牵正散 二类方上次讲到治风剂里面，疏散外风这一节的小活络丹，在小活络丹后面的方是牵正散。今天我们就讨论牵正散。 病机主治风中头面经络，引起口眼歪斜。 从病因来讲，有内外两个原因，(1)太阳外受风邪，太阳指的太阳经脉，外来风邪侵袭太阳经脉，结合阳明内蓄痰浊，属于阳明经脉。阳明经脉有手阳明，足阳明经脉，是环绕口唇入牙龈。太阳经脉，起于木内眦，眼角内侧。所以内外合邪，外受风邪，内蓄痰浊。风和痰相结合形成风痰，这样风痰阻在头面经络，头面经络受风邪阻滞。局部的气血不能运行，造成筋肉失养，正常的一侧呢，功能是照常发挥，而筋肉失养的一侧迟缓不用。因此两边牵拉的力量不同。造成口眼歪斜。这是病因引起的病机病理过程。所以牵正散主治，它是以口眼歪斜为主证。病因是风痰。从这个来看，往往外来风邪是外因，又有体内的一种痰湿体质因素，那针对这个病机，我们治疗确定治法，要祛除风痰，那得祛风化痰。风痰阻滞经络，要结合通络。这样达到通络止痉。这是治法，也就是这个方所体现的功用。 功用 - 祛风化痰，通络止痉。方解牵正散用白附子做君药，白附子有很强的祛外风作用。能够祛外来风邪，从归经来看，也能归阳明经。在本草书里讨论，说白附子祛风很迅速，广泛的用于风痰证，全蝎、僵蚕这两味药，全蝎是有一定毒性的，白附子也是有一定毒性的，白附子全蝎使用当中，要注意用量不可太大。全蝎止痉，缓解痉挛力量非常强，擅长于通络止痉;僵蚕是祛风痰常用的药。全蝎、僵蚕结合，作为臣药，就祛风止痉，这个方用要三味，但服法中，来要用热酒调服。
牵正散用药虽少，药少力专。 配伍特点体现了祛风痰的药，和祛风通络止痉的药，结合使用。体现了止痉的力量很大。 牵正散针对口眼歪斜，是个常用方。牵正散在使用当中，我们一般用散剂。但配方的时候，可以根据它的病情的不同，适当的加减化裁。比如说初起时，风邪，特别是外风比较明显。可以用羌活、防风、白芷加进去。结合配方。但久病，久病入络，经络阻滞更加严重，可以加蜈蚣、地龙，这类从类药，帮助通络止痉。同时结合桃仁、红花、天麻。天麻擅长于祛风。桃仁、红花擅长于活血。体现治风兼治血，这样的一个作用。 牵正散广泛的应用在颜面神经麻痺，以及三叉神经痛，偏头痛。这些并当中。在使用当中要注意，口眼歪斜原因可以有多种。我们这里所用的是，风痰阻滞经络所造成的口眼歪斜，可以用牵正散。如果气虚血瘀，造成的口眼歪斜，比如说中风后遗症，虚要益气活血通络。例如我们前面所讲的，补阳还五汤，那个主治，对这类证候，牵正散就不宜使用。如果肝风内动，肝阴不足，肝阳上亢，引起肝风内动，导致的口眼歪斜，也更不宜使用。因为这个药比较温燥。所以在使用当中，一定要针对辨证的结果，属于风痰阻滞经络的。 在本章里面，我们讲到大秦艽汤，它主治是外风初中经络，主治证候当中，也有口眼歪斜。那这两个方的运用上，又怎么区别呢？
