第三十三讲泻下药概述\攻下药概述

下面介绍第九章，泻下药。在泻下药的概述当中，也是那五个老问题，第一个，含义，就是什么是泻下药。我们现在的书上，什么叫泻下药呢？以泻下通便为主要功效，常用于治疗便秘证或其他里实积滞证的药物称为泻下药。在我们现在这个教科书上（是这样定义的），但是在其他的教材当中呢，什么叫泻下药呢？就是能够引起腹泻，或滑利大肠，促进排便的药物称为泻下药。它把泻下通便这四个字具体化了，就是说能够引起腹泻，或者滑利大肠，促进排便的药物。其实它的意思也是以泻下为主要功效的意思，只不过它讲得更具体一些，那也有道理。因为什么叫泻下药在其他的医学当中，包括其他的民族医学当中，基本上都是用（以）引起腹泻的称为泻下药，这个可能我们没有学医，就是这个街上的老大爷，老太太你问他什么叫泻下药，他都知道那（是）要拉肚子引起腹泻的（药）。但是这个呢，并不是很准确，尤其是在中药学当中，为什么过去的教科书上要用那样十二个字，什么叫泻下药？第一，引起腹泻，这是最主要的，最常见的。在没学中药以前，对中药泻下药所指的一些药物，后面的八个字不一定能够很好的理解，就是滑利大肠，促进排便。因为在中药当中，所谓的泻下药这一类药当中，有相当的一部分药物服用了以后，不能够引起腹泻，也不需要它引起腹泻，它仅仅是滑利大肠，促进排便。比如说有这样的一些情况，在正常的情况下，比如说每个人每天都要一次大便，因为某一种原因，有的两三天，或者三五天一次大便，大便的周期延长了，而且比较困难，如果用了某一种中药，这个大便的周期缩短了。比如说从五天缩短到三天，三天到了两天、一天，但这个患者没有发生明显的腹泻，那么这样的药，能够缩短排便周期的还是属于中药泻下药的范畴，这个只是促进了排便。还有一种情况，比如说有的人在正常的情况下，还是一天或者两天一次大便，也是因为一些原因，排便的周期没有变，仍然是一天或者两天，但是排便的时候不通畅，异常的痛苦。服用了某些药以后，它的周期并没有缩短，也没有造成腹泻，但是他排便不痛苦，不困难，而且非常通畅，到时候就顺利的排出大便。这个也是属于滑利大肠，促进排便的。在中药里面，象这样的药物也属于泻下药的范畴。我们学了中药以后，什么叫泻下药，我刚才讲的，没有学药的一般人所理解的只是泻下药当中比较典型的，最重要的，最主要的那种情况。至于说有部分的药物，比如说缩短排便的周期，或者减轻排便的痛苦，也就是滑利大肠，促进排便，也把它称为泻下药。可能这个就不是普通人能理解的，也是和其他有的医学当中的泻下药的定义有区别的地方。所以我们在中药里面对这个要作必要的说明和强调。另外要注意一点，就是泻下药它的主治证，基本的主治证，我上次讲解表药的时候，我们说这个含义，一般可以说以什么为主要功效，主要治疗什么病证。那么这个泻下药呢，这里就讲了一个治疗便秘证，和其他的里实积滞证。为了要很好的理解这个问题，只有把泻下药的功效主治完全学了以后才清楚，为什么把这两种情况并列起来，这个也是能够反映中药泻下药特色的，（是）很重要的一个内容。可能在其他医学当中，比如说西药里面的泻下药，它就是以泻下为主要目的，甚至于唯一的目的，或者基本的目的，它治疗的就是便秘证。但是中药当中的泻下药，它和西药的泻下药一样，它用于便秘证。但是中药的泻下药除了便秘证以外，很多其他的里实积滞，它可以通过泻下，把泻下作为一种手段，达到排出一些有害的邪气，或者有害的有形积滞这样一个目的。所以有时候中医利用泻下药，它并没有便秘，甚至于有的还有腹泻，同样要使用泻下药，这个就是反映中医和中药泻下药和泻下药应用的很有特色的地方。所以我们在概述当中对这个问题比较强调，这是从含义当中需要注意的。

