2014年国家临床执业医师考试实践技能考官手册

导读：初步诊断（仅供考官参考，(3)提问（3分）临床上凡心前区触到震颤即肯定心脏有器质性病变，考官提问补充：，考官提问：，1．临床诊断：右肩关节前脱位，（2）、考官指定考生做心脏叩诊检查（12分），1.血尿淀粉酶2分2.腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定1分3.腹部CT1分四、治疗原则(3分)1.禁食，胃肠减压1分2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂1分3.密切观察病情，有感染征象时，可手术探查1分备注：

1.血尿淀粉酶 2分

2.腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定 1分

3.腹部CT 1分

四、治疗原则(3分)

1.禁食，胃肠减压 1分

2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂 1 分

3.密切观察病情，有感染征象时，可手术探查 1分

备注：腹腔穿刺抽出多量血性液体，淀粉酶1240?，血淀粉酶2347?/L，尿淀粉酶960?/L 体格检查：眼（眼球运动、间接对光反射、直接对光反射、辐辏反射、眼球震颤检查） 操作：胃切除术手术区消毒、穿手术衣、戴无菌手套（在医学模拟人上操作

移动性浊音 肺下界 开放性骨折急救

男 66岁,反复咳嗽 咳痰5年 , 加重3天

初步诊断（仅供考官参考，不记分）：慢性支气管炎急性发作期 同前

病历分析:急性肠梗阻 (机械性粘连性)

★ 典型例题 病例摘要 男性，25岁，腹痛2天急诊入院。

患者于48小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发烧。三年前曾作过阑尾切除术。

查体：急性病容，神智清楚，血压100/60mmHg，脉搏132次/分，体温37.5℃,皮肤无黄染，干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。

辅助检查：血红蛋白160g/L，白细胞10.6×109/L，尿常规阴性。腹部透视有多个液平面。 评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断(4分)

急性肠梗阻(机械性，粘连性，低位) 4分

(二)诊断依据(4分) 1.急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进1分 2.腹胀，呕吐；停止排便与排气1分 3.有腹部手术史1分 4.腹透有多个液平面1分

二、鉴别诊断(5分) 1.急性胃肠炎：有腹痛，呕吐，腹胀，但无腹泻2分 2.输尿管结石：持续时间不会太长，尿(-)等2分 3.其他外科急腹症：消化道穿孔、胆囊炎等 1分

三、进一步检查(4分) 1.尿常规及沉渣镜检1分 2.B 超 1分2分 3.血酸碱度及电解质1分

四、治疗原则(3分) 1.禁食，胃肠减压，抗生素1分 2.输液，纠正脱水及酸中毒1分 3.手术治疗1分

/液平=肠梗阻

:

1脉搏触诊 同前

2心脏触诊

（2）、为被检查者做心尖搏动区触诊（可用单一示指指腹触诊，需确认和指出心尖搏动最强点所在体表位置）以及做心脏震颤触诊和心包摩擦感触诊（12分）。

A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作

B、心尖搏动触诊手法正确（4分）

触诊手法正确（3分）考生先将双手搓擦暖和（1分），然后用右手全手掌开始检查，置于心前区（1分），然后用手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指及环指指腹并拢同时触诊（1分），也可用单一手指指腹触诊。

指出被检查者心尖搏动最强点正确（1分）

心尖搏动最强点在第几肋间？在锁骨中线内侧或外侧。（指点不正确不能得分）

C、考生做心脏震颤触诊和心包摩擦感触诊（6分）

心脏震颤触诊（2分）

用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位，以触知有无微细的震动感。

心包摩擦感触诊（4分）

触诊手法正确：用上述触诊手法；正确部位：在胸骨左缘第3－4肋间触诊（2分），能说出如何让触诊满意的条件：被检查者胸前倾位，注意收缩期、呼气末触诊感觉。（2分）

D、检查结束爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作

(3)提问（3分）临床上凡心前区触到震颤即肯定心脏有器质性病变，对不对？为什么？

答：对（1分）。凡触及震颤均可认为心脏有器质性病变，因为心脏瓣膜病变尤其主动脉瓣、二尖瓣狭窄或重度二尖瓣闭锁不全及室间隔缺损、动脉导管未闭，均可引起震颤（2分）。 考官提问补充：

心脏触诊：触及震颤可肯定器质性心脏病，有震颤一定有杂音，有杂音? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ???不一定有震颤。