玉真散《外科正宗》三类方这是三类方，这里做一点重点提示。由于课堂教学，重点教一类方和二类方。三类方在全书占的比例较小。百方之十几，是属于自学的内容。但也有一部分方，体现了中医的特色，所以应当做一点重点提示。玉真散祛风痰风毒。效果较好的一个名方。 证候主治 - 破伤风。原书强调主治破伤风。原书还提出，玉真散还可以治凉疯犬咬伤。我们现在所讲的狂犬病。为什么能够治疗这个呢？作为破伤风主治，它反映出风毒阻滞经络，造成牙关紧闭，口撮唇紧，身体强直，角弓反张。这牙关紧急，风毒阻滞，筋脉失养，牙关紧急，口撮唇紧，是一种苦笑状。现在形容这个叫苦笑状。身体强直，角弓反张。这是经络有风毒阻滞之后，不能和柔活利所致。这个病很严重，往往发展很快，危及生命。用玉真散，它有较强的祛风止痉作用。用散方的力量，较强的比如羌活、防风、白芷。它可以作用于太阳经，阳明经。口撮唇紧，角弓反张。这涉及到太阳经，阳明经脉所过之处，用羌活、防风、白芷来辛散祛风。同时用白附子、南星，这是两味常相须相配的，祛风痰较好的药。当然这两味药用的时候，用量要慎，不能太大，有一定毒性。天麻，是祛风之神药，《本草纲目》里，李时珍说它是祛风之神药，有较强的祛风平肝作用。也有止痉的作用。这六味药相配，用热酒作为药引子来调服。用法上呢，玉真散既能够外用，也能够内服。 功用祛风化痰，通络止痉 方解
为什么这里重点提示一下？使学员们注意，这个玉真散的主治。了解一下，也以备于遇到这类像破伤风病人，或狂犬病病人，以备急需。因为现代医学治疗破伤风，或狂犬病，已经有一定的抗毒素，比如破伤风抗毒素，狂犬病的抗毒素，这类都有生产了，也有很好的效果，但是我们的国家幅员辽阔，人口众多，广大农村地区，使用这些药物的条件，往往受到一定的限制。这类生物制品保存时间一般两周，价格比较昂贵，所以很多基层医院，不大配备这个，一旦发生病人，如果交通不发达，地区运输这个，寻找比较麻烦。 我在学校刚毕业，这是三十年前了，遇到一个病例，印象非常深刻，当时一个二十多岁的年轻人，破伤风，发作症状很明显，特别是苦笑状，四肢强直，角弓反张，这个程度还不是很重，口撮唇紧，这个苦笑状很明显。所以当时这个医院，要打电话各处联系，寻找破伤风抗毒素。因为原有的，由于时间长，已经失效了。那地区很久没有这类病人。一旦有的话，原有储备的，往往两周后就失效了。当时交通不便，找专人出去找这个药回来，时间起码是两三天，那是在边远的一个山区。但这个病的发作是非常快的。很快可以化燥伤阴。当时是我在军队的医疗队，在这医院遇到这病人，部队就问中医有什么方法？那我们说只有试一试，学校刚出来，没有实践过。用玉真散。就内服、外用玉真散。经过一周左右。居然挽回病人的生命，得到痊愈了。直到现在追踪，这个病例还是一切都正常。所以在急用的时候，玉真散具有中医的特色，所以作一个重点提示。 消风散 二类方 《外科正宗》主证分析 - 风疹、湿疹主治拄要涉及到皮肤科的一些疾病。《外科正宗》原书说消风散主治疮疥、瘾疹。它所讲的疮疥、瘾疹，实际上是比较广泛的概括了瘙痒性的皮肤病，多种皮肤病了。我们现在消风散也常用于，譬如荨麻疹，湿疹，药物性皮炎，神经性皮炎，过敏性皮炎等等，这类皮肤病。现在我们把这类皮肤病，概括起来，按照性质，往往概括为风疹，湿疹两大类。