　　另外下边呢，也顺便介绍了这类药的分类，根据泻下强度的不同，一般来说，把它分为攻下药，润下药和峻下逐水药，简称峻下药。就是有攻下、缓下、峻下这么三类。当初在编这个教材的时候，也是经过了充分的讨论。当时觉得为了反映泻下的强度，应该是：一、缓下药；二、攻下药；三、峻下药。这三类药都反映的是泻下的强弱，从它的力度这样子来概括的。缓下的、攻下的、峻下的，一类比一类的作用强度强。那么一种观点就是把这个润下药给改掉，这个有道理，而且很有道理。使这三类泻下药分类是同一个标准，都是作用强弱，从作用的强弱来（分），不是两个标准。润下是另外一个标准了，（前一种分类）使分类显得更加科学。在中药当中，确实存在相当的缓下药，比如说我们前面说的决明子，准确的说它是以缓下为主，有这类的药。甚至于何首乌这一类的可能都是，尤其是象虎杖这一类，还有有些泻下作用比较强的，量用得比较轻的时候，实际它都是一种缓泻。但最后为什么还是保留了这个润下呢？一个是目前的中药分类，这是一个通行的，大家熟悉的。更主要这个缓泻的药物分散在其他的章节里面，没有在这一章，第九章这个润下药只有两味药，收载了一个火麻仁，一个郁李仁。这两味药刚好都是润下的，它不应该算是缓下的。如果把这两味药你就用个缓下来概括又有一点名不符实，应该说是在中药当中，这个泻下药的分类比较好的是缓下、攻下、峻下。但是落实到具体，我们要收载在这一章药里面，那么还是润下，这个比较名符其实，所以最后还是保留了这个润下，就是这样来的。把这个分类的问题也是作为一个常识，便于大家思考的一些问题，这些都是不一定要记住的内容。

　　第二个问题，泻下药的功效和主治。这一个问题我们准备也是在下面的三节当中去详细的介绍。把三节的功效主治概括起来，就是这一章的功效主治。如果说它有一个比较高度统一的功效，那就是泻下。那主治是什么呢？在概念已经讲了，便秘证，或者其他的里实积滞证。比如说第三节的药物攻下药，其实它的主治基本上不是便秘证，有的可以用于便秘证，但绝大多数的情况下不是便秘，而是其他的积滞证。这个在前面已经有了，不准备再重复，所以把以后三节的内容我们融合在一起。那么性能特点呢，这三类药也是有明显的区别。但是典型的泻下药，就是攻下药和峻下药是以苦寒为主的，这个有一定的共性。泻下药的归经呢，主要是在大肠。这个没有什么，都是通降的，都是表现在沉降方面。泻下药的配伍也是一个寒热虚实，比如说它的主治证，如果是寒积便秘证，是因为寒邪凝滞，大肠的气机郁阻而大便不通畅，那么配伍温里的药。又由于热邪灼伤了津液，而产生的大便秘结不通，那么配伍清热的药，（这是）寒热。另外如果是体虚的人，又出现了便秘或者积滞，根据气血阴阳亏虚的不同，分别配伍补气药、补阳药、补阴药、补血药，都是可以的。实，除了寒热以外，大便秘结或者里实积滞，它可能兼有风邪，或者说兼有表邪，前人特别强调。如果说在使用泻下药的时候，又兼有表邪，这个时候一般应该先治表再治里，或者表里同治，或者先用祛风解表的药，或者祛风解表的药和泻下的药配伍在一起。一般不主张先治里，后治表，这样子就引邪内入，邪气会深入，对患者可能有更多的不利。