3腹部听诊

★ 典型例题 腹部听诊（7分）

(1)听诊操作方法正确并能指出主要听诊部位（3分）；

①应将听诊器胸件置于腹壁上，全面地听诊各区（1分）。

②顺序正确：左至右，下至上（1分）。

③能注意在上腹部、脐部、右下腹部及肝、脾区听诊（1分）。

(2)会听并能表述何谓肠鸣音正常、亢进、消失（2分）；

①能描述正常肠鸣音：每分钟4-5次（1分）。

②能描述肠鸣音亢进：每分钟10次以上且肠鸣音响亮、高亢（0.5分）。

③能描述肠鸣音消失标准：3-5分钟听不到肠鸣音（0.5分）。

(3)能听腹部血管杂音（动脉性和静脉性），（2分）。

①动脉性杂音听诊部位正确：常在腹中部或腹部一侧（1分）。

②静脉性杂音听诊部位正确：常在脐周或上腹部（1分）。

考官提问：

腹部听诊：动脉性杂音－中腹部收缩期喷射性杂音（腹主动脉瘤或狭窄）? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?－左右腹部收缩期血管杂音（肾动脉狭窄）? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?－下腹两侧（髂动脉狭窄）? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ???静脉性杂音－连续嗡鸣声，无收缩与舒张期性质，腹壁静脉? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ? 曲张严重时，提示门静脉高压侧枝循环形成 4肱二头肌反射

(2)肱二头肌反射（1.5分）

被检查者前臂屈曲90度，检查者以左拇指置于被检者肘部肱二头肌腱上，然后右手持叩诊锤叩左拇指指甲，可使肱二头肌收缩，引出屈肘动作。

操作:心脏按压

★ 典型例题 ：患者男性，40岁，因心跳骤停，请你作胸外心脏按压进行急救（在医学模拟人上操作）(20分) ??(1)是否注意患者背部需垫板(或硬质床)(2分)??(2)是否注意保持患者气管通畅(2分)? ?应让模拟人头向后仰，将下颌推向前上方，使患者呼吸道畅通，如有呕吐物应注意清除。??(3)施术者手掌在患者胸前按压着力点选择正确(2分)? ? 解开患者上衣，暴露全胸，考生两手掌重叠，—手掌置于患者胸骨中、下1／3交界处的正中线上，另一手掌置于其手背上，手指不触及胸壁。??(4)按压动作正确(4分)? ? 双臂绷直，双肩中点垂直于按压部位，利用考生上身重量有节奏地垂直下压。??(5)按压频率与力度(按压深度)正确(4分) ? ? 速率80~100次／分，下压深度适宜，—般为3~5厘米。??(6)提问加操作：如果患者呼吸停止，且你1人进行抢救，你将如何操作???(6分) ??答：口对口呼吸操作正确：? ? 一手以拇指及示指捏住患者鼻孔，使其闭塞(2分)； ? ? 然后口对口密切接触向模拟人口内吹气，以见胸起伏为度(2分)。? ? 吹气频率： 单、双人操作时胸外按压30次，吹气2次，如此反复进行。(2分)