风疹，风为阳邪，郁滞体表，往往化热，所以风热邪侵到肌肤，造成风疹的发生。湿疹呢，风邪挟湿，或者人久处湿地，本身有痰湿体质，这样风湿相合，浸淫到血脉，郁滞肌肤也可以化热，这是风疹、湿疹形成的基本的机理。和风、湿化热有关。教材的主治，提到了皮肤瘙痒，疹出色红，遍身的云片斑点，抓破以后可以渗出津水，苔白或黄，脉浮数。 从主治证候来说，皮肤瘙痒，体现了外风的一个很重要的特点。中医例来讲痒自风来。有痒这个症状，往往归结它的病机，偏重于风。疹出色红是体现有热，皮疹色红，是风湿郁滞肌表腠理化热，所以疹出色红。遍身云片斑点，云片说明它发生的部位，可以全身各处都可以发生。当然作为消风散，这个本方使用，往往以中上部使用为多。由于全方来说，对下部，伤于湿者，下先受之。下部除湿力量较小。全方祛风力量较大。抓破后渗出津水，反映出有湿。从病机来说有湿。所以从主治看，体现出风、湿、热这个特点。苔白或黄脉浮数，也体现出有化热的现象。 治法 - 疏风除湿，清热养血。根据病机分析，针对风湿热郁滞肌表，造成的风疹、湿疹，我们治法方面，要疏风除湿，清热养血。疏风除湿是驱除病因，风湿郁滞肌表化热，需要清热，解决病理过程的一个重要环节。养血是风湿热郁滞肌表，可以伤耗人体阴血。所以整个方，体现了疏风除湿，清热养血，也可以说是这种治法。 方解
消风散用药比较多，我们把它分成几组，第一组，荆芥、防风、牛蒡子、蝉蜕，这组药都有发散作用。荆芥擅长于祛风止痒，而且药性较平和，不燥。防风称为风中之润剂，走十二经，有就是遍布全身都能到达。有擅长于祛风除湿。牛蒡子擅长于祛上部的风邪，同时能够有清热解毒作用。蝉蜕是个散风很好的药。有能够止痒，擅长于止痒。这四味药，看来是以祛风为主的。因为在这里，从方名消风散，从主治，风疹、湿疹，风为百病之长，湿结合风，侵犯为病了。所以蝉蜕祛风清止痒，这四味药结合，疏风力量较强，在全方作为君药。这里当然也有个分工合作，四味药同用，也可以减少单味药的用量。 臣药分两组，苍朮、苦参和木通，共同特点是除湿。大家知道苍朮是辛温的，既能散寒除表湿，又善于健脾燥湿除内湿。因为这类病人虽然病发于表，往往体内也有体质因素。苦参是苦寒的，有擅长于燥湿，燥湿力量较强。而且是个治疗皮肤病的常用药。除湿应当多给出路。既于中焦燥湿，又要结合下焦渗湿利水。用木通，擅长于利水。使水湿从下焦排出。所以臣药第一组是在于祛湿。和前面君药相配，风湿兼顾。针对风疹湿疹。 石膏和知母是臣药的第二组。石膏和知母擅长于清阳明气分之热。在这里清热是针对了风湿郁于肌肤，郁而化热，针对了热邪。所以君药和臣药，这三组相结合，风、湿、热兼顾，很好地针对了病机。 在方义分析当中，我们特别要重视佐药的使用。佐药看起来，当归、生地、胡麻仁，似乎和风疹、湿疹这类皮肤病的关系，不是非常密切，但是配伍在这个方里，从整体看，非常重要。当归、生地、胡麻仁三味药的使用，在这里它的作用，有三个方面： 1. 因为风疹、湿疹，风湿化热过程当中，热伤阴血，往往有一定程度的阴血不足。当归可以养血。生地可以养阴，也有养血作用。生地也能协助石膏、知母清热。胡麻仁养血润燥，这三味药结合，针对了因为风湿化热，对阴血损伤所造成的不足。这是第一个配伍意义。 2. 当归、生地、胡麻仁的养血润燥，还可以制约苦参、苍朮这类温燥药，使它们不至于温燥太过，起到佐制药的作用。 3. 当归还有活血的作用，活血作用和这些风药同用，体现了治风先治血，血行风自灭的思想。也就是说，风湿郁滞肌肤的时候，活血药对肌肤气血津液，特别血液的运行郁滞，有缓解作用。活血药有助于祛风药发挥作用。这是方义分析当中的一个疑点，也是一个重点。 使药，甘草，(1) 益气补气，保护脾胃，保护中焦，(2)调和诸药。是使药，也兼有佐药的意义。 这是消风散的一个配伍意义。或者说方义分析。 