第51 讲 病因：病理产物

         同学们好，现在开始上课。
　　上一节我们讲了病理产物当中的痰饮，讲了痰饮的概念、痰饮的致病特点。反复强调判定是否有痰有饮，主要是从机体所表现的复杂的症状和体征来判断。有形的痰饮，仅仅是非常少的一部分。就是在学习痰饮病，从病因学来说，重在把握痰饮所表现出来的那些特殊的症状和体征，来推及体内有痰还是有饮。这是一。中医理论强调，讲到痰饮的时候就说了，当对某一个疾病用已知的，无论是过去或现在，已知的理论和方法，多次进行治疗，长期观察，效果不甚显著，在这种情况下，根据中医的痰饮学说，叫怪病多痰，没法解释，已有的理论和措施难以解释，效果不好，意味着辨证论治的结果，我们前面讲辨证论治观，对于这个病理现象，这个症状、体征或者叫病证，用已知的理论认识它——辨证。那么论治呢？根据这个辨证的结果去论治，论治的结果正确与否，它要反馈回来，通过疗效来判定辨证正确与否。如果第一次认识反复用已知的理论都加以解释，都进行论治，效果不甚明显，在这种情况下，就可以从痰入手来进行治疗。中医有一著名的原理，叫“百病多因痰作祟”、“怪病多痰”。所谓“怪”，是指用已有的理论或实践解决这个病证，效果不好谓之怪，这是学习中医最难的一个地方。从症状，特殊症状、体征不一定表现很明显，如果是表现很明显，已经推断它有痰了，那么人们都可以想到用痰来治疗。就记住一个前提，用已有的理论解释这种病理现象都能够解释通，解释通可以辨证，而且可以治疗，治疗的结果效果不显，或者不甚理想，在这种情况下，可以从痰立论。那么从痰来立论，来认识它、治疗它，它的根据是什么呢？中医有一句最重要的原理，“怪病多痰”、“百病多因痰作祟”。比如这个古书记载，现在临床也可能看到，患者来（就诊）时，他没说有什么其它症状，看舌脉找不出来，他就告诉我后背脊柱就这一个地方冷。古书记载，“背寒冷如掌大”，痰饮的特征，那就可以从痰饮入手来治他。治疗的结果，他背寒冷就没有“掌大”，几乎它（背寒冷）就没有了。这是学中医最难的地方，掌握学习中医理论，贵在学习它的思想，如果仅机械地强调辨证论治，就要学死了，那就不是中医了。讲到痰饮，所以刚才提，下课的时候建议大家读近代的湖北中医学院朱曾柏老师写的《中医痰病学》，那里面不仅有理论的阐述，对古代中医系统的痰饮的理论有所整理归纳，而且有重要的朱曾柏老师的临床经验，如何来从痰饮立论，治疗难治性疾病，附了许多医案，建议同学们有精力，将来在学习临床课以后读一读这样的书。现代名中医他的理论的提高、整理，用这个理论解决现代的难治性疾病。在理论上，我们前面学水液代谢，涉及到痰、饮、水、湿。学习中医理论，那么在理论上这四个概念，有联系又有差异。怎么来介定它们之间的关系呢？它们共同的基础都是水液代谢失常的病理产物。它们的区别，一般认为，稠浊者为痰，清稀者为饮。实际是从可见到的，从物理性状来说，更清者为水，水比饮还清轻。湿是什么呢？湿这种水液代谢产物，呈现一种弥漫状态，像雾那样的状态，弥漫状态，用这样的物理性状来区别。这是在理论上这样解释。同学们有个印象就可以了。
　　二、瘀血
　　下面讲病理产物的第二个，也是非常重要的一个病理产物，叫做瘀血。瘀血，现代中医研究至少有二十年了，也是一个重大课题。
