PPH配合消痔灵注射治疗直肠内脱垂22例临床观察

PPH配合消痔灵注射治疗直肠内脱垂22例临床观察

西安肛肠医院（710016） 陈文平

成都肛肠专科医院（610015）  张平

摘要  目的：探讨吻合器痔上黏膜及黏膜下层组织环切术（PPH）配合消痔灵注射在直肠内脱垂治疗中的临床应用。方法：对22例直肠内脱垂患者行吻合器痔上黏膜及黏膜下层组织环切术配合消痔灵注射治疗的临床资料进行分析总结。结果：术后随访1~12个月，治愈18例（占81.8%），好转4例（占18.2%），总有效率达100%。结论：吻合器痔上黏膜及黏膜下层组织环切术和消痔灵注射术在直肠内脱垂的治疗中具有协同作用，并有操作简单、疗效可靠、并发症少、愈合时间短的优点。

关键词  直肠内脱垂；痔上黏膜及黏膜下层组织环切术；消痔灵

Clinical observation about treatment internal rectal prolapse by PPH combined with haemorrhoidlysant injection（Report of 22 Cases）

Chen Wenping  The Coloproctological Hospital of Xi’an , Shannxi（710016）

Zhang Ping  Coloproctological Hospital of Chengdu , Sichuan （610015）

Abstract   Objective: To observe clinical effect about PPH combined with heamorrhoidlysant injection on treatment of internal rectal prolapse . Method : 22cases received PPH followed by haemorrhoidlysant .The operation effects were analysis and operation experiences were summarized . Results :The cured rate was 81.8%(18/22),and the effective rate was 18.9%(4/22),No major complications were noted . Conclusion: This method is simple ,effective ,less pain and repid recovery . 

Key words  Internal rectal prolapse ; Procedure for prolapse and hemorrhoids(PPH) ; Heamorrhoidlysant

直肠内脱垂（internal rectal prolapse,IRP）是出口梗阻型便秘的常见原因之一，尤以女性多见（占67.8%）^[1]。主要表现为排便困难、排便时间延长、肛门坠胀、大便变细及重复排便等症状。传统手术治疗疗效不佳，并存在手术操作难度大、并发症多、术后复发率高 ^[2]等问题。我院2004年5月至2005年5月采用PPH手术配合消痔灵注射治疗直肠黏膜脱垂患者共22例，收到了良好的效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料：本组22例，男6例，女16例；年龄28~67岁，平均45岁；病程3 ~16年，平均5年。主要表现为排便时会阴胀满，每日排便1～5次，排便时间每次20～40min，排便费力，有排便不尽感。直肠指诊：可感觉到直肠腔内黏膜松弛堆积。直肠镜检可见直肠松弛的黏膜充满镜腔视野，伴有轻度充血水肿。既往手术史：有7例病人曾行其他方法治疗，其中5例行单纯硬化剂注射术，2例行Delorme术。术前排粪造影显示：轻度5例，中度10例，重度7例。

1.2 治疗方法：术前常规清洁灌肠，采用腰腧穴麻醉或肛周局麻，取截石位。手术步骤：①在肛周选择3个点用3把无创伤钳固定撑开，采用美国强生公司生产的圆形痔吻合器，导入肛管扩张器（CAD33），移去内栓后，可以透过CAD33观察到齿线，在会阴部3、6、9、12点用缝线将CAD33固定。②通过CAD33导入肛镜缝扎器（PSA33），采用强生2-0可吸收线根据直肠黏膜脱垂的程度及合并症状在齿线上3~5cm作双荷包或单荷包加对侧牵引。③旋开圆形痔吻合器（HCS33）至最大位置。导入HCS33并使其钉跕头深入至荷包线的上端，收紧荷包缝线并打结。用带线器（ST100）将缝线的尾端从HCS33的侧孔中拉出。将拖至吻合器外的缝线打结。④适度牵拉荷包缝合线，旋紧吻合器。女性患者配合阴道指诊，确认阴道壁完整后击发吻合器。击发后保持HCS33处于闭合状态30s，旋开HCS33，并从肛管中移出。⑤通过PSA33检查吻合口，如有出血，可行跨越吻合口的“8”字缝合。⑥配制1:1消痔灵注射液12ml，在肛镜缝扎器（PSA33）导引下在吻合口上约1cm以上范围直肠黏膜分层点状注射，每处注射约1~2ml。

1.3 结果：本组治疗22例，手术时间10~40min，住院时间3~10d，平均5d。住院期间所有患者均未出现严重并发症。术后随访1~12个月，症状完全消失18例（占81.8%），每日大便1~2次，每次不超过5min。症状明显改善4例（占18.2%），1~2天排便一次，偶有排便费力，排便不尽感，饮食调节后即可缓解。总有效率100%。

