少阳病篇：小柴胡汤的兼证（1）

    （接上篇：小柴胡汤的适应证）我们上次课主要讨论的是小柴胡汤的适应证。小柴胡汤的适应证首先是少阳经腑受邪、经气不利，这一部分内容我们已经讲的很多了。小柴胡汤的适应证的第二个方面，讲的是少阳病兼有太阳表气的不和。

    第三个方面是讲的少阳病兼有阳明里气的不和。兼有阳明里气的不和，可以是兼有阳明不大便的，也可以是兼有阳明热郁而见到发潮热的。小柴胡汤为什么可以在和解少阳的基础上，达到外解太阳、内和阳明的效果呢？

    这主要是小柴胡汤有畅达三焦的作用，用过之后，就可以使上焦得通，津液得下，胃气因和，身及然汗出而解。当然。小柴胡汤同样可以治疗三阳同病，而病变的重点在少阳的证候，因为它既然能治疗少阳不和，兼有阳明失调，又可治疗少阳不和兼有太阳不和，它当然可以治疗三阳同病，而少阳邪气偏重的，这是我们上次所谈的内容。

    下面我们谈小柴胡汤的下一个适应证，是治疗“阳微结”，见于原文的第148条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结。”什么叫“阳微结”呢？

    从症状的描述来看，就是三阳气机的轻度郁结。“微”，就是轻度的意思。“结”，就是郁结的意思。“阳”，就是三阳，三阳气机的轻度郁结。“必有表，复有里也（可与小柴胡汤）。脉沉，亦在里也。汗出，为阳微，假令纯阴结。”

    在这里又提出一个病证的名词来，叫做“纯阴结”。什么叫“纯阴结”呢？就是三阴气机的郁结。“假令纯阴结，不得复有外证，恶入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。可与小柴胡汤，设不了了者，得屎而解。”

    这个“可与小柴胡汤”它的意思，应当接 “必有表，复有里也”之后，中间这段话，讲的是阳微结和纯阴结的鉴别。好，我们再从开头来分析这个条文，“伤寒五六日”，一个外感病，或者就太阳伤寒证，到了五六天的时候，病情发生了新的变化。

    “头汗出”，是三焦热郁，郁热上蒸的表现。为什么说这个“头汗出”是三焦热郁，我们后面还有一条，三焦热郁可以见到但头汗出，这个头汗出是三焦热郁，热郁在体内，它就不得向外发越，因此身上就没有汗，郁热上蒸，见到了但头汗出。

    “微恶寒”，这显然是太阳表证。“手足冷”，这是阳郁于里，阳气郁于体内而不能外达于四末，这在以后的少阴病篇把这叫做“阳郁致厥”。阳气郁于体内，不能达于四周，所以手足是的凉的。

    “心下满，口不欲食”，这是少阳气郁。心下这个部位，是少阳经的一个分支所过的部位。所以，少阳气郁的时候，可以有心下满。后面我们还可以提到“心下支结”，那都是少阳经气郁的表现。

    “口不欲食”呢，它正是胆腑疏泄失调，胃气失和的表现。所以，“心下满”是邪在少阳经，“口不欲食”是热郁少阳腑。“大便硬”，是阳明热结，既然叫“阳微结”，应当是指的三阳气机的郁结，同时也指的大便的干结。

    所以，这里的大便硬，是阳明有热结。“脉细”，在这里的脉细应当是“沉细”，这个沉细的细，并不指阴虚，它是指阳气内郁，气血内伏，所以血管细而不扩张，伏是潜伏的伏。“此为阳微结”，说这就是阳微结证的临床特征（转下篇）。