　　第一讲瘀血的概念。瘀血是血液循行障碍，血液凝聚而形成的病理产物，它属于继发性病因。瘀血的同义词很多，看历代文献，又称做蓄血、恶血、败血等等，现在一般不用这个（称谓），看古书碰到这样一个词，和瘀血同义就可以了。现在规范的表述，叫做瘀血。瘀血是怎么形成的呢？总的来说是血液运行迟滞，最后停积于体内。它包括，（一）血液运行不畅，减缓，停滞。也包括离经之血，就是出血以后，导致的结果，出血的结果。注意，这个从理论讲，中医有一句叫“出血必留瘀”。从这个意义讲，瘀血的形成，总的形成，一血行不畅这样一个病理结果造成的。二、离经之血的结果。那么最终导致瘀血的形成。由于离经之血，出血之后，或者血行运行迟滞，这两种因素，二者居其一就可以，或者两者同时都有，二者并存，导致什么结果呢？血液在体内停滞。把停滞结果产生的病理产物，定义为瘀血。这个病理产物一旦形成以后，它就作为一个继发性的病因，能导致脏腑、经络、气血功能失调，能导致各种各样的疾病。第一、我们讲了瘀血的概念。
　　第二讲瘀血的形成。这个要求同学们知道，瘀血怎么形成？第一、掌握瘀血的概念，第二掌握瘀血是怎么形成的？刚才我们定义的时候，从两个方面，一血液停滞，二离经之血，从定义方面我们就可以理解它形成的最一般的规律。那么具体哪些因素，通过什么机制引起血瘀呢？大家看这个示意图。外感六淫损伤机体，也可以引起瘀血。内伤七情的饮食、劳倦，就是内伤病因，也可以（引起瘀血）。外感病因、内伤病因损伤机体以后，都可以导致瘀血。外伤可以，痰浊停留体内也可以。上面我们讲了痰饮，痰饮停留体内，也可以导致瘀血的停聚，形成瘀血。讲津和血的关系，生理上讲津血同源，那么津液亏少，血液成份当中的津液亏少，也会导致血液运行迟缓，也会导致血瘀。看看它们通过什么机制来实现这些因素导致血瘀的呢？外伤。外伤会导致经络的损伤。经络，特别是络脉，经和络都是运行气血的通道。经和络脉损伤，就会血液妄行，出血。气虚，上述这些因素导致正气不足叫气虚，气虚不能固摄血液，它也可以造成血离脉道。血热，这个同学们要特别注意，将来学习《温病》的时候还将进一步去学习。在这里，前面讲，“血得温则行，得寒则凝”，讲火邪的时候强调，火邪能够生风动血，那里面讲的机制是热迫血行，血行加速，这怎么出了瘀血了呢？血热，（一）可以迫血妄行，可以导致出血，通过出血而留瘀。（二）因为热邪迅速地在短时间内和血交织在一起，就可以形成血瘀。将来同学们学习《温病学》，讲热邪入于营血，全身会出现紫癜，就是皮肤出现发红的，一片一片的，就是紫癜。紫癜是瘀血的重要指征。怎样来解释热邪侵袭血分以后形成瘀血呢？它既可以出血，也可以留瘀呢？是热与血交织，用这样的机制来解释它。记住，血热，既可以出血，血液妄行，也可以血行停滞。气虚不仅引起出血，它也可以导致血行不利，就是血液运行速度减慢，减慢就会血行停滞，也可以形成瘀血。气滞，我们前面讲肝主疏泄，通过调畅气机，维持气血运行，讲述气行则血行，气滞血必瘀。那好，气机阻滞，一定是血行受阻，最终导致血瘀。说血寒，讲寒性凝滞，寒邪侵袭机体，或者人体脏腑功能失调，形成了寒邪，都会影响血液的运行，导致血液凝滞。