所以一般的在泻下药这一章里面都强调，如果兼有表证的，那么要注意它用药的先后顺序，这个也可以认为是兼有的风，是一种邪气，如果兼有湿，或者湿浊，那么配伍除湿的药。兼有燥，配伍润燥的药。另外呢，比如说有气滞，有血瘀，有痰，有饮食积滞，这都可以认为是实，那么可以分别配伍行气药、消食药，甚至于活血化瘀，或者化痰的药，这些都可以，就是一个寒热虚实。但是泻下药呢，它这一些配伍和前面的两章有一个明显的区别，它有一个最重要的配伍，其实在清热药也有一点。清热药它可以几乎和很多的药配伍，几乎任何一类，包括温里药都有可能配伍。但其中有一个最重要的就是配补阴的药，如果是清热药，为什么常常和补阴药呢？因为热邪容易伤阴，苦燥容易伤津。退虚热的药本身治疗的是阴虚内热证，可以从这三个方面来阐述，它有一类最重要的配伍。解表药呢就没有，清热药有，其他的都可以忽略，都可以淡化，配补阴药往往不能淡化。那么这个泻下药呢？也有一类最重要的配伍，其他什么都可以淡化，或者忽略的，遗漏的，行气药，泻下药和行气药配伍，本身里实积滞，或者大便秘结，胃肠的气机就已经不通畅，有脘腹胀满。使用行气药呢，本身可以针对因为便秘，或者里实积滞引起的胃肠的气机阻滞，它本身就是对症的。第二个原因呢，就是行气药往往能够增强泻下药的泻下作用，有一个增效的（作用），所以很多泻下的方当中都有一味或者两味，有的还有更多（行气药），比如说这个承气汤里面有枳实、厚朴。比如说有些缓下的方里面还有橘皮这一类，今后我们学方剂的时候会发现，都有一定数量的行气药。所以陶节庵就讲大黄泻下无枳实不通，当然不是说没有枳实这一类的行气药，这个大黄就没有泻下作用，同样有泻下作用，但是这个泻下作用的强度不会那么很强，配伍了类似枳实这一类的行气药，那能够增强泻下的功能。所以就不能把它简单的理解为这个大黄泻下无枳实不通，好象只有大黄这一味药，而指的是泻下药这一类，不是大黄这一味，需要配伍行气的药。那行气的药呢，也不仅仅是枳实，用枳实来代替行气药，它可以配厚朴，也可以配枳实、枳壳、橘皮，或者其他的一些行气药，它都有类似的（作用），只不过枳实是增强泻下药比较明显的一味药物。不通，不能理解为就没有泻下作用，只是说泻下的作用不能够充分的发挥。所以对陶节庵的这一句话大黄泻下无枳实不通，我们要正确的把它作为一个原则来理解。所以最重要的就是配伍行气的药，在寒热虚实的基础上，抓住这一个重点。这是在配伍这个问题里面，大家结合教科书上都容易理解和记忆。

　　第五个方面，使用注意。使用注意呢，还是老一套，三个方面。第一个方面又是三点，第一个方面先说因证选药。对泻下药来说，比如说我们把三节都学了以后，我们就会知道，现在不一定清楚。分别把三节学了，比如说热结便秘，或者很多的有形的积滞，我们就要选攻下药。如果是肠燥便秘，或者是老弱体虚的患者，我们就选润下的药。如果是用于水肿痰饮，而这一类特殊的病证需要用泻下的方法的时候，我们要选峻下逐水药。把三类的药学了以后，那么这个因证选药自然就清楚了。这一点对于泻下药也适用，和前面两章一样。第二，就是三因制宜，那么对泻下药比较典型的就是因人制宜。这个可能和季节气候有关系，但不是那么很典型，我们可以忽略。当然你要讲也可以，也可以讲出一些内容。主要就是因为（患者的）素体，比如说素体比较壮实，而且素有说便秘的，可能用泻下药的时候用量可能就偏大一点，取偏重的用量。