|
不明高热案（中日友好医院风湿免疫科请会诊病例）
安某 女 66岁 医师
2007年2月26日，一诊
反复发热2周
患者于2月15日中午无明显诱因自感发热，测体温37.5摄氏度。至晚上出现寒战、发热、无汗，体温3９.5摄氏度，就近就诊于中日医院急诊科，除自感发热口干、乏力外，无咽痛、体痛、吐泻、喷嚏、头痛等症，血常规示：ｗｂｃ：１．５＊１０１２／L，在留观室静滴先锋霉素３天热不退，后又合用清开灵３天，静滴清开灵出现过敏，寒战高热，用激素急救后缓，但热仍不退。停用清开灵，又用阿奇霉素及先锋霉素静滴３天，症状仍如上，遂收入风湿免疫科治疗。
当时症见：上午有汗，晚上寒战高热无汗，体温最高４０.４摄氏度，半夜汗出热退，畏风，如此天天反复，口干，乏力，脉浮，苔白腻
各种西医检查除血常规示：ｗｂｃ：１．2＊１０１２，小便常规（镜检）：白细胞０—３个，余无异常
辨证论治
此为“时发热”——属营卫不和，定时而作的太阳病桂枝汤证。
桂枝10ｇ、白芍10ｇ、炙甘草6生姜12ｇ、大枣4枚，需啜粥温覆一剂
问：一诊时寒战高热，随后汗出热退，如此天天反复，是否属寒热往来之属，何不用小柴胡汤？
答：属寒热往来。《伤寒论》第54条“病人脏无他病，时发热，自汗出，而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤”。就是指这种热型。小柴胡汤所治之寒热往来，有心下痞硬、纳差、恶心呕吐等胃虚见证，除了这种，大部分的寒热往来都属桂枝汤证。惜今人受《伤寒论．伤寒例》“桂枝下咽，阳盛即毙”的影响，皆不敢用桂枝汤来退热，当年胡老收治了很多经温病学派医师治过的顽固发热病人，属桂枝汤证的－用就好。
2007年2月27日二诊
服药后汗出多，未再出现寒战。微热，37.6摄氏度，口干，乏力，脉浮，苔白厚腻
患者发热，口干，汗出多为太阳阳明合病，符合麻杏石甘汤。
但屋内暧气太热，考虑口干、汗出多可能与此有关，舌苔厚腻，因此暂予麻杏苡甘汤以发表清热化湿
麻黄10ｇ、杏仁10ｇ、苡米30ｇ、炙甘草6ｇ、一剂
2007年2月28日三诊
服药后汗出淋漓，晚上未再出现寒战发热，但全身湿冷、怕风，难以入睡
问：二诊服药后出现大汗出，是什么原因？
答：当时考虑得多了点。考虑口干、汗出多可能与屋内暧气太热有关外，又因其发热较久，体力消耗大，怕其胃虚，不敢用石膏，致清热之力不够，现回过头来想，还是用麻杏石甘汤贴切。此外，西药用了较久的抗生素及激素，致体虚，这可能也是大汗出的原因。
问：三诊大汗出，怕风，烦躁不得寐，是否与《伤寒论》第２０条“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸”相似，诊为少阴病，用桂枝加附子汤会不会更好？
答：正因为没有“小便难，四肢微急，难以屈伸”等津液大亏之症，故用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味。
老师：此汗多亡阳也，予温化敛汗
桂枝10ｇ、炙甘草6ｇ、生龙牡各15ｇ、酸枣仁15ｇ、三剂
问：用酸枣仁何意？
答：敛汗、安神。
药后汗止，稍疲乏，末再发热。
按：此病例较典型，一诊可作《伤寒论》第54条“病人脏无他病，时发热，自汗出，而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤”的注脚。
二诊可作《伤寒论》第６３条“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”的注脚。
三诊可作《伤寒论》第１１２条“伤寒脉浮，以火迫劫之，亡阳必惊狂，卧起不安”及第１１８条，“火逆下之，因烧针而烦躁者，桂枝甘草龙骨牡汤主之”的注脚。并应与《伤寒论》第２０条“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸”相鉴别。
有人说《伤寒杂病论》是为救逆而设，确实，临床中病情瞬息万变，一个病除了掌握常见方证，重要的是不可死执一方，而应灵活针对现证处理——“知犯何逆，随证治之”，方能处乱不惊。
症瘕案
魏某男72岁已退休
2004年9月14日一诊