前面讲血热，讲出血，那么就是它迫血妄行，同时也提到，血热也可以形成瘀血，导致血行迟缓而言。血热，用这四个字来概括它的机制，叫煎熬粘滞，就是血煎熬粘滞，最终血热通过这个机制使血液凝滞。津亏血涩，刚才讲津血同源，津液是血液的重要组成部分。津液亏损，血液减少，不仅血液不能充盈，也会造成血液运行迟缓，在这种情况下，也可以出现血瘀。将来同学们在临床课学习皮肤科的时候，皮病干燥、发痒，中医说有瘀血。干，津亏；那么燥，认为是血燥，是津亏血燥。痰浊，也可以引起瘀血。痰，是个病理产物，它的特点，阻遏气血运行，阻遏气机，那么阻遏了气血运行，使血液循行迟缓，乃至于停滞不动，这就由痰浊而（形成）血瘀，形成了痰瘀胶着。这是从病理产物来讲痰和瘀的关系。我们把这两个字换成正常的生理的概念，就是水和血的关系。水和血的关系，在唐容川的《血证论》里面有一个著名的判断，叫“血不利则病水、水不利则病血”，讲水、血这两者之间，在异常状态下，可以互为因果，有瘀血可以引起水液停滞，形成痰饮；由水液停滞，痰饮，水湿停聚，可以导致瘀血。在这，讲的是外伤、气虚、血热可以导致出血，出血必留瘀。气虚、气滞、血寒、血热、津亏、痰浊是指影响了血液的运行，导致血运迟滞、留于脏腑经络而形成瘀血。要求同学们从这两个方面来掌握瘀血的形成。掌握这些做什么？用它将来作为分析病因的，看机体有没有瘀血存在，存不存在这样的病理产物。除了上述之外，将来同学们到临床实习，到治疗疾病的时候，由于医源性的结果，治疗不适当，本来没有瘀血，也可以导致瘀血的形成。比如将来学习出血症的时候，临床课老师会反复强调，出血必须辨证论治，不能够迅速地用止血药物。根据什么道理呢？根据“出血必留瘀”这个原理来的，刚才讲瘀血的形成原理（时提到过）。医生不能正确把握、认识瘀血的形成机制，一旦出血就迅速止血。将来同学们学习《中药》的时候，急性的止血甚至可以用炭剂，有固摄作用、收敛作用的药物。迅速止血，这样的止血结果会是什么样的呢？留瘀。瘀不去则血不止，下一次出血则比这一次还厉害。那么这个瘀血就是医生不能正确地把握，恰到好处应用辨证论治而治疗出血的疾患，过分地、单独地止血，最后造成的结果，形成体内留瘀。将来同学们在学出血性疾患的时候，会逐渐进一步来学习，来加深认识。这是指由医生自身治疗不当，也可以引起瘀血存在，导致疾病的发生。
　　第三、现在讲瘀血的致病特点。从它的致病特点而言，我们从它的临床表现强调它的症状特点。就它的规律而言，其一、瘀血停留在体内以后，影响了人体的气机升降，影响了经脉的气血运行，通过这个机制发生各种各样的疾病。这是一、它的致病的规律性特点。其二、它还有一个重要特征。一旦瘀血在短时间内瘀阻某一脏某一腑，易于产生各种各样的凶险病证。它这个规律是根据现代中医临床实践，对现代疾病用中医的理论来认识的、抽象出来的结果。比如，西医病叫心肌梗塞，急性心肌梗塞，中医叫胸痹，它可以由于血瘀于心脉，短时间（瘀血）阻滞于心脉，可以迅速发生死亡，其所产生的病证非常凶险。这是瘀血致病的一般规律，也是它的一般的性质。我们在这里面讲的瘀血致病的一般特点，要求同学们必须牢牢地记住，熟练地掌握。我们在临床上，除了分析上面的瘀血形成的原因之外，更重要的是通过这些指征来判定有没有瘀血存在。