比如说体虚，或者本身平素容易患腹泻的，即使要用泻下药来治疗，排除里实积滞，那么我们也应该轻用，这个和他的素体结合起来，因人制宜。第三，中病即止。对泻下药的中病即止是什么呢？在张仲景的著作里面，早就有明确的告诫。那么在张仲景的一些使用攻下的，峻下的方当中，常常有这样的一些话语，比如说得快利，止后服；得快利，得峻下，止后服，这样的（内容）。意思就是说，使用泻下药，达到了泻下的效果，产生了明显的腹泻，就已经中病了，就不需要再服用。所以我们这个清热药，尤其是补益药，患者在门诊来找医生的时候，经常可以三剂、五剂，今天一剂，明天一剂，后天一剂，有的时候为了就诊不那么麻烦，开到两个礼拜，慢慢的吃，吃完了（再开药）。但泻下药一般就不能这样，尤其峻下药，不能三五剂的开，今天吃了明天再吃。有的时候可能一剂药没有吃完就不必尽剂，按张仲景的话，不一定要把这一付药吃完，因为得快下者止后服，达到了明显的泻下作用，哪怕是一次，第二次都可以用不着再服用，这个就是中病即止。它对于泻下药有特殊的含义，所以这是我们要讲的对于每一个章节都要考虑从这三个方面，这三个方面呢，在很多章节并不重视，有的章节它都有它相对的很重要的内容。这样大家思考起来就相当方便。第二个问题呢，就是证候禁忌。每一个章，就是我们学的任何一类药，它都有适宜的（证），都有不适宜的（证）。那么不适宜的就是它的使用注意，就是证候禁忌。对于泻下的药，它有便秘的，有里实积滞的，这是它适合的病证。反过来说，便溏的，经常便溏腹泻的当然不能用，这个就要禁用。便溏腹泻的，没有里实积滞的，这个就要禁用。另外这个泻下，不管怎样的强度，对于正气，对于脾胃，尤其是攻下和峻下，都是有损伤的。所以对于正气亏虚的，老年体虚的，如果即使要用，也应当慎用。老年人体虚的，要慎用。另外，妇女在妊娠期，在月经期，作用比较强的，攻下药和峻下药可能都会导致流产、堕胎，或者月经的周期延长，或者腹痛这样的一些不良反应。所以在妇女的妊娠期应该禁用，在月经期也应当慎用。象这样的一些内容我们每一种中药教科书上都有，这个就属于它的证候禁忌。我们书上在第五个问题里面，第五个问题第三行都谈到了这个孕妇的问题。第三点就是从药材的特殊性考虑它们的用法用量这些方面有没有使用注意。前面的解表药因为芳香，一般不宜久煎，这个要强调。清热药在药材方面需要注意的地方不典型，所以我们就回避。泻下药有没有呢？有。泻下药因为很多都是比较峻猛，或者甚至有毒的，比如说峻下逐水药要介绍的每一味药都是毒药。攻下药介绍的这四味药呢，一般都比较峻猛。它们的用法、用量、配伍，或者说炮制都有一些特殊的要求。所以对泻下药用法、用量、配伍这些它们的使用注意，都是这一个章里面的重要的内容，也是考核的重要的内容。比如说这个峻下逐水药，除了一味药，其他都不能作汤剂，它（们）的有效成分都是非水溶性的，象这个就是用法非常典型。那么攻下药很多都不适合煎煮，有的煎煮作用降低；有的因为它易溶于水，不宜煎煮；有的因为是味苦，在汤剂当中很难服用，那也是一般不入汤剂的。就是润下药，虽然可以作汤剂，但是一般的润下药（在）汤剂当中的疗效不好。丸散剂，尤其是丸剂，比较适合于丸剂。丸剂再加上用蜂蜜来赋型，有一个协同增效的（作用），所以很多润下的药它都是选择蜜丸剂，所以在用法方面它都是比较特殊的。另外还涉及到很多用量比较小的一些药，或者有特殊配伍禁忌的，尤其在峻下药当中。所以这个泻下药我们学了以后，还要再反过来总结一点，它在药材方面而提出的需要注意的一些事项。所以这个泻下药的使用注意的内容就比较多。我们上次告诉大家，思考从三个角度，三个方面，它面面俱到，都有内容，而且都很丰富。相对三因制宜的内容稍微少一点，第一和第三，这个我们学了以后大家再慢慢的总结这方面的（内容）。这是关于章的概述。

