶解于水，不用多煮，放上去之后，在火上开上一两开就可以了，“分温再服”，就是分两次吃，“得下，余勿服”，如果大便通了，就不要再服了。所以，这张方子，大黄是后下的，起到泄热能便的作用（转下篇）。