　　（一）疼痛。瘀血所导致的疼痛特征（为）刺痛，针刺样疼痛；疼痛的位置，痛处不移；它的属性——拒按。有的疼痛（喜）按抚，按抚可以（使）疼痛缓解。拒绝按抚，把它称之为拒按。除了这三个特征之外，这个疼痛的性质之外，它还有一个性质，这个同学们作一般了解就可以了。一般来说，夜间加重。将来在学习《金匮要略》的时候，学临床课，或者《诊断学》的证候学、症状学，老师会进一步讲。咱们这里要求同学们掌握它刺痛、痛处不移、拒按，掌握到这个程度就可以了。如果说，根据我们前面讲的那个气和血的关系，气滞必血瘀。那血瘀呢？按照我们上面分析，影响了气机运行，影响了经脉脏腑的气血运行，会不会导致气机阻滞呀？瘀血存在也可以出现气滞。如果是气滞和血瘀并存的话，我们判定是瘀血性疼痛，那么气滞疼痛的特点是胀痛，瘀血疼痛是刺痛，那一定是刺痛为主。在这种情况下，就是以血瘀为主，判定体内有血瘀，瘀血存在。
　　（二）肿块，有形可征的肿块。这个肿块可以表现为内脏，也可以表现在肌肤。我们可以看到，在体表，表现为局部的青紫肿胀。根据这个局部的青紫肿胀就可以判定有瘀血。它的特点，这个青紫肿胀在这个局部位置非常固定。不仅仅是青紫肿胀，有的患者到你这来了以后呢，青紫肿胀的阶段已经过去了，到你这里来看病，就看局部的皮肤发生褐色，没有肿胀，连紫都没有了。紫，青紫，进一步可以颜色减褪，变成褐色。那么在这种情况下，也判断它有瘀血存在。最典型是青紫肿胀特征性的改变。瘀血停滞在体内，就可以形成癥积。将来学习临床课的时候讲，癥瘕积聚，癥积也好，瘕聚也好，都是腹腔内的包块，可以摸到的包块。但是癥积有形可征，摸到包块，特点是这个包块的位置不移，边缘清楚，根据这三个要素定为瘀血。有这种特征的疾病，定义为癥和积，它是与气滞相比较而言的。刚才提到那个瘕和聚。瘕、聚它也可以在腹腔内、在体内摸到包块，但是它的特点位置游走不定，边界不清楚，根据这两点判定它属于气滞。同样的体内摸到包块，那么那个瘕聚的包块是暂时性的，忽而在这，忽而在那，边缘不清楚，中医把它的病机定义为是气滞，病名叫做瘕、叫做聚。这个癥瘕积聚的概念，将来在临床课的时候，《内科学》进一步去学习。这里面只是从肿块这个角度，只是瘀血这个特征，牵涉到一个病名。大家就记住一个，体内可以触到包块。这个包块的特点：位置固定；边界清楚；结合我们第一个（特点），它一定是疼而拒按的。把两者结合起来，这里面着重是强调包块的特征。那么有包块它一定是疼。我们讲瘀血性的包块疼，刚才讲那个瘕聚气滞的包块，它就不疼，不拒按。把这些因素综合起来来判定。
　　（三）出血。根据什么来判定这个出血属于血瘀呢？（1）从颜色看，出血的血的颜色发紫发暗，具备这个要素，就定有瘀血存在。（2）第二个指标，出血当中夹有血块，有形可征的瘀血——血块，具备这个要素，也可以定为它有瘀血存在。注意，在上述两个条件下的出血，才能定为出血的病因是瘀血。舍此条件，考察局部出血的状态来说，不具备这个条件，不能定为有瘀血。