　　下面第一节，攻下药。攻下药收载的药物不但是它的泻下作用比较强，在泻下药当中，它明显的强于润下药，一般都能引起明显的腹泻，但是比峻下药稍微缓和一些，泻下的作用相对比较强。除了这个特征以外，这一类的药本身就是苦寒药。所以在文献当中，攻下药往往又称为苦寒攻下药。这个苦寒除了它能够通泻以外，苦也可以表示清泻，寒更是能清热，所以攻下药本身又是清热药。攻下药既是泻下药，又是清热药，要注意这是一个很重要的这一类的特征。因为与我们理解记忆它的功效主治有很密切的关系，所以在这个概念当中，我们在第一行就讲了这个攻下药它的泻下作用是比较强的，而且都具有苦寒之性，往往可以称为苦寒攻下药。重点呢，我们就讲这一类药的功效和主治。攻下药的主治呢，第一个功效可以叫做泻下通便。那么这一个功效呢，它就和其他医学，包括西医学、西药学使用泻下药的目的是一样的，就用泻下药这个攻下药来引起腹泻。引起腹泻的目的是什么呢？治疗便秘证，所以它的主治就是便秘。包括热病当中形成的热结便秘，或者大量的习惯性的便秘，它没有明显的其他不适的反应，就是排便困难，其他还没有一个很直接的病因，称为习惯性的便秘，所以第一个功效就是泻下通便，用于便秘证。这个是人人都容易理解的。但是我前面说过，最能反应中医中药特色的，就是把泻下药作为一种手段，达到消除很多其他邪气，或者有形积滞的这样一个目的。所以第二个功效往往就叫做通便导滞，也可以叫做攻积导滞。泻下导滞，攻积导滞，或者也叫攻下积滞，这三个攻效的术语是一个意思。泻下导滞呢有一个因果关系，是我们有意的的造成患者产生腹泻，但是造成产生腹泻以后我们希望达到怎样一个目的呢？就是把体内的一些积滞排出来，往往不是便秘，其他的邪气，其他的积滞，所以叫做泻下导滞，也叫做泻下攻积。因为本身就是为了祛除体内的积滞，也叫攻下积滞。那么这一个攻下的适应的主治就很多，比如说它可以用于体内的胃肠的寒积，祛除的是寒邪。热积，热邪，它不一定有便秘，可以有便秘，可以没有便秘，体内的寒邪积滞，热邪积滞，饮食积滞，有的时候饮食过多，而造成了可能便秘。更多的是泻下不爽，大便还要次数增多，不通畅，不爽快。另外胃肠的湿热积滞，比如说痢疾，本身就（是）大便次数很多，所以在一些方里面还要加大黄这一类的（药）。有的温热病，高热，可能大便还是溏薄的，中医就把这种情况呢叫做通因通用。用通利的方法来治疗表现出通利的病证，那么最早就是用泻下药来治疗象痢疾，或者温热病当中，《伤寒论》当中的热结旁流，这样子表现为大便稀溏，还要用泻下的方法。用通利的药物来治疗通利的病证，最早指的就是用泻下药来治疗有腹泻症状的（病证）。后来呢，把这个理论发展了，比如说用活血化瘀药用来治疗瘀血引起的出血证，这个出血证也是表现为通利的病证。那么活血化瘀药也是通的，也是属于通因通用的范畴。有的还把那个利尿药，利尿通淋的药来治疗湿热淋证。湿热淋证就有一个小便淋涩不通，点点滴滴，尿道疼痛，但是它小便非常频数，尿频，次数很多，还要用利尿的药物，也是一种通因通用。