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胡希恕经方医学阳明病体系初识之五、六——辨阳明病与三阴病关系、辨阳明病治则宜忌
作者/陶有强
五． 辨阳明病与三阴病关系 胡希恕先生指出“疾病刺激于机体，机体即反应以斗争，疾病不解，斗争不已。”斗争不已就会一刻不停得体现在病位病性变化上面，即表里阴阳的传变，自发的斗争以及治疗干预下的邪正斗争都会发生传变。 （一） 关于“少阴三急下” 《伤寒论》第320条“少阴病，得之二三日，口燥，咽干者，急下之，宜大承气汤。”少阴病为表阴证，津血本虚，若入里传至阳明见燥结异常迅速，阳明里实，更灼伤津液，恐其交相为患，终成热亢津枯之势，故急下以救津液，与大承气汤。同理，321、322条皆峻下热结以保存津液。后世以少阴病篇皆属少阴病，冠以“少阴三急下”，而又从少阴为“肾”出发，徒增寒化、热化之说，诸家聚讼不休。实则为表阴证的少阴病转属为里阳证的阳明病，或两者相兼为病。同理，太阴与厥阴病皆有转属或合并阳明病的可能。 （二）关于“阳明居中，主土也，万物所归，无所复传”（184条） 首先，当明确这一条是就“恶寒”这一症状至阳明而已所做的解释。太阳为发热恶寒，少阳为寒热往来，阳明为但热不寒。 其次，当明确“主土也，万物所归”是古人上升到哲学层面的一种认识，值得商榷。 再次，就“无所复传”，有注家谓阳明病不会向其它“经”传变了，结合上面的论述，此说不确切，我们翻看前人的医案，许多医家在对虚人施以下法的同时往往煎一剂独参汤或参附汤以备用，防由阳陷阴而转脱也。 六 辨阳明病治则宜忌 阳明病为里实、热证，治疗以清热泻实为主，此其常规，不过需注意： （一）因病位而分治，大体是在上者，用吐法，如瓜蒂散；在中者，和中清热，如白虎汤；在下者，用攻下法，如大承气汤。 （二）因病性而分治，病性属实的予以清、泻；病性属虚的，必须兼予养阴清热，如竹叶石膏汤、黄连阿胶汤等。 （三）“下不厌迟”与“下不厌早” 前者从不当下角度而言，里未结实，不可轻下，下之则引邪入里，如大论131条之大陷胸汤证，34条之葛根芩连汤证。后者从当下而不下角度而言，贻误治机，津液枯竭，变证丛生，如少阴三急下证。有注家以《伤寒》“下不延迟”，温病“下不厌早”，是未能循名责实也。 （四）合（并）病治则 合（并）病在临证中非常常见，明辨治则至关重要！
一般原则是先表后里，太阳阳明合（并）病如大论106条“外解已，但少腹急结者，乃可攻之”，164条“表解乃可攻痞”，170条“渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之”等；少阳阳明合（并）病如大论104条“宜先服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之”。 两阳证显时，则予合方，如太阳阳明之大青龙，少阳阳明之小柴胡加石膏汤、大柴胡汤等。 例十：同事石某母亲，女，63岁，初诊日期2013年11月28日。双下肢阵发性筋肉挛急4年余，曾服钙片可以改善，近半年来，发作频繁，服钙片加量后始能缓解，停服钙片不足3天，则发作，每作持续数小时至数天不等，不堪其苦，口苦轻，不耐热，胸闷轻，纳眠可，二便调。计用芍药甘草汤，因夹有郁热之象，故选四逆散加瓜蒌。柴胡12g，白芍30g，枳实12g，炙甘草15g，全瓜蒌30g 5剂，水煎温服，日三次。 2013年12月15日二诊：电话诉：服药7剂并停钙片后5天尚未复发，原来若停钙片不过3天即发。问其胸闷、不耐热等症，他当时也说不清楚，遂嘱继服原方一周以巩固疗效。 2014年5月底电诉：上次服药后，双下肢阵发性挛急未再作，诸症明显缓解，近有复发，症候大致同前，嘱继服前方10剂。未再来电。 例十一：沈某，女，62岁，初诊日期2014年5月20日。糖尿病酮症酸中毒抢救后出院，纳差，鼻饲流食（土豆、牛奶、饼干等，日8—9次）后返流溢出口外，大便干结成球，须用手抠以助排便。两次脑梗病史，左侧半身不遂，语謇，汗出多，面色红，唇糙裂脱皮，神情昏沉不振，躁烦。舌鲜红少苔，脉象不详。 处方：黄连6g，黄芩10g，炒栀子10g，黄柏6g，生大黄（后下）3g，生甘草6g，干姜3g 两副，水煎温服，少量迭进。 二诊诉：几无反应 柴胡12g，黄芩10g，清半夏15g，枳实10g，生大黄（后下）6g，生白芍10g，桂枝10g，桃仁15g，芒硝（冲）6g，炙甘草6g，生姜15g，大枣4枚 两副，水煎温服，便通了的话，接着一次减半服，之后电话告知。 隔一日来电：服至第二剂第一煎后，大便通利，上午半天自行排便两次，稀不成形，量较多，味极臭秽，嘱停药，糜粥养胃，并注意监测血糖。 2014年6月初因事返家，前往探视，精神较前明显清利，主动要求到室外活动，见我亦颇动容，面色潮红显减，唇舌复常，已能自行排便，偶有少许结硬夹杂，嘱注意均衡饮食，摩腹助运等。 三阳合（并）病，如太阳、阳明证候不明显，以少阳为主，胡希恕先生讲“三阳合病，治从少阳”，禁汗、吐、下也。如三阳证显，则予合方合治，如胡老常用柴胡桂枝汤加生石膏、小柴胡合麻杏甘石汤等。 2. 阳明病与三阴病合（并）病 一般原则是合治，或先救阴证。如大论29条之先予甘草干姜汤以“以复其阳”，待厥愈足温者，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸，若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤。合治者，又如太阴阳明合（并）病之小青龙加生石膏汤证、大黄附子汤证、温脾汤证（《千金方》）等。 |
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