发现肝脾肿大3年。患者60年代时曾患有胆囊炎，灰指甲，６９年因灰指甲吃灰黄黄霉素而损伤肝功，２００１年仍因灰指甲严重而吃斯匹仁诺几个月，虽然灰指甲好转，但出现肝功异常，血小板下降，诊断为药物性肝炎，肝脾综合征，经西医治疗无效。就诊前的西医检查结果：
血常规：Wbc4.6＊１０１２／L，Rbc3.93＊１０１２／L，Plt59＊１０9／L
B超示:脂肪肝,肝大,脾大(肝肋间厚156mm，脾肋间厚70mm)
肝功示:Ast45IU／L，Tp8.4g／DL，Ggt76IU／L，Tba37umol／L
刻下症见：乏力,早起口干,常胸闷,矢气多,苔白根腻,脉弦细
辨证论治
胸闷为少阳；
口干为阳明；
乏力兼合太阴。
以小柴胡加石膏汤加味
柴胡12ｇ、黄芩10ｇ、清半夏15ｇ、党参10ｇ、枳实10ｇ、陈皮30ｇ、生姜12ｇ、大枣4枚炙甘草6ｇ、茵陈15ｇ、丹参15ｇ、天花粉12ｇ、鳖甲10ｇ、五味子10ｇ、生石膏45ｇ、七剂
问：古时的人参是党参或白晒参、高丽参之属？
答：观仲景方中人参应用较多，应该是党参才能满足如此大的需求。
问：一诊用小柴胡汤，日本也每用小柴胡汤治肝炎，是否其对肝炎有特效？
答：否，中医治病有其自身体系，并不受西医诊断的影响，日本滥用小柴胡汤治肝炎，出现了震惊世界的小柴胡汤风波，就是因为他们不是据证用药，而是根据西医诊断来用药，从正统中医角度来看，这是他们用错了药，是误治，而非小柴胡汤的副作用，这个病例用了这么久的小柴胡汤，也没有见到所谓的副作用，也可作为证明，这一点我已发表了多篇文章以正视听。这是中西医结合医师们所应吸取的教训。
2004年9月21日二诊
胸闷不明显,仍乏力,矢气多
上方去生石膏,加陈皮30ｇ、七剂
另大黄螫虫丸3ｇ、日一次
2004年10月8日三诊
矢气减,大便如常
一诊方中加陈皮30ｇ、,苍术15十四剂
2004年10月22日四诊
胸闷不明显，腹胀背痒，走路久则乏力，早起不口干
见乏力、口和等太阴虚证为主。
以外台茯苓饮合养血祛瘀软坚之品治疗
清半夏10ｇ、党参10ｇ、枳壳10ｇ、陈皮30ｇ、苍术10ｇ、茯苓12ｇ、白芍10桃仁10ｇ、当归10ｇ、川芎6ｇ、茵陈15ｇ、丹参15ｇ、鳖甲10ｇ、五味子10ｇ、七剂
之后每见口干、苦，肝功见转氨酶升高，以一诊方加减；
腹胀，乏力，口不干苦，则以四诊方加减。
至2005年4月后，因常见口苦、下肢乏力，苔白腻，脉弦细，症属血虚水盛、寒热错杂之厥阴病，故后期基本以柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散为主治疗。
如此前后治疗约1年，腹胀、纳呆、乏力已基本消失，精神好转。2005年7月复查B超示：1、肝弥漫性病变（肝内光点增粗不均），2、脾大、脾门静脉增宽（肝肋间厚110mm,脾肋间厚50mm）。症状改善，肝脾缩小，予停药观察
师生问答
问：一诊用小柴胡汤加减，四诊用外台茯苓饮，后期又以柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散为主治疗，是否说明半表半里可传里，里病也可传半表半里？
答：不是这样的，－般疾病的传变是因津液的衰减而由表——半表半里——里传变的，病有少阳传阳明者，而绝无阳明传少阳者，故曰阳明病“无所复归”。而本病本身是半表半里与里合病的，据其偏重以用药。
问：据说胡老受《皇汉医学》影响较大，胡老与日本医家研究仲景之学有何异同？
答：两者皆重视仲景之学，不重病因及推理思辨，皆以八纲辨证的观点来研究经方，讲求方证相对，认为六经为百病立法。胡老在王徵祥老师的教导下，并受《皇汉医学》启示，进一步科学系统地破译出了《伤寒杂病论》的自身独特理论体系，认识到六经实质及疾病由表向里传变规律，使整部《伤寒杂病论》亲切可读，可以说比较符合仲景原意。日本亦求方证相对，而重腹证为其特色，但总体感觉其论病时以方带证较机械死板、用药量偏小，特別是研究汉方者皆必须是西医出身的，思维上易先入为主，易跟着西医走，小柴胡汤风波是有其背景的。
按：本病是半表半里与里合病的，有时表现为少阳阳明合病，有时又以太阴为主，后期又以厥阴为主。从本例可看出：辨证不要受西医诊断影响，首先要辨六经，是先确保了大方向的正确，进一步辨方证也正确了，则有形之积也会得以消除。
|