那后来的人把这个范围扩大很多了，但是是从泻下药开始的。所以它可以用于寒邪积滞、热邪积滞、湿热积滞、饮食积滞、虫积，比如说驱虫药，加一点泻下药，也是为了增强排虫的效果。另外比方说痰瘀，瘀血痰浊，痰饮，有的时候也可以包括，都是体内的一些有害的积滞。在我们书上说这个泻下的药物，这个和西医学的理论结合起来，中西医结合，治疗急腹症。其实这个也是把泻下作为一种手段，达到治疗多种积滞的目的。实际上现代医学的急腹症，应该说它主要是表现为胀、满、痛、结，有腹胀，腹痛，腹部胀满，有的可能还有大便不通，有的不一定。实际上用中医的观点也是一种里实证，里实积滞，它也是通过泻下的方法。比如说什么肠梗阻，什么肠痈，就是急性阑尾炎，很多这一类的急腹症。比如说包括象急性胆囊炎，尤其是胰腺炎，急性的胰腺炎，往往要用泻下的药物，泻下的方法，能够收到比较理想的效果。这个也是治疗急腹症，它也是属于这个功效下面的，只不过是用中西医结合的观点来认识而已。这个是泻下很重要的一个功效和它应用的方面，可能比第一个方面更有临床价值。第三个功效，就是攻下药的这一类药既是泻下药，又是清热药，所以常常把它们的（这）一种功效叫做清导实热。导，就是泻下的意思，通过大便。清，就是通过清热泻火。既清又导，来排除体内的实热，就是虚实的实，清导实热。它既是泻下药，又是清热药，对于一些温热病比如说热毒很盛，里热很盛，患者高热，神昏谵语，单独的用清热药，有时候效果还显得比较轻了，药力比较轻，效果不一定很理想，那么就用泻下药，主要是攻下药。攻下药既保留了清热药的特征，清泻里热，又用泻下的方式来导行体内热邪，所以叫做清导实热。这种方法呢，临床上就叫做釜底抽薪，就是用攻下的药物来治疗我们常见的一些实热病证，里热的实热病证。常常就在一些文献里面就说，扬汤止沸，不如釜底抽薪，那么扬汤止沸呢，就说的一般的清热药，可能显得有一点轻描淡写了，那么那个作用不如攻下药来得这么快。所以明代有名的温病学家吴又可在这个《温热论》当中就曾经说过，就说在温热病中，当然是指的某些特殊情况下，泻下药不是为便秘而设，是为热邪而设。就说在一些温热病当中，使用这个攻下药，不是为了治疗便秘，而是为了祛除热邪，为了针对这个温热病，这也是非常有见地的。所以这个就是用这个泻下药作为清导实热。所以攻下药共有的功效和主治高度概括起来可能就有这三个方面。当然不同的攻下药可能还兼有一些功效，尤其兼有一些具体的清热的功效，它还可以用于一般的一些里热证。具体的药物不同，可能这个兼有的情况不一样，学了以后就比较清楚。所以攻下药的概述当中，最重要的重点，就是这个功效与主治。如果我们一个简答题考攻下药的功效和主治是什么，可能就要把那三个方面都要阐述，一个是通便，一个是导滞，一个是为了清导实热。尤其是后面两点，充分的体现了中药泻下药的特征，和中医使用泻下药的一些优势所在，所以必须高度的重视。

