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人身损害医疗费的审核与评定准则(试行)

2014-06-21  交通事故...

 

人身损害医疗费的审核与评定准则(试行)
1.总则
本准则规定了法医临床学人身损害医疗费审核与评定的范围、标准及方法。本准则适用于广东省司法鉴定机构对前期医疗费和后期医疗费的审核与评定。
2.目的
本规范的制定为前期医疗费和后期医疗费的司法鉴定提供统一的标准与评定依据。
3.概念
3.1 人身损害医疗费,是指自然人身体受到伤害后,对伤害后果进行医学诊疗所需的费用。
3.2 人身损害根据性质可分为故意伤害、交通事故、工伤事故、职业疾病、医疗事故、灾害事故、意外事故及其他意外损害。
3.3 人身损害后果包括伤害所致的原发损伤、并发症、后遗症、伤害所诱发或加重的自身疾病。
3.4 医学治疗所需的费用包括挂号费、急救费、检查费、诊疗费、药品费、住院费、康复费、整容费、门诊定期复查费、残疾辅助器具费及必然产生的其它相关医疗费用等。
3.5挂号费包括急诊挂号费、门诊挂号费、专家挂号费等。
3.6急救费包括现场救护人工、物品、药品费用、救护车费及出诊急救费等。
3.7 检查费包括为确定伤情及治疗所需的各种医学辅助检查费用,如血液检查、X线检查、CT、MRI、B超、彩超检查费等。
3.8诊疗费包括诊断、会诊、输液、换药、手术、药物与心理治疗等费用。
3.9 医药费包括中药费、西药费。
3.10 住院费包括床位费、医疗护理费、手术费等。
3.11 康复费包括临床治愈后肢体和器官功能锻炼、机能恢复所需的费用。
3.12 整容费包括矫正、去疤及其他修复容貌的费用。
3.13 残疾辅助器具费包括安装义眼、义齿、假肢等费用等。
3.14 必然产生的其它相关医疗费用包括以上范围之外的、与人身损害医学诊疗有关的费用。
4.人身损害医疗费
按照委托鉴定日期为界,人身损害医疗费分为前期医疗费和后期医疗费。
4.1 前期医疗费是委托鉴定时已经发生的医疗费。前期医疗费的审核是对医疗费用的合理性和医疗费用凭证的合格性进行审核。审核内容包括就诊医院、治疗措施和治疗时间等与医疗费用的关系。根据最高人民法院前期医疗费实行“差额化”赔偿、即需要多少赔多少的原则,只要是实际需要并合理的费用,鉴定时应予以支持。
4.1.1就医医院的选择,按照损伤地或伤员常住地就近治疗为原则。因伤情需要,经就医医院同意,可转院治疗,转治医院也应按照就近原则。抢救和应急医疗处理不受以上规定限制。
4.1.2损伤的治疗措施,按照治疗原发性损伤及并发症或后遗症、伤害所诱发或加重的自身疾病为原则。治疗使用药物、诊疗措施及辅助检查项目等均应参照中国医师协会制定的《道路交通受伤人员临床诊疗指南》的规定进行评定,符合对症、适时、必要的原则。
4.1.3治疗伤害诱发或加重的自身疾病,按照控制、减轻原疾病症状为原则,并按照伤害本身在诱发或加重自身疾病中的权重比例折算这部分的医疗费。
4.1.4损伤治疗时间原则,按照损伤本身临床治愈、诱发疾病临床稳定为治疗时间控制原则,包含功能锻炼、机能恢复时间,不包含残疾器官置换时间。
4.1.5费用凭证合格依据,按照就诊医院诊断证明、病历记载、收费凭证三者一致,并符合4.11、4.1.2、4.1.3的要求为原则。
4.2 后期医疗费是指伤残评定后必然发生的、必要的康复费和适当的整容及其他后续治疗费。最高人民法院规定的原则是“定型化”赔偿原则,即从损害赔偿的社会妥协性和公正性出发,为损害确定固定标准的赔偿原则。后期医疗费的评定是对后续治疗所需费用数额的评估认定,评定内容包括医疗项目、措施的确定并估算由此产生的费用数额等。
4.2.1确定后续治疗费应把握以下原则:
(1)应是必然发生的后续治疗费;
(2) 已确定伤残等级者,原则上不给予可能减轻伤残等级的后续治疗费用。如颅脑损伤评残后,不再给予营养脑细胞、高压氧等治疗费用;未评定伤残者,可结合实际需要评定后续治疗费用;