　　（四）这是中医判定瘀血的一个最重要的指标，是表现在望诊，望面、舌、肌肤方面。局部表现为青紫的颜色，表现有瘀点、瘀斑。比如面唇、爪甲青紫，中医学就判断它有瘀血存在。其中最重要的，大家看“舌”打了星号，看舌质是判断体内有瘀血的最重要的指标。舌质发生什么改变呢？颜色紫暗或者表面有瘀血、瘀斑。发生紫暗的是点状的，叫瘀点；若干个点连成片，叫做斑。只要舌质出现这种改变，就可以下诊断，体内有瘀血存在。现代的舌诊的研究，也通过一些现代的指标考察。那么现代舌诊研究，有的人从微循环的研究，做过临床病人的调查。中医看舌质，已经判定它有瘀血了。从微循环的角度查血流变学，多数表现为血液粘、稠、聚这些改变。用这个指标诊断判定体内有没有瘀血，就舌的改变，至少目前它采取从血液流变学微循环来和血液相关性找出来的，阳性率达到80%。这里介绍这个研究的结果，得出结论，并不意味着同学们将来判定体内有没有瘀血，去开一张化验单，做一个血液流变学检查，那个微循环，那个血液流变学，从血液动力学来说，它考察的血液运行速度发生改变，所以出现那些粘呀、聚呀，使血液运行速度减缓。咱们在给医学定义的时候，其中一个要素，血液运行失滞，就这个意义讲，有些研究者，把这两者联系起来，建立一个假说，考察的结果，反过来，进一步找出来，舌质紫暗、瘀血、瘀斑，和那个微循环血液流变学确实有密切关系。在这里，旨在强调，舌质的改变在所有的指标，判断瘀血的指标当中是最重要的。其次皮下紫斑。这个好办，局部的青紫，皮下出血，以后看见紫斑，那么可以判定。最难理解叫肌肤甲错。甲错，大家看京戏，穿着铠甲；再一个我们吃有鳞的鱼，特别是那个鲤鱼和鲫鱼，那个鳞片的排列，是交错的，栉次鳞比。本来意义，甲错，是从铠甲，京戏中过去武官穿的衣服，也是鳞片样的，那叫铠甲。铠甲那个甲排列是鳞片状的，是栉次鳞比，取的这个意思叫甲错。这里面讲是肌肤干燥，有鳞屑样的，再加上身体羸瘦，即使不身体羸瘦，只要是肌肤甲错，有鳞屑，不断地有鳞屑下来，那么中医就判定有瘀血。将来同学们在学习皮肤科，有个银屑病，西医病名叫银屑病，那就是其中之一。它的本来意义，将来学《金匮》的时候，有个大黄虫丸，它只是记录青春期的女性，（皮肤）粗糙，正常来月经。突然因各种各样的因素的影响，月经闭止，长期不来。这个女性表现为身体羸瘦，就是非常瘦，一个重要特征是皮肤干燥，状如鳞屑。那个大黄虫丸，学习方剂的时候，就是作用力非常强的活血化瘀药物，用它来治之。为什么这样来治呢？就是根据这个特征，判定她有瘀血。在那个瘀血里面，是从《金匮要略》里面来的。将来同学们学习临床课，学习《金匮要略》的时候，会进一步来理解。这里面只要求同学们记住，肌肤甲错就是状如鱼鳞，就判定它有瘀血。面色黧黑。黧是指外面天气的阴天，那个云层的黑暗。黧黑，就是有烟灰样的黑，黑灰色，深灰黑色，也说是它有瘀血存在。
　　上述局部的望诊的征候，抓住舌诊，再注意局部的青紫色或者是紫斑，这些就是判定瘀血（的指征）。归结起来，有青紫，有瘀斑，定它是瘀血的特点，它反映了体内有瘀血。