　　下面我们就介绍具体的攻下药，具体的攻下药不多，书上就有四味药。重点药就是第一味，大黄，过去也叫（读）dai黄，这个是一个蓼科植物。在草本植物里面，它个头比较大，叶片是相当大的，有的叶片可能就有四五十公分，茎有的也很长。比如说有的登山的人口渴了，茎是很酸的，尝一点，马上就能够生津止渴，好象吃了一种饮料一样的，就象乌梅饮料一样的，因为它的根茎也很粗，（是）在草本植物当中，大的根茎有二三十公分，那个直径很粗，颜色是金黄的。这个（图）因为干了，不是很鲜明。新鲜的时候（很黄），所以称为大黄或者（读）dai黄。书上它的植物来源有三种：掌叶大黄，唐古特大黄，和药用大黄。前面两种大黄主要产在西北青海这一带，所以一般把它称为西大黄。一般认为这个泻下作用（是）比较好的，质量比较好。药用大黄呢是以四川为主产地，但其他地方也有，一般称为川大黄，或者南大黄，尤其称川大黄的比较多，质量可能稍次一点，现在都等同入药。这个大黄的同科同属里面有很多种，比如说除了这三种作为大黄用药以外，有的还有什么什么河套大黄，藏边大黄，还有十多二十个品种，但是那些不能作为大黄用。所以在上一个世纪的七十年代，那个时候不是很重视这个科学性，有的时候从事药材，经营的人跑到西藏的昌都地区去，看到处都是大黄，他说你们怎么不把大黄挖来卖，当地的说不作大黄。他说什么不作大黄，这就是大黄。他在当地收购很多，那是藏边大黄，结果全国很多地方都销售了这个大黄。服用了以后很多人肚子痛，就是不拉肚子，没有泻下作用，所以后来才发现品种不对。所以什么活套大黄、藏边大黄这类，外观和正品很一样。所以这是三个正品，只能是这三个入药的品种，不要乱用，其他大黄还有很多的同属的植物。这个大黄呢是这一章的重点药，也是中药当中很重要的一味药。明代有一个医药学家，既是很有名的医家，又是有名的本草学家，可能同学们都知道叫张景岳，比如说他的《景岳全书》，在中医基础理论，临床方面，方剂学贡献都很大。他有本草，又有本草正，对本草学也有很大的贡献。这位医家他在当时把他分类分在温补派的医家，他属于温补派的有代表性的临床医生之一。而且他尤其喜欢用熟地，所以当时当地的人把他叫做张熟地，他以擅用熟地而闻名于世。这个张景岳在论述中药的时候，他就提到中药当中有四种药是最重要的，把它称为药之四维，维就是维护，维持的，就是四大纲领，药当中的好象四大支柱，最有名的。那么他所说的这个药之四维，哪四味药呢？他本身是温补派，第一是附子，温阳的，补阳的典型药。当然对一个温补派来说是很喜欢用的。第二人参，但是人参也是一个偏温的补气的温补的药。第三个就是温补的熟地，也是温的，甘温的。他最喜欢用这三个温补的药，一个补阳，一个补气，一个补血。另外一味药呢，就是大黄。这个很不简单，为什么呢？温补派的代表，把一个苦寒攻下的药和这个补阳、补气、补血的三个重要的温补药把它等同起来，认为是中药当中最重要的四味药。那么由此可见一斑，就说明这个大黄在中药当中有很重要的地位。大黄在入药的时候，历代有不同的名称，因为大黄它是一个祛邪的要药，祛除了邪气，有利于保持人体正常的生理功能和阴阳平衡的正常状态。好象一个国家保卫安全的将军，所以古代就把大黄又称为将军。另外这个正品的大黄，新鲜的时候，这样切开，里面有一些彩色的花纹，比如说棕红色的。如果说表皮把它切开，有那种菱形的，网状的那种纹路，也是有花纹的。这个就象古代的那种丝绸，那种锦缎上的花纹。所以这个正品的大黄呢古时候又称为锦纹大黄，锦缎的锦，那个金字旁一个帛字，那个纹路，锦纹大黄。后来呢慢慢的就用锦纹代替了大黄，有的方剂书上没有大黄，就只有锦纹两个字，也是指的大黄，这个要注意。但是锦纹这个名称大家可以不知道，或者可以不记住，将军这个名称，处方里面医生写将军的机会不多，但是把大黄的炮制品和将军结合起来，这个是医生处方的时候习惯常用的。大黄在临床上有生用，有熟用，把它蒸熟，有炒（制）炭，有炒焦，有炒炭。