提问:当你单人在现场,应如何操作~

病史采集，53岁男性，咳嗽.咳痰20天，加重3天

病例分析，急性肠梗阻

查体：眼球的检查，呼吸运动检查，脊柱检查

操作：胸外心脏按压

胃癌，

心梗，窦速

★ 典型例题 简要病史：男性，28岁，周期性上腹隐痛4年、呕血2天

初步诊断（仅供考官参考，不记分）

：胃、十二指肠溃疡病

评分要点：（总分15分）

一、问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）

根据主诉及相关鉴别询问（8分）

①呕血的颜色及呕血量，排除鼻咽部出血和咯血 2分

②呕血的诱因：有否饮食不洁、大量饮酒、带硬渣或带刺食物或特殊药物摄入史 2分 ③腹痛的特点，与进食的关系，加重与缓解的方式，有无饥饿痛或夜间痛 2分

④伴随症状：有无肝脾大、黄疸、皮肤黏膜出血症状等 1分

⑤有无消瘦，饮食、睡眠、二便（有无黑便）情况等 1分

诊疗经过（2分） ①是否到医院看过，作过哪些检查（如胃镜、上消化道造影）？ 1分

②治疗用药情况1分

（二）相关病史（3分）

是否有药物过敏史 1分

与该疾病有关的其他病史：消化道溃疡史、近期服非甾体类抗炎药史、大面积烧伤史、颅脑手术史、肝脏病史。 2分

二、问诊技巧（2分）

（一）条理性强、能抓住重点 1分

（二）能够围绕病情询问 1分

同前

30岁，反复咯血2年，加重1天

初步诊断（仅供考官参考，不记分）：支气管扩张

评分要点：（总分15分）

一、 问诊内容（共13岁）

（一） 现病史

根据主诉及相关鉴别询问（8分）

①发病诱因及加重因素 2分

②咯血情况：咯出还是呕出，咯出血的性状、量及颜色，血中混杂物3分

③伴随症状：有无发热、盗汗、咳嗽、咳痰及呼吸困难，有无恶心、呕吐及腹痛，有无黑便，皮肤有无出血点 2分

④二便、睡眠、食欲、体重变化1分

诊疗经过（2分）

①是否到医院就诊？作过哪些检查？1分

②治疗用药情况1分

（二）相关病史（3分）

1是否有药物过敏史 1分

2有无心脏病、慢性支气管炎、结核病、全身出血性疾病、上消化道疾病史、用药史 2分

二、问诊技巧（2分）

（一）条理性强、能抓住重点 1分

（二）能够围绕病情询问 1分

病例分析：女，跌倒后手掌着地右肩疼痛2小时。骨科体检，方肩，弹性位，杜克征+，肩关节盂空虚

1．临床诊断：右肩关节前脱位

2．诊断依据

(1)摔倒后手掌着地受伤史；

(2)右肩关节疼痛不敢活动；

(3)右肩部方肩畸形、弹性固定、关节盂空虚、Dugas征阳性；

(4)右肩关节前后位(正位)片显示肱骨头位于喙突下方，关节盂空虚(见X线片所示)。

3．鉴别诊断

(1)肱骨外科颈骨折：可有疼痛、肿胀、活动受限表现，但Dugas征阴性，关节盂元空虚。故可排除肩关节脱位。可依据X线检查进一步明确。

(2)肩部软组织损伤：有肩部方肩畸形及弹性固定、关节盂空虚，Dugas征阴性，可排除肩关节脱位。

4．进一步检查如单纯X线片检查不能明确脱位方向及是否合并骨折，或合并骨折的程 度，可进一步行肩关节CT检查。

5．治疗

(1)。急诊室无麻醉下试行Hippocrates复位法复位。Hippocrates复位法：是最为古老的复位方法，至今仍被广泛应用。只需一人即可操作。病人仰卧位，术者站予病人患侧，以足蹬于患侧腋窝，同时双手牵引患肢腕部，逐渐增加牵引力量，同时可轻微内、外旋上肢，可小心借用足作为杠杆支点，内收上臂多能完成复位。 如肩部有突然弹跳感即已复位。复位后肩部恢复饱满的外形，此时复查Dugas征变为阴性。如复位失败则需急诊切开复位及修复关节囊。

(2)复位成功后复查X线片。

(3)三角巾悬吊固定3周。然后开始功能锻炼。

眼集合运动

呼吸运动

心脏浊音界叩诊

（2）、考官指定考生做心脏叩诊检查（12分）。

A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作

B、叩诊手法正确（4分）

叩诊前，考生将双手搓擦暖和（1分），然后以左手中指第一、二指节为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的部位，板指与肋间平行（1分），右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手中指（板指）第二指骨的前端，叩击方向与叩诊部位的体表垂直（1分），叩诊时应以腕关节和指关节的活动为主，叩击动作要灵活、短促、富有弹性，每次叩击2-3次（1分）。

C、叩诊演示正确（6分）

左侧：在心尖搏动外2－3cm处开始叩诊（1分），由外向内部至浊音出现，逐个肋间向上，直至第二肋间（2分）；右界叩诊：先叩出肝上界（1分），然后于其上一肋间由外向内至叩出浊音止，逐一肋间向上叩诊，直至第二肋间（2分）。

D、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作

(3)提问（3分）

如果患儿是典型的“心房间隔缺损”，在胸骨左缘第二肋间可听到何种杂音？

答：可听到收缩期（1分），吹风样杂音（1分），呈喷射型（1分）杂音。

是急性胆囊炎

病例摘要：

女性，50岁，阵发性右上腹痛1天。

患者l天前进油腻食物后，出现右上腹部疼痛，阵发加剧，疼痛向右肩背部放射。继而出 现发热，伴恶心、呕吐胃内容物。无呕血、黑便。发病以来，大、小便正常。既往体健，否认心、肝、肾病史，无药物过敏史。

查体：T 38．8℃，P ll0次／分，R 24次／分，BP ll0／60mmH9，急性面容，结膜无苍白，巩膜无黄染。心肺未见异常，腹稍胀，未见胃肠型和蠕动波。右上腹部压痛、轻度反跳痛和肌紧张，Murphy征(+)。腹部叩诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。