(3)后续治疗费原则上按普通价格(暂定为市级三甲医院收费标准)和/或参照市级经治医院收费标准评估;
(4)后续治疗费的评估,还应该考虑伤者的具体情况,如伤残等级评定的松紧度、治疗时间的长短、损伤的恢复情况等进行综合评定。
4.2.2后期医疗项目和措施的确定。
4.2.2.1 后期医疗项目和措施是指临床转归必然发生的、客观规律合理发生的医疗项目和措施,不包括理论上可能发生的医疗项目和措施。
4.2.2.2 已经确认伤残并评定伤残等级的损伤,除根据需要给予康复、整容措施或配备残疾辅助器具外,不需其他后期治疗,不再发生其他后期医疗费。如在伤残以外还伴有其他部位损伤需要继续治疗的,则只确定这部分的医疗项目和措施。
4.2.3后期医疗费用数额估算准则
根据确定的医疗项目和措施,参照地市级三甲医院医疗用药标准计算需要的医药费。同一地区、同类损伤、同等程度损伤,医疗费应该相同或相近。老弱病残孕妇的医疗费用应比年轻健康者偏高。伤重的治疗费用比伤轻的多。
4.2.3损伤致严重残疾存在医疗依赖者,其后期医疗费用的评估应根据医学科学规律和最高人民法院后期医疗费“定型化”赔偿的原则,一般二年后不再给予病因治疗费用,但应适当考虑给予支持、对症、并发症防治费用。
4.2.4后期医疗项目和措施费用标准。必然发生的后续治疗费的评定,原则上需按照《必然发生的部分治疗项目和措施的费用标准》(附表)中标准执行;对于标准中未列出的,可比照相近治疗费用进行评估。
附表:必然发生的部分治疗项目和措施的费用标准
治疗项目和措施
医疗费用
单侧颅骨修补
2.0-3.0万元
双侧颅骨修补
3.0-5.0万元
颌骨钢板取出
0.5-0.6万元
锁骨钢板取出
0.6-0.8万元
椎弓根钉固定取出
0.6-0.7万元
肢体长骨钢板固定取出
0.8-1.0万元
肢体长骨交锁髓内钉取出
0.8-1.0万元
肢体长骨髓内钉取出
0.6-0.8万元
肢体长骨克氏针取出
0.2-0.3万元
指(趾)骨克氏针取出(含掌骨)
0.2-0.3万元
掌跖骨钢板取出
0.4-0.5万元
肩胛骨钢板固定取出
0.6-0.8万元
髌骨、鹰嘴张力带取出
0.6-0.7万元
椎体哈氏棒取出
1.0-1.2万元
髋臼钢板手术取出
0.8-1.0万元
可调外固定架取出
0.3-0.5万元
整容费用、色素沉着、增生瘢痕切除(毁容的,颈部瘢痕明显限制其活动者,大关节瘢痕致功能活动障碍,摩擦易致癌处)
800-1000元/cm、cm2(14岁以下儿童、40岁以下女性取上限)、300-400元/cm2、1.0-1.5万元/次、处(面积1%左右)
义齿安装
1000-1500元/颗 (每5年更换安装义齿一次,60岁以上不予更换费用)
义眼安装(义眼台成形术后)
0.6-0.8/眼
人工关节置换
全髋3.0-5.0万元、半髋1.5-2.5万元
每15年更换人工关节一次)
瘫痪(伤残三级以上、三个月以上)
二年内,1000-1200元/月
癫痫
三年内,500-600元/月
植物状态生存
二年内,1500-2000元/月
尿道扩张
200-300元/次,10-12次
5.附录
本准则由广东省司法鉴定协会制定并解释。
本准则自2012年7月1日起试行。
说明:
1、本标准参照地市级三甲医院费用情况制定。各级鉴定机构可根据当地实际收费状况,在30%内上下浮动;对省级三甲医院的颅骨修补、内固定取出等费用,上浮不能超过50%;
2、相同部位多处内固定可适当增加费用,原则上不超30%;不同部位多处内固定,如判断不能一次手术取出,可叠加计算;
3、牙齿脱落评残后,原则上只给于1次义齿治疗费用;超过所评伤残等级标准规定数目的脱落牙齿,可给予2次义齿治疗费用,如牙齿脱落8颗为Ⅹ级残,对多脱落的,可给予2次义齿费用;牙齿费用为单纯义齿安装材料及手术费,不包括相应的对症治疗费,如根管治疗;牙齿脱落3颗以上的,尚需考虑固定牙费用;必须安装种植牙的,根据具体情况、结合临床专家意见评估。

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