运用辨证要点 - 皮肤瘙痒，疹出色红，脉浮。风疹、湿疹所反映出来的皮肤病。重点，(1)瘙痒，(2)湿疹抓破会渗出津水。但这个方擅长于止痒，比较起来，擅长于以皮肤瘙痒为它主证。而且整个证候，一定程度偏热证，所以疹出色红，脉浮，可以偏数。 随证加减根据风湿热的程度，还可以加味。 · 风热偏盛，口渴者(口干，舌边尖红)，重用石膏(石膏、知母清热仍不够)，加银花、连翘(疏散风热)； · 湿热偏盛(阻滞气机)，兼胸脘痞满，苔黄腻(反映湿热)，加地肤子、车前子(渗利湿热)； · 血分热重，皮疹红赤，烦热(热扰心神)，舌红或绛者(说明开始入营血了)，重用生地，或加赤芍、紫草(清热凉血)。(石膏、知母善清气分之热，血分之热，主要反映在一个皮疹上，色红，红比较突出)。生地凉血清热，赤芍、紫草也擅长凉血，不造成瘀血。 使用注意这类风疹、湿疹，偏于热的，消风散可以使用。如果偏于寒的，就不宜使用。服用期间，应忌食辛辣、鱼腥、菸酒、浓茶这些刺激之品。 这类疾病往往容易反覆发作，而且发作有一定的季节性，往往一治，缓解了，明年又来了。所以往往还跟它一个体质因素有关系。要考虑到一些体质因素，季节因素，这些有关。我在临床观察，这类病人，发作的时候治疗，缓解以后不等于就好了。平时的治疗很重要。往往平时会有一定营卫不和的特点。营卫不和的特点，我们前面讲到桂枝汤的时候提到过，营卫不和表虚这种特点。所以人们也有平时服用一些桂枝汤，加蝉蜕，蝉衣。既有抗过敏作用，也有对这类病人一定程度的防止复发。所以既要治疗发病期间，又要考虑到反覆发作的处理。 这是消风散，是中医外科的一张常用方。 下面把疏散外风这一节，稍微总结一下。前面治风剂，疏散外风这一节我们讨论了从川芎茶调散，治疗外风引起的头痛为主。一类方，名方。以及大秦艽汤，外风初中经络，引起的主治证为口眼歪斜，舌强不能言语，手足不能运动。这也是重点方，常用方。以及小活络丹，用于风寒湿邪，痺阻经络，是经络间有湿痰死血，久病痺证造成，或者中风后遗症，日久造成。也是个较强的祛风通络活血止痛的一张名方。以及我们今天所讨论的牵正散，消风散，这几个祛外风的方，我们学习时要注意，它不少方都可以兼有一些外风引气表证这个特点，但外风，我们祛风和解表，有什么区别？有就是说，像川芎茶调散，大秦艽汤这些，怎么不放在解表剂里面？它本身都有疏散风寒的作用，这有很多的药物了。这里有个侧重点，有个外邪，都是外邪，但外邪究竟是侵犯到哪个层次？我们讲解表剂所针对治疗的疾病，是外邪侵犯皮毛，造成体表以恶寒发热为主证的这类证候，而治风剂疏散外风剂，这类方所主治的是外来风邪侵犯到不仅仅是体表皮毛，更重要它涉及到肌肉、经络、筋骨、关节，这些部位，已经深入。通过皮毛，作为内在脏腑来讲，相比它还在外。但是作为体表屏障，皮毛来讲，它已经在里了。所以不纯系表证，它越过体表的皮毛，已经进入到肌肉、经络、筋骨、关节，这些部位。所产生的相应的一些证候。就哪怕消风散，它郁滞在肌表，肌肤，已经不是皮毛了。涉及到肌肉这个层次，所以和解表剂的针对病邪所属部位上，有一定的区别。 这类方，很多方的治疗上，不仅仅可以用于外风引起的，也能用于内风。现在像牵正散这类，虽然治外风为主的方，内风引起的中风后遗症，在恢复期以后，后遗症时间很长，也可以用它来治疗。祛风通络止痉。