辅助检查：Hb l309／L，WBC l3×109／L。B超显示：胆囊增大，壁增厚，腔内可见多个强回声光团伴声影。肝、胰、脾、肾未见异常。

分析步骤：

1．初步诊断及诊断依据根据病例材料分析后，初步诊断为局限性腹膜炎，急性胆囊炎， 胆囊结石。

诊断依据：

(1)典型的脂餐后急性发作病史；

(2)右上腹部疼痛，阵发加剧，疼痛向右肩部放射的症状；

(3)右上腹部压痛、轻度反跳痛和肌紧张，Murphy征(+)的体征；

(4)B超所见：胆囊增大，壁增厚，腔内可见多个强回声光团伴声影。

2．鉴别诊断

(1)胆管结石、胆管炎，因胆囊结石有继发胆总管结石的可能，除腹痛外还可引起黄疸、 发热。

(2)急性胰腺炎，有胰、胆管共同开口的可能，若有胆管结石，可合并胰腺炎。

(3)胃、十二指肠炎症或消化性溃疡，可有类似症状，应进行鉴别。

3．进一步检查

(1)重复肝胆胰部位B超，主要了解胆总管情况，原B超报告中未提及；

(2)必要时腹部CT，对肝胆胰可观察得更清楚；

(3)血淀粉酶检查，可协助除外胰腺炎。

4．治疗原则

(1)非手术治疗：禁食、胃肠减压、抗炎、对症解痉止痛等措施，缓解后行择期手术治疗。

手术治疗：如非手术治疗不能缓解时，则急诊开腹探查，行胆囊切除术。

同前

心脏触诊 同前

腹部听诊 同前

★ 典型例题 腹部听诊（7分）

(1)听诊操作方法正确并能指出主要听诊部位（3分）；

①应将听诊器胸件置于腹壁上，全面地听诊各区（1分）。

②顺序正确：左至右，下至上（1分）。

③能注意在上腹部、脐部、右下腹部及肝、脾区听诊（1分）。

(2)会听并能表述何谓肠鸣音正常、亢进、消失（2分）；

①能描述正常肠鸣音：每分钟4-5次（1分）。

②能描述肠鸣音亢进：每分钟10次以上且肠鸣音响亮、高亢（0.5分）。

③能描述肠鸣音消失标准：3-5分钟听不到肠鸣音（0.5分）。

(3)能听腹部血管杂音（动脉性和静脉性），（2分）。

①动脉性杂音听诊部位正确：常在腹中部或腹部一侧（1分）。

②静脉性杂音听诊部位正确：常在脐周或上腹部（1分）。

考官提问：

腹部听诊：动脉性杂音－中腹部收缩期喷射性杂音（腹主动脉瘤或狭窄）? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?－左右腹部收缩期血管杂音（肾动脉狭窄）? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?－下腹两侧（髂动脉狭窄）? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ???静脉性杂音－连续嗡鸣声，无收缩与舒张期性质，腹壁静脉? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ? 曲张严重时，提示门静脉高压侧枝循环形成

56岁，发作性胸痛2个月，加重1小时入院。

2个月前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时亦有类似情况发作，每次持续3-5分钟，含硝酸甘油迅速缓解。胸痛再次发作，加重1小时入院，发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往有高血压病史5年，血压150-180/90-100mmHg，无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年，1包/天，其父有高血压病史。 查体：T36.5℃，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情况好，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率84次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。

评分要点：(总分15分)

一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断 (4分)

1.冠心病：不稳定性心绞痛 2分

心界不大 窦性心律 心功能Ⅰ级2分

2.高血压病Ⅲ期(3级，极高危险组) 4分

(二)诊断依据 (4分)

1.冠心病：典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解 查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现 2分

2.高血压病Ⅲ期(3级，极高危险组)血压达到3级，高血压标准(收缩压≥180mmHg)而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛 2分

二、鉴别诊断(5分)

1.急性心肌梗死1分

2.反流性食管炎1分

3.心肌炎、心包炎1分

4.夹层动脉瘤1分

三、进一步检查(4分)

1.心绞痛时描记心电图或作Holter 1分

2.病情稳定后，病程大于1个月可作核素运动心肌显像1分

3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱1分

4.眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影1分

四、治疗原则(3分)

1.休息，心电监护 1分

2.药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药1分

3.疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时PTCA治疗1分

得分秘籍：胸痛3－4分钟+服用硝酸甘油缓解+ST段水平下移=心绞痛

病例分析：患者男性，建筑工人，突然剑突下剧痛6小时入院。

立位腹部X线：见隔下游离气体。既往有上腹部不适史，未规则服药治疗。余略。

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