用酒来制，有酒大黄，有生大黄，熟大黄，焦大黄，大黄炭。但是很多医生不这样子写，把将军的名称联系起来，生大黄就叫做生军，熟大黄叫熟军，酒大黄叫做酒军，焦大黄叫做焦军。这样的情况很多，我们也是不提倡这样子来写药名，但是我们在见到了这样的处方的时候我们一定知道这是用的大黄，而且用的是大黄的什么炮制品。所以关于大黄的名称，这些都是作为一个好的临床医生必须具备的一些有关的常识。大黄呢它是一个重要的药物，所以历代高度的重视。这个大黄可以说是中药当中的一个无名英雄，历来在本草学里面就有这样的说法：人参杀人无过，大黄救人无功。很多的人服用了人参，哪怕是他不应该用人参，有违他的病情，加重了病情，他不怪人参，说我这个病（病）有应得，我该这样子，人参用了都没有好，说我这个病只能这样子。针对这样的情况清代有名的医药学家徐灵胎在《医学源流论》里面，如果大家有兴趣以后《医学源流论》里边它有九十九篇学术论文，其中有十四篇是关于药学的，其中有一篇叫人参论，文采非常精美，因为徐灵胎本身就应该算个儒医，一开始那篇文章里面就说：天下之害人者，未有先杀其生而（后）破其家者，亦为有先破其家而后杀其生者，先破其家而后杀其生者人参也。就是说天下的一些坏人要么就图你的财，要么就是害你的命，既图财又害命的一般不多。先把你搞得倾家荡产，然后要了你的命就是人参。当然他这个（言辞）比较偏激，但是非常有哲理。其实徐灵胎的这些文章每一篇认真读都有收获，非常精彩，如果同学们感兴趣的话，（可以看）《医学源流论》相关的一些文章。那么就是说人参杀人无过，大黄救人无功，临床医生在临床上该用大黄的患者，开始要做很多耐心细致的说服工作，先要讲你这个病是什么原因，为什么我给你开一点大黄，你要好好的服用，不要担心，也不要恐惧。先把他的思想顾虑解除了，然后处方上才能够开大黄，让他产生明显的泻下。然后两三天以后，或者用了这些药可能他的病情好转了来，你问他用了这个药怎么样，好了，但是，后面一定要说这个大黄的不是，我怎么又拉肚子了，又怎么腹痛，或者怎么影响了我的食欲，等等之类的。所以大黄救人无功。它尽管很多危重的病用了以后都有好处，但人们并不夸奖它，不表扬它，就是这个意思。我讲这个例子就是说我们今后用大黄的时候对患者要作一些耐心细致的说服工作，这是需要用的。另外真正在临床上古今使用大黄造成中毒的几乎（没有），我没有看见过报道。人参这一类造成的报道我前面讲总论的时候曾经提到过。在统计的一百一十多种，就是七十年代，就是二三十年前，中毒的一百多种药当中没有大黄，就是因为人们特别谨慎，特别小心，用的时候一般不会超量。应该说大黄需然它导致了腹泻，这个腹泻只是有不舒服的地方，它不是一种中毒。它是一个安全性相对来说比较高的一个药。张锡纯非常有见地，他就说大黄主要是在攻邪气，就是说“恒有多用而无妨者”，就是稍稍用量大一点，对正气并没有多大的损伤。现代研究这个大黄呢，它不影响小肠的吸收功能。它的泻下是先泻下的成分进入了血液循环，最后在大肠里面，增强大肠的蠕动。小肠主要是吸收营养的地方，它不干扰小肠的吸收功能，或者不明显的干扰，所以从这一点来说，它对人体正气的耗伤是有限的，所以它的安全度也是比较高的一个药物。这个是讲大黄，算是一个开场白吧，因为它是一个重要的药物。关于大黄的具体的功效和应用，以及需要注意的一些特殊的内容，我们下一次继续的介绍。今天讲课就到此为止。