利用它较强的通络止痉作用。治疗口眼歪斜这些后遗症。所以也并不是说，全针对的一种属于体表的。像这个川芎茶调散，有些教材把川芎茶调散放在解表剂。但川芎茶调散侧重点它头痛，虽然是以外风引起为主，从现在看这个方使用来说，很多用于像偏头痛，神经血管性头痛，也能有较好的止头痛作用。而且全方以一种祛风止痛为它的特点，止痛为它的特点。所以它放在治风剂，而不是放在解表剂，也有一定道理。上面我们归纳了治外风一些方的特点，汗解表剂的一些区别。 整个治风分为两大部分，一个疏散外风，一个平熄内风。我们下面先讨论平熄内风，第二节里面那个帽子。因为对内风来讲，理论性比较强，对内风的认识，应该说，我们中医学还是经过了可以说不到两千年的时间，才把它搞得比较成熟。《内经》里面，外风和内风是不分的。都是风。遇到风就要散。到唐代时，仍然外风内风是不分的。到宋金元时期，很多人才提出来，这个风，对内风、外风提出了疑问，所以对风的证候，内风证候不把它和外风混淆，很多医家提出了自己的看法。比如刘河间，刘完素，第一个他提出来，这种风，它是跟热有关。不仅仅是外来的风。金元四大家的李东垣，他说这跟虚有关，风这类证候和虚有关。朱丹溪认为风、动风这类，肝风内动动风，当时还不叫肝风内动，他说不是外来风，这个跟痰有关。发展到张景岳时代，明代，《景岳全书》里就对内风提出来，跟气血痰三者有关，而且他明确的指出来，中风非风，就是说这种内风引起的中风，不是外来的风邪，中风非风，当然如果讲不是风，是什么呢？他讲跟气血痰有关。但整个病机能够很清晰的把它描述出来，应该说是叶天士，明末清初的叶天士，才提到阴虚阳亢。那肝肾阴虚，阴不制阳，阴虚要阳亢，阳亢肝阳化风。对中风病，这个内风的看法，历史上经过了，在实践当中，从疾病和疾病斗争过程当中，经过了一、二千年，才探索到把中风，内风、外风应当分开。这样的正确认识。到了清代以后，相应的各种治疗方法，就比较丰富了。这我们在前面讨论到的，像镇肝熄风汤，清末民国初，张锡纯的镇肝熄风汤，对于中风有很大的贡献，以及补阳还五汤，治中风后遗症。 这里所谈的就是说，平熄内风，这个内风和外风，是要严格区分的。内风有几类 1. 热极生风 ─ 我们最常见的，热极生风一般是在热病的极期，热病以发热为主，外感热病当中，发展到极期阶段，往往以高热为特点。可以高热灼伤津液，筋脉失养，造成动风。这种热极生风治疗药凉肝熄风，代表方像我们后面要讲的羚角钩藤汤。 2. 肝阳化风 ─ 肝肾阴虚，阴不制阳，造成肝阳上亢，肝阳上亢引起了气血上逆，肝阳化风，那只有滋补肝肾之阴，平肝达到熄风的作用。所以叫平肝熄风。 3. 阴虚风动 ─ 阴虚风动是温病的后期，这和羚角钩藤汤证的热极生风不同。一个是极期，一个是后期。热病的后期，这个时候，热病伤阴，人体的真阴亏损了，阴伤程度较重，那就是说筋脉失养的程度有很重了。这是以虚证为主的，我们叫阴虚风动，要滋阴熄风。这是以虚证为主的。 实际上这三类内风，热极生风证是以实证为主，肝阳化风证是以虚实夹杂，本虚表实证，阴虚风动证是虚证为主，三个基本类型。这是治疗内风前面的概述。平熄内风的具体药，我们下一节课继续。
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来自： 湘韵斋 > 《中医方剂学 邓中甲》