2 讨  论

直肠内脱垂的手术治疗方法很多，包括直肠黏膜下和直肠周围硬化剂注射、直肠黏膜套扎术、直肠黏膜尖端缝扎加高位注射术、直肠减容术、Delorme手术、Ripstern手术、功能性直肠悬吊术等。

PPH即吻合器痔上黏膜环状切除术（Procedure for Prolapse and Hemorrhoids）,该术式1998年Longo首先提出^[3]，国内于2000年7月开始应用此技术^[5]，此后PPH技术在国内迅速推广应用。笔者在应用PPH技术治疗Ⅲ～Ⅳ度痔病的基础上，尝试采用PPH手术配合消痔灵注射治疗直肠内脱垂并取得了良好的效果。

2.1  治疗原理探讨：将PPH术与消痔灵黏膜下注射术结合起来治疗直肠内脱垂，二者作用相互协同，可提高手术疗效。一方面，PPH手术可以切除脱垂的直肠黏膜和黏膜下层，吻合口的瘢痕反应及吻合钉形成的无菌性炎症反应，可使直肠黏膜直肠壁肌层黏和在一起，恢复正常地直肠解剖结构，解除直肠黏膜松弛，消除临床症状。另一方面，消痔灵为中药制剂，具有收敛、止血、凝固蛋白、抑菌的作用。药液注入直肠黏膜下层，通过产生无菌性炎症，引起局部组织纤维化^[4]，从而加强和巩固PPH手术的疗效。PPH手术后主要恢复吻合口下方的直肠黏膜的正常解剖位置，对吻合口上方的直肠黏膜固定作用较弱，即在手术后可以不同程度的观察到吻合口上方黏膜仍存在松弛现象。采用消痔灵在吻合口上方1cm以上范围注射，可以固定吻合口上方一定范围的松弛直肠黏膜。二者相互协同，可以使吻合口上下较大范围的直肠黏膜恢复正常位置，扩大直肠空间，增加粪便有效通过面积，从而消除临床症状。

2.2  本组采用双荷包时第一个荷包在截石位3点位齿线上3cm进针，顺时针缝制完整荷包；第二个荷包在截石位9点位齿线上5cm进针，顺时针缝制完整荷包，合并直肠前突者，第二个荷包在肠壁前侧可适当向上呈弧度偏移，以便切除后有效消除前突。单荷包加对侧牵引缝合时在截石位3点或9点齿线上3~5cm处进针，在对侧（9点或3点）加一牵引线作一完整荷包，合并直肠前突者也可在前侧加牵引线。上述两种方法笔者根据临床观察对直肠黏膜切除宽度无明显差异，因为吻合器切割腔的容积是恒定的，在吻合时荷包线尾段的适度牵引即可使直肠黏膜最大限度的进入切割腔内，在切除厚度一致的情况下，单荷包与双荷包的切割黏膜宽度应该是相同的，并且单荷包缝合简单、省时，故笔者较推崇单荷包加对侧牵引的荷包缝和方法。荷包缝合的深度以在黏膜下层为最佳，不宜过深或过浅。缝合过浅时容易出现吻合时黏膜撕裂及血肿的情况，并且吻合口不易与黏膜下肌层黏连固定，造成术后吻合口上下滑动，影响排便。缝合过深时容易伤及肌层^[5]，甚至损伤直肠周围组织，如阴道前壁等。我们在临床上判断荷包缝合深度的方法有“阻力法”和“滑动法”，若缝针时阻力的较大，出针前滑动困难，则说明缝合过深。女性患者吻合前必须作阴道内指诊，防止阴道后壁损伤。

2.3  消痔灵注射时必须要注意其注射的高度及深度。注射的高度应吻合口上方1cm以上达直、乙交界的范围内，不能注射在吻合口上，否则容易引起吻合口局部的缺血坏死感染。注射深度应在黏膜膜下层，切忌注射到肌层以免发生组织坏死、感染。注射局部受药要均匀，不可在一处过多地注药，每次注射时要回抽一下注射器，防止药液入血。

 

参考文献：

1刘宝华主编.便秘的诊断与治疗.第一版.北京：军事医学科学出版社，2002.28.

2刘宝华主编.便秘的诊断与治疗.第一版.北京：军事医学科学出版社，2002.39-56.

3 Longo A. Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoids prolapse with a circular suturing device : a new procedure .Rome .Italy[M ];Proceedings of the 6th World Congress of Endoscopic Surgery ,1998.3.

4俞立民，陆才福，张英等.Ⅱ~Ⅲ 度直肠脱垂的消痔灵注射疗效分析.大肠肛门病外科杂志.2005.11.(1):51-52.

5傅传刚.吻合器环形痔切除术的注意点.临床外科杂志.2002.10(4):199-200.