　　至于脉诊，典型的脉要求是涩脉，将来同学们学习脉学的时候讲。在手底下看涩脉，往来艰难。“病蚕食叶慢而艰”，（大家）没有养蚕（的经历）。有（一种蚕叫）柞蚕，咱们东南沿海山区有专门养柞蚕的，柞蚕吃那个柞树叶子，蚕吃那个柞树叶子，非常艰难非常慢。咱们老祖宗，建立脉学的时候就靠这个形象来判断。这个人指下寸关尺、浮中沉，这个脉往来如此艰难，叫“病蚕食叶慢而艰”，形成涩脉。迟脉、弦脉、结脉和代脉，将来同学学习脉学的时候，这些不同的脉，讲它的主病病理意义的时候，都强调其中一个要素，有瘀血存在。注意，它的特异性不强，至少相关性不是那样突出。我们这里从理论上讲，说瘀血就有涩脉，但是有瘀血证存在并非（脉）都得涩、迟、弦、结、代，这样来正确地辨证理解瘀与脉的关系。如果看有涩脉，那我们至少想到体内有瘀血存在。至于最终能不能判定瘀血存在，中医讲四诊合参。这个脉的相关性与前面我们讲的疼痛、肿块、出血、望诊要小，但是同学们必须了解，你得记住，为将来学习脉学，这几个脉的病理意义奠定基础。
　　瘀血的致病特点，我们讲一般特点，这个要求同学们必须熟练地记住。
　　至于部位特点，不用一一记住。就是说瘀血停留在不同的部位，它一定会表现出上述的共有的特征，就可以了。
　　三、结石
　　下面讲第三个，结石。简单说一下，结石。要求同学们记一个结石的概念就可以了。结石，古人早就认识到了。作为一个病因，病理产物，只是现代中医理论才把它提到病因学里面作为一个病理产物来讲的。一、什么叫做结石？就记住这个概念。结石是一种物质，什么样物质呢？是身体的某一部位形成的坚硬如石的物质。结石解释为坚硬如石的物质就可以了。结石是一种在体内形成（的）物质，记到这个层次就可以了。多为有腔器官或某导管分泌液的某种成分超过饱和度而出现沉淀。这句话怎么记呢？不用全记起来，简单记，结石是一种坚硬如石的物质。它是怎么形成的呀？是体内的某些分泌物过多沉淀起来才形成的坚石的物质。那就是说，某些分泌物，沉淀以后形成了这个石头，坚硬的，形成这个石。而这个特点，坚硬，这个沉淀物，因为它的硬，称之为石，把这个叫做结石。这是第一、记这个定义，第一个要素。第二个要素，多在管腔系统出现，这个是讲现代的东西了。在泌尿系统和胆道系统多见。这是中医理论，将古代认识用现代语言表达出来。所以结石多半出现泌尿系结石，就是尿里排出石头，在肾里头，输尿管里头，膀胱里头。也可以在胆道里面，最多见的（是）胆道结石。这是第一个概念，记住。
　　二、讲一讲形成，作为一般了解就可以了。重要的（是）它的特点。（一）致病的特点，多影响到肝、胆、胃、肾、膀胱，记住这几个脏腑。肝、胆、胃、膀胱，注意，胃也有结石。好像河南吧，喜欢吃柿子，不能消化，被胃液包裹以后形成的结石，胃石。肝、胆、胃、肾、膀胱，这是第一个特点。（二）结石的特点，反复发作，病程长。（三），结石停留在体内，会影响某一部位的脏腑气机发生阻滞。这从病理上说。（四）集中体现为临床重要的特征，疼痛。大家注意呀，结石也是当前一个重要的致病因素，除了自身的体质因素之外，和我们前面讲的饮食不节、饮食失宜有密切关系。这是第三个病理产物——结石，作为一般的了解。中医认为结石多与湿、与热有关，这是根据结石引起的疾病所表现的临床特征，由临床特征推及多与湿和热有关。将来同学们在学临床课的时候进一步学习。
　　到此为止，病理产物这一节，重点讲痰饮和瘀血，要求同学们必须牢牢地掌握痰饮、瘀血的概念、致病特点。在此基础上，熟悉痰饮和瘀血形成的原因，重在掌握它的致病特点。作为一般了解的结石，了解它的概念，了解它好发的部位，它的重要临床特征就可以了。
　　好，今天的课就到这里。